ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

E DENGAN DIAGNOSA
KOLELITIASIS

Nama Mahasiswa : FITRIANI

Ruangan :- Tanggal masuk : 08 – 02 - 2021

Kamar : 10 Bed 4 Tanggal pengkajian : 08 – 02 - 2021

No. RM : 903486 Waktu pengkajian : 08.00-14.00

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama : Nn. E
Tempat/tanggal lahir (umur) : Soppeng, 31 Desember 1998/ 23 th
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan :-
Agama : Islam
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bugis
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan :-
Alamat : Malangke, Luwu utara

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. A
Umur : 37 Th
Alamat : Malangke, Luwu utara
Hubungan dengan klien : Ibu
Pendidikan : SMA
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh :
B. Diagnosa Medik :
Saat masuk : Kolelitiasi
Saat pengkajian : Kolelitiasi
III. KEADAAN UMUM
A. Keadaan Sakit : klien tampak sakit sedang/sadar
B. Keluhan Utama : klien mengeluh nyeri perut kanan atas, nyeri yang
di rasakan hilang timbul dan tertusuk -tusuk,skala nyeri 5 (1-10).
C. Alasan Masuk Rumah Sakit : Klien masuk di RS dengan keluhan nyeri pada
perut kanan atas, nyeri yang di rasakan hilang timbul dan tertusuk -tusuk,skala
nyeri 5 (1-10).

D. Tanda-Tanda Vital
1. Kesadaran :
Kualitatif : Compos mentis
Kuantitatif : GCS : M (6) V (5) E (4)
Tremor : negatif
2. Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Suhu : 36,2’C
Nadi : 90x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Irama : teratur
Jenis : dada
 E. Pengukuran :
1. Lingkar lengan atas : 24 cm
2. IMT : 17,5 kg/m2
3. Tinggi badan : 155 cm
4. Berat badan : 45 k

F. GENOGRAM

35 40

23 ? ? ?

Keterangan :
: Perempuan : tinggal seruah

: Laki-laki : klien

: Garis keturunan : Meninggal

: umur tidak diketahui

: garis perkawina

G I : kakek dan nenek klien meninggal karena faktor usia

G II : ayah klien dan ibu klien masih hidup
G III : klien anak pertama dari 4 bersaudara dan sedang dirawat di rumah sakit
dengan diagnosa kolelitiasis
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat penyakit yang pernah di alami : pernah menderita nyeri perut
seperti saat ini sejak tahun lalu namun sudah diperiksakan ke puskesmas dan
di beri pengobatan dan sembuh.
2. Riwayat kesehatan sekarang :
a. Data subyektif :
1) Keadaan sebelum sakit (predisposisi) : klien mengatakan sebelum
sakit, ia mampu melakukan aktivitasnya dengan baik.
2) Keadaan sejak sakit / sakit saat ini: klien mengeluhan nyeri pada
perut kanan atas, nyeri yang di rasakan hilang timbul dan tertusuk
-tusuk,skala nyeri 5 (1-10).
Pencetus : saat beraktivitas
Gambaran Nyeri : tertusuk-tusuk
Lokasi nyeri : perut kanan atas
Skala nyeri : 5 (Sedang) NRS
frekuensi : hilang timbul
durasi : 2-3 menit

B. Riwayat Psikososial
1. Status emosi : Klien mengatakan dirinya merasa sedih karena masuk
rumah sakit namun klien berharap agar cepat sembuh.
2. Pola interaksi : interaksi klien bagus, klien terbuka untuk
menceritakan apa yang sedang dialaminya.
3. Pola pertahanan : klien tidak pernah menolak saat dilakukan tindakan
keperawatan.
C. Riwayat Spiritual
1. Ketaatan dalam beribadah
2. Dukungan keluarga
beribadah setiap hari.
3. Ritual yang biasa dilakukan
: klien menjalankan ibadah dengan baik
: keluarga mendukung klien untuk
: klien sering berdoa saat ingin tidur

D. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
a) Bentuk : tidak ada benjolan dikepala
b) Penyebaran dan keadaan rambut : merata dan sedikit kotor
c) Kulit kepala : bersih
d) Mata : penglihatan baik ,sklera warna putih,konjungtiva sedikit
anemis(+),ikterik (-),palpebral tidak oedem,pupil isokor,reflek cahaya
kana/kiri :-/-,pergerakan bola mata normal
e) Hidung: simetris,penciuman baik,mukosa hidung bersih,cuping hidung
(-)
f) Telinga : simetris,pendengaran baik,benjolan (-),lesi (-) tidak ada
penumpukan serumen
g) Mulut : mukosa mulut merah muda, gigi bersih, tidak ada lesi di bibir,
lidah putih, pengecapan pahit dan manis baik Simetris, pembesaran
tiroid (-), tidak ada kaku kuduk dan nyeri tekan, dapat digerakkan,
mukosa lembab.
2) Leher : Simetris, benjolan (-), nyeri tekan (-), reflek menelan (+)
bunyi nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
3) Dada
a) Inspeksi : tidak ada lesi dan jejas, tidak terdapat penggunaan otot-
otot bantu pernafasan.
b) Palpasi:tidak ada nyeri tekan
 c) Perkusi: sonor seluruh lapang paru, kuadrant 1 bunyi pekakkarena
ada hati, kuadran 2,3,4 bunyi tympani
d) Auskultasi: irama jantung regular, : tidak ada bunyi jantung
tambahan, bising usus 8 x/menit
4) Abdomen
a. Inspeksi: perut datar,
b. Palpasi: supel,benjolan (-)
c. Perkusi: bunyi timpani
d. Auskultasi: bising usus (+) 5X/mnt. Crt < 2 detik, oedem
(-), lesi (-), kekuatan otot tangan kanan 5,tangan kiri 5,
akral hangat, tidak terjadi sianosis, terpasang infus
5) Genetalia, anus dan rektum
Inspeksi : tidak terpasang alat bantu

Palpasi : tidak dikaji

6) Ekstremitas
1. Atas : tidak terdapat kelainan jari , kesimestrisan gerak terlihat
tidak simestris , pada bagian lengan kiri terpasang cairan infus
sehingga itu yang mengganggu gerakan ekstremitas atas kekuatan
otot melemah.
2. Bawah : tidak terdapat kelainan

E. KAJIAN POLA NUTRISI DAN CAIRAN

NUTRISI

1. Sebelum sakit :
a. Selera makan : baik
b. Menu makan : nasi + ikan + sayur
c. Frekuensi : 3x sehari
 d. Makanan yang disukai : ikan
e. Makanan pantangan : tidak ada
f. Cara makan : bersama keluarga
2. Saat sakit
a. Selera makan : kurang baik
b. Menu makan : Bubur + buah + susu
c. Frekuensi : 3x sehari namun porsi tidak dihabiskan
d. Makanan yang disukai : buah
e. Makanan pantangan : tidak ada
f. Cara makan : dibantu keluarga

CAIRAN
1. Sebelum sakit :
a. Jenis minuman : air putih
b. Frekuensi minum : 8 gelas/hari
c. Kebutuhan cairan : 2,3 L

2. Saat sakit
a. Jenis minuman : air putih
b. Frekuensi minum : 3 gelas/hari
c. Kebutuhan cairan :1L

F. KAJIAN POLA ELIMINASI

1) Sebelum sakit : klien BAB 1 kali/hari dan BAK3-5 kali/hari dengan warna
urine kuning pekat.

2) Saat sakit : klien BAK4-6 kali/hari dan BAB 1 kali/2 hari dengan warna
urine kuning keruh
G. AKTIVITAS PERSONAL HYGIENE
1) Sebelum sakit : personal hygiene klien baik, mandi 2x sehari. keramas 2x
seminggu, Sikat gigi 2x sehari, ganti pakaian 1x sehari.
2) Saat sakit : personal hygiene klien mandi 1x sehari, Sikat gigi 1x sehari,
ganti pakaian 1x sehari.

H. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1) Sebelum sakit : pola tidur klien baik dan teratur, jam tidur siang mulai dari
jam 14.00 siang sampai 16.00 sore dan jam tidur malam
mulai dari jam 24.00 malam sampai 05.00 pagi.
2) Saat sakit : klien pola tidur pasien baik dan teratur, jam tidur siang mulai dari
jam 13.00 siang sampai 15.00 sore dan jam tidur malam
mulai.

