ASUHAN KEPERAWATAN

Ruangan : IC L3 Tanggal Pengkajian : 3 februari 2020

Kamar :Bad 1 Waktu Pengkajian : 21.20
Tanggal Masuk RS : 24 Januari 2020

1. IDENTITAS
a. KLIEN
Nama Inisial : Tn. B
Tempat/Tanggal Lahir : Jl. pelanduk, 15 Mei 1967
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama/Suku : Islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang di gunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. pelandak
b. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.H
Alamat : Jl. pelandak
Hubungan dengan Klien : Saudara
I. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT : Pasien Terbaring lemah
B. KELUHAN UTAMA : Sesak napas
C. ALASAN MASUK RS : Pasien masuk ke Rumah Sakit dengan keluhan sesak
napas.
D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pada saat di lakukan pengkajian pada
tanggal 3 februari 2020, kline mengatakan sesak napas, aktivitasnya di bantu oleh
saudaranya, dan tidurnya hanya 2-3 jam .
E. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos mentis
Kuantitatif : GCS E : 4 M : 6 V: 5
2. Tekanan Darah : 125/70 mmHg
3. Suhu : 37.0 oc
4. Nadi : 90 x/menit
5. Pernapasan : 32 x/menit
F. PENGUKURAN
1. Tinggi badan : 169 Cm
2. Berat badan : 70 Kg
3. Indeks Massa Tubuh (IMT) : 24,10 Kg/m2
 G. GENOGRAM

X X X X

X ? X ? ?

X X

? ? ? ? 53 ?

Keterangan :
: Laki-laki : Garis Perkawinan

: Perempuan : Garis Serumah

X : Meninggal : Pasien
: Garis keturunan

Generasi I : kakek dan nenek pasien sudah meninggal karena faktor sakit.
Generasi II : bapak dan ibu pasien sudah meninggal karena faktor usia
Generasi III :Pasien memiliki 5 saudara dan saat ini saudara pasien dalam keadaan
sehat.
H. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
1. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Riwayat penyakit yang pernah di alami
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit seperti
saat ini.
b. Riwayat penyakit sekarang
1) Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Sebelum sakit pasien mengatakan kondisinya baik-baik saja, dan
setiap hari ia melakukan aktifitas seperti biasanya.
 b. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan kondisi klien saat ini lemah, tidak bisa
melakukan aktivitas
2) Data Objektif
a. Kebersihan rambut : Rambut pasien tampak bersih, tdk
berminyak, berwarna hitam
b. Kebersihan kulit : kulit pasien tampak tidak kotor
c. Hygiene rongga mulut : Mukosa bibir kering

2. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

a. Data Subjektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Sebelum sakit pasien mengatakan nafsu makannya baik, ia makan
3x/hari dengan nasi, sayur, lauk.
2) Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit pasien hanya berbaring d tempat tidur
saja.
b. Data Objektif
1) Objektif :
- Pasien nampak lemah
- Pasien tampak tidak menghabiskan makanan nya
2) Pemeriksaan Fisik
Keadaan Kepala : Bentuk kepala Brachycepal, rambut berwarnahitam
bercampur warna putih dan tidak ada nyeri tekan.
Kulit : Kulit tampak lembab
Mata : Anemis (-)
Ikterus (-)
Pupil : Leokor
Hidung : Hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada
tandaperadangan/perdarahan.
Rongga Mulut : Mukosa bibir kering
Lidah : Lidah berwarna merah muda dan tidak ada tonsilitis
Faring : Tidak ada hiperemis
Kelenjar getah bening : Tidak ada kelainan
Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka pembedahan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tidak ada asites
Auskultasi : Peristaltik 20x/menit

3. KAJIAN POLA ELIMINASI

a. Data Subyektif :
1) Keadaan sebelum sakit :
- Sebelum sakit pasien mengatakan BAK 3-4x/hari
 - Sebelum sakit pasien mengatakan BAB 1x/hari
2) Keadaan sejak sakit :
- Pasien mengatakan BAB nya dalam 2 hari hanya 1x BAB
- Pasien mengatakan sudah BAK
b. Data Obyektif :
- Eliminasi fekal : tampak belum BAB
4. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien mengatakan
melakukan aktivitas mulai jam 08.00-17.00
2) Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan masih lemas
b. Data Obyektif
1) Observasi
Makan :2
Mandi :2 Keterangan :
Berpakaian :2 0 : Mandiri
Buang air besar :2 1 : Bantuan dengan alat
Buang air kecil :3 2 : Bantuan orang
Mobilisasi di tempat tidur : 0 3 : Bantuan orang dengan alat
Ambulasi : Tempat tidur 4 : Bantuan penuh
Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
Gaya jalan : Tidak memgalami kesulitan
2) Pemeriksaan Fisik

