ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

K DENGAN ULKUS PEDIS DI RUANG ALI

IBNU ABI THALIB RSI SUNAN KUDUS

Nama Kelompok 3
1. Aditya Eka Prasetya
2. Desi Ratnaningsih
3. Eva Nur Hadiyanti
4. Fifi Alafinda Yahya Utama
5. Indah Setyawati
6. Rahayu Lestari
7. Siti Khofifatud Daimah
8. Vera Zulfi Nofita Sari
9. Vicky Riyan Pranata

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K DENGAN ULKUS PEDIS DI RUANG ALI
IBNU ABI THALIB RSI SUNAN KUDUS

Nama mahasiswa : 1. Aditya Eka Prasetya

2. Desi Ratnaningsih
3. Eva Nur Hadiyanti
4. Fifi Alafinda Yahya Utama
5. Indah Setyawati
6. Rahayu Lestari
7. Siti Khofifatud Daimah
8. Vera Zulfi Nofita Sari
9. Vicky Riyan Pranata

Tempat praktek : RSI Sunan Kudus

Tanggal masuk RS : 1 November 2021
Tanggal pengkajian : 2 November 2021

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Alamat : Sidigede 8/2 Welahan Jepara
Tempat/Tanggal lahir : Jepara, 13/05/1956
Agama : Islam
Usia : 65 tahun
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Status Perkawinan : Kawin
No. RM : 243114
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Alamat : Sidigede 8/2 Welahan Jepara
Agama : Islam
Usia : 35 tahun
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Hubungan dengan Pasien : Anak

C. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri post operasi pada kaki sebelah kanan

D. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada tanggal 27 Oktober 2021 tumit kaki sebelah kanan pasien mengalami bengkak dan
badan terasa meriang. Kemudian pasien diantar oleh anaknya pergi ke RSI Sunan Kudus
melalui IGD, Lalu Dokter IGD menyarankan agar pasien menjalani rawat inap, anak pasien
menyetujui hal tersebut sehinggal pukul 10.45 WIB Ny. K sampai di ruang Ali Ibnu Abi
Thalib. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 2 November 2021 didapatkan hasil tanda-
tanda vital TD: 121/50 MmHg, HR: 73 kali/menit, RR 20 kali/menit, S : 38,8 oC, SPO2 :
96%.

E. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien memiliki riwayat Diabetes Mellitus sejak 4 tahun
yang lalu, pasien hanya beberapa kali kontrol berobat ke
fasilitas kesehatan dekat rumah jika badan terasa sakit.
2. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit DM
seperti yang dialami pasien. Keluarga pasien tidak
mempunyai riwaya penyakit Hipertensi, PPOK, dan TBC.
3. Riwayat Alergi : Ny. K tidak memiliki alergi makanan maupun obat-obatan
F. Genogram

Keterangan:
: laki-laki : meninggal

: perempuan : pasien

: garis perkawinan : garis keturunan

: tinggal serumah : meninggal

G. Keadaan Umum
GCS 15 E4 M5 V6
Kesadaran Composmentis
H. Pengkajian Pola Fungsional (menurut Virginia Henderson)
1. Pernafasan
Suara nafas terdengar normal
Frekuensi 20 kali/menit
Irama reguler
2. Kebutuhan Nutrisi
Frekuensi makan dan minum tidak ada gangguan
3. Kebutuhan eliminasi
BAB dan BAK tidak ada keluhan
4. Kebutuhan tidur atau istirahat
Adanya rasa nyeri post operasi pada tumit kaki sebelah kanan
5. Kebutuhan rasa man dan nyaman
Pasien mengalami nyeri post operasi pada tumit kaki sebelah kanan
P : Nyeri infeksi
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada bagian tumit kaki kanan
S : Skala 3
T : Nyeri saat digerakkan (hilang timbul)
6. Kebutuhan berpakain
Kebutuhan pasien dalam berpakaian dibantu oleh keluarga dan perawat
7. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
Suhu tubuh pasien 38,8 oC
8. Kebutuhan personal Hygiene
Pasien mandi dengan sibin dibantu dengan keluarga
9. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh
Kebutuhan gerak pasien terganggu karena nyeri pada luka post op
10. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain
Pasien mengalami kelemahan dalam mengekspresikan keinginan
11. Kebutuhan spritual
Pasien mengalami gangguan melakukan ibadah
12. Kebutuhan bekerja
Pasien mengalami gangguan dalam bekerja
13. Kebutuhan bermain dan berekreasi
Pasien mengalami gangguan kebutuhan bermain dan berekreasi
 14. Kebutuhan belajar
Pasien dan keluarga sering meminta informasi tentang penyakit dan perkembangan
kesehatannya

I. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : compos mentis
GCS 15 E4 M5 V6
Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : tidak ada perdarahan, tidak ada polip/ sekret, tidak ada nyeri tekan, pasien
terpasang O2 3 liter
Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada lesi atau perdarahan
Telinga : simetris antara telinga kanan dan kiri, tidak menggunakan alat bantu
dengar, tidak ada serumen tidak ada perdarahan , tidak ada nyeri tekan
Dada : I= Simetris
P = Tidak ada nyeri tekan
P = Sonor
A = Vesikuler
Jantung : I= Dada simetris, ictus cordis tidak tampak
P = Tidak ada nyeri tekan
P = Pekak
A = bunyi jantung S1 & S2 normal
Paru-paru : I= Simetris
P = Tidak ada nyeri tekan
P = Sonor
A = Vesikuler
Abdomen : I= Simetris
A= Bising usus 12 kali/menit
P = Tidak ada nyeri tekan
P = Terdengar bunyi timpani
Punggung : Tulang belakang simetris dan tidak ada nyeri tekan
Genetalia : Tidak ada kelainan, tidak terpasang kateter dan bersih
Ekstremitas : Atas : ekstremitas atas normal, tangan kanan terpasang infus RL 20tpm
Bawah : Kaki kanan bagian tumit terdapat luka post operasi
Kulit : kulit pasien sawo matang dan bersih

J. Data Penunjang
Hasil laboratorium tanggal 1 November 2021

Pemeriksaan Hasil Saluran Nilai normal

Haemoglobin 8,4 gr% 11,7 – 15,5
Leuccocyt 23,2 ribu/mm3 3,6-11
Trombosit 422 ribu/mm3 150-400
Hematocrit 27,1 % 35-47
Eritrosit 3,14 Juta/mm3 3.8-5,2
MCV 86 M3 80-100
MCH 26,8 Pg 26-34
MCHC 31 g/dl 32-36
Esinofil 1,6 % 2-4
Basofil 0,8 % 0-1
Segmen 79,1 % 28-78
Limfosit 12,7 % 25-40
Monosit 5,8 % 2-8
Neutrofil 18,35 10 3/ul
absolut
Limfosit 2,95 10 3/ul
absolut
NLR 6,23
Goldar B
LED1jam 52 Mm/jam
LED 2jam 70 Mm/jam 0-10
Kimia klinik
Glukosa 225 Mg/dl 75-140
sewaktu
Ureum 48 Mg/dl 17-50
Creatinine 1,03 Mg/dl 0,75-1,35
H
asil radiology pada tanggal 2 November 2021
Pemeriksaan : Thorax Dewasa AP
Kesan : Gambaran bronchitis dd bronchopneumonia, besar cor normal

Terapi medis:
1. Fosfomicin 1gr/8jam
2. Paracetamol 1gr
3. PO Cilostazol 1 tab/12 jam
K. Analisa Data
TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
2/11/2021 DS: Nyeri akut Agen cidera fisik
Pasien mengatakan nyeri (ulkus pedis)
(post op) tumit kaki
sebelah kanan
P : Nyeri infeksi
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Tumit kaki sebelah
kanan
S : skala 3
T : saat digerakkan
(hilang timbul)

DO:
Pasien tampak meringis
kesakitan
TD 121/50 mmHg
S 38,8 oC
HR 73 kali/menit
SPO2 96%
2/11/2021 DS: Infeksi Peningkatan
Pasien mengatakan ada Leukosit
luka di tumit kaki
sebelah kanan

DO:
Terdapat luka terbuka
pada tumit kaki kanan
Terdapat pus didaerah
 kaki yang luka
Keadaan luka kotor dan
pucat
Tampak bengkak
Leukosit 23,2 (36-11)
3/11/20201 DS: Hipertermia Proses infeksi
Pasien mengatakan
badannya panas

DO:
Akral teraba hangat
S 38,8oC
HR 73 kali/menit
RR 20 kali/menit
SPO2 96%
HB 8,4g/dl (11,7 – 15,5)
Leukosit 23,2 ribu/mm3
(36-11)
Hematokrit 27,1% (35-
47)
Trombosit 422 ribu/mm3
(150-400)
Eritrosit 3,14 juta/mm3
(3.8-5,2)
L. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera fisik (Ulkus Pedis) (Domain 12:Kenyaman,
00132)
2. Infeksi berhubungan dengan peningkatan leukosit (Domain 11: Keamanan/Perlindungan,
00004)
3. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi (Domain 11 Keamanan/Perlindungan,
00007)
M. Intervensi
Tanggal/Jam No.Diagnosa NOC NIC TTD

2/11/2021 (1) Setelah dilakukan 1. Lakukan nyeri secara Tari

15.00 WIB tindakan keperawatan komprehensif
selama 3x24 jam 2. Ajarkan penggunaan
diharapkan masalah tehnik non
nyeri akut dapat teratasi farmakologi
dengan KH : (distraksi relaksasi)
1. Pasien mengatakan 3. Berikan informasi
nyeri berkurang kepada pasien
2. Pasien tidak tampak mengenai faktor
meringis yang dapat
memperberat dan
menurunkan nyeri
4. Berikan obat sesuai
advis dokter
2/11/2021 (2) Setelah dilakukan 1. Monitor adanya Desi
15.00 WIB tindakan keperawatan tanda dan gejala
selama 3x24 jam infeksi
diharapkan Infeksi dapat 2. Lakukan ganti balut
teratasi dengan KH : 1 hari sekali
1. Luka membaik 3. Monitor karakteristik
2. Tidak ada luka
kemerahan 4. Berikan informasi
3. Tidak bengkak mengenai tanda dan
4. Tidak terdapat pus gejala infeksi
3/11/2021 (3) Setelah dilakukan 1. Monitor TTV Vera
08.00 WIB tindakan keperawatan 2. Berikan pengobatan
selama 3x24 jam untuk mengatasi
diharapkan Hipertermia demam
dapat teratasi dengan 3. Berikan air minum
KH : sesuai dengan
1. Suhu tubuh dalam kebutuhan tubuh
 rentang normal 4. Berikan pakaian
2. Nadi dan RR dalam yang menyerap
rentang normal keringat

N. Implementasi

Tanggal Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

2/11/2021 15.10 1 Melakukan pengkajian DS : Pasien Fifi
WIB nyeri secara mengatakan nyeri
komprehensif (post op) pada tumit
kaki sebelah kanan
P : nyeri infeksi
Q : seperti ditusuk-
tusuk
R : bagian tumit
kaki sebelah kanan
S : skala 3
T : saat digerakkan
(hilang timbul)
DO : Pasien tampak
kesakitan
2/11/2021 15.20WIB 1 Mengajarkan DS : Pasien Eva
penggunaan tehnik kooperatif
distraksi relaksasi DO : Pasien
memahami
penjelasan yang
diberikan
2/11/2021 15.45 1 Memberikan informasi DS : Pasien Vicky
WIB mengenai faktor yang mengatakan
dapat menurunkan dan bersedia
memperberat nyeri DO : Pasien tampak
memahami
informasi yang
diberikan
2/11/2021 18.00 1 Memberikan obat DS : Pasien bersedia Indah
WIB sesuai advis dokter DO : Pasien diberi
obat sesuai advis
dokter

3/11/2021 08.00 2 Memonitor adanya DS : Pasien Adit

WIB tanda dan gejala infeksi mengatakan kaki
kanan nyeri
DO : terdapat luka
terbuka pada tumit
kaki kanan, terdapat
pus dan
kemerahan,tampak
bengkak, luka kotor
3/11/2021 08.10 2 Melakukan ganti balut DS : Pasien bersedia Tari
WIB 1 hari sekali DO : terdapat luka
terbuka pada tumit
kaki kanan, terdapat
pus dan
kemerahan,tampak
bengkak, luka kotor
3/11/2021 08.20 2 Memonitor DS : Pasien Ifa
WIB karakteristik luka kooperatif
DO : terdapat luka
terbuka pada tumit
kaki kanan, terdapat
pus dan
kemerahan,tampak
bengkak, luka kotor
3/11/2021 08.30 2 Memberikan informasi DS : Pasien Vicky
WIB mengenai tanda dan kooperatif
gejala infeksi DO : Pasien tampak
memahami
informasi yang
diberikan
3/11/2021 08.45 3 Memonitor TTV DS : Pasien bersedia Fifi
WIB DO : S = 38,8 C
TD 146/78 mmHg
RR 20 kali/menit
HR 83 kali/menit
Wajah pasien
 tampak memerah

3/11/2021 09.00 3 Memberikan DS : Pasien bersedia Desi

WIB pengobatan untuk DO : Obat pasien
mengatasi demam sudah diberikan
(Paracetamol 1gr)