I. Kajian Pola Istirahat Dan Tidur

1. Data subjektif
Keadaan Sebelum sakit :
Tidur pada siang hari : 2 jam
Tidur pada malam hari : 8 jam
Keadaan sejak sakit :
Tidur pada siang hari : 1 – 2 jam
Tidur pada malam hari : + 5-6 jam
2. Data Objektif
Observasi :
Ekspresi wajah mengantuk : Negatif
Banyak menguap : Negatif
Hal-hal yang membantu cepat tidur : mematikan lampu
J. Kajian Pola Persepsi Dan Konsep Diri
1. Data subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Mampu bersosialisasi dengan tetangga dan teman bekerja. Menjadi kepala
keluarga yang bertanggung jawab
Keadaan saat sakit:
Keluarga klien mengatakan ada perubahan saat sakit dan sebelum sakit
2. Data obyektif
a. Observasi
Kontak mata : bertatap muka saat diajak bicara
Rentang perhatian : memperhatikan lawan bicara
Suara dan tata bicara : mampu berkomunikasi dengan baik
Postur tubuh : normal
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : tidak
Abdomen : normal
Bentuk : simetris
bayangan vena : tidak ada
bayangan massa : tidak ada
kulit :
lesi kulit : tidak ada
penggunaan protese : tidak
K. Kajian Pola Peran Dan Hubungan Dengan Sesama
1. Data subyektif
Sebelum keadaan sakit:
Keluarga pasien mengatakan pasien mampu bersosialisasi dengan
masyarakat sekitar rumahnya
Keadaan saat sakit:
Keluarga pasien mengatakan pasien mampu bersosialisasi dengan pasien
sekamarnya. Keluarga pasien mengatakan tidak ada perubahan saat sakit
dan sebelum sakit.
2. Data obyektif
Observasi :
Kooperatif saat ditanya oleh petugas dan menyampaikan keluhan-keluhan
dengan baik pada petugas kesehatan.

L. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP

STRESS
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan bila ada masalah pasien bisa
menangani dengan keluarga nya.
b. Keadaan sejak sakit: pasien mengatakan menyerahkan semua urusan
kepada yang diatas.
M. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Data subyektif
Keadaan sebelum sakit : tidak dikaji
Keadaan sejak sakit : tidak dikaji
2. Data obyektif
Observasi : tidak dikaji
N. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Lab

Pemeriksaan Hasil Satuan

WBC 14.010 /μL*
Hemoglobin 14.3 g/dL
Hematokrit 42,2 %
Random Glucose 118
Platelet 305.000
SGPT 14 U/L
LUreum 19 U/L
Creatinine
21 Mg/dl
Bilirubin Total 129.0 ml/menit/1*

mg/dl
Bilirubin Direct 0.81

Bilirubin Indirek 0.31 mg/dl*

Fosfatase alkali 0.50

b.Terapi medis

1. Pantoprazole Injeksi 2X 40 mg/iv

2. Biocef 3x1 gr iv
3. Tramadol 100mg/iv

4. Dexketoprofen 100 mg

KLASIFIKASI DATA

Nama : Nn.E Ruangan : -

No RM : 903486 Tanggal Pengkajian : 08 Februari 2021
Umur : 23 tahun Kamar : 10 bed 4
Data Subjektif Data Objektif
1. Klien mengatakan nyeri pada perut kanan 1. Klien Nampak meringis
atas, kesakitan
2. Klien mengatakan nyeri yang di rasakan 2. TTV : TD : 100/80 mmHg
hilang timbul dan tertusuk –tusuk. N : 80x/menit S : 36,2’C
3. P : saat beraktivitas P : 20x/menit
Q : tertusuk-tusuk 3. Klien tampak kebingungan
R : perut kanan atas ketika di tanyakan tentang
S : skala 5 (sedang) NRS penyakitnya.
T : hilang timbul 4. Keadaan klien Nampak lemah
4. Klien mengatakan tidak mengerti tentang 5. Klien Nampak pucat
penyakit yang sedang di alaminya
5. Klien mengatakan sering merasa mual
muntah

ANALISA DATA

Nama : Nn. E Ruangan : -

No RM : 903486 Tanggal Pengkajian : 08 Februari 2021
Umur : 23 tahun Kamar : 10 bed 4
 Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS : Batu Empedu Nyeri akut
-klien mengatakan nyeri
perut kanan atas
-P : Saat beraktivitas Aliran Empedu
-Q : tertusuk-tusuk
-R : perut kanan atas Distensi kandung empedu
-S : skala 5 (sedang)
NRS Merangsang ujung-ujung
-T : hilang timbul saraf
-Nyeri tekan abdomen
kanan atas Bradikinin dan aserotonin
DO :
-klien nampak meringis Saraf aferen simpatis
-TTV :
TD : 100/80 mmHg Saraf eferen
N : 80x/menit
S : 36,2’C Nyeri Akut
P : 20x/menit

DS : Resiko kekurangan
Klien mengatakan sering, Volume cairan
merasa mual muntah
DO :
Pasien tampaklemah,
TD: 120/70mmHg,
N: 88X/mnt,
SPO2:99%,
P:22X/mnt
S: 37,40 C.

