I. IDENTITAS KLIEN
Inisial Klien : No.Reg/RM :
Umur : Tgl.MRS :
Jenis Kelamin : Diagnosa Medis :
Suku/ Bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Status Menikah :
Asuransi : ( BPJS / UMUM / JAMKESDA )
Alamat :
4 4
Kekuatan Otot : ( Ka) ( Ki )
2 2
SISTEM TUBUH :
Pernafasan ( B1 : Breathing )
Hidung : Simetris ( v ) Asimetris ( ) Deviasi Septum ( )
Trakea : Deviasi Trakea ( v ) Disfagia ( ) Batuk ( ) Berdahak ( )
Nafas Dangkal ( ) Dyspnea ( ) Orthopnea ( ) Cyanosis ( ) Retraksi Dada ( )
SUARA TAMBAHAN :
( ) Wheezhing :……. ( ) Rales :….
( ) Ronchi :……. ( ) Stridor :…..
Bentuk Dada : ( v ) Simetris ( ) Tidak Simetris
Kardiovaskuler ( B2 : Bleeding )
( ) Nyeri Dada ( ) Pusing ( v ) Sakit kepala ( ) Palpitasi ( ) Clubing Finger
Suara Jantung : ( v ) Normal ( S1/S2 Tunggal ), ( ) Mur – Mur, ( ) Gallop
Edema : ( ) Palpebra ( ) Anasarka ( ) Extremitas Atas ( ) Extremitas Bawah
( ) Acites ( ) Tidak Edema CRT (1 detik)
Persyarafan ( B3 : Brain ) : ( v ) ComposMentis ( ) Apatis ( ) Somnolent
( ) Gelisah ( ) Sopor ( ) Coma
Glasgow Coma Scale ( GCS ) :
E :4 V :4 M :6 Nilai Total :14
Kepala : Wajah :
(v ) Tidak ada Kelainan ( v ) Tidak ada kelainan
( ) Mesosepal ( ) Asimetris
( ) Asimetris ( ) Bell Palsy
( ) Hematoma ( ) Kelaianan Kongenital
Mata :
Sklera : ( v ) Putih ( ) Ikterus ( ) Merah ( ) Perdarahan
Konjungtiva : ( v ) Pucat ( ) Merah muda
Pupil : ( v ) Isokor ( ) Anisokor ( ) Miosis ( ) Midriasis
Leher ( Sebutkan ) : ( v ) Kesulitan Menelan ( ) Suara Parau ( ) Pemb.Tiroid
Reflek Tendon Normal : ( + ) Bisep ( + ) Trisep ( + ) Brakhialis ( - ) Patella
Reflek Tidak Normal : ( - ) Kaku Kuduk (- ) Babinski’s ( - ) Bruzinski’s I
( -) Bruzinski’s II ( - ) kernig Sign
Persepsi Sensori :
Pendengaran : Kiri ( v ) Baik ( ) Tidak Baik
: Kanan (v ) Baik ( ) Tidak Baik
Penciuman : ( v ) baik ( ) Tidak Baik
Pengecapan : Manis (v ) Baik ( ) Tidak Baik
: Asin ( v ) Baik ( ) Tidak Baik
: Pahit ( v ) Baik ( ) Tidak Baik
Penglihatan : ( v ) Baik ( ) Tidak Baik
: Kacamata ( ) Pakai ( v ) Tidak
Perabaan : Panas ( v ) Baik ( ) Tidak Baik
: Dingin ( v ) Baik ( ) Tidak Baik
: Tekan ( v ) Baik ( ) Tidak Baik
Sistem Endokrin
Terapy Hormon :……..
Karakteristik sex sekunder : ( v ) Normal ( ) Tidak Normal
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Fisik :
( ) Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
( ) kekeringan kulit atau rambut ( ) Tidak Toleran terhadap Panas
( ) Exopthalmus ( ) Tidak Toleran terhadap Dingin
( ) Hipoglikemia ( ) Polidipsi
( ) Poliphagi ( ) Poliuri ( ) Kelemahan
System Reproduksi
Laki – laki ; Kelamin , bentuk : Normal ( v ) Tidak Normal ( )
Kebersihan : ( v ) bersih ( ) Tidak bersih, Alasan :……
Perempuan ; Kelamin, bentuk ; Normal ( ) Tidak Normal ( )
Kebersihan : ( ) Bersih ( ) Tidak bersih, Alasan:…….
Kebersihan Diri ;
Mandi : 2 x/Hari
Keramas : 5 x/ Minggu atau Tiap Hari ( )
Sikat Gigi : 2 x/Hari
Memotong Kuku :1 x/Minggu
Ganti Pakaian : 2 x/Hari
Masalah : ( V ) Ada ( ) Tidak ada
V. PSIKOSOSIAL
Sosial Interaksi;
Dukungan Keluarga : ( v ) Aktif ( ) Kurang ( ) Tidak Ada
Dukungan kelompok/ Teman/ Masyarakat : ( v ) Aktif ( ) Tidak Ada
Reaksi saat Interaksi : ( v ) Kooperatif ( ) Tidak Kooperatif ( ) Mudah tersinggung
( ) Curiga, Lainnya ;………….
Konflik yang terjadi terhadap : ( ) Peran ( ) Nilai ( ) Lainnya………..
Stress dan Koping : -
Cemas : -
Spiritual :
Konsep tentang penguasa kehidupan ; ( v ) Tuhan ( ) Allah ( ) Dewa
Sumber kekuatan/ harapan saat sakit : ( v ) Tuhan ( ) Allah ( ) Dewa
Ritual Agama yang bermakna/ bearti/ diharapkan saat ini ; ( ) Sholat ( v ) Baca Kitab
Sarana/Peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang
diharapkan saat ini ; ( v ) Lewat Ibadah ( ) Rohaniawan
Upaya Kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama : ( ) ada ( v ) tidak
Sebutkan :…….
Keyakinan/ Kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan : ( v ) Ya ( ) Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit : ( ) Hukuman ( v ) Cobaan/peringatan
Kebutuhan pembelajaran ;
Pengetahuan tentang penyebab penyakit ; ( v ) Tahu ( ) Tidak tau ( ) keliru
Alasan :……..
Pengetahuan tentang proses perjalanan penyakit/proses penularan : ( v ) Tahu
( ) Tidak Tahu ( ) keliru, Alasan :…..
Pengetahuan tentang pemeriksaan diagnostic ( Jelaskan ) ;
Laboratorium : keluarga mengatakan pemeriksaan lab diperlukan untuk
mengetahui permasalahan dalam tubuh
Radiologi : keluarga mengatakan cara untuk mengetahui penyakit stroke
harus di ct scan
Lainnya :
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LAB, RADIOLOGI DLL )
Laboratorium
VII. TERAPY MEDIS