5 5

4 4
Keterangan :
5 : kekuatan normal
4 : pergerakan melawan tahanan, namun kurang dari normal
3 : pergerakan melawan gravitasi, namun tidak melawan tahanan
2 : pergerakan sendi, namun tidak dapat melawan gravitasi
1 : pergerakan otot yang dapat terlihat, namun tidak ada pergerakan
sendi
0 : tidak ada pergerakan otot

5. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

a. Data Subjektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur malam jam 10
– 4 pagi
2) Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan tidurnya hanya 2-3
jam saja
b. Data Obyektif
1) Observasi - Ekspresi wajah mengantuk (-)
 - Banyak menguap (-)

6. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan
pendengaran, penglihatan, tidak menggunakan alat bantu
2) Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan pasien mengatakan
tidak ada gangguan pendengaran, penglihatan, tidak menggunakan alat
bantu
b. Data Obyektif
1) Observasi :
- Pasien tampak tidak menggunakan alat bantu pendengaran dan
penglihatan
- Orientasi pasien baik, mampu menjawab pertanyaan dengan suara
pelan

7. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan merasa di hargai
dan di sayangi oleh keluarganya dan senang dengan keadaannya yang
dulu
2) Kadaan sejak sakit : Pasien mengatakan keluarganya yg
menjaganya selama sakit
b. Data Obyektif
1) Observasi :
Rentang perhatian : Pasien tampak berharap agar cepat
sembuh
Suara dan tata bicara : bunyi suara pasien terdengar pelan, tata
bicara pasien sopan
2) Pemeriksaan fisik :
Kelainan bawaan yang nyata : Pasien tidak memiliki kelainan sejak
lahir
8. KAJIAN PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien mengatakan
hubungannya dengan orang lain baik-baik saja, pasien dapat
beradaptasi dengan orang lain
2) Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan sejak sakit
hubungannya dengan orang lain baik-baik saja
b. Data Obyektif
Observasi : Pasien berbicara dengan pasien yang di sebelah tempat
tidur nya , pasien menjawab setiap pertanyaan yang diberikan

9. PENGKAJIAN REPRODUKSI-SEKSUALITAS
 a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki
gangguan pada alat reproduksinya
2) Keadaan sejak sakit : pasien tidak memiliki gangguan pada
alat reproduksinya
b. Data Obyektif
1) Observasi :-

10. PENGKAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP

STRESS
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat mengatasi
masalahnya dengan baik dan mengambil keputusan dengan sendiri
serta bersama keluarganya
2) Keadaan sejak sakit : Pasien selalu berdoa dan berharap agar
di beri kesembuhan
b. Data Obyektif
Observasi : Pasien tampak menerima penyakitnya

11. PENGKAJIAN NILAI KEPERCAYAAN

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien mengatakan
melaksanakan sholat
2) Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan tdk melaksanakan
sholat karena masih lemah
b. Data Obyektif
Observasi : Pasien tampak tidak melaksanakan sholat

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN DIAGNOSTIK

a. Pemeriksaan Laboratorium
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 10.0 10.0 detik
INR 0.96 -
APTT 24.8 22.0-30.0 detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 91 140 mg/dl
FUNGSI GINJAL
Ureum 33 10-50 mg/dl
Kreatinin 0,95 10-50 mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 17 <38 U/L
 SGPT 19 <41 U/L
IM UNOSEROLOGI
Imunoserologi lain
Hs Troponin 1 Laki-laki =17-50
10.7 Ng/I
Perempua = 8-29
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 141 136-145 mmol/I
Kalium 4.4 3.5-5.1 mmol/I
Klorida 106 97-111 mmol/I

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
IMUNOSEROLOGI
Penanda infeksi TORCH
Anti rubella igM Non Reactive < 1,2 COI
Anti CMV igM Non Reactive <0,9 COI

b. Terapi
NO NAMA DOSIS RUTE
1 Aminofluid 500/24 jam Oral
2 paracetamol 2,5 mg IV
3 Vitamin B 10 mg/24 jam IV
4. Clindangin 2,5mg/24 jam Oral
 KLASIFIKASI DATA

Data Subyektif Data Obyektif

DS :
- Kline mengatakan sesak
- Kline mengatakan lemas
- Keluarga Kline mengatakan
kline merasa gelisah
- Keluarga kline juga mengatakan
kline susah tidur dan sering
terbangun
- Kline mengatakan tidurnya
hanya 2-3 jam
- Kline mengatakan aktivitasnya
di bantu oleh saudaranya
DO :
- Kline Nampak sesak
- Kline terbaring lemah di tempat
tidur
- Aktifitas kline dibantu oleh
keluarganya
- Terpasang O2 non rebriting
- TTV
TD : 125/70 mmHg
S : 37.0oc
N : 90x/menit
P : 32x/menit
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
1. DS:
- Kline mengatakan sesak

DO:
- Kline Nampak sesak
- TD : 25/70 mmHg
Ketidakefektifan pola napas
o
S : 37.0 c
N : 90x/menit
P : 32x/menit

2. Ds :
- Pasien mengatakan susah
melakukan aktivitas seperti
biasa
- Keluarga pasien mengatakan
pasien sulit melakukan
aktivitas secara mandiri dan
aktivitas dibantu oleh keluarga
Do : Hambatan mobilisasi
- Keterbatasan melakukan
aktivitas
- Aktivitas dibantu oleh
saudaranya
- TTV
TD : 125780 mmHg
N : 90 x/menit
 P :32 x/menit
S : 37,0 0C

3. DS:
- Kline mengatakan tidurnya
hanya 2-3 jam saja
- Kline mengatakan sesekali
terbangun

DO: Gangguan Pola tidur

- Kline pucat
- Kline Nampak kurang tidur
- Kline Nampak lemas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hambatan upaya napas

b. Hambatan mobilisasi berhubungan dengan imobilisasi
c. Gangguan Pola tidur berhubungan dengan halangan lingkungan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diangnosa NOC NIC

keperawatan

1. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas

napas b/d hambatan keperawatan 3x8 jam
upaya napas diharapkan pasien mampu - Posisikan untuk
dengan indicator : meringan kan sesak
DS : napas
1. Kline -
Dipsnea saat - Monitor status
mengatakan istirahat dari pernapasan sebagai
sesak deviasi berat dari mana mestinya
kisaran ringan
DO : menjadi deviasi
2. kline Nampak ringan dari kisaran
sesak normal
3. Pernapasan - Dipsnea saat
32x/menit aktivitas ringan dari
deviasi berat dari
kisaran ringan
menjadi deviasi
kisaran normal
- Penggunaan otot
bantu nafas dari
deviasi berat dari
kisaran ringan
menjadi menjadi
deviasi ringan dari
kisaran normal
2. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Perawatan Diri
fisik b/d imobilisasi keperawatan selama 3x8 :Aktivitas Sehari – Hari,
Dibuktikan dengan : jam, klienakan : di buktikan dengan
Ds : Toleransi aktivitas, indicator sebagai berikut
- Pasien yang dibuktikan dengan (4-5 : sedikitterganggu –
mengatakan indicator sebagaiberikut tidakterganggu)
susah melakukan (4-5: deviasiasi ringan Krtieria Hasil
aktivitas seperti dari kisaran normal - d. Terjadi peningkatan
biasa tidak ada devisiasi dari dalam aktivitas fisik
- Keluarga pasien kisaran normal). e. Klien dapat melakukan
mengatakan Perawatan Diri aktivitas mobilisasi
 pasien sulit :Aktivitas Sehari – secara mandiri
melakukan Hari, di buktikan Menyatakan kenyamanan
aktivitas secara dengan indicator terhadap kemampuan untuk
mandiri dan sebagai berikut (4-5 : melakukan ADLsDapat
aktivitas dibantu sedikitterganggu – melakukan ADLs tanpa
oleh keluarga tidakterganggu) bantuan
Do : Krtieria Hasil
- Keterbatasan a. Terjadi peningkatan
melakukan dalam aktivitas fisik
aktivitas b. Klien dapat melakukan
- Aktivitas dibantu aktivitas mobilisasi
oleh saudaranya secara mandiri
- TTV c. Menyatakan
TD : 125/80 kenyamanan terhadap
mmHg kemampuan untuk
N : 90 x/menit melakukan ADLsDapat
P :32 x/menit melakukan ADLs tanpa
S : 37,0 0C bantuan

3. Gangguan Pola tidur Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji pola tidur klien
berhubungan dengan
keperawata selama 3x8 2. Beri posisi yang
halangan lingkungan
DS: jam, pasien dengan nyaman
- Kline
Kriteria hasil : 3. Ciptakan lingkungan
mengatakan
1. Jumlah batas tidur dalam yang aman dan
tidurnya hanya
batas normal 6-8 jam / hari nyaman
2-3 jam saja
2. pola tidur, kualitas 4. Ajar kan tehnik
- Kline
dalam batas normal relaksasi sebelum
mengatakan
3.perasaan segar sesudah tidur
sesekali tidur atau istrahat
terbangun
DO:
- Kline pucat
- Kline Nampak
 kurang tidur
- Kline Nampak
lemas
 IMPLEMENTASI
No Diagnosa Waktu Pelaksanaan Evaluasi
keperawatan
1. Ketidakefektifan Senin Senin, 03/02/2020
pola napas b/d 03/02/2020
hambatan upaya S : pasien mengatakan merasa sesak
napas 21.20 - Posisikan untuk meringan kan
sesak napas O : pasien Nampak sesak
Hasil : sesak berkurang
21. 22 A : belum teratasi
- Monitor status pernapasan sebagai
mana mestinya P : lanjutkan intervensi
Hasil : pernapasan 25x/menit
- Posisikan untuk meringan kan
sesak napas
- Monitor status pernapasan
sebagaimana mestinya

2. Hambatan Senin Senin, 03/02/2020

03/02/2020 - Kaji tingkat kemampuan pasien
mobilitas fisik b/d
S : klien mengatakan belum bisa
untuk ambulasi dan berpindah posisi
imobilisasi 21.25
berpindah posisi
Hasil : kline mengatakan tidak dapat
O:
berpindah posisi
- Pemeriksaan TTV
- Memonitor kemampuan klien untuk
TD : 120/80 mmHg
ambulasi dan berpindah posisi
21.26
N : 86 x/mnt
Hasil : kline mengatakan tidak dapat
P : 24 x/mnt
bergerak terlalu lama
 - Memonitor kebutuhan klien untuk
21.27
alat-alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting, dan
makan
21.28 Hasil : klien mengatakan saat
berpakaian dibantu oleh keluarganya
S : 37,00C
- Klien masih di bantu oleh
keluarganya
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

3. Gangguan Pola Senin - Mengkajipolatidurklien Senin 03/02/2020

tidur berhubungan 03/02/2020
dengan halangan hasil :
S : klienmengatakansusahtidur
lingkungan 21.29  Klien mengatakan susah
O : keadaan umum klien lemah
tidur
 waktu tidur klien
 Waktu tidur klien
siang : ± ½ jam
siang : tidak tidur
malam : ± 3 jam
malam : 3 jam
A: gangguan pola tidur belum
21.30 - Memberiposisi yang nyaman
teratasi
hasil :
P : lanjutkan intervensi
klien merasa nyaman dengan
- kaji pola istrahat klien
posisi posisi semi fowler
- beriposisi yang nyaman
- menciptakan lingkungan yang
- ciptakan lingkungan yang
nyaman dan tenang
 hasil: nyaman dan tenang
keluarga klien tidak membuat - ajarkan penggunaan teknik
kegaduhan atau kebisingan saat relaksasi napas dalam
klien sedang beristrahat
22.00 - mengajarkan penggunaan
teknik relaksasi napas dalam
hasil :klien mengerti dan
bersedia untuk melakukakannya

1. Ketidakefektifan Selasa - Posisikan untuk meringan kan Selasa, 04/02/2020

pola napas b/d 04/02/2020 sesak napas
hambatan uapaya Hasil : sesak berkurang S : pasien mengatakan sesak
 napas berkurang
- Monitor status pernapasan sebagai
21.30 mana mestinya O : sesak Nampak berkurang
Hasil : pernapasan 23x/menit
A : teratasi