DS : Kurang pengetahuan
-klien mengatakan tidak
mengerti tentang
penyakit yang sedang di
alaminya
DO :
-Pasien tampak
kebingungan ketika di
tanyakan tentang
penyakitnya

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Nn. E Ruangan : -

No RM : 903486 Tanggal Pengkajian : 08 Februari 2021
Umur : 23th Kamar : 10 bed 4
No Diagnosa Keperawatan TANGGAL TANGGAL
DITEMUKAN TERATASI
1 Nyeri akut berhubungan
dengan obstruksi,proses
08 Februari 2021 9 Januari 2020
inflamasi

2 Resiko Kekurangan volume

cairan tubuh berhubungan 9 januari
08 Februari 2021
dengan kehilangan cairan aktif 2020

3 Kurang pengetahuan
berhubungan dengan kurang
08 Februari 2021 9 Januari 2020
terpapar informasi
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Ny.E Ruangan : -

No RM : 903486 Tanggal Pengkajian : 08 februari 2021
Umur : 23th Kamar : 10 bed 4

Tujuan dan Intervensi

No Diagnosa Rasional
Kriteria Hasil Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan 1.Mengkaji nyeri 1. untuk mengetahui
berhubungan asuhan keperawatan secara tingkat nyeri yang di
dengan selama 3x24 jam komperhensif rasakan sangat
obstruksi,proses diharapkan Nyeri termasuk penting karena dapat
inflamasi dapat berkurang atau lokasi,karakteristi membantu
hilang k,durasi,frekuensi menentukan
dengan kriteria hasil: ,kualitas intervensi yang
1)mampu tepat.
mengontrol nyeri 2. Ukur Tanda-
(tahu penyebab Tanda Vital  2. untuk mengetahui
nyeri,mampu 3.Anjurkan tentang perubahan tanda-
menggunakan tehnik teknik non tanda vital terutama
nonfarmakologi farmakologi suhu dan nadi
untuk mengurangi merupakan salah
nyeri,mencari 4.Ajarkan teknik satu indikasi
bantuan) relaksasi peningkatan nyeri
2)melaporkan bahwa yang di alami oleh
nyeri berkurang 5.Anjurkan pasien klien.
dengan untuk istirahat yang
menggunakan cukup 3. Teknik non
manajemen nyeri farmakologi dapat
3)menyatakan rasa memberikan klien
nyaman setelah nyeri kontrol diri ketika
berkurang nyeri muncul.
 4.teknik relaksasi
dapat membuat klien
merasa nyaman dan
distraksi dapat
mengalihkan
perhatian klien
terhadap nyeri
sehingga dapat
mengurangi nyeri
yang di rasakan.
2 Resiko Setelah dilakukan 1. Kaji input dan 1. pengkajian tersebut
Kekurangan asuhan selama output cairan menjadi dasar
volume cairan 3x24 jam diharapkan rencana askep dan
tubuh volume cairan dapat 2. monitor berat evaluasi.
berhubungan terpenuhi badan
dengan dengan kriteria hasil: 2. penuruna BB dapat
kehilangan 3. Mengkolaborasi terjadi karena muntah
cairan aktif 1.Mempertahankan pemberian cairan berlebihan
urine output sesuai IV
dengan usia dan BB, 3. mencegah
BJ urine normal 4. memonitor kekurangan cairan
2.Tidak ada tanda- elastisitas atau dan memperbaiki
tanda dehidrasi turgor kulit keseimbangan asam
3.Elastisitas turgor basa.
kulit baik,membrane
mukosa 4.mengetahui
lembab,tidak ada pemenuhan cairan
rasa haus yang
berlebihan
3 Kurang Setelah dilakukan 1. Berikan 1. untuk mengetahui
pengetahuan asuhan keperawatan penilaian tentang tingkat pemahaman
berhubungan selama 3x24 jam tingkat klien tentang
dengan kurang diharapkan pengetahuan klien penyakitnya
terpapar pengetahuan klien tentang proses
informasi tentang penyakitnya penyakit yang 2. agar klien dapat
dapat di tingkatkan. spesifik mengerti tanda dan
dengan kriteria hasil: gejala penyakit yang
2.Ilustrasikan di alaminya.
1.Klien dan keluarga tanda dan gejala
mampu menjelaskan yang biasa muncul 3. agar klien dapat
kembali apa yang di pada penyakit, mengerti proses
jelaskan perawat/tim dengan cara yang penyakit yang di
kesehatan lainnya tepat alaminya.

