KEPERAWATAN BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. L DENGAN DIAGNOSA MEDIS

OPEN FRAKTUR TIBIA DEXTRA 1/3 PROXIMAL DI RUANG OK RSUD
SANJIWANI GIANYAR TANGGAL 22 DESEMBER 2021

OLEH:

IDA AYU PUTU MOURDANI

NIM. 2114901100

FAKULTAS KESEHATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI

TAHUN 2021
 BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. L DENGAN DIAGNOSA MEDIS

OPEN FRAKTUR TIBIA DEXTRA 1/3 PROXIMAL DI RUANG OK RSUD
SANJIWANI GIANYAR TANGGAL 22 DESEMBER 2021

A. INDENTITAS

1. Pengumpulan Data

a. Identitas Pasien Penanggung

Nama pasien : Ny. L Tn. I
Umur : 71 tahun 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin Kawin
Suku Bangsa : Indonesia Indonesia
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Swasta Swasta
Alamat : Pejengaji Tegalalang Pejengaji Tegalalang
Nomor Telepon : 081xxx 081xxx
Nomor Register : 707925 -
Tanggal MRS : 21 Desember 2021 -

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama masuk rumah sakit
Pasien mengeluh nyeri pada luka terbuka di kaki sebelah kanan dan mengalami patah
tulang
2. Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengeluh nyeri pada luka terbuka di kaki sebelah kanan dan mengalami patah
tulang
3. Riwayat penyakit sekarang
Saat dilakukan pengkajian Pre-Op pada tanggal 22 Desember 2021 jam 09.00 WIB
pasien mengatakan mengeluh nyeri pada luka terbuka di kaki sebelah kanannya yang
mengalami patah tulang, yang disebabkan karena terjatuh ditangga saat beraktivitas
dirumah, pasien kemudian dibawa ke IGD RS Sanjiwani Gianyar untuk mendapatkan
 perawatan. Pasien kemudian direncanakan untuk dilakukannya tindakan operasi ORIF
di ruang OK Sanjiwani Gianyar. Pasien mengeluh cemas dengan tindakan operasi.
PQRST :
P : Pasien mengatakan nyeri saat digerakan
Q : Pasien mengatakan rasa nyeri yang dialaminya seperti ditusuk-tusuk
R :Pasien mengatakan nyeri yang dialaminya di bagian kaki sebelah kanan
S : Pasien mengatakan skala nyeri yang dirasakan adalah 7 dari 0-10
T : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan setiap saat
Pasien tampak terpasang spalk dan dibalut dengan tensocrepe pada ekstremitas bawah
dextra. Dari observasi pasien tampak meringis dan gelisah.

4. Riwayat penyakit sebelumnya

Pasien mengatakan sebelumnya tidak memiliki riwayat penyakit seperti Hipertensi,
Diabetes, atau penyakit sistemik lainnya.
5. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang
sama, penyakit keturunan ataupun penyakit menular tertentu.
6. Diagnosa Medis dan Terapi saat Pengkajian
Diagnosa Medis : Open fraktur tibia dextra 1/3 proximal
Terapi saat pengkajian :
- IVFD RL 500 mL
- Ceftriaxone 2 gr
C. KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL

1) Bernafas
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan saat
bernafas sebelum dan sesudah sakit
Saat Pengkajian : □ t.a.k (tidak ada keluhan), √sesak saat menarik nafas,
□ sesak saat mengeluarkan nafas, □ nyeri waktu
bernafas,
□ batuk, □ dada berdebar

2) Makan dan minum

Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan tidak mengalami masalah tentang
makan dan minum sebelum dan sesudah sakit
Saat Pengkajian : Frekuensi makan (3 x/hari), jenis makanan ( lembek),
makanan pantangan (-), alergi makanan (-), porsi makan
sehari (1 porsi),minuman yg biasa diminum ( air putih),
jumlah minum sehari ( 8 gelas/hari)
3) Eliminasi
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak mengalami masalah BAB dan
BAK sebelum sakit
Saat Pengkajian : BAB frekuensi ( 1 x/hari), √teratur, □tidak teratur
konsistensi ( Lembek ),Warna ( Kuning),
Bau ( Has feses)□ada darah/lendir , □ konstipasi/obstipasi
BAK frekuensi ( 5 x/hari), warna (putih),
Bau (Has Urine), jumlah/volume (1600cc/kencing),
lancar, □ seret, □darah, □ nyeri saat kencing.

4) Gerak dan aktivitas

Sebelum Pengkajian: Sebelum pengkajian pasien biasa melakukan aktifitas
mengerjakan pekerjaan di rumah.
Saat Pengkajian : Jenis kegiatan utama yang dilakukan pasien hanya
berbaring, aktivitas yang biasa dilakukan berbaring saja,
aktivitas yang tidak bisa dilakukan yaitu merawat
 keluarga. Penyebab pasien tidak bisa beraktivitas yaitu
karena pasien mengalami patah tulang.
Masalah Keperawatan: Intolenransi Aktivitas
5) Istirahat dan tidur
Sebelum Pengkajian :Pasien mengatakan biasa tidur 8jam/hari dan kadang-
kadang tidur siang hanya 30 menit saja. Pasien juga
mengatakan jarang terjaga di malam hari. Pasien
dapat tidur dengan lelap pada malam hari.
Saat Pengkajian :Pasien mengatakan tidur 5 jam/hari, pasien
mengatakan pada malam hari sering terjaga. Pasien
mengatakan selama di RS tidak pernah tidur siang.

6) Kebersihan diri
Sebelum Pengkajian:Pasien mengatakan tidak mengalami masalah kebersihan
diri sebelum sakit
Saat Pengkajian :Pasien mengatakan selama di RS hanya dilap saja 2x/hari
memakai sabun dan waslap dengan dibantu oleh keluarga.
Frekuensi sikat gigi 1x/hari memakai pasta gigi. Pasien
mengganti baju 1x/hari, kebersihan kuku pasien bersih.

7) Pengaturan suhu tubuh

Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan badannya tidak panas
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan badannya tidak panas

8) Rasa nyaman
Sebelum Pengkajian: Pasien merasa nyaman
Saat Pengkajian : □Merasa tidak nyaman gatal, area gatal (-)

√ Merasa tidak nyaman nyeri, skala nyeri (7), intensitas

nyeri (berat), kualitas nyeri (berat),
Lokasi nyeri (kaki kanan), waktu (tidak menentu),
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut
9) Rasa aman
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan tidak merasakan cemas dan takut
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan merasakan cemas
 Masalah keperawatan : Ansietas

10) Data sosial

Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan harmonis dengan keluarga dan
tetangga
Saat Pengkajian : Jenis keluarga yang harmonis, peran dalam keluarga
sebagai istri, pengambil keputusan dalam keluarga
yaitu suami. Hubungan dengan tetangga baik dan
harmonis. Kondisi lingkungan rumah baik,
kemampuan ekonomi keluarga cukup. Hubungan
dengan pasien dan perawat selama di RS baik.

11) Prestasi dan produktivitas

Sebelum Pengkajian : Tidak ada prestasi yang pernah dicapai
Saat Pengkajian : Tidak ada prestasi yang pernah dicapai

12) Rekreasi
Sebelum Pengkajian:Sebelum dan sesudah sakit pasien mengatakan
melakukan rekreasi setiap 1 bulan sekali ke pantai
Saat Pengkajian : Kebiasaan pasien selama di RS hanya berdiam diri
diruangannya

13) Belajar
Sebelum Pengkajian:Pasien mengatakan mengetahui tentang penyakitnya dan
ingin cepat untuk sembuh.
Saat pengkajian :Hal-hal yang perlu dipelajari berhubungan dengan
penyakitnya yaitu efek samping dari penyakit apabila
tidak ditangani. Pemahaman pasien terhadap
penyakitnya cukup baik.
14) Ibadah
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan melakukan persembahyangan 2 kali
sehari di rumah
 Saat Pengkajian : Agama Hindu, selama di RS pasien selalu berdoa untuk
kesembuhannya.

D. PENFIS (HEAD TO TOE)

1) Keadaan Umum
a) Kesadaran :√ composmentis/sadar penuh, □ somnolen,□ koma
Data lainnya: -
b) Bangun Tubuh : □ kurus, □ sedang, √ gemuk
Data lainnya: -
c) Postur Tubuh :√ tegak,□ lordosis,□ kifosis,□ skoliosis,
Data lainnya: -
d) Cara Berjalan : √ lancar terkoordinir, □ terganggu,
Data lainnya: -
e) Gerak Motorik : √ normal, □ tergangu,
Data lainnya: -
f) Keadaan Kulit
Warna : □ normal, □ ikterus, □ sianosis, √ pucat/anemis

Turgor : □ elastis, √kurang elastis, □ jelek

Kebersihan: √ bersih, □ kurang bersih, □ kotor

Luka : √ ada,

g) Gejala Kardinal
TD : 130/80.mmhg
N : 80 x/mnt
S : 36,8oC
RR : 22 x/mnt
h) Ukuran lain :BB : 60 kg

2) Kepala
a) Kulit kepala √ bersih, □kotor : □ketombe, □kutu

b) Rambut :□rontok, √ jagung, □merah

 c)Nyeri tekan, lokasi: -
d) Luka : -

3) Mata
a) Konjungtiva : merah muda, √ anemis/pucat, □ ikterus/kuning

b) Sklera : √ putih, □ikterus

c) Kelopak mata : □oedema, □benjolan, √ lingkaran hitam

d) Pupil :√ reflek pupil baik,□ pupil isokor,□ pupil midriasis

□Bola mata menonjol

4) Hidung
a) Keadaan :√ Bersih, □Secret, □Darah, □Polip

b) Penciuman : √ Baik, □Terganggu

c) Nyeri : □ nyeri tekan, □ Sinusitis, Lokasi -

d) Luka, √Tidak ada,

5) Telinga
a) Keadaan :√ Bersih, □Secret, □Darah

b) Nyeri :√ tidak nyeri, □nyeri tekan

c) Pendengaran, √ baik/normal, □terganggu -

6) Mulut
a) Mukosa bibir : mukosa lembab,□ bibir sianosis, □pucat, √ kering

b) Gusi : √ tidak berdarah, □ berdarah

c) Gigi : √ gigi lengkap, □ gigi bersih, □ caries/karang gigi, □ berlubang

d) Lidah : √ bersih, □ kotor,

e) Tonsil : √ normal, □ hyperemia pada tonsil, □tonsil membesar, □faring

radang
7) Leher
a) Inspeksi
Keadaan : √ baik/normal, □Pembengkakan kelenjar tiroid, □distensi vena

jugularis, □kaku kuduk

 b) Palpasi : √ tidak adanya nyeri, □kelenjar limfe membesar, □kelenjar parotis

membesar, □Pembengkakan kelenjar tiroid, □deviasi trakea, □teraba

massa/tumor
8) Thorax
a) Inspeksi
 Bentuk :√ simetris, □asimetris

 Gerakan dada: √ bebas, □ terbatas, □ retraksi dada, □ palpitasi

 Payudara : √ simetris, □ asimetris

□Nyeri
□Bengkak
□Luka, Lokasi -
Luas -
Warna -
Pus -
Lain-lain -
b) Palpasi
 Pengembangan dada : √ simetris, □ asimetris

 Vibrasi tactile premitus : √ simetris, □ asimetris

 Nyeri tekan: -
c) Perkusi
 Suara paru : √ Sonor/resonan, □ dullnes, □ hypersonor
d) Auskultasi
 Suara paru : √ vesikuler/normal, □ronchi,□wheezing □rales

 Suara jantung: □Regular, √ S1-S2 tunggal, □Murmur, □Gallop

9) Abdomen
a) Inspeksi
 Pemeriksaan : √ tidak ada □ distensi abdomen, □ ascites

 Luka, √ tidak ada,□ ada, Lokasi -

b) Auskultasi
 Peristaltic usus: 30 x/mnt
 c) Palpasi : √ tidak ada □ hepatomegali, □ apendiksitis, □ distensi abdomen,

□ ascites, □massa, □nyeri tekan, lokasi

d) Perkusi :√ tympani, □ dullnes, □ hipertympani

10) Genetalia
a) Keadaan : √ Bersih, □Keputihan, □Darah

b) Letak Uretra : √ Normal, □Epispadia, □Hipospadia

c) Prosedur invasife : √ Tidak

11) Anus
a) Keadaan : □ Bersih, □Hemoroid
Data lainnya: Tidak Mengkaji

12) Ekstremitas
a) Ektremitas Atas
√ tidak ada,□ deformitas, □ Oedema, □ Sianosis pada ujung kuku,
□Clubbing finger,□ CRT : > 2 detik □ Luka, Lokasi

b) Ektremitas Bawah
√ Adanya nyeri pada luka terbuka di kaki sebelah kanan yang mengalami
patah tulang, □ pergerakan bebas, □ deformitas, □ Oedema, □ Sianosis pada
ujung kuku, □Clubbing finger,□ CRT >2 detik √ Luka, Lokasi (kaki kanan)

c) Kekuatan Otot
555 555
555 111
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
1. Pemeriksaan Rontgen
Tampak adanya gambaran open fraktur tibia 1/3 proximal dextra oblique

F. ANALISA DATA

1. Pre Operatif
Pasien memasuki ruangan persiapan pukul 09.00 wita dan dilakukan pengkajian
selama 15 menit. Pada fase pre-operatif, kesandaran pasien compos metis, tekanan
darah: 130/80 mmHg, suhu: 36,8 0C, nadi: 80x/mnt, respirasi: 22x/mnt dan tidak ada
riwayat alergi. Posisi pasien supinasi (terlentang) bangun tubuh tegak, kondisi kulit
baik, Pasien mengatakan telah puasa sejak 21 Desember 2021 pukul 24.00 wita. Pukul
09.45 wita pasien diberikan injeksi intra vena antibiotik (Ceftriaxone) sebanyak 1cc
dan telah terpasang IVFD RL 500 mL pada tangan kiri.
a. Data Subjektif
1) Pasien mengeluh cemas dengan tindakan operasi
2) Pasien khawatir tentang kondisinya setelah operasi apakah bisa sembuh
kembali atau tidak
3) PQRST :
P : Pasien mengatakan nyeri saat digerakan
Q : Pasien mengatakan rasa nyeri yang dialaminya seperti ditusuk-tusuk
R :Pasien mengatakan nyeri yang dialaminya di bagian kaki sebelah kanan
S : Pasien mengatakan skala nyeri yang dirasakan adalah 7 dari 0-10
T : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan setiap saat
 b. Data Objektif
1) Hasil Rotgen menunjukkan adanya open fraktur tibia 1/3 proximal
dextra oblique
2) Pasien tampak meringis
3) Pasien tampak gelisah
4) Pasien tampak terpasang spalk dan dibalut dengan tensocrepe pada
ekstremitas bawah dextra
5) Kekutan otot ekstremitas bawah dextra adalah 1

c. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri Akut b.d cedera fisik ditandai dengan, P : Pasien mengatakan nyeri
saat digerakan, Q : Pasien mengatakan rasa nyeri yang dialaminya seperti
ditusuk-tusuk, R :Pasien mengatakan nyeri yang dialaminya di bagian
kaki sebelah kanan, S : Pasien mengatakan skala nyeri yang dirasakan
adalah 7 dari 0-10, T : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan setiap
saat. Hasil Rotgen menunjukkan adanya open fraktur tibia 1/3 proximal
dextra oblique. Pasien tampak meringis, Pasien tampak terpasang spalk
dan dibalut dengan tensocrepe pada ekstremitas bawah dextra, Kekutan
otot ekstremitas bawah dextra adalah 1.
2) Ansietas b.d krisis situasional dengan pasien mengeluh cemas dengan
tindakan operasi, pasien khawatir tentang kondisinya setelah operasi
apakah bisa sembuh kembali atau tidak, Pasien tampak gelisah

2. Intra Operatif
Pasien memasuki ruangan operasi pukul 09.50 wita dengan tekanan darah: 130/70 mmHg,
nadi: 78x/mnt, RR: 24 x/mnt dan suhu: 36 0C, SpO2: 94% dan terpasang terpasang IVFD
RL 500 mL pada tangan kiri. Pasien diposisikan miring kiri dengan badan telungkup dan
akan dilakukan spinal anestesi block. Pukul 10.20 wita dilakukan desinfeksi pada area
anestesi selanjutkan dilakukan anestesi lokal dengan pemberian Lidocaine (1 cc) kemudian
dilakukan block spinal dengan Bupivacaine HCL (3 cc). Setelah anestesi selesai, pasien
diposisikan supinasi dan pukul 09.25 wita diberikan sisa antibiotic. (Ceftriaxone) sebanyak
9 cc setelah itu insisi dimulai pukul 10.28 wita dan berakhir pukul 11.35 wita. Selama
operasi berlangsung, TTV pasien berada pada rentang normal dan pada pasien terpasang
 oksigen dengan kanul nasal 2 lt. Adapun medikasi yang diberikan selama operasi yaitu :
IVFD RL 500 mL, miloz 2 mg, fenthanil 100 gr, ondansentron 4 mg.
a. Data subyektif: -
b. Data Objektif:
1) Adanya luka insisi sepanjang 15 cm, perdarahan ± 1800 cc
c. Diagnosa Keperawatan
1) Resiko perdarahan b.d rusaknya vaskulerisasi (pembuluh darah)
ditandai dengan adanya luka insisi sepanjang 15 cm, perdarahan ±
1800 cc.

3. Post Operatif
Pasien dibawa ke ruang pemulihan pukul 11.45 wita dengan keadaann sadar, tekanan
darah: 110/80 mmHg, nafas: 20x/mnt, dan suhu: 36,50C. Pukul 12.00 wita pasien dijemput
oleh perawat ruangan dan telah diberikan instruksi untuk diberikan IVFD RL 20 tpm,
ketorolac 1 ampul, ondansentron 4 mg, tramadol ½ ampul, sulfataropin 2 ampul,
neostigmin 2 ampul.
a. Data Subjektif
1) Pasien mengatakan masih sulit untuk menggerakkan ekstermitas
bawahnya
b. Data Objektif
1) Keadaan pasien tampak lemah
c. Diagnosa Keperawatan
1) Resiko jatuh b.d pemindahan pasien dengan kelemahan pergerakan
efek spinal anestesi ditandai dengan pasien pasien mengatakan masih
sulit untuk menggerakkan ekstermitas bawahnya, keadaan pasien
tampak lemah .
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pre operatif
a. Nyeri Akut b.d cedera fisik ditandai dengan, P : Pasien mengatakan nyeri saat
digerakan, Q : Pasien mengatakan rasa nyeri yang dialaminya seperti ditusuk-
tusuk, R :Pasien mengatakan nyeri yang dialaminya di bagian kaki sebelah
kanan, S : Pasien mengatakan skala nyeri yang dirasakan adalah 7 dari 0-10, T
: Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan setiap saat. Hasil Rotgen
menunjukkan adanya open fraktur tibia 1/3 proximal dextra oblique. Pasien
tampak meringis, Pasien tampak terpasang spalk dan dibalut dengan
tensocrepe pada ekstremitas bawah dextra, Kekutan otot ekstremitas bawah
dextra adalah 1.
b. Ansietas b.d krisis situasional dengan pasien mengeluh cemas dengan tindakan
operasi, pasien khawatir tentang kondisinya setelah operasi apakah bisa
sembuh kembali atau tidak, Pasien tampak gelisah

2. Intra operatif
a. Resiko perdarahan b.d rusaknya vaskulerisasi (pembuluh darah) ditandai
dengan adanya luka insisi sepanjang 15 cm, perdarahan ± 1800 cc.

3. Post Operatif
a. Resiko jatuh b.d pemindahan pasien dengan kelemahan pergerakan efek
spinal anestesi ditandai dengan pasien pasien mengatakan masih sulit untuk
menggerakkan ekstermitas bawahnya, keadaan pasien tampak lemah .
H. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Pre-Operatif

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

1. Nyeri Akut b.d cedera fisik ditandai dengan, P : Pasien Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi local,
mengatakan nyeri saat digerakan, Q : Pasien mengatakan Keperawatan 1 x15 menit karakteristik,durasi,freku
rasa nyeri yang dialaminya seperti ditusuk-tusuk, R :Pasien diharapkan nyeri menurun ensi, kualitas, intensitas
mengatakan nyeri yang dialaminya di bagian kaki sebelah Kriteria Hasil : nyeri,.
kanan, S : Pasien mengatakan skala nyeri yang dirasakan Tingkat Nyeri
2. Identifikasi respon nyeri
adalah 7 dari 0-10, T : Pasien mengatakan nyeri yang a. Keluhan nyeri menurun
non verbal.
dirasakan setiap saat. Hasil Rotgen menunjukkan adanya
b. Gelisah menurun
open fraktur tibia 1/3 proximal dextra oblique. Pasien 3. Berikan teknik
tampak meringis, Pasien tampak terpasang spalk dan c. Meringis menurun nonfarmakologis untuk
dibalut dengan tensocrepe pada ekstremitas bawah dextra, mengurangi rasa nyeri
Kontrol Nyeri
Kekutan otot ekstremitas bawah dextra adalah 1. (mis.tarik napas dalam)
a. Kemampuan
mengunakan teknik non- 4. Evaluasi keefektifan dari
farmakologis meningkat tindakan pengontrolan
nyeri yang dilakukan saat
pengkajian nyeri

2. Ansietas b.d krisis situasional dengan pasien mengeluh Setelah dilaksanakan intervensi Pengurangan Kecemasan
cemas dengan tindakan operasi, pasien khawatir tentang selama 1 x 15 menit diharapkan 1. Gunakan pendekatan
kondisinya setelah operasi apakah bisa sembuh kembali tingkat kecemasan pasien yang tenang dan
atau tidak, Pasien tampak gelisah berkurang dengan kriteria hasil meyakinkan
Tingkat Kecemasan 2. Ciptakan atmosper rasa
1. Rasa cemas yang aman dan nyaman
disampaikan secara lisan 3. Jelaskan semua prosedur
ringan ORIF termasuk hal yang
2. Rasa takut yang mungkin akan dirasakan
disampaikan secara lisan pasien selama prosedur
ringan dilakukan, setelah
prosedur dilakukan
4. Dorong keluarga untuk
mendampingi klien
5. Dorong verbalisasi
perasaan, persepsi dan
ketakutan klien
Terapi Relaksasi
1. Gambarkan tujuan dan
manfaat dari terapi
relaksasi yang tersedia
(relaksasi napas dalam,
relaksasi otot progresif,
 musik)
2. Pertimbangkan keinginan
individu untuk
berpartisipasi,
kemampuan dan pilihan
dari pasien
3. Tunjukkan dan
praktikkan teknik
relaksasi pada klien
4. Ulang teknik tertentu
secara berkala
5. Evaluasi laporan individu
terkait pengaruh relaksasi
secara teratur terhadap
kecemasannya
2. Intra-Operatif

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

1. Resiko perdarahan b.d rusaknya vaskulerisasi (pembuluh Setelah dilaksanakan intervensi Pencegahan Perdarahan
darah) ditandai dengan adanya luka insisi sepanjang 15 cm, diharapkan resiko perdarahan
perdarahan ± 1800 cc. teratasi dengan kriteria hasil:
Status Sirkulasi
1. TTV dalam batas Normal
Status Koagulasi
1. Tidak terdapat bleeding
1. Memonitor pasien secara
ketat untuk perdarahan
2. Memantau tanda-tanda
dan gejala perdarahan
yang persisten (misalnya
memeriksa semua
sekresi atau darah
okultisme)
3. Memantau tanda-tanda
vital ortostatik, termasuk
tekanan darah
4. Melindungi pasien dari
trauma, yang dapat
menyebabkan
perdarahan
5. Menginstruksikan
pasien dan / atau
keluarga pada tanda-
tanda perdarahan dan
tindakan yang tepat
(misalnya,
memberitahukan
perawat)
3. Post Operatif

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Resiko jatuh b.d pemindahan pasien dengan kelemahan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi factor resiko
pergerakan efek spinal anestesi ditandai dengan pasien keperawatan 1x15 menit jatuh
tindakan (spinal anestesi), tiduran saat dipindahkan, kaki dihrapkan tidak ada jatuh pada
2. Identifikasi factor
belum dapat digerakan, kaki kanan terbalut tensocrape pasien dengan kriteria hasil :
lingkungan yang
a. Kemampuan
meningkatkan factor
mengidentifikasi factor
resiko jatuh
resiko meningkat
3. Hitung resiko jatuh
b. Kemampuan melakukan
dengan menggunakan
strategi control resiko
skala morse
meningkat
4. Orientasikan ruangan
c. Kemampuan
pada pasien dan keluarga
menghindari factor
resiko meningkat 5. Pastikan roda tempat
tidur dan kursi roda
dalam kondisi terkunci

6. Pasang handralltempat
tidur
 7. Anjurkan memanggil
perawat jika
membutuhkan bantuan
untuk berpindah.

I. IMPLEMENTASI

1. Pre-Operatif

No. Diagnosa Keperawatan Hari/ Tanggal/ Intervensi Evaluasi Paraf

Jam
1. Nyeri Akut b.d cedera fisik ditandai Rabu/22 Des 1. Mengidentifikasi Subjektif: Dayu
dengan, P : Pasien mengatakan 2021/ 09.30 skala, lokasi, - P : Pasien mengatakan
nyeri saat digerakan, Q : Pasien wita karakteristik, durasi, nyeri saat digerakan,
mengatakan rasa nyeri yang frekuensi, kualitas, Q : Pasien
dialaminya seperti ditusuk-tusuk, intensitas nyeri mengatakan rasa nyeri
R :Pasien mengatakan nyeri yang yang dialaminya
dialaminya di bagian kaki sebelah seperti ditusuk-tusuk,
kanan, S : Pasien mengatakan skala R :Pasien mengatakan
nyeri yang dirasakan adalah 7 dari nyeri yang dialaminya
0-10, T : Pasien mengatakan nyeri di bagian kaki sebelah
yang dirasakan setiap saat. Hasil kanan, S : Pasien
Rotgen menunjukkan adanya open mengatakan skala
fraktur tibia 1/3 proximal dextra nyeri yang dirasakan
oblique. Pasien tampak meringis, masih di skala7 dari 0-
Pasien tampak terpasang spalk dan 10, T : Pasien
dibalut dengan tensocrepe pada mengatakan nyeri
ekstremitas bawah dextra, Kekutan yang dirasakan setiap
otot ekstremitas bawah dextra saat.
adalah 1.
Objektif:
- Pasien tampak
meringis

2. Mengajarkan teknik Subjektif:

nonfarmakologi - Pasien mengatakan
untuk mengurangi setelah melakukan
nyeri seperti relaksasi nafas dalam
relaksasi napas nyerinya belum
dalam berkurang
- Nyeri yang dirasakan
 masih di skala 7
Objektif:
- Pasien mengikuti
instruksi
2. Ansietas b.d krisis situasional Rabu/22 Des 1. Mengidentifikasi Subjektif: Dayu
dengan pasien mengeluh cemas 2021/ 09.35 pemicu munculnya - Pasien mengatakan
dengan tindakan operasi, pasien wita kecemasan pasien merasa cemas karena
khawatir tentang kondisinya setelah akan dilakukannya
operasi apakah bisa sembuh operasi
kembali atau tidak, Pasien tampak Objektif:
gelisah - Pasien terlihat cemas
dan gelisah

2. Menemani pasien Subjektif:

untuk mengurangi - Pasien mengatakan
kecemasan kecemasannnya
berkurang ketika ada
teman disampingnya

Objektif:
- Pasien tampak lebih
 tenang ketika ditemani

3. Menjelaskan semua Subjektif:

prosedur ORIF - Pasien menanyakan
termasuk hal yang mengenai prosedur
mungkin akan yang akan dilaluinya
dirasakan pasien
selama prosedur Objektif:
dilakukan, setelah - Pasien terlihat
prosedur dilakukan mendengarkan
penjelasan oleh
perawat dengan baik

4. Memberikan terapi Subjektif:

relaksasi (relaksasi - Pasien mengatakan
nafas dalam) merasa lebih rileks
setelah melakukan
relaksasi nafas dalam

Objektif:
- Pasien mengikuti
 instruksi relaksasi
nafas dalam dengan
baik

2. Intra Operatif

No. Diagnosa Keperawatan Hari/ Tanggal/ Jam Intervensi Evaluasi Paraf

1. Resiko perdarahan b.d rusaknya Rabu/22 Des 2021/ 1. Memonitor Subjektif: - Dayu
vaskulerisasi (pembuluh darah) 09.55 wita pasien secara Objektif:
ditandai dengan adanya luka insisi ketat untuk - Adanya luka insisi
sepanjang 15 cm, perdarahan ± perdarahan sepanjang 15 cm,
1800 cc. perdarahan ± 1800 cc.

2. Memantau Subjektif: -
tanda-tanda Objektif: -
vital TTV : TD: 130/70 mmHg,
ortostatik, nadi: 78x/mnt, RR: 24
termasuk x/mnt dan suhu: 36 0C,
tekanan darah SpO2: 94%
3. Post operatif

No. Diagnosa Keperawatan Hari/ Tanggal/ Jam Intervensi Evaluasi Paraf

1. Resiko jatuh b.d pemindahan pasien Rabu/22 Des 2021/ Identifikasi faktor Subjektif: Dayu
dengan kelemahan pergerakan efek 11.45 wita risiko jatuh - Pasien mengatakan
spinal anestesi ditandai dengan ekstermitas bawahnya
pasien pasien mengatakan masih masih terasa lemah
sulit untuk menggerakkan Objektif:
ekstermitas bawahnya, keadaan - Pasien tampak lemah
pasien tampak lemah . karena efek anestesi
dan kondisi pasca
operasi

Pastikan roda tempat Subjektif: -

tidur selalu dalam Objektif:
kondisi terkunci - Roda tempat tidur
pasien telah terkunci
selama berada dalam
ruang pemulihan
Pasang handtrail Subjektif: -
tempat tidur Objektif:
- Handtrail tempat tidur
pasien telah terpasang
selama pasien berada
di ruang pemulihan

Anjurkan Subjektif:
memanggil perawat - Pasien mengatakan
jika membutuhkan bersedia memanggil
bantuan perawat jika
memerlukan bantuan
Objektif:
- Pasien telah
menerapkan anjuran
yang diberikan
I. EVALUASI
1.Pre-Operatif
No. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut b.d cedera fisik ditandai dengan,
P : Pasien mengatakan nyeri saat digerakan,
Q : Pasien mengatakan rasa nyeri yang
dialaminya seperti ditusuk-tusuk, R :Pasien
mengatakan nyeri yang dialaminya di bagian
kaki sebelah kanan, S : Pasien mengatakan
skala nyeri yang dirasakan adalah 7 dari 0-
10, T : Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan setiap saat. Hasil Rotgen
menunjukkan adanya open fraktur tibia 1/3
proximal dextra oblique. Pasien tampak
meringis, Pasien tampak terpasang spalk dan
dibalut dengan tensocrepe pada ekstremitas
bawah dextra, Kekutan otot ekstremitas
bawah dextra adalah 1.
Hari/ Tanggal/ Jam Evaluasi Paraf
Rabu/22 Des 2021/ 09.30 S: Dayu
wita - P : Pasien mengatakan nyeri saat
digerakan, Q : Pasien
mengatakan rasa nyeri yang
dialaminya seperti ditusuk-
tusuk, R :Pasien mengatakan
nyeri yang dialaminya di bagian
kaki sebelah kanan, S : Pasien
mengatakan skala nyeri yang
dirasakan masih di skala7 dari
0-10, T : Pasien mengatakan
nyeri yang dirasakan setiap saat.
- Pasien mengatakan setelah
melakukan relaksasi nafas
dalam nyerinya belum
berkurang
- Nyeri yang dirasakan masih di
skala 7
 O:
- Pasien tampak meringis
- Pasien mengikuti instruksi
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi

2. Ansietas b.d krisis situasional dengan pasien Rabu/22 Des 2021/ 09.35 S: Dayu
mengeluh cemas dengan tindakan operasi, wita - Pasien mengatakan merasa
pasien khawatir tentang kondisinya setelah cemas karena akan
operasi apakah bisa sembuh kembali atau dilakukannya operasi
tidak, Pasien tampak gelisah - Pasien mengatakan
kecemasannnya berkurang
ketika ada teman disampingnya
- Pasien menanyakan mengenai
prosedur yang akan dilaluinya
- Pasien mengatakan merasa lebih
rileks setelah melakukan
relaksasi nafas dalam
O:
- Pasien terlihat cemas dan
gelisah
- Pasien tampak lebih tenang
 ketika ditemani
- Pasien terlihat mendengarkan
penjelasan oleh perawat dengan
baik
- Pasien mengikuti instruksi
relaksasi nafas dalam dengan
baik

A: Masalah teratasi
P: Pertahankan kondisi pasien
2. Intra Operatif

No. Diagnosa Keperawatan Hari/ Tanggal/ Jam Evaluasi Paraf

1. Resiko perdarahan b.d rusaknya vaskulerisasi Rabu/22 Des 2021/ 09.55 S: - Dayu
(pembuluh darah) ditandai dengan adanya wita O:
luka insisi sepanjang 15 cm, perdarahan ± - Adanya luka insisi sepanjang 15 cm,
1800 cc. perdarahan ± 1800 cc.
- TTV : TD: 130/70 mmHg, nadi:
78x/mnt, RR: 24 x/mnt dan suhu: 36
0C, SpO2: 94%

3. Post Operatif

No. Diagnosa Keperawatan Hari/ Tanggal/ Jam Evaluasi Paraf

1. Resiko jatuh b.d pemindahan pasien dengan
kelemahan pergerakan efek spinal anestesi
ditandai dengan pasien pasien mengatakan
masih sulit untuk menggerakkan ekstermitas
bawahnya, keadaan pasien tampak lemah .
Rabu/22 Des 2021/ 09.55 S:
wita - Pasien mengatakan ekstermitas
bawahnya masih terasa lemah
- Pasien mengatakan bersedia
memanggil perawat jika
memerlukan bantuan
O:
- Pasien tampak lemah karena
 efek anestesi dan kondisi pasca
operasi
- Roda tempat tidur pasien telah
terkunci selama berada dalam
ruang pemulihan
- Handtrail tempat tidur pasien
telah terpasang selama pasien
berada di ruang pemulihan
- Pasien telah menerapkan anjuran
yang diberikan:
A: Masalah teratasi.
P: Pertahankan kondisi pasien
 LEMBAR PENGESAHAN

Mengetahui

Pembimbing Ruangan Mahasiswa

(I Wayan Reta, S.Kep., Ns., M.Kes) (Ida Ayu Putu Mourdani)

NIP. 19651231 198801 1 041 NIM. 2114901100

Pembimbing Akademik

(Ns. Ni Nyoman Nuartini, S.Kep., M.Kes)

NIDN. 0810068101
 LEMBAR PENGESAHAN

Mengetahui

Pembimbing Ruangan Mahasiswa

(I Wayan Reta, S.Kep., Ns., M.Kes) (Ida Ayu Putu Mourdani)

NIP. 19651231 198801 1 041 NIM. 2114901100

Pembimbing Akademik

(Ns. Ni Nyoman Nuartini, S.Kep., M.Kes)

NIDN. 0810068101
 LEMBAR PENGESAHAN

Mengetahui

Pembimbing Ruangan Mahasiswa

(I Wayan Reta, S.Kep., Ns., M.Kes) (Ida Ayu Putu Mourdani)

NIP. 19651231 198801 1 041 NIM. 2114901100

Pembimbing Akademik

(Ns. Ni Nyoman Nuartini, S.Kep., M.Kes)

NIDN. 0810068101