ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

H DENGAN DIAGNOSA MEDIS

P3104 POST SECTIO CAESAREA ATAS INDIKASI PREEKLAMSIA
DI RUANG CEMPAKA II RSUP SANGLAH PADA
TANGGAL 29 – 01 DESEMBER 2021

OLEH
NI MADE SINTYA INDRIANTARI
2114901101

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
2021
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. H DENGAN DIAGNOSA MEDIS

POST SECTIO CAESAREA ATAS INDIKASI PREKLAMSIA

DI RUANG CEMPAKA II RSUP SANGLAH

Pada Tanggal 29 November – 01 Desember 2021
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan tanggal 29 November 2021 di ruang Cempaka II RSUP
Sanglah dengan teknik wawancara, pemeriksaan fisik, dan studi dokumentasi.
Pengumpulan data
1. Identitas pasien Penanggung jawab
Nama : Ny. H Tn. B
Umur : 41 Tahun 50 Tahun
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Wiraswasta
Status perkawinan : Kawin Kawin
Agama : Islam Islam
Suku : Indonesia Indonesia
Alamat : Jalan Dewi Sartika Jalan Dewi Sartika
No CM : xxxxxxxx -
Tanggal MRS : 27 November 2021 -
Tanggal Pengkajian : 29 November 2021
Sumber informasi : Pasien secara langsung
2. Keluhan utama
a. Keluhan utama saat masuk rumah sakit
Klien mengeluh pandangan kabur, sakit kepala dan keluar air dari jalan
lahir
b. Keluhan utama saat pengkajian
Pada saat pengkajian klien mengeluh pandangan kabur, sakit kepala,
mengeluh mual dan cepat Lelah. Klien tampak lemas, konjungtiva
klien anemis, CRT: < 2 detik. Dari hasil pengkajian yang didapatkan
 suhu: 370C, nadi: 90x/menit, frekuensi nafas 22 x/menit, TD: 180/100
mmHg, SpO2 :98%.

3. Riwayat obstetri
a. Riwayat menstruasi
1) Menarche : Umur 12 tahun Siklus (√) teratur
2) Banyaknya : 5 kali ganti pembalut setiap hari selama 7 hari
3) Keluhan : Tidak ada
4) HPHT : 01 April 2020
5) TP : 08 Januari 2021
b. Riwayat perkawinan
Menikah : 1 kali Lama : 25 tahun
c. Riwayat kontrasepsi
1) Akseptor KB : Klien mengatakan sebelumnya menggunakan KB
Pil
2) Masalah : Klien mengatakan tidak ada masalah
d. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang dulu

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

Umur
Pe- Penol Peny Lase Infe Per
No Th Keha Jenis JK BB PJ
nyulit ong ulit rasi ksi da
milan
raha
n
1 1997 Aterm Tidak Spontan Dokter - - - - Perem 2700 48
ada puaan gram cm

2 1999 Aterm Tidak Spontan Dokter - - - - Perem 3000 48

ada puan gram cm

3 2009 Aterm Tidak Spontan Dokter - - - - Laki- 3000 50

ada laki gram cm

4 Ini

e. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang sekarang

1) Riwayat kehamilan
1) Trimester I
Pada saat hamil muda, klien mengatakan sering merasa
pusing, mual, muntah dan mudah Lelah disertai dengan
sakit kepala sebelah. Klien mengatakan nafsu makannya
berkurang, sering BAK kurang lebih 7-8 kali perhari dan
klien juga mengatakan perasaanya mudah berubah-ubah
dan mudah tersinggung.
2) Trimester II
Klien mengatakan mual muntah sudah sedikit berkuang
tetapi klien masih tidak ada nafsu makan, perasaan mudah
Lelah dan malas masih tetep dirasakan, pada trimester ini
klien mengatakan sudah merasakan Gerakan-gerakan kecil
dalam perutnya dan mulai terlihat garis-garis melar pada
perutnya yang disebut stretcmats.
3) Trimester 3
Klien mengatakan mulai sering merasakan nyeri pada
punggung bagian bawah, lebih sering BAK, mudah Lelah
dan sangat mudah berkeringat. Klien mengatakan
payudarahnya bertambah besar dan tampak menghitam
(hiperpigmentasi) dibagian putting susu.
2) Riwayat persalinan
Pada tanggal 27 November 2021 pukul 12.45 pasien datang ke RS
Bali Jimbaran dengan G4P3A0 dengan usia kandungan sekitar 33-34
minggu, dan sejak pagi pukul 11. 00 wita klien mengeluh nyeri perut
disertai keluar cairan atau flek dari area intime. Pada saat dilakukan
pemeriksaan di IGD RS Jimbaran ditemukan memiliki penyakit
tekanan darah tinggi (TD: 180/100), kemudian klien di rujuk ke RSUP
Sanglah pada tanggal 27 November 2021 pukul 18.04 dan diterima di
IGD dengan riwayat nyeri perut dan keluar air dari jalan lahir,
mengeluh adanya pandangan kabur sejak 4 hari yang lalu, mengeluh
muntah, mengeluh demam, dan mengeluh batuk dan pilek. Dilakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital di dapatkan hasil: suhu: 37,20C, nadi: 90
x/menit, frekuensi nafas 14 x/menit, TD: 210/140 mmHg. Klien hamil
anak ke-4 dan rutin kontrol setiap bulan di dokter. Pada tanggal
27/11/2021 pukul 20.30 wita pasien di pindahkan ke ruang OK IGD
untuk dilakukan tindakan Sectio Caesarea (SC).
Pada tanggal 27/11/2021 pukul 23.25 wita janin lahir dengan jenis
kelamin perempuan, BB: 1930 gram, TB: 45 cm, LK: 32 cm, LD:28
cm, bayi lahir segera menangis kuat, tonus otot baik, tidak ada
kebiruan, dan tidak ada tanda-tanda kelainan fisik.
Pada tanggal 28 November 2021 pada pukul 00.15 klien
dipindahkan ke ruang rawat inap yaitu di Ruang Cempaka II, dan
mendapatkan terapi:
- IVFD RL 500 cc * 20 tpm
- Analgetik * TS Anastesi
- Cefixime 10 mg tiap 13 jam PO
- Nefidipine 10 mg tiap 8 jam PO bila MAP > 125 mg
- Nicardipine titrasi (target MAP 65-95 mmhg)
- Mobilisasi bertahap
- Diet nasi biasa
3) Riwayat nifas
Pada tanggal 29 November 2021 pada pukul 11.00 wita dilakukan
pemeriksaan rutin dan disaat pengkajian klien mengatakan ini
merupakan kehamilan ke empat. HPHT: 01 April 2020, klien
mengatakan tidak memiliki riwayat ke guguran, saat ini klien
mengeluh pandangan kabur, sakit kepala, mengeluh mual dan cepat
lelah. Selain itu klien juga mengeluh nyeri pada luka post sc skala
nyeri yang dirasakan 3 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan nyeri
berlangsung ± 10 menit, klien juga mengatakan badannya panas, luka
klien tampak kemerahan, klien tampak meringis, dan klien tampak
 lemah. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital: suhu: 370C, nadi:
90x/menit, frekuensi nafas 22 x/menit, TD: 180/100 mmHg.
Dignosa medis pasien: P3104 Post Sc + bilateral tubectomy pomeroy
H-3 + Superimposed Preeklampsia + Partial HELLPS syndrome +
AKI stg I dd/ACKD ec susp prenatal on CKD es susp NS