2. Klien dan 3.Ilustrasikan 4. agar klien dapat

keluarga mampu proses mengetahui
melaksanakan penyakit,dengan pengobatan yang
prosedur yang di cara yang tepat dapat di lakukan.
jelaskan secara benar
4.Diskusikan
pilihan terapi atau
penanganan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. E Ruangan : -
No RM : 903486 Tanggal Pengkajian : 08 Februari 2021
Umur : 23th Kamar : 10 bed 4

Hari/Tangga
Dx Jam Implementasi Keperawatan
l
Selasa, 9 I 08.15 1. Mengkaji Nyeri secara komprehensif termasuk
Februari 2021 lokasi, karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas
Hasil : skala nyeri : 5 (sedang)
Lokasi : perut kanan atas
Kualitas : tertusuk-tusuk
Frekuensi : hilang timbul
Durasi : 30 menit
08.20 2. Mengukur TTV
Hasil : TD : 100/80mmHg
N : 90x/i
S :36,2’C
P : 20x/i
08.35 3. Menganjurkan tentang teknik non farmakologi
Hasil : klien belum bisa mengontrol diri ketika
nyeri muncul

08.45 4. Mengajarkan teknik relaksasi

Hasil : klien melakukan teknik relaksasi yang
diajarkan

09.00 5.Menganjurkan klien untuk istirahat yang cukup

Hasil : klien masih melakukan
II 09.10 1. Mengkaji input dan output cairan
Hasil : klien mengatakan minum 3 gelas
 dan BAK 4-5 kali sehari

09.20 2. Memonitor berat badan

Hasil : BB klien turun dari 45 kg menjadi 50 kg

09.25 3. Mengkolaborasi pemberian cairan IV

Hasil : telah di berikan Cairan iv

09.30 4. Memonitor elastisitas atau turgor kulit.

Hasil : turgor kulit kembali dengan lambat

III 09.55 1. Memberikan penilaian tentang tingkat

pengetahuan klien tentang proses penyakit yang
spesifik.
Hasil : klien dapat menegtahui tentang proses
penyakitnya
10.00 2. Mengilustrasikan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit dengan cara yang tepat.
Hasil : klien belum mampu mengilustrasikan
10.15 3. Mengilustrasikan proses penyakit dengan cara
yang tepat
Hasil : klien belum bisa mengilustrasikan
dengan cara yang tepat
10.25 4. Mendiskusikan pilihan terapi atau penanganan
Hasil : klien mengetahui terapi yang tepat

Rabu, 10 I 14.20 1. Mengkaji Nyeri secara komprehensif termasuk

Februari 2021 lokasi, karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas
Hasil : skala nyeri : 3 (sedang)
 Lokasi : perut kanan atas
Kualitas : tertusuk-tusuk
Frekuensi : hilang timbul
Durasi : 2-3 menit

14.30 2. Mengukur TTV

Hasil : TD : 120/80mmHg
N : 90x/i
S :36,2’C
P : 22x/i
14.40 3. Menganjurkan tentang teknik non farmakologi
Hasil : klien mampu mengontrol diri ketika
nyeri muncul
15.00
4. Mengajarkan teknik relaksasi
15.12 Hasil : klien melakukan teknik relaksasi yang
diajarkan

5. Menganjurkan klien untuk istirahat yang cukup

Hasil : klien masih melakukan
II 15.20 1. Mengkaji input dan output cairan
Hasil : klien mengatakan minum 3 gelas dan
BAK 4 kali sehari

15.30 2. Memonitor berat badan

Hasil : BB klien mulai naik dari 45 kg menjadi
46

15.45 3. Mengkolaborasi pemberian cairan IV

Hasil : Telah di berikan cairan IV
 16.00 4. Memonitor elastisitas atau turgor kulit
Hasil : Turgor kulit mulai membaik

III 16.25 1. Memberikan penilaian tentang tingkat

pengetahuan klien tentang proses penyakit yang
spesifik
Hasil : Klien mengetahui proses penyakitnya