P : lanjutkan intervensi

- Posisikan untuk meringan kan

sesak napas
- Monitor status pernapasan
sebagaimana mestinya

2. Hambatan Selasa - Kaji tingkat kemampuan pasien Selasa, 28/01/2020

28/01/2020
mobilitas fisik b/d untuk ambulasi dan berpindah posisi
S : klien mengatakan belum bisa
imobilisasi 21.33 Hasil : kline mengatakan tidak dapat
berpindah posisi
berpindah posisi
O:
- Memonitor kemampuan klien untuk
- Pemeriksaan TTV
ambulasi dan berpindah posisi
TD : 128/90 mmHg
Hasil : kline mengatakan tidak dapat
N : 90 x/mnt
bergerak terlalu lama
21.35 P : 23x/mnt
- Memonitor kebutuhan klien untuk
 alat-alat bantu kebersihan diri, S : 36,50C
berpakaian, berhias, toileting, dan - Klien masih di bantu oleh
makan keluarganya
21.37
Hasil : klien mengatakan saat A : Masalah belum teratasi
berpakaian dibantu oleh keluarganya P : lanjutkan intervensi

3. Gangguan Pola Selasa - Mengkajipolatidurklien Selasa , 28/01/2020

tidur berhubungan 28/01/2020
dengan halangan hasil : S : klienmengatakansusahtidur
lingkungan 21.40  Klien mengatakan susah O : keadaan umum klien lemah
tidur  waktu tidur klien
 Waktu tidur klien siang : ± ½ jam
siang : ± ½ jam malam : ± 3 jam
21.43
malam : 3 jam A: gangguan pola tidur belum
- memberiposisi yang nyaman teratasi
hasil : P : lanjutkan intervensi
klien merasa nyaman dengan - kaji pola istrahat klien
posisi posisi semi fowler - beriposisi yang nyaman
- menciptakan lingkungan yang - ciptakan lingkungan yang
nyaman dan tenang nyaman dan tenang
 hasil: ajarkan penggunaan teknik relaksasi
napas dalam
keluarga klien tidak membuat
kegaduhan atau kebisingan saat
21.45
klien sedang beristrahat
- mengajarkan penggunaan
teknik relaksasi napas dalam
hasil : klien mengerti dan
bersedia untuk melakukakannya

21.48
1. Ketidakefektifan Kamis - Posisikan untuk meringan kan kamis, 06/02/2020
pola napas b/d 06/02/2020 sesak napas S : pasien mengatakan tidak sesak
hambatan upaya Hasil : sesak berkurang
napas 08.30 O : pasien Nampak tidak sesak
- Monitor status pernapasan sebagai
mana mestinya A : teratasi
08.33 Hasil : pernapasan 20x/menit
P : lanjutkan intervensi

2. Hambatan kamis - Kaji tingkat kemampuan pasien Kamis , 06/06/2020

06/02/2020
mobilitas fisik b/d untuk ambulasi dan berpindah posisi
S : klien mengatakan sudah dapat
imobilisasi 08.35 Hasil : kline mengatakan tidak dapat
berpindah posisi
berpindah posisi
O : klien Nampak sudah bisa berjalan
- Memonitor kemampuan klien untuk
A : Tujuan tercapai
ambulasi dan berpindah posisi
P : masalah teratasi
Hasil : kline mengatakan tidak dapat
bergerak terlalu lama
08.40
- Memonitor kebutuhan klien untuk
alat-alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting, dan
makan
09.00 Hasil : klien mengatakan saat
 berpakaian dibantu oleh keluarganya

3. Gangguan Pola Rabu - Mengkajipolatidurklien Rabu , 29/01/2020

tidur berhubungan 29/01/2020
dengan halangan hasil : S : klien mengatakan susahtidur
lingkungan 09.30  Klien mengatakan susah O : keadaan umum klien lemah
tidur  waktu tidur klien
 Waktu tidur klien siang : ± ½ jam
siang : ± ½ jam malam : ± 3 jam
10.00
malam : 3 jam A: gangguan pola tidur belum
- Memberiposisi yang nyaman teratasi
hasil : P : lanjutkan intervensi
klien merasa nyaman dengan - kaji pola istrahat klien
posisi posisi semi fowler - beriposisi yang nyaman
- menciptakan lingkungan yang - ciptakan lingkungan yang
nyaman dan tenang nyaman dan tenang
hasil: - ajarkan penggunaan teknik
keluarga klien tidak membuat relaksasi napas dalam
10.10 kegaduhan atau kebisingan saat
klien sedang beristrahat
- mengajarkan penggunaan
 teknik relaksasi napas dalam

10.20 hasil :klien mengerti dan

bersedia untuk melakukakannya