BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 23/10/2019

Tanggal Pengkajian : 23/10/2019
Jam :16.00
Ruang : Alamanda 1
No. Kamar :4
Diagnosa medis : Fraktur humeri sinistra
A. Identitas Pasien :
Nama : Bp k
Umur : 60 Th
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/ bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Sleman, Yogyakarta
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Penanggng jawab : Sdri.D
Hubungan dengan pasien : Anak Pasien.

B. Riwayat Sakit & Kesehatan :

1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri pada tangan kiri skala
nyeri 5 rasanya seperti tertusuk-tusuk,Pasien mengatakan lengan sebelah kiri tidak
bisa digerakan

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan tertabrak sepeda motor

sewaktu mengangkut rumput yang akan dibawa kerumah.
.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan pernah opname di RSUD muntilan 5 tahun yang lalu
dikarenakan nyeri dada.

4. Riwayat Alergi :
Pasien mengatakan bahwa Pasien tidak mempunyai alergi Baik itu alergi makanan,
minuman, obat dan suhu.
 5. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien mengatakan bahwa Pasien tidak mempunyai penyakit diabetes melitus,tidak
mempunyai penyakit menular.

6. Susunan Keluarga ( Genogram 3 Generasi ):

Genogram

: laki laki meninggal : permpuan hidup

: prempuan meniggal : laki laki hidup

: pasien/Pasien : lingkaran tinggal serumah

C. Pola Fungsi Kesehatan (Goordon’s Fungsional Health)

1. Pola Nutrisi/ Metabolik
a. Makan
Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
Jenis Nasi lauk pauk,sayur Nasi ,lauk pauk,sayur
mayur mayur dan buah-
buahan.
Porsi 1 porsi habis 1 Porsi kadang sisa
Frekuensi 3 × 1 /hari 3 × 1 /hari
Diet Khusus Tidak ada diet khusus Tidak ada diet khusus
Makanan yang disukai Ayam goreng Ayam goreng
 Pantangan Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan
Nafsu Makan Baik/normal Baik/Normal
Kesulitan Menelan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan
menelan menelan
Gigi Palsu Tidak ada Tidak ada
Data Tambahan Lain Tidak ada Tidak ada

b. Minum
Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 6 -7 gelas/hari 5 – 7 gelas/hari
Jumlah (cc) ± 2000 cc/hari ± 1500 cc/hari
Jenis Air Putih,teh,kopi Air putih,teh
Data Tambahan Lain - -

c. Antropometri
Berat Badan
Sebelum Sakit : 48kg
Saat Sakit : 48 kg
Tinggi Badan : 155 cm

Pemeriksaan BB Ideal IMT Presentase Penurunan BB

Hasil 87 % 21,3 0%
Keterangan Normal Normal -

Keterangan :
- BB Ideal = BB/TB – 100 x 100%
>120 % Obesitas
110-120% Overweigth
80-109% Normal
< 80% Underweigth

- Indeks Massa Tubuh (IMT) = BB(kg)/ TB (m)2

< 20 Underweigth
20-24 Normal
25-30 Overweigth
>30 Obesitas
- Persentase Penurunan BB = BB sebelum sakit – BB saat ini x 100%
BB sebelum sakit
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.

2. Persepsi/ penatalaksaan kesehatan (Pandangan pasien pada penyakitnya)

Pasien menyatakan sakit yang diderita pasien adalah cobaan,sehingga pasien
menerima dengan lapang dada

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

3. Pola Istirahat/ tidur

Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
Jumlah jam tidur siang 2 jam jam 13.00-15.00 Saat dirumah sakit 14.00-
13.00
Jumlah jam tidur malam Selama jam ( mulai dari Mulai jam 21.00 WIB-
21.00 WIB – 04.30 WIB) 04.30
Pengantar tidur Tidak Ada Tidak Ada
Persaan waktu bangun Nyaman Nyaman

Masalah Keperawatan :
Tidk ada masalah keperawatan

4. Pola Aktivitas Latihan

Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
Alat Bantu 0 0
Mandi 0 2
Gosok Gigi 0 1
Keramas 0 2
Potong Kuku 0 2
Berpakaian 0 2
Eliminasi 0 1
Mobilisasi 0 1
Ambulasi 0 1
Naik/ Turun Tangga 0 1
Rekreasi 0 2
Masalah Keperawatan :
Intoleransi aktifitas

Pasien mengatakan aktifitasnya banyak dibantu oleh keluarga

Skor
0 : Mandiri
1 : Dibantu sebagian
2 : Perlu bantuan orang lain
3 : Perlu bantuan orang lain dan alat
4 : Tergantung/ tidak mampuh

5. Pola Konsep Diri

a. Body image : Pasien mengatakan bahwa Pasien tidak ada cacat bawaan.
b. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh bisa pulang dan
beraktivitas seperti biasannya.
c. Harga diri : Pasien mengatakan bahwa Pasien tidak malu dengan panyakitnya
sekarang.
d. Peran : Pasien sebagai seorang suami dan seorang kakek yang mencari
nafkah untuk anggota keluarganya dengan bertani.
e. Identitas diri : Pasien adalah seorang laki-laki.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

6. Pola Eliminasi
Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi/ hari ± 6 – 8x/hari ± 6-8 x/hari
Pancaran (kuat, lemah, menetes) Kuat Kuat
Jumlah/ BAK ± 200 cc sekali BAK ± 150 cc sekali BAK
Bau Amoniak Amoniak
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Perasaan setelah BAK Lega Tidak tuntas
Total produksi urin/ hari (cc) ± 1500 – 2000 cc/hari ± 1200 – 1500 cc/hari
Kesulitan BAK Tidak keluhan saat BAK Tidak ada keluhan

Pemeriksaan Eliminasi Alvi Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi 1x/ hari 1x/hari
Konsistensi Lunak berbentuk Lunak berbentuk
Bau Khas Khas
Warna Kuning Kuning
Kesulitan BAB Tidak ada kontipasi Tidak ada kontipasi

7. Pola Nilai Kepercayaan

Pasien memeluk agama islam.melakukan ibdah sholat lima waktu.

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

8. Pola Perceptual
a. Bicara : Pasien berbicara lancar.
b. Bahasa : Pasien mengunakan bahasa Indonesia dan bahasa jawa.
c. Kemampuan : Pasien tidak mengetahui tentang penyakitnya,.
d. Tingkat ansietas : Pasien tidak merasa cemas
e. Perubahan sensori : Pasien merasakan nyeri.

Masalah Keperawatan :
Nyeri akut

9. Pola Koping
a. Pola koping : Pasien mengatakan jika ada masalah Pasien selalu
mendiskusikan dengan istri dan anak.
b. Pola peran dan berhubungan : Pasien mengatakan berhubungan baik dengan
tetangga dan keluarga dan masyarakat.

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.

10. Pola Peran-Hubungan

a. Pekerjaan : Pasien seorang petani.
b. Hub. dengan orang lain : Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga
harmonis dan baik dengan masyarakat sekitar.
 c. System pendukung : Pasien selama di rumah sakit di tunggui istri dan
anaknya.

Masalah keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan.

11. Pola Seksual Reproduksi

a. Status Perkawinan : Pasien sudah kawin.
b. Pola seksual reproduksi : Pasien mempunyai istri.
c. Masalah yang terkait dengan kesehatan reproduksi :
Pasien tidak mempunyai masalah kesehatan reproduksi.

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.

D. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaran :CM GCS: 15 (E4V5M6)
2. Tanda Vital dan Respone Nyeri
a. Nadi : 76x/ menit
b. Suhu : 36,7 oC
c. RR : 20 x/ menit
d. Tekanan darah : 130/81 mmHg
e. Nyeri : Pasien memiliki rasa nyeri
P : pada tangan sebelah kiri
Q : Seperti di tusuk-tusuk.
R : pada tangan sebelah kiri
S : 5 (1 -10)
T : setiap saat
U : Pasien memahami nyerinya karena ada luka dan patah tulang
V : Pasien menginginkan nyerinya hilang.
Masalah Keperawatan :
Nyeri Akut

3. Kepala
- Kulit : Kulit kepala tidak terdapat lesi dan tidak terdapat benjolan
- Rambut : Warna hitam, distribusi (merata), tampak berminyak, tidak terdapat
ketombe, tidak ditemukan adanya kutu, tekstur (halus)
- Muka : Raut muka sesuai usia, warna hitam, tidak terdapat lesi, terdapat
luka pada pelipis kiri
4. Sistem Sensori Persepsi
- Mata
a. Kunjungtiva : anemis
b. Sklera : normal berwarna putih
c. Pupil : isokor, Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis)
d. Palpebra : tidak edema
e. Lensa : jernih
-Hidung : Simetris antara kanan dan kiri, Tidak terdapat perdarahan,
Kotoran, Pembengkakan , pembesaran / polip, dan Sekret.
-Gigi : Jumlah 12, tidak perdarahan/pembengkakan gusi
-Leher : Bentuk leher (simetris), tidak terdapat peradangan, tidak
terdapat massa, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, dan tidak
terdapat pembesaran Vena jugularis ( - )

-Telinga
Lubang telinga : Tidak terdapat lesi, peradangan, dan tidak
terdapat penumpukan serumen
Membran timpani : berwarna putih keabu-abuan
Gangguan pendengran : tidak terdapat gangguan pendengaran

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.

5. Sistem Respirasi
a. Inspeksi
Bentuk : Bentuk torak (Normal simetris kanan dan kiri)
b. Palpasi
Tractil Fremitus : Tractil Fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba
(sama).
 c. Perkusi : Redup di dada kiri dan kanan
d. Auskultasi
Suara nafas : vesikuler
Suara nafas tambahan : tidak ada suara Rales, Ronchi, Wheezing, dan
Pleural fricion rub.

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

6. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi
Bentuk : Ictus cordis tidak tampak
b. Palpasi
Iktus Cordis : Teraba pada ICS 5 pada linea media clavicularis kiri
c. Perkusi
Batas Jantung :
Batas atas : ICS II
Batas bawah : ICS V
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra)
Pembesaran Jantung : tidak teraba pembesaran jantung
d. Auskultasi
Bunyi normal :
BJ I terdengar lub, ( keras )
BJ II terdengar dub, (keras)
Bunyi tambahan : Murmur ( - )

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.

7. Sistem Persyarafan (Neurogical)

a. GCS :
Eye : Pasien dapat membuka mata secara spontan (4)
Verbal : Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan benar (5)
Motorik : Pasien dapat menggerakkan anggota gerak sesuai perintah (6)
b. Sistem sensorik
Tajam : Pasien dapat merasakan tajam
Tumpul : Pasien dapat merasakan tumpul
Halus : Pasien dapat merasakan halus
Kasar : Pasien dapat merasakan kasar
 c. Sistem motorik
Keseimbangan kaki : Seimbang antara kanan dan kiri
Koordinasi gerak kaki : Aktif

8. Sistem Gastrointestinal
a. Inpeksi
Bentuk : Normal simetris antara kanan dan kiri, tidak ada lesi, kulit perut lembut
dengan kontur datar
Tepi Perut : Normal
Bendungan pembuluh darah: tidak tampak ada ascites bendungan pembuluh darah
Ascites : tidak tampak ada ascites
b. Auskultasi
Peristaltik : terdengar,20 x/mnt
c. Palpasi
Nyeri : tidak terdapat nyeri tekan.
Massa : tidak teraba adanya massa
Benjolan : tidak teraba adanya benjolan
Pembesaran hepar : tidak teraba adanya pembesaran hepar
Pembesaran lien : tidak teraba adanya pembesaran lien
Titik Mc. Burney : tidak terdapat nyeri tekan lepas pada Titik Mc.
Burney
d. Perkusi : tidak terdapat ascites
e. Rektum : Tidak ada hemorrhoid, tidak ada lesi, tidak ada
kemerahan

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

9. Sistem Musculoskeletal
a. ROM : aktif
b. Keseimbangan : seimbang antara kanan dan kiri
c. Kekuatan otot
Ektremitas superior dextra : 5/5 gerakan penuh, menentang gravitasi dengan
penahanan penuh
Terpasang infus RL 20 Tpm
Ektremitas superior sinistra : 0/0 terbalut gips dan elastis.Menggunakan arm sling
. Tangan kanan menggunakan arm sling dan di gips.
Ektremitas Inferior dextra : 5/5 gerakan penuh, menentang gravitasi dengan
penahanan penuh
Ektremitas superior sinistra : 5/5 gerakan penuh, menentang gravitasi dengan
penahanan penuh.
 Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.

10. Sistem Integument

a. Inspeksi : Normal kulit tampak kemerahan
b. Palpasi : turgor kulit elastic, tidak ada krepitasi, capillary refill kembali 4
detik
c. Pitting oedem : Normal Tidak Terdapat Pitting Oedem
d. Akral : akral dingin.

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.

11. Sistem Reproduksi

a. Pria
Inspeksi : sebaran rambut pubis merata. Kulit sekitar skrotum tidak ada lesi,
bersih,terpasang cateter sejak 23/09/2019
Palpasi : Tidak terdapa nyeri tekan, testis dan skrotum tidak ada nodul

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

12. Pemeriksaan Penunjang

a. Labotarium
Hari /tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Ket
/jam

Rabu 23 HEMATOLOGI
oktober
2019 Darah Lengkap
Hemoglobin 13,4 11,0-15,0
Hematokrit 40 42-52
Leukosit 11,8 4,5-11,00
Eritrosit 4,49 4,7-6,1
Trombosit 342 150-440
MPV 9,6 7,2-11,1

PDW 10,0 9-13

RDW-CV 13,6 11,5-14,5

MCV 88,9 82,0-95,0
MCH 29,8 27,0-31,0

MCHC 33,6 32,0-36,0

Hitung jenis lekosit
Basofil 0,2 0-1

Monosit 6,2 2-6

Eosinofil 1,4 2-4
Limposit 48,5 25-40

Netrofil 43,7 40-70

KIMIA DARAH
Ureum 25 15-45
Creatinin 0,8 W: 0,5-0,9
Gula Darah Sewaktu 129 <200
Natrium 139,3 125-148
Kalium 3,68 3,5-5,2
HEMOSTASIS
PT 15 9-15
PT Control 14,6
INR 1,2 0,8-1,2
PTT 33,8 22-35
PTT control 28,9
 b. Pemeriksaan penunjang
tgl Kesan EKG
23-10-2019 Normal synus Rhytm

/tgl Kesan Thorax

23-10-2019 Besar cor normal sign arteroskelrosis
Pulmo tak tampak kelainan
Hari/tgl/jam Kesan rontgen cubiti humerus
23-10-2019 Fraktur complete humerus sinistra
24-10-2019 Fraktur comunity humerus pars tertia distal dalam fiksasi
internal plate dan screw ,eksternal gips,aposisi dan alighment
baik

13.Terapi
-Paracetamol 500 mg
-Zinc 2x20mg
-vit c 1x50 mg
-cefazolin 2x 1 gram intra vena
Gentamicin 2x80 mg intra vena
Ketorolac 3x30mg
Mecobalamin 3x1 ampul

Diagnosa keperawatan

Tgl/ Jam Data Fokus Problem Etiologi Nama/

Paraf
23-10- DS : Rissa
2019 - Pasien mengatakan nyeri Agen injury nyeri
pada tangan kiri skala nyeri 5 fisik
rasanya seperti tertusuk-tusuk. (Fraktur)

DO:
Tingkat Kesadaran :CM
GCS: 15 (E4V5M6)
Nadi : 76x/ menit
Suhu : 36,7 oC
RR : 20 x/ menit
Tekanan darah : 130/81
mmHg
Hasil rontgen:fraktur
complete humeri sinistra

S: kerusakan Intoleransi aktifitas

-Pasien mengatakan lengan neuromuskular
sebelah kiri tidak bisa dan fraktur
digerakan
-Pasien mengatakan
aktifitasnya banyak dibantu
O:
-Hasil rontgen:fraktur
complete humeri sinistra
-Tangan kanan menggunakan
arm sling dan di gips

Diagnosa pre operasi

1.Nyeri berhubungan dengan injuri fisik
2.intoleransi aktifitas berhubungan dengan kerusakan neuromuskular dan fraktur
No Diagnosa Keperawatan pre operasi Rencana Keperawatan

Intervensi
Tujuan dan Kriteria Hasil

1 Nyeri acute berhubungan dengan agen Setelah dilakukan tindakan  Pain management :
injuri fisik : fraktur keperawatan selam 3x 8 jam - kaji pengalaman nyeri
keperawatan nyeri berkurang dengan Pasien sebelumnya,gali
kriteria: pengalaman Pasien tgg
-Pasien melaporkan nyeri nyeri dan tindakan apa yang
berkurang dilakukan Pasien untuk
-pasien dapt mempraktekan mengatasinya.
cara mengontrol nyeri - Kaji intensitas, carakteristik,
onset, durasi.
- Kaji penyebab dari nyeri
- Monitoring vital sign
- Monitoring respon
verbal/non verbal
- Beri kompres hangat pada
perut bagian bawah
- Atur posisi yang senyaman
mungkin
Pain control :

- Ajarkan teknik
relaksasi/distraksi
Management terapi :

-Kolaborasi pemberian
analgetik.
No Diagnosa Keperawatan/ Rencana Keperawatan

Masalah kolaborasi

Intervensi
Tujuan dan Kriteria Hasil

2 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan
kerusakan neuromuskuler dan fraktur keperawatan selama 3x 8 jam dapat
Toleransi terhadap aktifitas dengan
kriteria
-secara verbal menyatakan dapat
berpartisipasi dalam aktifitas
-Monitor tanda vital
-Beri reinforcement pada pasien
apabila dapat melakukan aktifitas
-Monitor respon fisik,emosi,sosial
dan spiritual,
-evaluasi kendala atau keterbatasan
dalam dalam beraktifitas
-Kolaborasi dengan rehabilitasi
medik
Implementasi
Hari 1
Hari/tanggal/jam Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

23-10-2019 Nyeri b.d agen injuri fisik 23-10-2019 23-10-2019

Jam 16.00 Jam 16.00 16.30

 Melakukan DS :
pengkajian nyeri
 Mengukur tanda- - Pasien mengatakan nyeri
tanda vital pada tangan kiri skala
nyeri 5 rasanya seperti
tertusuk-tusuk.
DO:
Tingkat Kesadaran :CM
GCS: 15 (E4V5M6)
Nadi : 76x/
menit
Suhu : 36,7 oC
RR : 20 x/
menit
Tekanan darah : 130/81
mmHg
Hasil rontgen:fraktur
complete humeri sinistra
A:Nyeri belum teratasi
P:-Monitor keluhan nyeri
-Ajarkan teknik
mengurangi nyeri non
farmakologi
23-10-2019 23-10-2019 23-10-2019 23-10-2019
Jam 16.00 Intoleransi aktifitas Jam 16.00 Jam 16.10
berhubungan dengan
kerusakan neuromuskuler -mengevaluasi S:
keterbatasan aktifitas
-Pasien mengatakan
lengan sebelah kiri tidak
bisa digerakan
-Pasien mengatakan
aktifitasnya banyak
dibantu
O:
-Hasil rontgen:fraktur
complete humeri sinistra
-Tangan kanan
menggunakan arm sling
dan di gips
A:intoleransi aktifitas
P:Bantu dalam pemenuhan
aktifitas
Hari ke 2
Hari/tanggal/jam Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

24/09/2019 Nyeri b.d agen injury 24/09/2019 24/09/2019

18.00 fisik: fraktur dan post 18.00 18.17
pembedahan -mengEvaluasi Keluhan S:pasien mengatakan
nyeri lengan kiri masih
-Memeriksa tanda-tanda nyeri,kemeng skala nyeri
vital 5
O:
Ku sedang,cm
Terpasang infus rl 20 tpm
N:76x/menit
Td:100/70 mmhg
Rr:20x/menit
Spo2:96%

24/09/2019 24/09/2019
19.00 19.20
-mengajarkan teknik S:Pasien mengerti cara
distraksi nyeri(nafas melakukan nafas dalam
dalam) 0:
Tampak mempraktekan
nafas dalam
A:Nyeri teratasi sebagian
P:Monitor keluhan nyeri
Monitor vital sign
 P:-monitor keluhan nyeri
- Dorong istirahat yang
adekuat untuk membantu
penurunan nyeri.

Hari/tanggal/jam Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

24/09/2019 24/09/2019 24/09/2019 24/09/2019

17.00 17.00 17.00
- melakukan kolaborasi S: pasien mengatakan
dengan dokter rehabilitasi tanganya dilatih bergerak
medik O:tampak menggerakan
tangan
A:intoleransi aktifitas
teratasi sebagian
P;
-monitor respon fisik dan
tanda vital

Hari ke 3
Hari/tanggal/jam Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

25/09/2019 Nyeri b.d agen injuri fisik 25/09/2019 25/09/2019

15.00 15.00 15.30
-mengevaluasi keluhan S:Pasien menyatakan
pasien nyeri masih dirasakan
-mengevaluasi kontrol tetapi sudah
nyeri(nafas dalam) yang berkurang,skala nyeri 4
sudah diajarkan O:RR = 20x/m, N= 78
x/m, TD = 110/60 mmHg,
S=36,6 oc, Spo2= 96%
-Pasien dapat
mempraktekan nafas
dalam
A:Nyeri teratasi sebagian
P:-Kolaborasi anti nyeri
-monitor keluhan nyeri
-monitor tanda vital