16.35 2. Mengilustrasikan tanda dan gejala yang biasa

muncul pada penyakit dengan cara yang tepat.
Hasil : mulai bisa mengilustrasikan

16.45 3. Mengilustrasikan proses penyakit dengan cara

yang tepat
Hasil :klien bisa mengilustrasikan dengan tepat

17.00 4. Mendiskusikan pilihan terapi atau penanganan

Hasil : klien mengetahui terapi yang tepat
Kamis, I 14.30 1. Mengkaji Nyeri secara Komprehensif termasuk
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas
Hasil : skala nyeri : 0 (tidak nyeri )

14.40 2. Mengukur TTV

Hasil : TD : 120/80mmHg
N : 90x/i
S :36,5’C
P : 20x/i
 15.00 3. Menganjurkan tentang teknik non farmakologi
Hasil : klien mampu mengontrol diri ketika nyeri
datang

15.20 4. Mengajarkan teknik relaksasi

Hasil : klien melakukan teknik relaksasi yang di
ajarkan

15.25 5. Menganjurkan klien untuk istirahat yang cukup

Hasil : kebutuhan istirahat klien terpenuhi
II 15.30 1. Mengkaji input dan output cairan
Hasil : klien mengatakan minum 8 gelas dan
BAK 5 kali sehari
15.45 2. Memonitor berat badan
Hasil : BB klien naik 50 kg

16.00 3. Mengkolaborasi pemberian Cairan IV

Hasil : Telah diberikan cairan

17.00 4.Memonitor elastisitas atau turgor kulit

Hasil : turgor kulit kembali dengan cepat

III 17.30 1. Memberikan penilaian tentang tingkat

pengetahuan klien tentang proses penyakit
yang spesifik.
Hasil : klien mngetahui proses penyakitnya
17.35 2. Mengilustrasikan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit dengan cara yang tepat
 Hasil : klien mampu mengilustrasikan
17.45 3. Mengilustrasikan proses penyakit dengan cara
yang tepat
Hasil : klien mengilustrasikan proses penyakit
dengan tepat
18.00 4. Mendiskusikan pilihan terapi atau penangan
Hasil : klien mengetahui terapi atau penangan
yang tepat.

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. E Ruangan : -

No RM : 903486 Tanggal Pengkajian : 08 Februari 2021
Umur : 23th Kamar : 10 bed 4
Hari/Tangga
Dx Jam Evaluasi Keperawatan
l
Selasa, 9 I 13.00 S : Klien mengeluh nyeri perut kanan atas
Februari O : Klien nampak meringis
2020 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji Skala nyeri
2. Ukur Tanda-tanda vital
3. Menganjurkan tentang teknik non
farmakologi
5. Menganjurkan klien untuk istirahat yang
cukup
II 13.30 S : Klien mengatakan sering, merasa mual muntah
O : Klien Nampak lemah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Mengkaji input dan output cairan
2. Memonitor BB
3. Mengkolaborasi pemberian cairan iv
4. Memonitor elastisitas turgor kulit
III 14.00 S : klien mengatakan tidak mengerti tentang
penyakit yang sedang di alaminya
O : klien tampak kebingungan ketika di tanyakan
tentang penyakitnya
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Memberikan penilaian tentang tingkat
pengetahuan klien tentang proses penyakit
yang spesifik
2. Mengilustrasikan tanda dan gejala yang
biasa muncul pada penyakit dengan cara
yang tepat
 3. Mengilustrasikan proses penyakit dengan
cara yang tepat
4. Mendiskusikan pilihan terapi atau
penanganan
Rabu, 10 I 18.00 S : Klien masih mengeluh sedikit nyeri pada perut
Februari kanan atas
2020 O : Klien Nampak sedikit rileks
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji Skala nyeri
5. Menganjurkan teknik relaksasi
II 19.00 S : Klien mengatakan mual muntah berkurang
O : Klien Nampak sedikit lemah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Mengkaji input dan output cairan
2. Memonitor BB
3. Memonitor elastisitas turgor kulit
III 20.00 S : klien mengatakan mulai mengerti tentang
penyakit yang sedang di alaminya .
O : klien tampak tidak kebingungan ketika di
tanyakan tentang penyakitnya
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2. Mengilustrasikan tanda dan gejala
yang biasa muncul pada penyakit
dengan cara yang tepat

Kamis, 11 I 19.00 S : Klien mengatakan sudah tidak nyeri

Februari O : Klien Nampak rileks
2020 A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
II 20.00 S : Klien mengatakan tidak mual muntah
 O : Klien Nampak Sehat
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

III 21.00 S : klien mengatakan sudahn mengerti tentang

penyakit yang sedang di alaminya
O : klien tampak tidak kebingungan ketika di
tanyakan tentang penyakitnya
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi