Asuhan Keperawatan pada Nn.

H dengan
Gangguan Kebutuhan Cairan dan Elektrolit di Ruang Khadijah

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperawatan Dasar

Disusun Oleh :

NAMA : DEWI ULFANI

NIM : 14420202175

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN DASAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI
Nama Mahasiswa yang Mengkaji : Dewi Ulfani NIM : 14420202175

No. RM : 31 95 08
Tanggal : 01 Maret 2021
Tempat : RS
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Nn. H Umur : 19 tahun
Tempat/tanggal lahir : - Jenis Kelamin :P
Status perkawinan : Belum menikah Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA Suku :-
Pekerjaan : Belum bekerja Lama Bekerja :-
Alamat : Jl. Onta baru Telepon :-
Tanggal masuk RS : - Ruangan : Khadijah
Golongan darah :- Sumber informasi : Tn. Z

2. Penanggungjawab/pengantar
Nama : Tn. Z Umur : 40 tahun
Pendidikan terakhir :- Pekerjaan : PNS
Hubungan dengan klien : Ayah kandung Telepon :-
Alamat : Jl. Onta baru

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : BAB encer lebih dari 6 kali
2. Alasan masuk RS : klien di bawa kerumah sakit oleh ayahnya karena klien
mengalami BAB encer lebih dari 6 kali dalam sehari disertai muntah-muntah lebih
dari 3x dalam sehari, nafsu makan menurun, nyeri perut, demam (+), nyeri kepala
(+), penyebabnya tidak diketahui dan ayah klien mengatakan belum ada pengobatan
yang diberikan kepada anaknya.
3. Riwayat penyakit
Provocative/palliative :-
Quality :-
Regio : Nyeri tekan epigastrium
Severity :-
Timing :-
4. Data medik :
√
 a. Dikirim oleh : IGD Dokter Praktek
b. Diagnose Medik
o Saat masuk : GEA Kronik
o Saat pengkajian : GEA Kronik
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami : Klien mengatakan penyakit ini baru dialami
pertama kali, sebelumnya klien pernah menderita BAB encer dan mual muntah
tetapi tidak sampai di rawat di RS
2. Riwayat alergi : Klien mengatakan tidak alergi terhadap obat-
obatan
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram
x x x x

40

1
9

Simbol genogram :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
X : Meninggal
: Garis keturunan
: Garis pernikahan
: tinggal serumah

Keterangan : Kakek dan nenek dari pihak ayah dan ibu sudah meninggal karena faktor
usia. Ayah dan ibu klien tidak pernah menderita penyakit yang sama dengan klien dan
berbadan sehat. Klien merupakan anak tunggal dan berumur 19 thn. Ayahnya
 merupakan anak ke tiga dari 5 bersaudara. Saudara pertama perempuan, kedua laki-
laki, ayah pasien, adik laki-laki, dan bungsu laki-laki. Sedangkan saudara ibu pasien
ada 3 orang. Ibu pasien anak pertama. Adiknya seorang laki-laki dan perempuan.
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping : Klien mengatasi masalahnya dengan
berdiskusi dengan keluarganya
2. Harapan klien thd keadaan peny-nya : Klien berharap agar cepat sembuh dan
dapat kembali beraktivitas seperti biasanya
3. Factor stressor : Klien merasa cemas dengan nyeri perut
yang dialaminya
4. Konsep diri : Klien berusaha mematuhi anjuran
perawat dan dokter terhadap perawatan 150- 400 dan pengobatannya
5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya : Klien tidak mengetahui penyakit yang
sementara dialaminya
6. Adaptasi : Klien beradaptasi dengan baik dengan
lingkungan sekitarnya
7. Hubungan dengan anggota keluarga : Klien mengatakan mempunyai
hubugan yang sangat baik dengan anggota keluarganya dan klien merespon dengan
baik orang yang sedang berada disekitarnya
8. Hubungan dengan masyarakat : Klien mengatakan mempunyai
hubungan yang baik dengan masyarakat di lingkungannya.
9. Aktifitas social : Klien mengatakan sering berpartisipasi
dalam kegiatan masyarakat
10. Bahasa yang sering digunakan : Klien berkomunikasi dengan
menggunakan bahasa indonesia
11. Keadaan lingkungan : Keadaan lingkungan sekitar klien
nampak bersih dan nyaman
12. Kegiatan keagamaan : Klien mengatakan tidak melaksanakan
sholat 5 waktu
13. Keyakinan tentang kesehatan : Klien percaya bahwa segala penyakit
datangnya dari Allah Swt dan semua ada obatnya.
VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan
 Setelah MRS : 3x/hari, Sedikit tapi sering, Tidak ada makanan kesukaan. Tidak
ada pantangan, nafsu makan menurun.
2. Tidur
Setelah MRS : Susah tidur saat perut nyeri
3. Elminasi fekal/BAB
Setelah MRS : BAB > 5 kali/hari, kunis disertai lender, encer
4. Personal hygiene
Setelah MRS : Penampilan kurang rapi.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kehilangan BB : BB pasien sebelum masuk rs dan saat di rs tdk terjadi
perubahan
Kelemahan : Klien tampak lemah
Vital sign : TD 90/70mmhg, frekuensi nadi 110 kali/menit, frekuensi
napas 20 kali/menit, suhu 38°C.
Tingkat kesadaran : Composmentis/sadar penuh dengan nilai 15
2. Head to toe
o Kulit/integument : Kulit klien berwarna kuning langsat, tidak terdapat
adanya lesi, tidak terdapat adanya edema. Kulit klien teraba hangat
o Kepala & rambut : Kepala klien berbentuk bulat, tidak tampak adanya
benjolan, tidak ada lesi di kepala, rambut tampak lurus berwarna hitam. Tidak
teraba adanya benjolan di kepala, tdk ada fraktur
o Kuku : Kuku klien tampak bersih. Capilary refill time kurang
dari 2 detik
o Mata/penglihatan : Mata klien tampak simetris kiri dan kanan, kelopak mata
tidak ada dropping dan ptosis. Konjungtiva tampak anemis. Sklera mata tampak
putih. Pupil bereaksi denga normal ketika terkena cahaya. Gerakan bola mata
normal. Tidak ada peningkatan tekanan pada bola mata
o Hidung/pennciuman : Hidung kluen tampak normal, septum normal, tidak ada
sekret, potensi hidung normal. Tidak ada nyeri tekan baik pada sinus frontalis,
maxsilaris dan sinus etmodialis
o Telinga/pendengaran : Telinga klien tampak simetris kiri dan kanan, tidak
ada luka, daun telinga tampak bersih, tidak ada cairan, tidak ada serumen
 pada telinga, klien dapat mendengar dengan baik.Tidak ada luka daerah
telinga, tidak terdapat adanya nyeri tekan
o Mulut dan gigi : Bibir klien tampak pucat dan kering, tidak ada luka, gigi
tidak ada karies gigi, dan mulut tampak bersih.
o Leher : Tidak ada pembengkaka pada kelenjar tiroid, tidak ada
distensi vena jugularis. Tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tiroid
o Dada : Bentuk dada : Normal chest. Ekspansi dada : Simetris
kiri dan kanan saat inspirasi dan ekspirasi. Frekuensi napas normal 20x/menit.
Ritme napas apnea/ normal. Tidak ada nyeri tekan, paru mengembang simetris
saat inspirasi. Sonor. Vesikular
o Abdomen : Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya
pembengkakan pada abdomen. Bising usus selama satu menit adalah 36x pada
kuadra kanan bawah. Suara abdomen saat di perkusi terdengar bunyi. Tidak
teraba adanya pembengkakan pada abdomen, elastisitas kulit normal, adanya
nyeri tekan di daerah epigastrium
o Genitalia : Tidak ada kelainan
o Extremitas atas & bawah : Dapat bergerak dengan normal tidak ada kelainan pada
daerah ekstremitas
3. Pemeriksaan diagnostic
Nama : Nn. H Tanggal pemeriksaan : 18/11/2020
Umur : 19 tahun Ruang : Khadijah
No. RM : 31 95 08
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 6,40 10^9/L 4,00-10,00
RBC 3,88 10^12/L 3,50-5,50
HGB 9,4 g/dL 11,0-16,0
HCT 29,9 % 37,0-54,0
MCV 77,1 fL 27,0-34,0
MCH 24,2 pg 27,0-34,0
MCHC 31,4 g/dL 32,0-36,0
PLT 602 10^9/L 150-400

4. Penatalaksanaan Medis/Terapi
a. L-Bio
b. Ranitidine
c. Satagesik
d. Ketorolac
 e. Anvome
f. Lodia

VIII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN

Faktor malabsorbsi Faktor makanan

Faktor psikologis Faktor infeksi
1. Karbohidrat 1. Makanan basi
1. Rasa takut 1. Virus
2. Lemak 2. Beracun
2. Cemas 2. Bakteri
3. Protein 3. Alergi makanan

Penyerapan sari-sari makanan

dalam saluran pencernaan tidak
adekuat

Terdapat zat-zat Peradangan Gangguan

yang tidak diserap pada usus motilitas usus

Gangguan Hiperistaltik
Tekanan osmitik
sekresi

Usus tidak mampu

Reabsorbsi dalam Sekresi air dan menyerap makanan
usus besar terganggu elektrolit dalam

usus

Gea Kronik

Sering BAB dengan Frekuensi

Kurang informasi Inflamasi saluran
intensitas cair defekasi tentang penyakit pencernaan

BAB
Kehilangan cairan lembe Defisit pengetahuan Hiperistaltik usus
dan elektrolit
berlebih
Diare Nyeri epigastrium
Dehidrasi
Hipovolemia
 Distensi abdomen
Kulit teraba hangat
dan mukosa kering
Nyeri akut

Resiko
ketidakseimbangan
elektrolit

IX. DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif
1. Klien mengatakan merasa cemas 1. Klien tampak lemah
dengan nyeri perut yang dialaminya 2. TD 90/70mmhg, frekuensi nadi 110
2. Klien mengatakan tidak mengetahui kali/menit
penyakit yang sementara dialaminya 3. Kulit klien teraba hangat
3. Klien mengatakan nafsu makan 4. Bibir klien tampak pucat dan kering
menurun 5. HCT 29,9%,
4. Klien mengatakan susah tidur saat
perut nyeri
5. Klien mengatakan mengalami BAB
encer 5x sehari
6. Klien mengatakan konsistensi BAB
encer/cair

X. ANALISA KEPERAWATAN
Data fokus Etiologi Problem
DS Inflamasi gastrointestinal Diare
1. Klien mengatakan
mengalami BAB encer BAB lebih dari 5 x sehari
5x sehari
2. Klien mengatakan BAB lembek atau cair
konsistensi BAB
encer/cair Nyeri tekan epigastrium
DO
1. Nyeri tekan di Frek peristaltik meningkat
 epigastrium
Diare
DS Kekurangan intake cairan Hipovolemia
-
DO Dehidrasi
1. Nadi 110x/m
2. TD 90/70 mmHg Nadi meningkat, TD
3. Membrane mukosa menurun
kering
4. HCT 29,9% Membrane mukosa kering
5. Tampak lemah
Hipovolemia

DS Ketidakseimbangan cairan Resiko

- ketidakseimbangan
DO Dehidrasi elektrolit
1. Membran mukosa
kering Mukosa bibir kering dan
2. Kulit teraba hangat kulit teraba hangat

Resiko
ketidakseimbangan
elektrolit
DS Kurang terpapar informasi Deficit pengetahuan
Klien mengatakan tidak
mengetahui penyakit yang Klien tidak mengetahui
sementara dialaminya penyakit dialami
DO
- Deficit pengetahuan

XI. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Diare berhubungan dengan inflamasi gastrointestinal ditandai dengan BAB lebih
dari 5 x/hari, BAB encer, nyeri tekan di epigastrium
2. Hypovolemia berhubungan dengan kekurangan intake cairan ditandai dengan nadi
110x/m, TD 90/70 mmHg, membrane mukosa kering, HCT 29,9%, tampak lemah
 3. Resiko ketidakseimbangan elektrolit ditandai dengan ketidakseimbangan cairan
4. Deficit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai dengan
klien mengatakan tidak mengetahui penyakit yang sementara dialaminya.
XII.INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosis
Intervensi Keperawatan Rasional
. Keperawatan
a. Diare berhubungan Manajemen Diare Observasi
inflamasi Observasi 1. Untuk menganalisa dan
gastrointe4stinal 1. Identifikasi penyebab diare mengidentifikasi penyebab
ditandai dengan 2. Monitor warna, volume, diare
BAB lebih dari 5 frekuensi dan konsistensi tinja 2. Untuk menentukan intervensi
x/hari, BAB encer, 3. Monitor tanda dan gejala selanjutnya
nyeri epigastrium hipovolemia 3. Untuk mencegah diare
4. Monitor jumlah pengeluaran berlanjut
diare 4. Memberikan informasi tentang
Teraupeutik output cairan
1. Berikan asupan cairan oral Teraupeutik
2. Pasang jalur intravena 1. Untuk mempertahankan cairan
3. Berikan cairan intravena 2. Untuk memberikan hidrasi
Edukasi cairan tubuh secara parenteral
1. Anjurkan makanan porsi kecil Edukasi
dan sering secra betahap 1. Untuk menjaga asupan
Kolaborasi makanan yang dibutuhkan
1. Kolaborasi pemberian obat tubuh
antimotilitas Kolaborasi
2. Kolaborasi pemberian obat Menurunkan motilitas atau
pengeras feses peristaltik usus dan menunjukkan
sekresi degestif untuk
menghilangkan kram dan diare
b. Hypovolemia Manajemen Hipovolemia Observasi
berhubungan dengan Observasi 1. Untuk mengetahui adanya
kekurangan intake 1. Periksa tanda dan gejala tanda-tanda dehidrasi dan
cairan ditandai hypovolemia mencegah syok hipovolemik
dengan nadi 110x/m, 2. Monitor intake dan output 2. Untuk mengumpulkan dan
 TD 90/70 mmHg, cairan
membrane mukosa Teraupeutik
kering, HCT 29,9%, 1. Hitung kebutuhan cairan
merasa lemah 2. Berikan asupan cairan oral
Edukasi
1. Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
2. Anjurkan menghindari
perubahan posisi secara
mendadak
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan
IV isotonis (mis. NaCl, RL)
2. Kolaborasi pemberian cairan
IV hipotonis (mis glukosa
2,5% dan NaCl 0,4%)
c. Resiko Pemantauan Elektrolit
ketidakseimbangan Observasi
elektrolit ditandai 1. Identifikasi kemungkinan
dengan penyebab ketidakseimbangan
ketidakseimbangan elektrolit
cairan 2. Monitor kadar elektrolit
serum.
Teraupeutik
1. Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan
menganalisis data pasien untuk
mengatur keseimbangan
cairan.
Teraupeutik
1. untuk mengetahui kekurangan
cairan dalam tubuh
2. Untuk mempertahankan cairan
Edukasi
1. Untuk mempertahankan cairan
2. Untuk menghindari resiko
jatuh
Kolaborasi
Untuk memberikan hidrasi cairan
tubuh secara parenteral
Observasi
1. Beberapa kondisi yang
mungkin menyebabkan
ketidakseimbangan elektrolit
yaitu diare/muntah, luka bakar,
gagal ginjal, efek obat. Setelah
penyebab diketahui perawat
akan mudah dalam
menentukan tindakan
selanjutnya yang dapat
dilakukan
2. Elektrolit sebagai indikator
keadaan status cairan dalam
tubuh
Teraupeutik
1. Pemantauan berkala penting
guna mengetahui
perkembangan kondisi klien.
 2. Dokumentasi sebagai dasar
hukum tindakan keperawatan
yang telah dilakukan jika suatu
saat nanti ada tuntutan dari
pasien dan sebagai alat
komunikasi antar tenaga
kesehatan.
Edukasi
1. Pasien dan keluarga
mengetahui dan mengerti
tujuan dan prosedur
pemantauan yang dilakukan
2. Pasien dan keluarga
mengetahui perkembangan
keadaan klien.
d. Defisit pengetahuan Edukasi Kesehatan Observasi
berhubungan dengan Observasi 1. Memahami kemampuan pasien
kurang terpapar 1. Identifikasi kesiapan dan dalam menerima informasi
informasi ditandai kemampuan menerima Teraupeutik
dengan klien informasi 1. Mencegah kepenatan dan
mengatakan tidak Teraupeutik meningkatkan perasaan sehat
mengetahui penyakit 1. Sediakan materi dan media 2. mencegah kepenatan dalam
yang sementara Pendidikan kesehatan beristirahat dan meningkatkan
dialaminya. 2. Jadalkan Pendidikan kesehatan pengetahuan mengenai
sesuai kesepakatan istirahat/tidur.
3. Berikan kesempatan untuk 3. Mengkaji pengetahuan pasien
bertanya dan keluarga selama proses
Edukasi belajar.
1. Ajarkan perilaku hidup bersih Edukasi
dan sehat 1. Meningkatkan kualitas hidup
dengan perilaku hidup bersih
dan sehat