3/11/2021 09.20 3 Memberikan air minum DS : Pasien bersedia Tari

WIB sesuai kebutuhan tubuh DO : Pasien tampak
menghabiskan 250
cc

3/11/2021 19.30 3 Memberikan pakaian DS : Pasien Ifa

WIB yang menyerap keringat kooperatif
DO : Perawat
membantu pasien
berganti pakaian
3/11/2021 09.45 1 Melakukan Pengkajian DS : Pasien Adit
WIB nyeri secara mengatakan nyeri
komprehensif (post op) pada tumit
kaki sebelah kanan
P : nyeri infeksi
Q : seperti ditusuk-
tusuk
R : bagian tumit
kaki sebelah kanan
S : skala 3
T : saat digerakkan
(hilang timbul)
DO : Pasien tampak
kesakitan
Indah
3/11/2021 10.00 1 Mengajarkan distraksi DS : Pasien bersedia
WIB relaksasi DO : Pasien tampak
nyaman

3/11/2021 10.10WIB 1 Memberikan obat DS : Pasien Vera

sesuai advis dokter kooperatif
DO : Pasien sudah
diberikan obat
(Fosfomicin 1gr
Paracetamol 1gr)
4/11/2021 08.00 2 Memonitor adanya DS : Pasien Desi
WIB tanda dan gejala infeksi mengatakan kaki
kanan nyeri
DO : terdapat luka
terbuka pada tumit
kaki kanan, terdapat
pus dan
kemerahan,tampak
bengkak, luka kotor
4/11/2021 08.10 2 Melakukan ganti balut DS : Pasien bersedia Indah
WIB 1 hari sekali DO : terdapat luka
terbuka pada tumit
kaki kanan, terdapat
pus dan
kemerahan,tampak
bengkak, luka kotor
4/11/2021 08.20 2 Memonitor DS : Pasien Eva
WIB Karakteristik luka kooperatif
DO : terdapat luka
terbuka pada tumit
kaki kanan, terdapat
pus dan
kemerahan,tampak
bengkak, luka kotor
4/11/2021 08.30 2 Memberikan informasi DS : Pasien Tari
WIB mengenai tanda dan kooperatif
gejala infeksi DO : Pasien tampak
memahami
informasi yang
diberikan
4/11/2021 08.40 1 Melakukan pengkajian DS : Pasien Vera
WIB nyeri secara mengatakan nyeri
komprehensif (post op) pada tumit
kaki sebelah kanan
P : nyeri infeksi
Q : seperti ditusuk-
tusuk
R : bagian tumit
kaki sebelah kanan
S : skala 3
T : saat digerakkan
(hilang timbul)
DO : Pasien tampak
kesakitan
4/11/2021 09.00 1 Mengajarkan distraksi DS : Pasien bersedia Fifi
WIB relaksasi DO : Pasien tampak
nyaman

4/11/2021 10.00 1 Memberikan obat DS : Pasien Desi

WIB sesuai advis dokter kooperatif
DO : Pasien sudah
diberikan obat
(Fosfomicin 1gr
Paracetamol 1gr)
4/11/2021 10.10 3 Memonitor TTV DS : Pasien bersedia Ifa
WIB DO : S = 38,8 C
TD 130/80 mmHg
RR 20 kali/menit
HR 80 kali/menit
Wajah pasien
tampak memerah
4/11/2021 10.20 3 Memberikan air minum DS : Pasien bersedia Adit
WIB sesuai kebutuhan tubuh DO : Pasien tampak
menghabiskan 250
cc

4/11/2021 10.30 3 Memberikan pakaian DS : Pasien Vera

WIB yang menyerap keringat kooperatif
DO : Perawat
membantu pasien
berganti pakaian
R. Evaluasi
Tanggal Jam No. Dx Evaluasi TTD
4/11/2021 14.00 1 S: Pasien mengatakan nyeri(post op) Tari
WIB pada tumit kaki sebelah kanan
P : nyeri infeksi
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : bagian tumit kaki sebelah kanan
S : skala 3
T : saat digerakkan (hilang timbul
O: Pasien tampak kesakitan
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
4/11/2021 14.10 2 S: Pasien mengatakan terdapat luka Fifi
terbuka pada tumit kaki bagian
kanan
O: terdapat luka terbuka pada tumit kaki
kanan, terdapat pus dan
kemerahan,tampak bengkak, luka
kotor
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
4/11/2021 14.20 3 S: Pasien mengatakan badannya panas Vera
O: Pasien tampak menggigil
TD 132/78 mmHg, RR 20 kali/menit,
S 38,9 C, HR 80 kali/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan