ASUHAN KEPERAWATAN

Ruangan : L3 ATAS BELAKANG Tanggal Pengkajian : 20 februari 2020

Kamar :K5/6 Waktu Pengkajian : 09.30
Tanggal Masuk RS: 08 Februari 2020

1. IDENTITAS
a. KLIEN
Nama Inisial : Ny. S
Tempat/Tanggal Lahir : ujung pandang, 17 Juli 1991
Jenis kelamin : perempuan
Status Perkawinan : menikah
Agama/Suku : Islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang di gunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Makassar
b. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.L
Alamat : makassar
Hubungan dengan Klien : Suami
I. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT : Sedang
B. KELUHAN UTAMA : tampak luka keropeng dan melepuh diseluruh tubuh
C. ALASAN MASUK RS : Pasien masuk ke Rumah Sakit dengan keluhan mual,
pusing, merah-merah seluruh tubuh berisi cairan, susah makan, dan demam.
D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pada saat di lakukan pengkajian pada
tanggal 20 februari 2020, kline mengatakan seluruh tubuh nya luka keropeng dan
melepuh .
Terpasang cairan RL 28 Tpm
E. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos mentis
Kuantitatif : GCS E : 4 M : 6 V: 5
2. Tekanan Darah : 120/90 mmHg
3. Suhu : 37.0 oc
4. Nadi : 80 x/menit
5. Pernapasan : 20 x/menit
F. PENGUKURAN
1. Tinggi badan : 153 Cm
2. Berat badan : 63 Kg
3. Indeks Massa Tubuh (IMT) : 26,9 Kg/m2
 GENOGRAM

? ? ? ?

? ? ? ?

S K

6
thn

Keterangan :
: Laki-laki : Garis Perkawinan

: Perempuan : Garis Serumah

X : Meninggal : Pasien
: Garis keturunan
Generasi I : kakek dan nenek kline sudah meninggal karena faktor usia.
Generasi II : ayah dan ibu kline masih hidup dan saat ini masih sehat
Generasi III : kline anak kedua dari 2 bersaudara, kline memiliki satu orang anak yang
berumur 6 tahun.
PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
1. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Riwayat penyakit yang pernah di alami
Pasien mengatakan sebelumnya pernah mengalami penyakit yang sama
satu tahun yang lalu.
b. Riwayat penyakit sekarang
1) Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Sebelum sakit pasien mengatakan sebelumnya pernah mengalami
penyakit yang sama satu tahun yang lalu.
 b. Keadaan sejak sakit :
Kline tampak luka keropeng dan lelupuhan di seluruh tubuh, dialami
sejak 1 bulan terakhir, memberat dalam 1 minggu terakhir, awalnya
hanya muncul lepuhan di daerah perut lalu muncul diwajah dan seluruh
tubuh terasa gatal dan nyeri.
2) Data Objektif
a. Kebersihan rambut : Rambut pasien tampak bersih, tdk
berminyak, berwarna hitam
b. Kebersihan kulit : Tampak luka keropeng dan lepuhan di
seluruh tubuh
c. Hygiene rongga mulut : Mukosa bibir lembab
2. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
a. Data Subjektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Sebelum sakit pasien mengatakan nafsu makannya baik, ia makan
3x/hari dengan nasi, sayur, lauk.
2) Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan makan nya baik 3x sehari dengan porsi dihabiskan
1piring, yang disediakan oleh Rs.
b. Data Objektif
1) Objektif :
- Pasien nampak sudah membaik
- Pasien Nampak menghabiskan makanan nya
2) Pemeriksaan Fisik
Keadaan Kepala : Bentuk kepala Brachycepal, rambut berwarnahitam
bercampur warna putih dan tidak ada nyeri tekan.
Kulit : Kulit tampak lembab
Mata : Anemis (-)
Ikterus (-)
Pupil : Leokor
Hidung : Hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada
tandaperadangan/perdarahan.
Rongga Mulut : Mukosa bibir lembab
Lidah : Lidah berwarna merah muda dan tidak ada tonsilitis
Faring : Tidak ada hiperemis
Kelenjar getah bening : Tidak ada kelainan
Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka pembedahan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tidak ada asites
Auskultasi : Peristaltik 20x/menit
3. KAJIAN POLA ELIMINASI
a. Data Subyektif :
1) Keadaan sebelum sakit :
- Sebelum sakit pasien mengatakan BAK 3-4x/hari
- Sebelum sakit pasien mengatakan BAB 1x/hari
2) Keadaan sejak sakit :
- Pasien mengatakan BAB nya dalam 1 hari 1x BAB
- Pasien mengatakan sudah BAK
b. Data Obyektif :
- Eliminasi fekal : tampak belum BAB
4. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien mengatakan
melakukan aktivitas mulai jam 08.00-16.00
2) Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan sudah membaik
b. Data Obyektif
1) Observasi
Makan :2
Mandi :2 Keterangan :
Berpakaian :2 0 : Mandiri
Buang air besar :2 1 : Bantuan dengan alat
Buang air kecil :2 2 : Bantuan orang
Mobilisasi di tempat tidur : 0 3 : Bantuan orang dengan alat
Ambulasi : Tempat tidur 4 : Bantuan penuh
Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
Gaya jalan : Tidak memgalami kesulitan
2) Pemeriksaan Fisik

5 5

4 4
Keterangan :
5 : kekuatan normal
4 : pergerakan melawan tahanan, namun kurang dari normal
3 : pergerakan melawan gravitasi, namun tidak melawan tahanan
2 : pergerakan sendi, namun tidak dapat melawan gravitasi
1 : pergerakan otot yang dapat terlihat, namun tidak ada pergerakan
sendi
0 : tidak ada pergerakan otot
5. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
a. Data Subjektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur malam jam 10
– 4 pagi
2) Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan tidurnya hanya 6-7
jam
b. Data Obyektif
1) Observasi - Ekspresi wajah mengantuk (-)
- Banyak menguap (-)

6. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan
pendengaran, penglihatan, tidak menggunakan alat bantu
2) Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan pasien mengatakan
tidak ada gangguan pendengaran, penglihatan, tidak menggunakan alat
bantu
b. Data Obyektif
1) Observasi :
- Pasien tampak tidak menggunakan alat bantu pendengaran dan
penglihatan
- Orientasi pasien baik, mampu menjawab pertanyaan dengan suara
pelan

7. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan merasa di hargai
dan di sayangi oleh keluarganya dan senang dengan keadaannya yang
dulu
2) Kadaan sejak sakit : Pasien mengatakan keluarganya yg
menjaganya selama sakit
b. Data Obyektif
1) Observasi :
Rentang perhatian : Pasien tampak berharap agar cepat
sembuh
Suara dan tata bicara : bunyi suara pasien terdengar pelan, tata
bicara pasien sopan
2) Pemeriksaan fisik :
Kelainan bawaan yang nyata : Pasien tidak memiliki kelainan sejak
lahir
8. KAJIAN PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien mengatakan
hubungannya dengan orang lain baik-baik saja, pasien dapat
beradaptasi dengan orang lain
2) Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan sejak sakit
hubungannya dengan orang lain baik-baik saja
b. Data Obyektif
Observasi : Pasien berbicara dengan pasien yang di sebelah tempat
tidur nya , pasien menjawab setiap pertanyaan yang diberikan

9. PENGKAJIAN REPRODUKSI-SEKSUALITAS
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki
gangguan pada alat reproduksinya
2) Keadaan sejak sakit : pasien tidak memiliki gangguan pada
alat reproduksinya
b. Data Obyektif
1) Observasi :-
10. PENGKAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP
STRESS
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat mengatasi
masalahnya dengan baik dan mengambil keputusan dengan sendiri
serta bersama keluarganya
2) Keadaan sejak sakit : Pasien selalu berdoa dan berharap agar
di beri kesembuhan
b. Data Obyektif
Observasi : Pasien tampak menerima penyakitnya

11. PENGKAJIAN NILAI KEPERCAYAAN

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien mengatakan
melaksanakan sholat
2) Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan tdk melaksanakan
sholat karena masih lemah
b. Data Obyektif
Observasi : Pasien tampak tidak melaksanakan sholat
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan Laboratorium

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Koagulasi
Waktu bekuan 7.00 4-10 Menit
Waktu pendarahan 3.00 1-7 Menit
PT 10.6 10-14 detik
INR 1.02 -
APTT 36.02 22.0-30.0 Detik
KIMIA DARAH
GLUKOSA
GDS 82 140 Mg/dl
FUNGSI GINJAL
UREUM
KREATININ U/L
FUNGSI HATI U/L
SGOT 47 <38
SGPT 43 <41

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
MIKROBIOLOGI
Mikrobiologi
Sputumum BTA 3x
(pewarnaan)
Jenis specimen Reitz serum -
Pewarnaan BTA 1 Cuping kanan : Negative
Negatif
Pewarnaan BTA 2 Cuping kiri : Negative
positif (1+)
Pewarnaan BTA 3 Lesi kulit : Negative
negative
 b. Terapi
N NAMA DOSIS RUTE
O
1 Metylprednisolon 125 mg IV
2 Paracetamol 500 mg Oral
3 Anti histomid IV
4. Antasida Oral
5. Neurobion 1 vicil IV
6. Ceftriaxon IV
7. Mecobelemin 1 vicil Oral
8. Doxisidin 100 mg Oral
9. Gaster protector IV
10. Minositilin 100 mg Oral

KLASIFIKASI DATA

A. DATA SUBJEKTIF :
 1. Klien mengatakan terdapat luka keropeng dan lepuhan berisi cairan di seluruh
tubuh dialami sejak 1 bulan terakhir
2. Klien mengatakan pernah berobat di dokter umum dan diberikan acidosis salep dan
paracetamol namun tidak ada perubahan
3. Klien mengatakan awalnya hanya muncul lepuhan di daerah perut lalu muncul
diwajah dan seluruh tubuh
4. Klien mengatakan luka keropeng dan lepuhan berisi cairan makin memberat dalam
1 minggu yang lalu
5. Klien mengeluh gatal-gatal seluruh badannya.
6. Keluarga klien mengatakan klien sering menggaruk-garuk badan nya yang luka
B. DATA OBJEKTIF :
1. Nampak luka keropeng dan lepuhan di seluruh tubuh
2. Nampak aktivitas sehari-hari klien dibantu oleh suaminya
3. Klien Nampak mengaruk-garuk area tubuh yang gatal
4. Nampak bercak-bercak merah diseluruh tubuh klien
5. Klien nampak tidak nyaman karena gatal-gatal
6. Kulit klien nampak terkelupas
7. TTV :
8. Tekanan Darah :120/90 mmHg.
Suhu : 37,0oc.
Nadi : 80 x/menit.
Pernafasan : 20 x/menit.

ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
1. DS:
1. Klien mengatakan terdapat
luka keropeng dan lepuhan
berisi cairan di seluruh tubuh
dialami sejak 1 bulan yang lalu
2. Klien mengatakan pernah
berobat di dokter umum dan
diberikan acidosis salep dan
paracetamol namun tidak ada
perubahan
3. Klien mengatakan awalnya
hanya muncul lepuhan di
daerah perut lalu muncul
diwajah dan seluruh tubuh
4. Klien mengatakan luka
keropeng dan lepuhan berisi Gangguan integritas kulit
cairan makin memberat dalam
1 minggu yang lalu

DO:
1. Nampak luka keropeng dan
lepuhan di seluruh tubuh
2. Kulit klien nampak terkelupas
3. Nampak bercak-bercak merah
diseluruh tubuh klien

2. DS :
1. Klien mengeluh gatal-gatal
seluruh badannya.
2. Keluarga klien mengatakan
klien sering menggaruk-garuk
badan nya yang luka
3. Keluarga klien mengatakan
klien sering terbangun pada
Gangguan rasa nyaman
saat tidur karena mengeluh
gatal-gatal

DO:
1. Klien Nampak mengaruk-
 garuk area tubuh yang gatal
2. Nampak bercak-bercak merah
diseluruh tubuh klien
3. Klien nampak tidak nyaman
karena gatal-gatal
4. Kulit klien nampak terkelupas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Gangguan integritas kulit b/d perubahan pigmentasi kulit (timbul bula, kemerahan
pada kulit)
b. Gangguan rasa nyaman b/d gejala terkait penyakit (Eritema Nodosum Leprosum)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diangnosa NOC NIC

keperawatan
1. Gangguan integritas Setelah dilakukan Perawatan integritas kulit :
kulit
tindakan keperawatan Observasi
Gejala dan tanda selama 3x8 jam di  Identifikasi penyebab
mayor harapakan integritas kulit gangguan integritas kulit
Objektif : dan jaringan dapat (mis, perubahan sirkulasi,
Kerusakan jaringan meningkat. perubahan status ,nutrisi,
atau lapisan kulit Kriteria hasil : penurunan kelemapan )
 Elastisitas dari Terapeutik
Gejala dan tanda menurun (1) menjadi  Ubah posisi tiap 2 jam jika
minor meningkat (5) tirah baring
Objektif :  Perfusi jaringan  Gunakan produk berbahan
Kemerahan darisedang (3) ringan/alami dan
menjadi cukup hipoalergik pada kulit
meningkat (4) sensitif
 Kerusakan lapisan Edukasi
kulit dari (1) menjadi  Ajarkan menggunakan
menurun (5) pelembab ( misal, lation )
 Kemerahan  Anjurkan minum air yang
darimeningkat (1) cukup
menjadi sedang (3)  Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
 Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya.
2. Gangguan rasa Setelah dilakukan Perawatan kenyamanan :
nyaman tindakan keperawatan Observasi
Gejala dan tanda selama 3x8 jam di  Identifikasi gejala yang
mayor harapakanstatus tidak menyenangkan
Subjektif : kenyamana meningkat. (misal, mual, nyeri, gatal
Mengeluh tidak Kriteria hasil : dan sesak)
nyaman  Gelisah dari  Identifikasipemahaman
Objektif : cukup meningkat tentang kondisi, situasi dan
Gelisah (2) menjadi perasaannya
Gejala dan tanda cukup membaik  Identifikasi masalah
minor (4) emosional dan spiritual
Subjektif :  Keluhan sulit Terapeutik
Mengeluh Sulit tidur tidur dari cukup  Berikan posis yang
Merasa gatal meningkat (2) nyaman
Objektif : menjadi sedang  Berikan kompres dingin
Menunjukkan gejala (3) dan hangat
distres  Gatal dari  Ciptakan lingkungan yang
Postur meningkat (1) nyaman
menjadi sedang Edukasi
(3)  Jelaskan mengenai kondisi
 Merintih dari pasien
cukup meningkat  Ajarkan terapi relaksasi
(2) menjadi  Ajarkan latihan pernafasan
sedang (3) Kolaborasi
 Postur tubuh Kolaborasi pemberian antipruritus
darisedang (3)
menjadi cukup
membaik (4)
 IMPLEMENTASI

No Diagnosa Waktu Pelaksanaan Evaluasi

keperawatan
1. Gangguan Kamis Perawatan integritas kulit : Kamis, 20/02/2020
integritas kulit 20/02/202
0
Identifikasi penyebab gangguan S : Keluaga Klien mengatakan klien
09.00
integritas kulit mengeluh gatal-gatal seluruh tubuh
Hasil : gatal-gatal seluruh tubuh
09.03
Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah O : Klien nampak menggaruk-garuk
baring bagian tubuhnya yang gatal
Hasil : posisi miring ke kanan dan ke
09.05 kiri tiap 2 jam A.:Masalah belum teratasi
Ajarkan menggunakan pelembab
Hasil : menggunakan lation P :Lanjutkan intervensi:
09.07
Anjurkan minum air yang cukup
Hasil : klien minum 300 cc/hari Perawatan integritas kulit
09.09
Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Hasil : klien 3x makan sehari yaitu
09.12
pagi, siang dengan malam.
Anjurkan mandi dan menggunakan
sabun secukupnya.
Hasil : klien 2 kali mandi dalam
 09.15 sehari, pagi mandi dengan air bersih
dan sore hari klien hanya
menggunakan tissu basah

2. Gangguan rasa Kamis Perawatan kenyamanan : Kamis, 20/02/2020

20/02/202
nyaman
0
Identifikasi gejala yang tidak S : Keluaga Klien mengatakan klien
09.20
menyenangkan. mengeluh gatal-gatal seluruh tubuh
Hasil : Klien mengeluh gatal-gatal
09.25
Identifikasi masalah emosional dan O : Klien nampak menggaruk-garuk
spiritual bagian tubuhnya yang gatal
Hasil : Klien mengalami perubahan
09.27 emosi A.:Masalah belum teratasi
Berikan posisi yang nyaman
Hasil : pemberian posisi miring ke kiri P :Lanjutkan intervensi:
09.29
dan ke kanan
Kompres dingin dan hangat
 Hasil : klien diberikan kompres dingin
Ciptakan lingkungan yang nyaman
09.30
Hasil : terdapat kipas angin dan lampu
yang terus menyala di dalam ruangan
09.35
Ajarkan latihan pernafasan
Hasil : Mengajarkan tarik nafas pada
klien dengan menarik nafas melalui
09.37
hidung dan mengeluarkannya melalu
mulut
Kolaborasi pemberian antipruritus
Hasil : pemberian salep betamethasone
valerate
09.39

1. Gangguan Jumat Perawatan integritas kulit : jumat, 21/02/2020

integritas kulit 21/02/202
0
Identifikasi penyebab gangguan S : Keluaga Klien mengatakan klien
10.00
integritas kulit mengeluh gatal-gatal seluruh tubuh
Hasil : gatal-gatal seluruh tubuh
10.05
Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah O : Klien nampak menggaruk-garuk
baring bagian tubuhnya yang gatal
Hasil : posisi miring ke kanan dan ke
 kiri tiap 2 jam A.:Masalah belum teratasi
10.07
Ajarkan menggunakan pelembab
Hasil : menggunakan lation P :Lanjutkan intervensi:
Anjurkan minum air yang cukup Perawatan integritas kulit
10.10
Hasil : klien minum 300 cc/hari
Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
10.13
Hasil : klien 3x makan sehari yaitu
pagi, siang dengan malam.
10.15
Anjurkan mandi dan menggunakan
sabun secukupnya.
Hasil : klien 2 kali mandi dalam
sehari, pagi mandi dengan air bersih
10.17
dan sore hari klien hanya
menggunakan tissu basah
2. Gangguan rasa jumat Perawatan kenyamanan : jumat, 21/02/2020
21/02/202
nyaman
0
Identifikasi gejala yang tidak S : Keluaga Klien mengatakan klien
10.19
menyenangkan. mengeluh gatal-gatal seluruh tubuh
Hasil : Klien mengeluh gatal-gatal
10.22
Identifikasi masalah emosional dan O : Klien nampak menggaruk-garuk
spiritual bagian tubuhnya yang gatal
Hasil : Klien mengalami perubahan
10.25 emosi A.:Masalah belum teratasi
Berikan posisi yang nyaman
Hasil : pemberian posisi miring ke kiri P :Lanjutkan intervensi:
10.27
dan ke kanan
Kompres dingin dan hangat
Hasil : klien diberikan kompres dingin
10.30 Ciptakan lingkungan yang nyaman
Hasil : terdapat kipas angin dan lampu
10.33 yang terus menyala di dalam ruangan
Ajarkan latihan pernafasan
Hasil : Mengajarkan tarik nafas pada
10.35
klien dengan menarik nafas melalui
hidung dan mengeluarkannya melalu
mulut
 Kolaborasi pemberian antipruritus
Hasil : pemberian salep betamethasone
valerate
10.38

1. Gangguan Sabtu Perawatan integritas kulit : Sabtu, 22/02/2020

integritas kulit 22/02/2020
S : Keluaga Klien mengatakan klien
21.10 Identifikasi penyebab gangguan
mengeluh gatal-gatal seluruh tubuh
integritas kulit
21.15 Hasil : gatal-gatal seluruh tubuh
O : Klien nampak menggaruk-garuk
Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
bagian tubuhnya yang gatal
baring
Hasil : posisi miring ke kanan dan ke
21.17 A.:Masalah belum teratasi
kiri tiap 2 jam
Ajarkan menggunakan pelembab
P :Lanjutkan intervensi:
21.20 Hasil : menggunakan lation
Perawatan integritas kulit
Anjurkan minum air yang cukup
21.23 Hasil : klien minum 300 cc/hari
Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Hasil : klien 3x makan sehari yaitu
21.25
pagi, siang dengan malam.
Anjurkan mandi dan menggunakan
sabun secukupnya.
Hasil : klien 2 kali mandi dalam
21.27
sehari, pagi mandi dengan air bersih
dan sore hari klien hanya
menggunakan tissu basah

2. Gangguan rasa Sabtu Perawatan kenyamanan : Sabtu , 22/02/2020

22/02/2020 S : Keluaga Klien mengatakan klien
nyaman
mengeluh gatal-gatal seluruh tubuh
21.30 Identifikasi gejala yang tidak
menyenangkan.
O : Klien nampak menggaruk-garuk
21.33 Hasil : Klien mengeluh gatal-gatal
bagian tubuhnya yang gatal
Identifikasi masalah emosional dan
spiritual
A.:Masalah belum teratasi
Hasil : Klien mengalami perubahan
21.35
emosi
P :Lanjutkan intervensi:
Berikan posisi yang nyaman
21.37 Hasil : pemberian posisi miring ke kiri
dan ke kanan
Kompres dingin dan hangat
 Hasil : klien diberikan kompres dingin
21.39
Ciptakan lingkungan yang nyaman
21.43 Hasil : terdapat kipas angin dan lampu
yang terus menyala di dalam ruangan
Ajarkan latihan pernafasan
Hasil : Mengajarkan tarik nafas pada
21.46
klien dengan menarik nafas melalui
hidung dan mengeluarkannya melalu
mulut
Kolaborasi pemberian antipruritus
21.48 Hasil : pemberian salep betamethasone
valerate