4. Riwayat Kesehatan masa lalu

a. Imunisasi
Klien mengatakan sudah mendapatkan vaksin secara lengkap
b. Riwayat alergi
klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi apapun
c. Riwayat kecelakaan
klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan pada saat masa
kehamilan
d. Riwayat di rawat di RS
klien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di RS
e. Riwayat pemakaian obat
klien mengatakan mengkomsusi obat Nefedipin 3 x 10 mg yang
diresepi dokter untuk hipertensi pada masa kehamilan
5. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan didalam keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit
keluarga seperti penyakit jantung, ataupun diabetes mellitus, kecuali klien
yaitu memiliki penyakit tekanan darah tinggi semenjak kehamilan anaknya
yang terakhir.
6. Pola kebiasaan (Dituliskan sebelum dirawat dan saat pengkajian)
a. Bernafas
Sebelum dirawat : Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak pada
pola bernafas
Saat pengkajian : Klien mengatakan tidak ada mengalami sesak
b. Makan dan minum
Sebelum dirawat : Klien mengatakan biasa makan 3 kali sehari
dengan lauk pauk, dan sayur. Minum air mineral ±
4-6 gelas/hari
Saat pengkajian : Klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan
lauk pauk dan sayuran. Minum air mineral ± 7-8
gelas/hari
c. Eliminasi
Sebelum dirawat : Klien mengatakan BAB 1 kali sehari dan BAK 4-
6 kali/hari
Saat pengkajian : Klien megatakan BAB 1 kali sehari dan BAK 4-6
kali/ hari dan tidak ada mengalami masalah
d. Gerak dan aktivitas
Sebelum dirawat : Klien mengatakan saat dirumah klien
bisa mengerjakan aktivitasnya sebagai ibu
rumah tangga tanpa bantuan
Saat pengkajian : Klien mengatakan sedikit susah melakukan
aktivitas karena masih merasa lemas, mengatakan
sakit kepala dan pandangan kabur ketika bergerak
dan ada luka post SC pada perutnya, sehingga
aktivitas dibantu oleh keluarga.
e. Istirahat dan tidur
Sebelum dirawat : Klien mengatakan tidak mengalami masalah tidur
Saat pengkajian : Klien mengatakan tidur ± 7-8 jam/hari
f. Kebersihan diri
Sebelum dirawat : Klien mengatakan biasa mandi 2 kali sehari, dan
cuci rambut 2 hari sekali
Saat pengkajian :Klien mengatakan belum bisa melakukan
perawatan diri secara mandiri karena masih merasa
lemas, mengatakan sakit kepala dan pandangan
kabur ketika bergerak dan ada luka post SC pada
 perutnya, sehingga aktivitas dan perawatan diri
dibantu oleh keluarga.
g. Pengaturan suhu tubuh
Sebelum dirawat : Klien mengatakan tidak mengalami demam
Saat pengkajian : Klien mengatakan badannya panas
h. Rasa nyaman
Sebelum dirawat : Klien mengatakan rasa nyamannya tidak
terganggu
Saat pengkajian : Klien juga mengatakan nyeri dan ada luka post
operasi dibagian perutnya dan luka tampak kemerahan
Pemeriksaan skala nyeri:
P: nyeri pada luka post sc
Q: nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri perut dibagian bawah
S: skala nyeri yang dirasakan 3 dari 0-10 skala nyeri
T: Nyeri berlangsung ± 10 menit (bertambah apabila klien bergerak)

i. Rasa aman
Sebelum dirawat : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan
rasa aman
Saat pengkajian : Klien mengatakan merasa aman
j. Data sosial
Sebelum dirawat : Klien mengatakan hubungan dengan keluarga dan
masyarakat baik
Saat pengkajian : Klien mengatakan hubungan dengan pasien dan
tenaga kesehatan baik
k. Rekreasi
Sebelum dirawat : Klien mengatakan jika ada waktu, pasien dan
keluarga meluangkan waktu untuk mengunjungi
tempat wisata
Saat pengkajian : Klien mengatakan saat ini hanya ingin fokus
 merawat anaknya
l. Belajar
Sebelum dirawat : klien mengatakan sudah pernah mencari tahu
mengenai operasi section caesarea
Saat pengkajian : klien mengatakan tidak mengetahui cara
mencegah infeksi
m. Ibadah
Sebelum dirawat : klien mengatakan biasa melakukan sembahyang
di rumah
Saat pengkajian : klien mengatakan sering sembahyang di rumah
7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
1) Kesadaran : compos mentis
2) Bangun tubuh : normal tidak ada gangguan
3) Postur tubuh : tegap, dan tidak ada gangguan
4) Cara berjalan : tegak
5) Gerak motorik : bebas
6) Keadaan kulit : kulit coklat sawo matang
7) Tanda-tanda vital : TD : 180/100 mmHg
N : 90x/menit
RR : 22 x/menit S: 370C
SpO2 :98%.
8) BB sebelum hamil : 55 kg
9) BB saat hamil : 65 kg
10) BB setelah melahirkan: 59 kg
11) TB: 155 cm LILA : 24 cm
b. Head to toe
1) Kepala : rambut lurus, hitam, panjang sebahu, tidak
beruban, tidak ada luka
2) Mata : bentuk simetris, sklera tidak ikterik,
 konjungtiva anemis, gerak mata spontan dan tidak
ada nyeri tekan.

3) Hidung : lubang simetris, tidak ada sekret

4) Telinga : letak simetris, tidak ada serumen, masih berfungsi
dengan baik, tidak ada gangguan pendengaran
5) Mulut : gigi masih utuh, lidah masih bersih, nafas tidak
bau, bibir tidak kering, mukosa lembab
6) Leher : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid
7) Thorax
Payudara : payudara menonjol besar, teraba hangat dan
kencang, aerola hitam, putting menonjol, ASI
belum keluar
Jantung : jantung normal tidak ada kelainan suara jatung
Normal
Paru : paru normal tidak ada kelainan
8) Abdomen : terdapat luka jahitan SC ± 13 cm secara horizontal,
masih dibalut. daerah luka post section Caesarea
(SC) tampak kemerahan, klien juga mengeluh nyeri
pada luka post sc, pasien mengatakan skala nyeri 3
dari 0-10 skala nyeri yang diberikan, nyeri yang
dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri berlangsung ±
10 menit), Fungsio laesa (Tidak ada perubahan
fungsi) TFU: 3 jari di bawah pusat, tonus otot teraba
keras.
9) Genetalia dan perineum : terpasang kateter dan adanya lochea
10) Anus : tidak terkaji
 11) Ekstremitas
Atas:
Oedema : tidak ada edema
Varises : tidak ada varises
CRT : < 2 detik
Bawah :
Oedema : tidak ada edema
Varises : tidak ada varises
CRT : < 2 detik
c. Pemeriksaan penunjang
1) Hasil pemeriksaan laboratorium hematologi

Hari/Tanggal/jam Jenis Hasil Satuan Hasil Rujukan

Pemeriksaan pemeriksaan
Lab

Sabtu/ 27-11- Berat jenis 1.015 1.015-1.025

2021/18.26 wita Warna Kuning muda
Kekeruhan Keruh (+)
Eritrosit Negatif Negatif
Urobilinogen Normal mg/dl 1
Bilirubin Negatif Negatif
Protein Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Keton Negatif mg/dl <10
Glukosa Negatif mg/dl 0-0,15
pH 6,0 4,5-7,8
Leukosit 25 (+) Negatif
Eritrosit 0-1 LPD 0-3
Leukosit 3-5 LPB 0-4
Epitel 8-10 LPK <10
Silinder Negatif LPK Negatif
Kristal Negatif Negatif
Bakteri Positif Negatif

WBC 14.92 103 /µl 4.1-11.0

Minggu/ 29-11- HB 13.90 g/dL 12.0-16.0
2021/ 07:17 wita HCT 40.00 %
36,0-46.0
MCV 85.50 FL
80.0-100.0
MCH 29.70 10 /µl
3
26.0-34.0
MCHC 34.80 g/dL 31-36
PLT 100.00 103 /µl 140-440
PPT 8.8 detik 10.8- 14.4
 INR 0.77 detik 0.9-1.1
APTT 26.0 detik 24-36
SGOT 62.1 U/L 5- 34
SGPT 56.40 U/L 11.00-34.00
BUN 24.40 mg/dL 8.00-23.00
Natrium (Na) 139 mmol/L 135-145
Kalium (K) 4.01 mmol/L 136-145
Kalsium 7.2 3,5-5.0
Chlorida (CI) 105.6 mmol/L 94-110
Magnesium 5.57 mg/dl 1.0-2,5

2) Terapi Farmakologi Post operasi

- IVFD RL 500 cc * 20 tpm
- Paracetamol 500 mg tiap 6 jam
- Cefixime 10 mg tiap 13 jam PO
- Nefidipine 10 mg tiap 8 jam PO bila MAP > 125 mg
- Nicardipine titrasi (target MAP 65-95 mmhg)
- Adalat oros 60 mg tiap 24 jam PO
- Candesartan 16 mg tiap 24 jam PO

d. Data bayi
Nama : bayi Ny. H
Tanggal lahir : 27 November 2021
PB : 45 cm
BB : 1930 gram
APGAR Skore :8
Jenis kelamin : perempuan
Keadaan umum : baik
 Ttv:
- RR : 40x/ menit
- Suhu : 36, 50C
Penghisap lendir : dilakukan
Pemeriksaan fisik:
- Kepala : tidak terdapat caput succedenum
- Mata : simetris, tidak ada pendarahan dan kotoran, sklera
putih dan konjungtiva merah muda
- Hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung
- Mulut : tidak ada labio palatoskizis
- Telinga : simetris dan tidak ada kotoran
- Leher : tidak ada pembengkakan
- Dada : simetris

ANALISA DATA

Data subjektif Data objektif Kesimpulan

- Klien tampak Ketidak

- Klien mengeluh
lemas efektifan perfusi
pandangan kabur
- Klien tampak memegang jaringan
- Klien mengeluh sakit kepalanya serebral
kepala - Konjungtiva klien
anemis
- Mengeluh mual
- CRT: < 2 detik
- Mengeluh cepat lelah - Dari hasil pengkajian
tanda-tanda vital
didapatkan hasil:
- Suhu: 370C
- Nadi: 90x/menit
- RR: 22 x/menit
 - TD: 180/100 mmHg
- SpO2 :98%

1. Klien mengeluh 1. Luka klien tampak Nyeri akut

nyeri perut bagian kemerahan
bawah 2. Klien tampak meringis
2. Nyeri klien 3. Terdapat luka jahitan SC
bertambah apabila ± 13 cm
klien bergerak.
pemeriksaan nyeri
didapatkan hasil:
P: nyeri pada luka
post sc
Q: nyeri yang
dirasakan seperti
ditusuk-tusuk
R: nyeri perut
dibagian bawah
S: skala nyeri yang
dirasakan 3 dari 0-
10 skala nyeri yang
diberikan
T: nyeri
berlangsung ± 10
menit

1. Klien mengatakan 1. Terdapat luka jahitan SC Resiko infeksi

badannya lemas ± 13 cm secara
2. klien mengatakan horizontal, masih
badannya panas dibalut.
 3. klien mengatakan 2. Daerah luka post Sectio
nyeri pada luka Caesarea (SC) tampak
operasi kemerahan,
3. Tonus otot abdomen
klien teraba keras.
4. Suhu klien : 370C

RUMUSAN MASALAH
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipertensi
ditandai dengan, klien mengeluh pandangan kabur, klien mengeluh sakit
kepala, mengeluh mual dan cepat lelah, mengatakan pandangan kabur.
Klien tampak lemas, klien tampak memegang kepalanya, konjungtiva
klien anemis CRT: < 2 detik. Dari hasil pengkajian tanda-tanda vital
didapatkan hasil: Suhu: 370C, Nadi: 90x/menit. RR: 22 x/menit, TD:
180/100 mmHg, SpO2 :98%.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (luka post operasi SC)
ditandai dengan klien mengeluh nyeri perut bagian bawah, nyeri klien
bertambah apabila klien bergerak. pemeriksaan nyeri di dapatkan hasil P:
nyeri pada luka post sc, Q: nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk, R:
nyeri perut dibagian bawah, S: skala nyeri yang dirasakan 3 dari 0-10
skala nyeri yang diberikan, T: nyeri berlangsung ± 10 menit. Terdapat
luka klien tampak kemerahan, klien tampak meringis. terdapat luka
jahitan SC ± 13 cm.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan sisi masuknya organisme sekunder
terhadap pembedahan (luka operasi) ditandai dengan klien mengatakan
badannya lemas, klien mengatakan badannya panas, klien mengatakan
nyeri pada luka operasi. Terdapat luka jahitan SC ± 13 cm secara
horizontal masih dibalut, daerah luka post Sectio Caesarea (SC) tampak
kemerahan, tonus otot abdomen klien teraba keras, suhu klien: 370C
ANALISA MASALAH

1. P : Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral

E : Tekanan darah meningkat (hipertensi)
S : Klien mengeluh pandangan kabur, klien mengeluh sakit kepala, mengeluh
mual dan cepat Lelah.
Proses terjadinya: terjadi karena sumbatan yang diakibatkan oleh bekuan di
dalam arteri besar pada sirkulasi serebrum, sumbatan ini dapat disebabkan
emboli maupun thrombus. Thrombus di dalam pembuluh darah akan
tertangkap dalam pembuluh darah distal sehingga menyebabkan aliran darah
menuju keotak menjadi berkurang
Akibat jika tidak ditanggulangi: Akan menyebabkan pecahnya pembuluh
darah, jika tidak ditanggulangi dengan tepat akan menjadi komplikasi yang
menyertai

2. P : Nyeri akut
E : Agen cedera fisik (luka post operasi SC)
S : klien mengeluh nyeri perut bagian bawah, nyeri klien bertambah apabila
klien bergerak. pemeriksaan nyeri di dapatkan hasil P: nyeri pada luka
operasi, Q: nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk, R: nyeri perut
dibagian bawah, S: skala nyeri yang dirasakan 3 dari 0-10 skala nyeri
yang diberikan, T: nyeri berlangsung ± 10 menit
Proses terjadinya : Adanya luka insisi pada abdomen mengakibatkan sensasi
nyeri pada abdomen pasien
 Akibat jika tidak ditanggulangi : Klien mengalami gangguan rasa nyaman
akibat nyeri yang dirasakan

3. P : Resiko infeksi
E : Sisi masuknya organisme sekunder terhadap pembedahan (luka operasi)
S : klien mengatakan badannya lemas, klien mengatakan
badannya panas, klien mengatakan nyeri pada luka operasi, terdapat luka
post sc ± 13 cm, luka pasien tampak kemerahan, Suhu: 370C
Proses terjadinya: Karena terjadinya kerusakan perlindungan kulit disertai
dengan kerusakan jaringan akibat pembedahan maka akan memperngaruhi
fungsi dan salah satunya adalah sebagai perlindungan tubuh dari bakteri, virus,
jamur akan menurun sehingga resiko infeksi sangat tinggi.
Akibat jika tidak ditanggulangi: Dapat memperparah luka

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipertensi
ditandai dengan, klien mengeluh pandangan kabur, klien mengeluh sakit
kepala, mengeluh mual dan cepat lelah. Klien tampak lemas, klien
tampak memegang kepalanya, konjungtiva klien anemis, CRT: < 2 detik.
Dari hasil pengkajian tanda-tanda vital didapatkan hasil: Suhu: 370C,
Nadi: 90x/menit. RR: 22 x/menit, TD: 180/100 mmHg, SpO2 :98%.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (luka post operasi sc)
ditandai dengan klien mengeluh nyeri perut bagian bawah, nyeri klien
bertambah apabila klien bergerak. pemeriksaan nyeri di dapatkan hasil P:
nyeri pada luka operasi, Q: nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk, R:
nyeri perut dibagian bawah, S: skala nyeri yang dirasakan 5 dari 0-10
 skala nyeri yang diberikan, T: nyeri berlangsung ± 10 menit. Terdapat
luka klien tampak kemerahan, klien tampak meringis, terdapat luka
jahitan SC ± 13 cm, TTV Pasien: suhu: 370C, nadi: 87 x/menit, RR: 20
x/menit, TD: 160/80 mmHg.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan sisi masuknya organisme sekunder
terhadap pembedahan (luka operasi) ditandai dengan klien mengatakan
badannya lemas, klien mengatakan badannya panas, klien mengatakan
nyeri pada luka operasi. Terdapat luka jahitan SC ± 13 cm secara
horizontal masih dibalut, daerah luka post Sectio Caesarea (SC) tampak
kemerahan, tonus otot abdomen klien teraba keras, suhu klien S: 370C

B. PERENCANAAN
PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipertensi
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (luka post operasi sc)
3. Resiko infeksi berhubungan dengan sisi masuknya organisme sekunder
terhadap pembedahan (luka operasi)
RENCANA KEPERAWATAN
Rencana Keperawatan Maternitas Pada Ny. H dengan Post Sectio
Caesarea atas Indikasi Preeklamsia Di Ruang Cempaka II RSUP Sanglah
Pada tanggal 29 November – 01 Desember 2021

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan
1 Senin, 29 Ketidak Setelah diberikan asuhan 1. Observasi keadaan umum 1. Mengetahui perubahan
November 2021
efektifan keperawatan selama 3x pasien dan TTV pasien tanda-tanda vital pada
Pukul : 09.00-
09.30 wita perfusi jaringan 24 jam diharapkan 2. Anjurkan klien untuk pasien

serebral Ketidak efektifan perfusi melakukan diet rendah 2. Untuk menurunkan tensi

berhubungan jaringan serebral teratasi garam dan menurunkan hasil

hipertensi dengan kreteria hasil : 3. Anjurkan klien untuk tirah lab proteinea klien
baring dan beristirahat 3. Untuk menstabilkan
1. Tekanan systole
dengan cukup stamina
diastole dalam
4. Berikan healt edukasi 4. Membuat pasien paham
rentang normal
dengan menggunakan mengenai penyakit
2. Tidak ada
bahasa yang mudah untuk hipertensi yang meliputi:
peningkatan
dipahami mengenai pengertian, penyebab,
intrakranial
 3. Tidak sakit kepala hipertensi dan cara merawat tanda dan gejala serta
4. Pandangan tidak anggota keluarga dengan pencegahan.
kabur hipertensi (pengertian, 5. Untuk memberikan obat
penyebab, tanda dan gejala yang tepat pada klien
serta pencegahan)
5. Kolaborasi dengan dokter
terkait pemberian obat
sesuai indikasi
2 Senin, 29 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Observasi TTV klien dan 1. Dapat mengetahui
November berhubungan asuhan keperawatan 3x keadaan umum klien perkembangan klien dan
2021 dengan agen 24 jam diharapkan
Pukul : 09.00- cedera fisik (luka nyeri yang dirasakan 2. Pengkajian nyeri secara memberi dasar untuk
09.30 wita post operasi SC) oleh pasien berkurang komperhensif termasuk menentukan intervesi
dengan kriteria hasil:
lokasi, durasi, frekuensi, yang selanjutnya
1. Klien mampu kualitas dan faktor 2. Agar dapat memberikan
mengontrol nyeri presipitasi tindakan keperawatan
(mampu 3. Berikan posisi nyaman yang tepat sesuia dengan
menggunakan bagi pasien manajement Nyeri
tehnik 4. Ajarkan tekhnik relaksasi 3. Posisi yang nyaman
nonfarmakologi dan distraksi (tarik nafas dapat mengurangi rasa
 untuk mengurangi dalam) Nyeri yang dirasakan
nyeri) 5. Edukasi klien dan keluarga klien
2. Menyatakan rasa tentang cara meminimalisir 4. Untuk mengurangi rasa
nyaman setelah nyeri dan penyebab Nyeri. nyeri
nyeri berkurang 6. Kolaborasi dengan 5. Menambahkan
dokter dalam pemberian pengetahuhan klien dan
analgetik keluarga dalam
mencegah dan
mengurangi komplikasi
akibat dari hipertensi

6. Obat analgetik dapat

membantu
mengurangi rasa
nyeri klien

3 Senin, 29 Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda 1. Untuk mencegah

November 2021
Pukul : 09.00- berhubungan asuhan keperawatan infeksi infeksi lokal sejak
10.00 wita dengan sisi selama 3x1 jam dini
masuknya diharapkan tidak terjadi
infeksi pada luka 2. Kaji faktor resiko 2. Untuk mencegah
organisme
sekunder operasi dengan kriteria terhadap infeksi terjadinya resiko
terhadap hasil:
nosocomial infeksi tambahan
pembedahan 1. Pasien bebas dari 3. Kurangi organisme 3. Untuk mencegah
(luka operasi) tanda dan gejala
infeksi seperti yang masuk kedalam penyebaran infeksi
dolor, kalor, rubor, tubuh: cuci tangan, 4. Untuk mencegah
tumor, dan fungsio
teknik aseptiK dan anti infeksi dan menjaga
laesa
septik, teknik steril luka agar tetap bersih
2. Menunjukkan
untuk perawatan luka, 5. Untuk mencegah
kemampuan untuk
mencegah personal hygiene dan terjadinya infeksi
timbulnya infeksi vulva hygiene
3. Menunjukkan 4. Lakukan perawatan luka
perilaku hidup
post SC
sehat
5. Kolaborasi dengan
dokter untuk terapi
pencegahan infeksi
C. IMPLEMENTASI
Tindakan Keperawatan Maternitas Pada Ny. H dengan Post Sectio
Caesarea atas Indikasi Preeklamsia Di Ruang Cempaka II RSUP Sanglah
Pada tanggal 29 November – 01 Desember 2021

Hari/Tgl/Jam No diagnose Tindakan keperawatan Evaluasi Paraf

Senin, 29 Dx. I, Dx. II Mengobservasi TTV klien dan DS: Klien mengatakan pusing, mengeluh lemah
November & Dx.III keadaan umum klien dan mengeluh nyeri perut pada bagian yang di
2021 operasi
Pukul 09.00 DO: Klien tampak lemah
Wita Hasil TTV:
Suhu : 37 oC
RR : 22 x/mnt
Nadi: 90x/mnt
TD :180/100 mmhg
SpO2 :98%.
Menganjurkan pasien untuk
09.20 Dx. I membatasi aktivitas dengan tirah DS: Klien mengatakan bersedia mengurangi
baring dan beristirahat dengan aktivitas
 cukup DO: Pasien tampak berposisi semi fowler,
tampak lebih nyaman dan lebih tenang

Menganjurkan klien untuk

DS: Klien mengatakan bersedia melakukan diet
melakukan diet rendah garam
09. 30 wita Dx. I rendah garam
DO: Klien tampak mengerti penjelasan perawat.

DS: Klien mengatakan nyeri pada bagian perut

bawah
Melakukan pengkajian nyeri
09.40 Wita Dx. II Hasil pemeriksaan nyeri:
P: nyeri pada luka post sc
Q: nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri perut dibagian bawah
S: skala nyeri yang dirasakan 3 dari 0-10 skala
nyeri yang diberikan,
T: nyeri berlangsung ± 10 menit
DO: klien tampak lemah dan sesekali
memegangi peruntnya
 Memberikan posisi nyaman pada
09. 50 wita Dx. II klien (Semi Fowler) DS: Klien mengatakan sudah merasa lebih
nyaman
DO: klien tampak nyaman

Memberikan edukasi klien dan

10.00 wita Dx.II keluarga tentang cara DS: klien dan keluarga mengatakan mengerti apa
meminimalisir nyeri dan penyebab yang dikatakan oleh perawat dan akan
nyeri menerpakannya
DO: Klien tampak menganggukan kepalanya

Mengkaji faktor resiko terhadap

11.30 wita Dx. III infeksi nosocomial DS: klien mengatakan badannya sedikit panas
DO:
1. Terdapat luka post SC ± 13 cm
2. Luka post SC masih tampak kemerahan
3. Obat sudah diberikan sesuai dosis dokter
Suhu: 370C
Mengajarkan pasien untuk
11. 40 wita Dx.III mengurangi organisme yang DS: klien mengatakan mengerti cara cuci tangan
masuk kedalam tubuh dengan yang benar
cara melakukan cuci tangan DO: klien tampak paham dan mengerti terkait
penjelasan perawat
Mengkolaborasi dalam
12. 15 wita Dx. I, Dx. II. pemberian obat DS: Klien mengatakan mau diberikan obat
& Dx. III - Paracetamol 500 mg tiap DO: klien tampak mengerti terkait minum obat
6 jam sesuai dosis yang diberikan
- Cefixime 10 mg tiap 13
jam
- Nefidipine 10 mg tiap 8
jam
- Nicardipine titrasi (target
MAP 65-95 mmhg)
- Adalat oros 60 mg tiap
24 jam PO
- Candesartan 16 mg tiap
24 jam PO

Membantu klien untuk memenuhi

12. 40 wita Dx.III kebutuhan aktifitas sehari-hari DS: -
DO: membantu klien dalam eliminasi BAK dan
membuang urine pasien.

Selasa, 30 Dx. I, Dx. II Mengobservasi TTV klien dan DS: klien mengatakan pusing dan pandangan
Desember & Dx III keadaan umum klien kabur, klien juga mengatakan masih nyeri pada
2021 perut bagian bawah
07.30 wita DO: klien tampak meringis
Hasil TTV:
Suhu : 36.7 oC
RR: 18 x/mnt
Nadi: 95x/mnt
TD:180/90 mmhg
SpO2 :97%.
07. 40 wita Dx. I Menganjurkan klien untuk DS: Klien mengatakan sudah melakukan diet dan
melakukan diet rendah garam lebih banyak makan buah dan sayur
DO: Klien tampak makan buah

07. 50 wita Dx.I Menganjurkan klien untuk tirah DS: klien mengatakan sudah mengurangi
 baring dan beristirahat dengan aktivitas
cukup DO: klien tampak berbaring ditempat tidur,
tampak miring kanan, miring kiri dan duduk
08.00 wita Dx. I Memberikan healt edukasi dengan DS: Klien mengatakan mengerti terkait informasi
menggunakan bahasa yang mudah yang diberikan oleh perawat serta akan
untuk dipahami mengenai menerapkannya
hipertensi dan cara merawat DO: Klien tampak paham dan antusias
anggota keluarga dengan hipertensi mendengarkan penjelasan perawat.
(pengertian, penyebab, tanda dan
gejala serta pencegahan)

08.20 wita Dx.II Melakukan pengkajian nyeri secara DS: Klien mengatakan masih merasa sakit pada
komperhensif termasuk lokasi, perut bagian bawah
durasi, frekuensi, kualitas dan Hasil pemeriksaan nyeri:
faktor presipitasi P: nyeri pada luka post sc
Q: nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri perut dibagian bawah
S: skala nyeri yang dirasakan 3 dari 0-10 skala
 nyeri yang diberikan,
T: nyeri berlangsung ± 7 menit
DO: klien tampak lemah dan memegangi
perutnya yang sakit

09.00 wita Dx. II Memberikan posisi nyaman bagi DS: Klien merasa nyaman dengan posisi yang
pasien diberikan
DO: Klien tampak nyaman dengan posisi semi
fowler

09.10 wita Dx. II Mengajarkan tekhnik relaksasi dan DS:

distraksi (tarik nafas dalam)
- Klien mengatakan sakit perutnya sedikit
berkurang setelah melakukan terapi nafas
dalam dan terapi musik
- Klien mengatakan akan menerapkan terapi ini
apabila nyerinya kambuh
DO: klien tampak nyaman setelah melakukan
Tarik nafas dalam
11. 10 wita Dx. III Mengkaji kembali faktor resiko DS:
terhadap infeksi nosocomial Klien mengatakan panas badannya sudah
berkurang
Klien mengatakan nyeri pada luka post SC
sudah berkurang
DO:
Terdapat luka post SC ± 13 cm
Suhu : 36,5
11. 20 wita Dx. III Mengedukasikan kepada klien DS: Klien sudah mengerti terkait informasi yang
pentingnya untuk melakukan diberikan
personal hygiene dan vulva DO: klien dan keluarga tampak antusias
hygiene untuk mencegah infeksi mendengarkan penjelasan perawat
nosocomial

12. 20 wita Dx. I, Dx. II Mengkolaborasi dalam DS: -

& Dx. III pemberian obat Do: klien tampak minum obat
- Paracetamol 500 mg tiap 6 jam
- Cefixime 10 mg tiap 13 jam
- Nefidipine 10 mg tiap 8 jam
12. 40 wita Dx. I, Dx. II Mengobservasi TTV klien dan DS: -
& Dx. III keadaan umum klien DO: Klien tampak masih lemah
Hasil TTV:
Suhu : 36,3 oC
RR : 20 x/mnt
Nadi : 94x/mnt
TD :198/100 mmhg
SpO2 :96%.

Rabu, 01 Dx. I, Dx. II Mengobservasi TTV klien dan DS: Klien mengatakan masih pusing, pandangan
Desember & Dx. III keadaan umum klien kabur dan nyeri pada kepala
2021 DO: Klien tampak masih lemah dan wajah klien
12.30 wita tampak pucat
Hasil TTV:
Suhu : 36,2 oC SpO2 : 95%
RR : 18 x/mnt
Nadi: 96x/mnt
 TD:190/110 mmhg
12. 40 wita Dx. I Menganjurkan klien untuk DS: Klien mengatakan sudah melakukan diet
melakukan diet rendah garam rendah garam, tetapi klien mengatakan masih
bingung kenapa tekanan darahnya masih tinggi
DO: Klien tampak bingung dan bertanya-tanya
12. 50 wita Dx. I Memberikan healt edukasi dengan DS: klien mengatakan mengerti terkait
menggunakan bahasa yang mudah penjelasan perawat, klien juga mengatakan akan
untuk dipahami mengenai selalu menerapkan diet rendah garam agar
hipertensi dan cara merawat kondisinya cepat membaik
anggota keluarga dengan hipertensi DO:
(pengertian, penyebab, tanda dan klien tampak mengerti informasi yang diberikan
gejala serta pencegahan)

12. 40 wita Dx. II Melakukan pengkajian nyeri DS: Klien mengatakan nyeri perutnya sudah
berkurang
Hasil pemeriksaan nyeri:
P: nyeri pada luka post sc
Q: nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk
 R: nyeri perut dibagian bawah
S: skala nyeri yang dirasakan 2 dari 0-10 skala
nyeri yang diberikan,
T: nyeri hilang timbul
DO: kondisi klien lebih membaik dan klien lebih
tenang
14. 15 wita Dx. I Mengajarkan tekhnik relaksasi dan DS: Klien mengatakan setelah melakukan tarik
distraksi (tarik nafas dalam ) nafas dalam nyeri bekurang
DO: Klien lebih rileks, nyaman, dan tenang

15.00 wita Dx. I Menganjurkan klien untuk tirah DS:

baring dan beristirahat dengan klien mengatakan sudah mengurangi aktivitas
cukup klien mengatakan hanya tidur dan aktivitasnya di
bantu oleh keluarga
DO: klien tampak berbaring ditempat tidur,
tampak miring kanan, miring kiri dan duduk
17.00 wita Dx. III Membantu klien dalam melakukan DS: klien mengatakan lebih nyaman dan segar
personal hygiene dan vulva hygiene setelah di mandikan
DO: klien tampak lebih segar dan nyaman

17.30 wita Dx I, Dx. II Mengkolaborasikan dalam DS: Klien mengatakan bersedia untuk minum
& Dx. III pemberian obat obat sesuai dengan dosis yang diberikan
- Paracetamol 500 mg tiap DO: Obat klien sudah masuk sesuai dosis yang
6 jam
diberikan
- Cefixime 10 mg tiap 13
jam
- Nefidipine 10 mg tiap 8
jam
- Nicardipine titrasi (target
MAP 65-95 mmhg)
- Adalat oros 60 mg tiap
24 jam PO
- Candesartan 16 mg tiap
24 jam PO
DS: pasien mengatakan sudah nyaman dengan
Memberikan posisi nyaman bagi
17.40 wita Dx. II posisi yang diberikan
pasien (posisi semi fowler)
DO: klien tampak nyaman dan rileks
 D. EVALUASI
Evaluasi Keperawatan Maternitas Pada Ny. H dengan Post Sectio
Caesarea atas Indikasi Preeklamsia Di Ruang Cempaka II RSUP Sanglah
Pada tanggal 29 November – 01 Desember 2021

Hari/Tgl/Jam Diagnosa keperawatan Evaluasi (SOAP)

Rabu, 01 Ketidak efektifan perfusi S:
Desembar 2021, jaringan serebral 1. Klien mengatakan masih
Pukul 17.00 berhubungan hipertensi pusing
Wita 2. Klien mengatakan sudah
mengurangi aktivitas dengan
berbaring ditempat tidur,
hanya miring kanan, miring
kiri dan duduk
3. Klien mengatakan
pandangannya masih kabur
dan nyeri pada kepala
4. Klien mengatakan merasa
lemas
5. Klien mengatakan sudah
melakukan diet rendah garam
O:
1. Klien tampak lemas
2. Klien tampak pucat
3. Klien tampak berbaring di
tempat tidur
4. Hasil TTV:
Suhu : 36,2 oC
RR: 18 x/mnt
Nadi: 96x/mnt
TD:190/110 mmhg
 SpO2 :96%.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Observasi keadaan umum klien
dan TTV klien
2. Menganjurkan klien untuk
tirah baring dan istirahat yang
cukup
3. Anjurkan klien untuk diet
rendah garam
4. Berikan Heath edukasi
mengenai penyakit hipertensi
dan cara pencegahannya
5. Kolaborasikan dalam
pemberian obat

Rabu, 01 Nyeri akut berhubungan S:

Desembar 2021, dengan agen cedera fisik 1. Klien mengatakan nyeri yang
Pukul 17.00 (luka post operasi sc) dirasakan sudah berkurang
Wita dengan skala nyeri 2 dari 0-10
skala nyeri yang diberikan
2. klien mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti ditusuk-tusuk
dan nyeri yang dirasakan
hilang timbul
3. Klien mengatakan nyeri pada
perut berkurang setelah
melakukan tarik nafas dalam
4. Klien mengatakan mengerti
tentang teknik distraksi dan
 relaksasi (tarik nafas dalam)
yang diajarkan serta akan
menerapkannya apabila
nyerinya kambuh
O:
1. Skala nyeri 2 dari 0-10 skala
nyeri yang diberikan
2. Klien tampak mempraktekkan
teknik relaksasi nafas dalam
3. klien tampak lebih rileks dan
nyaman
4. Obat sudah diberikan sesuai
dosis dokter
A: Tujuan no 1 dan 2 teratasi
P: Monitor dan pertahankan kondisi
klien
Rabu, 01 Resiko infeksi S:
Desembar 2021, berhubungan dengan sisi 1. Klien mengatakan panas
Pukul 17.00 masuknya organisme badannya sudah berkurang
Wita sekunder terhadap 2. Klien mengatakan nyeri pada
pembedahan (luka luka post SC sudah berkurang
operasi) 3. Klien mengatakan sudah
mengerti cara mencegah
infeksi nosocomial (mencuci
tangan, melakukan personal
hygine,
O:
1. Terdapat luka post SC ± 13 cm
2. Luka post SC masih tampak
kemerahan
3. Obat sudah diberikan sesuai
 dosis dokter
4. Suhu: 360 C
A: Tujuan no 1 belum teratasi, tujuan
no 2 dan 3 teratasi
P: Monitor kondisi klien, serta
menganjurkan klien untuk melakukan
cuci tangan yang baik dan benar serta
selalu melalukan perawatan personal
hygiene serta melakukan vulva
hygiene
F. CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ Tanggal/ Jam Diagnosa keperawatan Evaluasi
Senin, 29 November Ketidak efektifan perfusi jaringan S: Klien mengatakan pusing, mengeluh lemah dan mengeluh
2021 serebral berhubungan hipertensi nyeri perut pada bagian yang di operasi
O: Klien tampak lemah
Pukul : 13.00 wita Hasil TTV:
Suhu : 37 oC
RR : 22 x/mnt
Nadi : 90x/mnt
TD :180/100 mmhg
SpO2 :98%.
A: Tujuan no 1, 2, 3, dan 4 belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Senin, 29 November Nyeri akut berhubungan dengan S:
2021 agen cedera fisik (luka post operasi 1. Klien mengatakan nyeri pada bagian perut bawah
sc) 2. Hasil pemeriksaan nyeri:
Pukul : 13.00 wita P: nyeri pada luka post sc
Q: nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri perut dibagian bawah
S: skala nyeri yang dirasakan 5 dari 0-10 skala nyeri
yang diberikan,
T: nyeri berlangsung ± 10 menit
O: klien tampak lemah dan sesekali memegangi peruntnya
A: Tujuan 1 dan 2 belum teratasi
P: Lanjukan intervensi
Senin, 29 November Resiko infeksi berhubungan dengan S:
2021 sisi masuknya organisme sekunder 1. Klien mengatakan Badannya panas
terhadap pembedahan (luka 2. Klien mengatakan nyeri pada luka post SC
Pukul : 13.00 wita operasi) 3. Klien mengatakan sudah mengerti cara mencegah
infeksi nosocomial dengan cara cuci tangan yang baik
dan benar
O:
1. Terdapat luka post SC ± 13 cm
2. Luka post SC masih tampak kemerahan
5. Suhu: 370C
A: Tujuan no 1, 2 dan 3 belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Selasa, 30 November Ketidak efektifan perfusi jaringan S:
2021 serebral berhubungan hipertensi 1. Klien mengatakan pusing
2. Klien mengeluh pandangan kabur
Pukul : 14.00 wita 3. Klien mengatakan sudah mengurangi aktivitasnya dengan
berbaring di tempat tidur
4. Klien mengatakan sudah melakukan diet rendah garam
O:
1. klien tampak lemah dan lemas
2. wajah klien tampak masih pucat
3. klien sudah mengerti terkait informasi tentang hipertensi
dan pencegahannya
4. tekanan darah klien masih tinggi
Hasil TTV:
Suhu : 36.7 oC SpO2 :97%.
RR: 18 x/mnt
Nadi: 95x/mnt
TD:180/90 mmhg
A: Tujuan no 1, 2, 3 dan 4 belum teratasi
 P: lanjutkan intervensi
Selasa, 30 November Nyeri akut berhubungan dengan S:
2021 agen cedera fisik (luka post operasi 1. Klien mengatakan nyeri pada bagian perut bawah
sc) sudah sedikit berkurang
Pukul : 14.00 wita 2. Klien mengatakan apabila melakukan gerakan nyerinya
akan kambuh lagi
3. Klien mengatakan lebih nyaman setelah melakukan
tarik nafas dalam
4. Hasil pemeriksaan nyeri:
P: nyeri pada luka post sc
Q: nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri perut dibagian bawah
S: skala nyeri yang dirasakan 4 dari 0-10 skala nyeri
yang diberikan,
T: nyeri berlangsung ± 7 menit
O: klien tampak lemah dan sesekali memegangi perutnya
A: Tujuan 1 dan 2 belum teratasi
P: Lanjukan intervensi
Selasa, 30 November Resiko infeksi berhubungan dengan S:
2021 sisi masuknya organisme sekunder 1. Kilen mengatakan badannya sudah tidak panas
terhadap pembedahan (luka 2. Klien mengatakan masih nyeri pada luka post SC
Pukul : 14.00 wita operasi) 3. Klien mengatakan mengerti cara mencegah
infeksi nosocomial dengan cara cuci tangan yang baik
dan benar
O:
1. Terdapat luka post SC ± 13 cm
2. Luka post SC masih tampak kemerahan
3. Suhu: 36,70C
4. Klien tampak meringis
A: Tujuan no 1, 2 dan 3 belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 S:
Rabu, 01 Desemberr Ketidak efektifan perfusi jaringan 1. Klien mengatakan pandangannya masih kabur dan
2021 serebral berhubungan hipertensi nyeri pada kepala
2. Klien mengatakan sudah mengurangi aktivitas dengan
Pukul : 17.00 wita berbaring ditempat tidur, hanya miring kanan, miring
kiri dan duduk
3. Klien mengatakan sudah melakukan diet rendah garam
O:
1. Klien tampak lemas
2. Klien tampak pucat
3. Klien tampak berbaring di tempat tidur
4. Hasil TTV:
Suhu : 36,2 oC
RR : 18 x/mnt
Nadi : 96x/mnt
TD :190/110 mmhg
SpO2 :96%.
A: Tujuan no. 1, 2, 3 dan 4 belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Rabu, 01 Desemberr Nyeri akut berhubungan dengan S:
2021 agen cedera fisik (luka post operasi 1. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah
sc) berkurang dengan skala nyeri 3 dari 0-10 skala nyeri
Pukul : 17.00 wita yang diberikan
2. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-
tusuk dan nyeri yang dirasakan hilang timbul
3. Klien mengatakan mengerti tentang teknik distraksi dan
relaksasi (tarik nafas dalam) yang diajarkan serta akan
menerapkannya apabila nyerinya kambuh
O:
1. Skala nyeri 3 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan
2. Klien tampak mempraktekkan teknik relaksasi nafas
dalam
3. Klien tampak lebih rileks dan nyaman
4. Obat sudah diberikan sesuai dosis dokter
A: Tujuan no 1 dan 2 teratasi
P: Monitor dan pertahankan kondisi pasien
Rabu, 01 Desemberr Resiko infeksi berhubungan dengan S:
2021 sisi masuknya organisme sekunder 1. Klien mengatakan panas badannya sudah berkurang
terhadap pembedahan (luka 2. Klien mengatakan nyeri pada luka post SC sudah
Pukul : 17.00 wita operasi) berkurang
3. Klien mengatakan sudah mengerti cara mencegah
infeksi nosocomial (mencuci tangan, melakukan
personal hygine,
O:
1. Terdapat luka post SC ± 13 cm
2. Luka post SC masih tampak kemerahan
3. Obat sudah diberikan sesuai dosis dokter
4. S: 360 C
A: Tujuan no 1 belum teratasi, tujuan no 2 dan 3 teratasi
P: Monitor kondisi pasien, serta menganjurkan klien untuk
melakukan cuci tangan yang baik dan benar serta selalu
melalukan perawatan personal hygiene serta melakukan vulva
hygiene