Checklist

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM

2. Kompetensi : Membantu pasien posisi Trendelenburg
3. Pengertian : Membaringkan pasien dengan posisi kepala lebih rendah dari pada
kaki
4. Tujuan : Melancarkan peredaran darah ke otak
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
I Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
5. Persiapan lingkungan
B. Persiapan Lingkungan
1. Lingkungan diusahakan yang tenang
C. Persiapan Alat
1. Balok penopang kaki tempat tidur
2. Bantal
3. Tempat tidur khusus bila ada
II Tahap Pelaksanaan (60%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fiisk
8. Kreativitas
C. Ketrampilan (20%)
1. Tempat tidur dibagian kaki ditinggikan
dengan balok
2. Pasien dibaringkan telentang tanpa bantal
dan di bawah lipatan lutut diberi bantal
7
Kemampuan ke -
I II III IV
3. Diantara kepala pasien dan ujung tempat
tidur diberi bantal sebagai penahan
4. Pada tempat tidur khusus functional bed
bagian kakinya dapat langsung ditinggikan
sesuai kebutuhan
III Tahap Akhir (10%)

A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Dokumentasi prosedur
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. .
2. .
Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat
8
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM

2. Kompetensi : Membantu pasien posisi Dorsal Recumbent
3. Pengertian : Membaringkan pasien dengan posisi telentang dengan lutut ditekuk
dan telapak kaki menapak di atas tempat tidur, sedangkan kedua
belah kaki ditenggangkan
4. Tujuan : 1. Mempermudah tindakan pemeriksaan dan perawatan pada
daerah
genetalia
2. Mempermudah proses persalinan pada pasien yang bersalin
5.
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
ruangan
dilakukan
1. Lingkungan diusahakan yang tenang
C. Persiapan Alat
1. Tempat tidur atau meja operasi atau meja
pemeriksaan
2. Selimut
II Tahap Pelaksana (60%)

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fiisk
8. Kreativitas
9
Kemampuan ke -
I II III IV
1. Pasien berbaring telentang dan pakaian bagian
bawah dibuka
2. Lutut ditekuk, paha ditenggangkan dan telapak
kaki menapak pada tempat tidur

nyaman)
B. Dokumentasi prosedur
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. .
2. .
Kriteria Nilai :
10
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM

2. Kompetensi : Membantu pasien posisi untuk pemeriksaan radiologi dan endoskopi
pada sistem pencernaan
3. Pengertian : Menyiapkan pasien yang akan dilakukan pemeriksaan radiologi
(seperti Barium Swallow, Barium Enema) dan endoskopi
(Esofagogastro duo denos kopi, anoskopi, proktoskopi, sigmoi
doskopi, kolonoskopi)
4. Tujuan : 1. Menghilangkan ansietas

2. Membantu pasien menghadapi ketidak nyamanan
3. Mendapatkan hasil yang akurat
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
ruangan
dilakukan
1. Menutup pintu/jendela atau memasang
sampiran
C. Persiapan Alat
Sesuai dengan prosedur yang dilaksakan.
Seperti : anema yang disiapkan adalah alat-alat
untuk anema/huknah/lavament lihat prosedur
pemberian anema/huknah/lavament

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
11
Kemampuan ke -
I II III IV
8. Kreativitas
1. Pemeriksaan USG abdomen
a. Puasa 8-12 jam sebelum pemeriksaan
2. Pemeriksaan Barium Swallow
a. Diet renddah sisa 1-2 hari sebelum test
b. Laksatif dapat diberikan sehari sebelum tes
kalau perlu
c. Puasa 6-8 jam
d. Tidak merokok pagi hari sebelum tes
e. Obat-obatan ditunda
3. Pemeriksaan Barium enema
a. Diet rendah sisa/diet cair jernih 1-2 hari
sebelum test
b. Laksatif sehari sebelum test (sore)
c. Puasa 6-8 jam
d. Pemberian enema pagi hari (jam 05.00)
sebelum tes
4. Pemeriksaan Esofago gastro duodenoskopi
(EGD)
a. Puasa 6-8 jam
b. Penyemprotan dan kumur dengan anestesi
lokal
c. Beri Diazepan/ valium IV sebelum skop
dimasukkan
d. Beri Atrofin kalau perlu
5. Pemeriksaan Anaskopi, proktoskopi dan
sigmoidoskopi
a. Diet cair 1-2 hari sebelum tes (tidak selalu)
b. Luksatif malam sebelum tes
c. Puasa
d. Beri enema pagi sebelum tes
6. Pemeriksaan kolonoskopi
a. Diet cair 1-3 hari sebelum test
b. Laksatif 2 malam sebelum tes
c. Dan berikan enema
d. Beri enema pagi hari sebelum tes
e. Beri analgetik narkotika sebelum tes
f. Beri diazepan/valium selama pemeriksaan

nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dukomentasikan prosedur dan hasil observasi
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. .
2. .
12
Kriteria Nilai :
13
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM

2. Kompetensi : Membantu pasien posisi SIM
3. Pengertian : Membaringkan pasien dalam posisi miring dan setengah setengah
telengkup untuk maksud tertentu
4. Tujuan : Membantu pasien untuk mempermudah tindakan pemeriksaaan
rektum atau pemberian huknah atau obat-obat lain melalui anus
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
ruangan
dilakukan
5. Pasien disiapkan dalam posisi semi fouler
1. Lingkungan diusahakan tenang
C. Persiapan Alat
Sesuai dengan tindakan yang akan dilakukan,
misalnya pemberian huknah

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
1. Pasien berbaring, kemudian dimiringkan ke kiri
dengan posisi badan setengah telengkup,
sedangkan kaki kiri lurus, lutut dan paha kanan
14
Kemampuan ke -
I II III IV
ditekuk serta ditarik ke arah dada. Sementara
tangan kiri di atas kepala atau di belakang
punggung dan tangan kanan di atas tempat tidur

nyaman)
B. Dukomentasikan prosedur
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. .
2. .
Kriteria Nilai :
15
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM

2. Kompetensi : Membantu pasien posisi Lithotomi
3. Pengertian : Membaringkan pasien dalam posisi telentang dengan kedua paha
diangkat dan ditarik ke arah perut, sedangkan tungkai bawah
membuat sudut 900 terhadap paha
4. Tujuan : 1. Mempermudah tindakan pemeriksaan daerah genetalia
2. Memudahkan proses persalinan
3. Memudahkan pemasangan AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam
Rahim)
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
ruangan
dilakukan
C. Persiapan Alat
1. Tempat tidur khusus pemeriksaan kebidanan
2. Selimut atau kain penutup

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
16
Kemampuan ke -
I II III IV
1. Pasien berbaring telentang dan pakian
bawah dibuka
2. Kedua kaki ditekuk dan dibantu oleh
perawat untuk meletakkannya pada penahan lutut
1. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
2. Dukomentasikan prosedur
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. .
2. .
Kriteria Nilai :
17
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM

2. Kompetensi : Membantu pasien berjalan menuju kursi roda
3. Pengertian : Membantu pasien turun dari tempat tidur untuk duduk di kursi bagi
yang tidak dapat berjalan sendiri, tetapi sudah boleh duduk
4. Tujuan : 1. Membantu mobilitas pasien untuk melatih dan melemaskan otot
2. Memberikan rasa nyaman pada pasien
3. Mempermudah merapikan tempat tidur
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
ruangan
dilakukan
C. Persiapan Alat
1. Kursi
2. Selimut
3. Bantal
4. Bel, bila perlu

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
1. Kursi diletakkan dekat tempat tidur. Sepatu
18
Kemampuan ke -
I II III IV
atau sandal pasien disiapkan
2. Pasien didudukan dan dibantu bergeser ke
pinggir tempat tidur
3. Kaki pasien diturunkan satu persatu dari
kursi, kemudian perlahan menuju kursi yang
telah disediakan
4. Pasien didudukan di kursi, jika perlu diberi
bantal atau selimut untuk bersandar

nyaman)
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. .
2. .
Kriteria Nilai :
19
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM

2. Kompetensi : Melakukan lavament / huknah / enema
3. Pengertian : Mencuci cairan / larutan ke dalam rektum untuk mengeluarkan
feses dan flatus (gas) dari kolon dan rektum
4. Tujuan : 1. Merangsang peristaltik dan mengeluarkan feses dan atau flatus
2. Melunakan feses
3. Mengosongkan rektum dan kolon untuk prosedur diagnostik dan
pembedahan
5. Penialain :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
ruangan
dilakukan
1. Menutup pintu / jendela atau memasang sampiran
C. Persiapan Alat
1. Irigator dan kanula (selang) rektal 1 (ukuran
dewasa no. 22-30 GFR dan anak-anak no. 12-18
GFR)
2. Cairan yang diintruksikan : 2
a. Larutan busa sabun
b. Larutan garam (saline)
c. Air ledeng jumlah cairan 700-1000 cc
(dewasa) dengan suhu 40,50 - 430c dan pada
anak-anak.
Anak-anak :
Bayi : 150 - 250 cc
Toddler : 250 - 350 cc Suhu 370c
Usia sekolah : 300 - 500 cc
Remaja : 500 - 700 cc
3. Klem pengatur selang
4. Termometer untuk mengukur suhu larutan
5. Perlumas larut dalam air
6. Selimut mandi
7. Tissu toilet
8. Pispot / commode
9. Baskom berisi air, handuk, sabun dan waslap
10. Sarung tangan
20
Kemampuan ke -
I II III IV
2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
1. Cuci tangan
2. Pasang selimut mandi
3. Membuka pakian bawah
4. Membantu pasien pada posisi sims (anak-anak
dapat posisi dorsal rekumbent)
5. Siapkan irigator sudah berisi cairan dan tutup
klem pengatur
6. Cuci tangan dan kenakan sarung tangan
7. Beri pelumas pada ujung selang / kanula rektal 3-
4 inci (7,4 10 cm)
8. Regangkan bokong, intrusikan pasien refleks
dengan menghembus napas
9. Masukan ujung selang rektal (dewasa 7,4 10
cm, anak-anak 5 7,5 cm dan bayi 2,5 3,25
cm)
10. Buka klem pengatur dan biarkan larutan masuk
dengan perlahan
11. Tinggi irigator 30 45 cm lavamen tinggi, 30 cm
lavamen rendah dan bayi 7,5 cm
12. Rendahkan irigator klem selang bila pasien
mengeluh kram atau bila cairan keluar dari anus
di sekitar selang
13. Klem selang setelah semua larutan habis
14. Jelaskan pada pasien bahwa perasaan distensi
normal minta pasien untuk menahan larutan
selama mungkin (untuk bayi / anak pegang ke
dua sisi bokong selama beberapa menit)
15. Bantu pasien ke kamar mandi atau bantu posisi di
pispot dan kalau perlu bantu pasien
membersihkan area anal
16. Bereskan alat-alat
17. Buka sarung tangan
18. Cuci tangan

21
Kemampuan ke -
I II III IV
nyaman)
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. .
2. .
Kriteria Nilai :
22
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM

2. Kompetensi : Membantu pasien posisi fowler
3. Pengertian : Cara berbaring pasien dengan posisi setengah duduk
4. Tujuan : 1. Mengurangi sesak nafas
2. Memberikan rasa nyaman pada pasien
3. Membantu mempelancar keluarnya cairan misalnya pada
waterseal drainage (W.S.D)
4. Membantu mempermudah tindakan pemeriksaan
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
ruangan
dilakukan
C. Persiapan Alat
1. Sandaran panggung atau kursi
2. Bantal atau balok penahan kaki tempat tidur bila
perlu
3. Tempat tidur khusus (functional bed) jika ada

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
23
Kemampuan ke -
I II III IV
1. Pasien didudukan, sandarkan punggung atau
kursi diletakkan di bawah atau di atas kasur di
bagian kepala diatur sampai setengah duduk dan
dirapikan, bantal disusun menurut kebutuhan.
Pasien dibaringkan kembali dan pada ujung
kakinya dipasang penahan
2. Pada tempat tidur khusus (functional bed) pasien
dan tempat tidurnya langsung diatur setengah
duduk, di bawah lutut ditinggikan sesuai
kebutuhan. Kedua lengan ditopang dengan bantal
3. Pasien dirapikan

nyaman)
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. .
2. .
Kriteria Nilai :
24
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM I

2. Kompetensi : Memberikan kompres hangat Tepid Sponge
3. Pengertian : Memberikan kompres sebagai bentuk mandi umum atau dengan
menyeka seluruh tubuh pasien dengan air hangat
4. Tujuan : 1. Menurunkan suhu tubuh pasien secara bertahap dan mencegah
penurunan suhu secara fluktuatif
2. Mencegah pasien menggigil
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri (kontrak)
ruangan
dilakukan
C. Persiapan Alat
1. Baskom mandi
2. Bantalan tahan air/perlak
3. Air hangat 370 C
4. Selimut mandi
5. Termometer air (hidrometer)
6. Lap mandi
7. Handuk mandi
8. Termometer air raksa (Axilla)
9. Sarung tangan

2. Ketepatan data
B. Sikap (10%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
25
Kemampuan ke -
I II III IV
8. Kreativitas
1. Bawa alat-alat ke dekat pasien
2. Perawat mencuci tangan, kenakan sarung tangan
bila perlu
3. Ukur suhu dan nadi pasien
4. Letakkan bantal tahan air/perlak di bawah pasien
6. Lepaskan pakian pasien
7. Celupkan lap mandi dan seka seluruh tubuh
pasien
8. Kalau menggunakan bak mandi, rendam pasien
selama 20-30 menit
9. Ganti air bila sudah dingin
10. Keringkan dengan handuk
11. Ukur suhu tubuh pasien
12. Kenakan kembali pakian pasien
13. Angkat selimut mandi
14. Alat dibereskan dan mencuci tangan

nyaman)
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. .
2. .
Kriteria Nilai :
26
FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Membersihkan tempat tidur
3. Pengertian : Membersihkan tempat tidur setelah digunakan
4. Tujuan : 1. Tempat tidur siap digunakan
2. Mencegah infeksi
3. Memberi kenyaman untuk pasien
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
ruangan
dilakukan
C. Persiapan Alat
1. Alat temum
a. Alat kasur
b. Laken
c. Perlak
d. Steek laken
e. Bovenlaken
f. Selimut
g. Sarung bantal
h. Over laken
i. Larutan desinfektan dan lap

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
27
Kemampuan ke -
I II III IV
8. Kreativitas
1. Membersihkan dan merapikan tempat tidur tanpa
pasien di atasnya
a. Cuci tangan
b. Susun linen (sesuai dengan urutan
pemasangan)
c. Melepas alat temun (alas kasur, laken,
perlak, steek laken, boven laken, selimut
dan sarung bantal)
d. Memasang alas kasur
e. Memasang laken
f. Memasang perlak
g. Memasang steek laken
h. Memasang boven laken
i. Memasang sarung bantal
j. Memasang over laken (bila membuat
tempat tidur tertutup)
k. Bereskan alat-alat
l. Cuci tangan
2. Membersihkan dan merapikan tempat tidur

dengan pasien di atasnya
a. Cuci tangan
b. Susun linen (sesuai dengan urutan
pemasanganya)
c. Bersihkan tempat tidur dengan larutan
desinfektan. Lepaskan ujung-ujung linen
mulai dari laken, perlak, steek laken,
boven dan selimut
d. Miringkan pasien ke kiri
e. Masukkan linen pada sisi kanan pasien
mulai dari laken, perlak, dan steek laken
f. Miringkan pasien ke kanan
g. Masukkan linen pada sisi kiri kemudian
pasien dianjurkan terlentang
h. Masukkan boven laken dan selimut
i. Guncangkan bantal dan rapikan
j. Beri pasien posisi nyaman
k. Bereskan alat-alat
l. Cuci tangan

nyaman)
TOTAL AKHIR
28
., 20.
Penilai,
1. .
2. .
Kriteria Nilai :
29
FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Menolong pasien muntah
3. Pengertian : Menolong pasien yang sedang muntah-muntah
4. Tujuan : Membantu pasien mendapatkan rasa aman dan nyaman, tidak
terjadi aspirasi muntahan
5.
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
ruangan
dilakukan
5. Pasien disiapkan dengan posisi powler
C. Persiapan Alat
1. Bengkok
2. Tisu gulung
3. Obat gosok untuk menghangatkan
4. Air minum untuk kumur-kumur

2. Ketepatan data
B. Sikap (10%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
2. Perawat mencuci tangan
30
Kemampuan ke -
I II III IV
3. Pasangkan/beri klien pengalas untuk alas pada
dada
4. Tahan kening pasien saat terjadi muntah
5. Tampung muntahan ke dalam bengkok
6. Bersihkan mulut pasien dengan menggunakan
tisu
7. Berikan kumur-kumur sampai bersih
8. Klien dirapikan kembali ke tempat semula atau
sesuai keinginan klien

nyaman)
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. .
2. .
Kriteria Nilai :
31
FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Memandikan pasien di tempat tidur
3. Pengertian : Membersihkan kulit pasien dengan menggunakan waslap dan
sabun dan dibilas dengan air bersih
4. Tujuan : 1. Menghilangkan kotoran dan keringat
2. Meningkatkan sirkulasi darah
3. Mencegah infeksi kulit
4. Meningkatkan harga diri
5.
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
ruangan
dilakukan
C. Persiapan Alat
1. Air hangat dalam baskom
2. Selimut mandi
3. Sabun mandi dan tempatnya
4. Waslap (2-3 bh)
5. Handuk
6. Pakaian ganti
7. Tempat imen dan pakian kotor
8. Kamfer dan talk atau lotion/minyak kelapa
9. Bedpan dan atau urinal
10. Peralatan untuk kebersihan
11. Sisir dan sikat
12. Sarung tangan
13. Sampiran kalau perlu

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
32
Kemampuan ke -
I II III IV
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
1. Cuci tangan
2. Pakai sarung tangan
3. Tawarkan pasien untuk membersihkan mulut atau
bab dan bak
5. Lepaskan pakian bagian dalam
6. Letakkan handuk di bawah kepala pasien
7. Basuh dan bilas wajah pasien, telinga dan
lehernya dengan baik. Keringkan dengan handuk
8. Letakkan handuk pada lengan terjauh
9. Basuh, bilas dan keringkan lengan terjauh
10. Letakkan handuk pada lengan terdekat
11. Basuh, bilas dan keringkan lengan terdekat
12. Buka selimut mandi bagian atas dan lipat sampai
ke pinggang, tutupi dada pasien dengan handuk,
tangan pasaien dikeataskan
13. Basuh, bilas dan keringkan bagian dada, lipatan
di bawah payudara dan bubuhkan bedak (talk)
14. Lipat selimut mandi ke daerah pubis
15. Basuh, bilas dan keringkan daerah abdomen
16. Anjurkan pasien miring kiri
17. Letakkan handuk di bawah punggung sampai
bokong pasien
18. Basuh, bilas dan keringkan daerah punggung dan
bokong
19. Beri kamper dan talk daerah yang menonjol
untuk mencegah dekubitus pada punggung dan
bokong
20. Anjurkan pasien terlentang, bantu pasien
memakai pakian atas
21. Buka pakian bawah
22. Letakkan handuk pada kaki terjauh
23. Basuh, bilas dan keringkan kaki terjauh
24. Letakkan handuk pada kaki terdekat
25. Basuh, bilas dan keringkan kaki terdekat
26. Gulung handuk dan masukkan di bawah bokong
27. Basuh, bilas dan keringkan daerah genetalia :
- Untuk pasien wanitan : basuh sari depan ke
belakang dan keringkan hati-hati
- Untuk pasien pria : basuh dan keringkan
skrotum dan daerah pangkal paha dengan hati-
hati
28. Pakian bawah
29. Angkat selimut mandi
30. Tutupi bantal dengan handuk, kemudian rambut
33
Kemampuan ke -
I II III IV
pasien disisir
31. Bila belum perawatan mulut, lakukan saat ini
32. Beri posisi nyaman bagi pasien
33. Bereskan alat-alat dan kembalikan tempatnya
35. Cuci tangan

nyaman)
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. .
2. .
Kriteria Nilai :
34
FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Menyiapkan bahan patbhtes
3. Pengertian : Menyiapkan bahan yang diperlukan untuk patbhtes
4. Tujuan : Mengetahui substansi yang menimbulkan alergi
5.
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
ruangan
dilakukan
C. Persiapan Alat
1. Sampel bahan tes (2030 buah)
2. Plaster dan gunting

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
1. Cuci tangan
2. Bubuhkan masing-masing bahan tes pada plester
3. Plester ditempelkan pada punggung bagian atas
4. Prosedur tes 30 menit
5. Beri penjelasan ke pasien
a. Jangan menggunakan obat jenis
kortikosteroid
35
Kemampuan ke -
I II III IV
b. Pertahankan daerah tes tetap kering saat
plester masih ada (jangan mandi siram atau
berenang)
c. Evaluasi dilaksakan 2-3 hari kemudian
6. Bereskan obat
7. Cuci tangan

nyaman)
Hasil
1. Lemah dermatitis, kemerahan, tonjolan
halus dan gatal-gatal
2. Sedang blister halus, papula, gatal-gatal
hebat
3. Kuat nyeri dan ulserasi
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. .
2. .
Kriteria Nilai :
36
FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Mengukur dan mencatat tanda-tanda vital (suhu, nadi,
pernafasan/tekanan darah)
3. Pengertian : Mengukur tanda-tanda kehidupan (vital) yang menyelemuti suhu,
denyut nadi, pernafasan dan tekanan darah dengan menggunakan
alat termometer (suhu), jam tangan dengan detik atau layar digital
(nadi dan pernafasan) serta tensimeter (tekanan darah)
4. Tujuan : Mengetahui keadaan suhu, denyut nadi, pernafasan dan tekanan
darah sebagi parameter untuk perawatan selanjutnya
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
1 2 3 4 5 6 7
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
ruangan
dilakukan
1. Kalau perlu memasang sampiran
C. Persiapan Alat
1. Termometer lokal (oral, rektal dan axilla) dalam
tempatnya
2. Kertas tisu
3. Jam tangan dengan detik atau layar digital
4. Sarung tangan (rektal)
5. Pelumas (rektal)
6. Tensimeter (sfimomanometer + manset)
7. Stetoskop
8. Bengkok
9. Buku catatan dan alat tulis

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
37
Kemampuan ke -
I II III IV
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
1. Mengukur suhu
a. Oral
1) Cuci tangan
2) Pegang termometer pada ujung
batang dan usap dengan tisu
3) Periksa untuk meyakinkan bahwa
termometer dalam keadaan utuh. Baca
kolon air raksa, harus di bawah 35,60 C
kalu perlu goncangkan termometer
4) Minta pasien untuk membuka mulutnya.
Masukkan bulb termometer di bawah
lidah, menghadap sisi mulut
5) Beritahu pasien untuk menahan
termometer dengan bibir tertutup selama
2-3 menit
6) Ambil termometer (pegang bagian
tangkainya) dan bersihkan dari ujung
batang ke ujung bulb termometer
7) Buang tisu dan bengkok
8) Baca termometer dan catat hasilnya
9) Bersihkan termometer dan keringkan serta
kembalikan ke tempatnya
10) Perawat mancuci tangan
11) Mencatat hasil
b. Rektal
1) Laksanakan prosedur di atas
2) Pegang termometer pada ujung
batangnya, usap dengan tisu
3) Periksa untuk meyakinkan bahwa
termometer dalam keadaan utuh. Baca
kolon air raksa, harus di bawah 35,60 C
kalsu perlu goncangkan termometer
4) Bantu pasien melakukan posisi sinis
(anak-anak tengkurap)
5) Gunakan sarung tangan
6) Oleskan pelumas pada bulb dengan tisu
7) Masukkan bulb 2,5 - 3,5 cm (dewasa), 1,2
- 2,5 cm (bayi dan anak-anak) dan
anjurkan pasien menahan selama 2,5
menit
8) Laksakan prosedur (6-9 oral)
9) Lepaskan sarung tangan
10) Cuci tangan
11) Mencatat hasil
38
Kemampuan ke -
I II III IV
c. Axilla
1) Laksankan prosedur di atas
2) Bersihkan area pengukuran sampai kering
dan letakkan termometer menempel pada
kulit
3) Menyilangkan tangan pasien di atasnya
4) Mengangkat termometer setelah 10 menit
5) Laksakan prosedur (6-10 oral)
2. Menghitung denyut nadi

a. Siapkan pasien pada posisi nyaman
(terlentang/duduk)
b. Cari nadi pada sisi ibu jari pergelangan
tangan dengan ujung tiga jari tengah tangan
anda
c. Ketika nadi teraba dengan teratur, gunakan
sedikit tekanan di atas radius
d. Bila nadi teratur, hitung selama 15/30 detik
kemudian hasilnya dikalikan 4 atau 2
e. Bila nadi tida teratur hitung selama 1 menit
penuh
f. Kaji volume (keras/lemah), irama dan
frekuensi adanya disritmia
g. Catat karakteristik nadi (frekuensi, volume
dan irama)
h. Cuci tangan
3. Menghitung pernafasan
a. Cuci tangan
b. Letakkan tangan seperti menghitung denyut
nadi
c. Hitung pernafasan waktu inpirasi pada dada
atau perut selama 1 menit (pada orang dewasa
hitung pernafasan dalam 30 detik dan kalikan
2, dan bila tidak teratur hitung 1 menit penuh,
untuk bayi dan anak kecil hitung dalam 1
menit penuh)
d. Kaji kedalaman, irama dan bunyi pernafasan
e. Catat karakteristik pernafasan (frekuensi,
kedalam irama dan bunyi)
f. Cuci tangan
4. Mengukur tekanan darah

a. Cuci tangan
b. Letakkan lengan pasien dengan telapak
tangan menghadap ke atas di atas tempat tidur
atau meja
c. Singsikan lengan baju pasien 12,5 cm di
atas siku (di atas fossa cubiti). Bagian tengah
kantong karet manset, harus berada langsung
di atas arteri brakialis (manset tidak terlalu
ketat dan longgar)
d. Menghubungkan pipa tensi meter dengan
39
Kemampuan ke -
I II III IV
pipa manset
e. Menutup skrup balon kuret
f. Membuka kunci reservoir
g. Letak tensimeter harus datar
h. Meraba A. Brachialis dengan 3 jari tengah
i. Meletakkan bagian diagfragma stetoskop
tepat di atasnya (bagian corong tertutup)
j. Memompa balon sehingga udara masuk ke
dalam manset sampai detik arteri tidak
terdengar lagi atau 2-3 mmHg diatas nilai
sistolik
k. Mebuka skrup balon perlahan-lahan dengan
kecepatan 2-3 mmHg perdetik sambil melihat
bunyi detik pertama (sistole) dan detik
terakhir (diastole)
l. Pada waktu melihat skala mata setinggi skala
tersebut
m. Bila hasilnya meragukan perlu diulang
kembali (tunggu 30)
n. Menurunkan air raksa sampai dengan 0 (nol)
dan mengunci reservoir
o. Membuka pipa penghubung
p. Melepaskan manset dan mengeluarkan udara
yang masih tertinggal di manset
q. Menggulung manset dan memnasukkan ke
dalam tensi meter
r. Merapikan pasien
s. Mengembalikan alat pada tempatnya
t. Mencuci tangan
u. Mencatat pada lembar catatan yang ada
v. Membuat grafik/kurve pada lembaran status
pasien dengan tepat dan benar
w. Menggunakan waktu dengan efektif dan
hemat energi

nyaman)
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. .
2. .
Kriteria Nilai :
40
FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Merawat luka bakar
3. Pengertian : Merawat luka atau jaringan yang rusak akibat thermal
4. Tujuan : 1. Mencegah infeksi
2. Mempercepat proses penyembuhan
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
1 2 3 4 5 6 7
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
ruangan
dilakukan
C. Persiapan Alat
1. Set perawatan luka (1 set)
Pinset antomis, pinset chirurgis, gunting, arteri,
klem, mangkok kecil
2. Savlon 1%
3. Nacl 0,9%
4. Betadin sol 2%
5. Gaas dan lidi kapas
6. Sufratulle/SSD (obat sesuai intruksi)
7. Zalf antibiotika (neomisin dsb)/sesuai intruksi
8. Bengkok
9. Perlak dan pengalas
10. Sarung tangan steril
11. Plester dan gunting

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
41
Kemampuan ke -
I II III IV
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
1. Cuci tangan
2. Membuka set perawatan luka
3. Membuka balutan luka dan letakkan dalam
bengkok
4. Memakai sarung tangan
5. Menyiapkan savlon 1% dalam mangkok steril,
betadin sol 2% dalam mangkok steril dan Nacl
0,9% dalam mangkok steril
6. Pencucian luka dengan savlon 1% (cukur rambut
pada daerah luka bakar pada wajah, axilla, pubis)
7. Lakukan nekrotomi/debridemen jaringan nekrois
8. Lakukan eskarotomi pada luka bakar
sirkumferensial
9. Bullae dibiarkan utuh (< 8 cm) sampai hari ke 5
post luka bakar
10. Jika banyak pus bersihkan luka dengan betadin
sol 1%
11. Bilas savlon 1% dengan Nacl 0,9%
12. Keringkan dengan gaas steril dan beri zalf SSD
(obat sejenisnya) setebal 0,5 cm pada seluruh
daerah luka bakar (kecuali wajah pada luka bakar
derajat III). Bila derajat I/II pada wajah beri zalf
antibiotika (mis: neomisin)
13. Perawatan terbuka/tertutup bila tertutup tutup
dengan gaas kalau perlu diplester atau dibalut
14. Bereskan alat
16. Cuci tangan

nyaman)
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. .
2. .
Kriteria Nilai :
42
FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Menyiapkan untuk pemasangan NGT
3. Pengertian : Memasukkan selang nasogastrik dari hidung ke dalam lambung
4. Tujuan : Memberi makanan cair, kumbah lambung, gastrik kooling klien
keracunan
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
1 2 3 4 5 6 7
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
ruangan
dilakukan
C. Persiapan Alat
1. Selang NGT
2. Vinger kom berisi air hangat untuk merendam
selang
3. Kuvet besar sebagai tempat alat
4. Pincet anatomi
5. Arteri klem
6. Plaster
7. Gunting plaster
8. Gaas secukupnya
9. Sarung tangan
10. Stetoskop
11. Blas sepuit
12. Pengalas + perlak
13. Bengkok sebagai tempat sampah

2. Ketepatan data
D. Sikap (10%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
43
Kemampuan ke -
I II III IV
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
B. Ketrampilan (40%)
3. Masukkan selang ke dalam vinger kom selang
menjadi lemas
4. Pasang/beri klien pengalas dengan alas
5. Ukurkan selang dari pusat ke kening atau dari
ulunhati hidung terus ke telinga, beri tanda pada
selang
6. Klem pada ujung selang NGT untuk menghindari
kemasukkan udara
7. Masukkan selang melalui hidung sambil klien di
suruh untuk menelan pelan-pelan sampai pada
tanda
8. Lakukan fiksasi pada ujung hidung
9. Tes apakah selang sudah masuk lambung dengan
auskultasi pada daerah lambung dengan
memasukkan sedikit udara dengan blasspuit, dan
auskultasi daerah lambung atau dengan
melakukan aspirasi cairan lambung
10. NGT sudah terpasang siap untuk dipergunakan

nyaman)
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. .
2. .
Kriteria Nilai :
44
FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Memberi makanan melalui NGT
3. Pengertian : Memenuhi kebutuhan nutrisi pasien dengan memasukkan makanan
melalui sonde dalam bentuk cair sesuai dengan kebutuhan pasien
4. Tujuan : Memberikan nutrisi yang adekuat pada pasien yang tidak dapat
mengunyah sendiri makanan
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
ruangan
dilakukan
C. Persiapan Alat
1. Selang NGT
selang
4. Pincet anatomi
5. Arteri klem
6. Plaster
7. Gunting plaster
8. Gaas secukupnya
9. Sarung tangan
10. Stetoskop
11. Blas sepuit
13. Bengkok sebagi tempat sampah
14. Makanan cair
15. Air minum
16. Sendok

2. Ketepatan data
B. Sikap (10%)
45
Kemampuan ke -
I II III IV
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
menjadi lemas
selang
kemasukkan udara
tanda
memasukkan sedikit udara dengan blasspuit, dan
11. Masukkan terlebih dahulu air sebagai spooling
12. Selanjutnya masukkan makanan secara perlahan
ke dalam corong sampai makanan habis
13. Setelah makanan habis bilas kembali selang
dengan air minum sampai terlihat bersih selang
14. Ikat/tutup ujung sonde untuk diberikan
selanjutnya

nyaman)
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. .
2. .
46
Kriteria Nilai :
47
FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Membuat larutan desinfektan (lisol, kreolin, savlon, dll)
3. Pengertian : Membuat larutan desinfektan sesuai dengan dosis yang dibutuhkan
sesuai dengan persediaan yang ada untuk memudahkan bekerja
4. Tujuan : Mendapatkan dosis cairan desinfektan yang tepat sesuai dengan
kebutuhan
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
ruangan
dilakukan
C. Persiapan Alat
1. Gelas ukur
2. Air pelarut
3. Larutan lisol/ savlon/ alkohol
4. Botol/ waskom tempat larutan

2. Ketepatan data
B. Sikap (10%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
1. Dekatkan alat-alat ke pasien
3. Ambil cairan yang dibutuhkan
4. Masukkan ke dalam botol atau waskom yang
48
Kemampuan ke -
I II III IV
sudah disiapkan
5. Tambahkan air sebagai pelarutnya sesuai dengan
jumlah dalam perhitungan
6. Maka didapat cairan dengan kadar persentase
yang baru

A. Dukomentasikan prosedur dan hasil observasi
B. Ketepatan hasil pembuatan larutan, warna dan
konsentrasi obat
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..
RUMUS :
H:V=D:x
H.x = V . D
H = Kekuatan larutan yang tersedia

V = Volume total yang diinginkan
D = Persentase yang diinginkan
X = Jumlah larutan yang diinginkan
49
FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Menyiapkan alat untuk Gastric Cooling
3. Pengertian : Memasukkan selang nasogastrik dari hidung ke dalam lambung
klien yang mengalami keracunan dan melena
4. Tujuan : Membersihkan/mengosongkan lambung dari racun yang tertelan
kurang dari 2 jam, pada racun yang tidak korosif, hematemisis
melena
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri (kontrak)
ruangan
dilakukan
5. pasien disiapkan dengan posisi powler
C. Persiapan Alat
1. Selang NGT
selang
4. Pincet anatomi
5. Arteri klem
6. Plaster
7. Gunting plaster
8. Gaas secukupnya
9. Sarung tangan
10. Stetoskop
11. Blas sepuit
13. Bengkok sebagi tempat sampah
14. Waskom berisi air es 10 liter

2. Ketepatan data
B. Sikap (10%)
50
Kemampuan ke -
I II III IV
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
menjadi lemas
selang
kemasukkan udara
tanda
memasukka sedikit udara dengan blasspuit, dan
11. Masukkan air es melalui selang NGT secara
perlahan-lahan
12. Biarkan sebentar catat jumlah air yang
dimasukkan
13. Selanjutnya air dalam lambung dipompa keluar
dan amati cairan yang keluar
14. Lakukan kembali item 12 dan 13 sampai cairan
yang keluar bening efek pendinginan terjadi

nyaman)
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
51
2. ..
Kriteria Nilai :
52
FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Membantu memberi makan dan minum per oral
3. Pengertian : Memenuhi kebutuhan nutrisi klien dengan memberikan bantuan
sesuai dengan kebutuhan tubuh klien untuk proses kehidupan
4. Tujuan : Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
ruangan
dilakukan
5. Pasien disiapkan dipinggir tempat tidur
C. Persiapan Alat
1. Baki gelas penyajian
2. Serbet makanan
3. Piring berisi nasi atau bubur
4. Mangkok berisi sayur atau kuah
5. Piring kecil berisi lauk
6. Sendok makan
7. Sendok garpu
8. Gelas berisi air minum
9. Sedotan atau pipet
10. Mangkok untuk cuci tangan
11. Buah-buahan

2. Ketepatan data
B. Sikap (10%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
53
Kemampuan ke -
I II III IV
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
1. Bawa makanan dan alat-alat ke dekat pasien
3. Pasang/beri klien serbet untuk alas
4. Hidangkan makanan dan minuman ke dekat
5. Bantu klien untuk memotong lauknya bila
diinginkan
6. Persilakan pasien untuk makan dan minum
7. Bila klien tidak bisa makan dan minum sendiri,
suapi klien sedikit demi sedikit sambil
komunikasi
8. Suapi klien sedikit demi sedikit sambil
komunikasi
9. Memberi minum atau obat sesuai dosisnya
10. Memberi buah-buahan
11. Membersihkan mulut dan sekitarnya dengan
serbet atau tisu

nyaman)
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :
54
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM II

2. Kompetensi : Fungsi Vena
3. Pengertian : Fungsi vena adalah tindakan untuk mengambil darah vena
4. Tujuan : Mengambil darah vena untuk bahan pemerintah laboratorium atau
untuk kultur
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
ruangan
dilakukan
5. Posisi pasien disiapkan semi fowler/supine
C. Persiapan Alat
1. Pengalas
2. Manset tangan/torniker
3. Kapas alkohol
4. Yodium tingtur
5. Betadin
6. Kasa steril
7. Plester
8. Gunting
9. Spuit 2,5 cc atau 5 cc dengan jarum no 21 atau 23
10. Bengkok

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
55
Kemampuan ke -
I II III IV
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
1. Cuci tangan
2. Pilih vena dengan tepat (dari distal ke proksimal)
3. Pasang pengalas
4. Bebaskan lengan pasien dari lengan baju
5. Letakkan manset/torniket 5-15 cm di atas tempat
tusukan
6. Anjurkan pasien untuk mengepalkan tangan
7. Kencangkan manset/torniket sampai bawah
tekanan sistolik
8. Bersihkan kulit yang akan ditusuk dengan
alkohol kemudian betadin dari daerah yang akan
ditusuk ke arah luar (untuk kultur bersihkan
dengan yodium tingtur kemudian alkohol 70%)
9. Gunakan ibu jari untuk menekan jaringan dan
vena 3-5 cm bagian distal tusukkan
10. Pegang jarum dengan sudut 300 dengan vena
kemudian tusukkan
11. Setelah keluar darah, tarik piston sampai
sejumlah darah yang dibutuhkan
12. Lepaskan manset/torniket
13. Tarik jarum dan tekan bekas tusukkan dengan
kapas alkohol (kalau perlu diplester)
14. Cuci tangan

nyaman)
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :
56
FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Menyiapkan alat untuk memasang pembalut pada luka
3. Pengertian : Memasang pembalut atau penutup pada luka, agar luka tidak
terbuka
4. Tujuan : 1. Mencegah masuknya kuman dan kotoran ke dalam luka
2. Mencegah terjadinya penceramahan oleh cairan dan kuman yang
berasal dari luka ke daerah sekitarnya
3. Mencegah terjadinya infeksi silang
4. Mengistirahatkan bagian yang luka atau sakit
5. Sebagai penahan pada bagian yang luka atau mati
6. Memberikan rasa aman dan nyaman pada pasien dan orang lain
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
Pasien diberi penjelasan tentang hal-hal yang
akan dilakukan dan pasien diatur sesuai
kebutuhan
1. Lingkungan harus dalam keadaan bersih
2. Pasang sampiran (seherman) bila perlu
3. Hindari tindakan yang menyinggung perasaan
pasien khususnya bila menghadapi pasien dengan
luka-luka besar dan berbau
4. Perhatikan tehnik septik dan aseptik
5. Bekerja harus cepat, rapi dan teratur, supaya
pasien tidak kesakitan dan kuman yang malalui
udara tidak masuk ke luka
C. Persiapan Alat
1. Seperangkat peralatan steril dalam tempatnya
(misalnya dalam duk steril) yang terdiri dari :
a. Pinset anatomi
b. Pinset chirurgi
c. Pinset arteri
d. Gunting lurus
e. Kapas lidi
f. Kasa penekan (deppers)
g. Mangkok kecil
2. Peralatan yang steril yang terdiri dari :

a. Gunting pembalut
b. Plester
c. Alkohol 70% dalam tempatnya
d. Bensin dalam tempatnya
e. Bengkok (nierbekken)
57
Kemampuan ke -
I II III IV
f. Mercurochoom atau tinture jodii 3% atau
H202
g. Kain pembalut dan verban secukupnya
h. Obat-obatan desinfektan dalam tempatnya
(misalnya betadin solution, lisol)
i. Obat luka sesuai kewbutuhan

2. Ketepatan data
B. Sikap (10%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
1. Luka dibersihkan (termasuk benda-benda asing)
dengan memakai pinset dan kapas desinfektan
dari arah dakam keluar
2. Kapas kotor dibuang pada tempatnya
3. Pinset yang sudah tidak steril diletakkan pada
bengkok (nerbekken)
4. Luka diberi obat, selanjutnya ditutup secukupnya
dengan kain kasa steril dengan menggunakan
pinset steril, dan jaga agar serat kasa tidak
melekat pada luka
5. Setelah diobati, luka dibalut atau diplester dengan
cara yang rapi
6. Sesudah selesai pasien dirapikan
7. Peralatan dibersihkan, dibereskan dan
dikembalikan ke tempat semula

nyaman)
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..
58
Kriteria Nilai :
59
FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Teknik Relaksasi Progesive
3. Pengertian : Teknik relaksasi progesif merupakan suatu upaya memanipulasi
nyeri dengan menkontraksikan bagian otot diluar sumber nyeri
4. Tujuan : Menurunkan itensitas nyeri dan menciptakan rasa nyaman
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
ruangan
dilakukan
5. Pasien disiapkan dalam posisi duduk pada kursi
dengan sandaran dan kaki sedikit menjuntai
1. Menutup pintu/jendela atau memasang sampiran
C. Persiapan Alat
1. 2 buah kursi dengan sandaran

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
1. Anjurkan pasien mencari posisi yang nyaman
2. Duduk dihadapan pasien
3. Ciptakan lingkungan yang nyaman
4. Bimbing pasiean untuk mengepalkan kedua
telapak tangan, kencangkan bisep dan lengan
bawah selama 5-7 detik, arahkan pasien pada otot
yang tegang dan rasakan. Kemudian relaks 12-30
60
Kemampuan ke -
I II III IV
detik
5. Kerutkan dahi ke atas, tekan kepala sejauh
mungkin ke belakang, putar searah jarum jam,
kemudian balik arah, anjurkan pasien untuk
mengkerutkan otot muka seperti kenari
(cemberut, mata dikedipkan, mulut
dimonyongkan, lidah ditekan pada langit-langit
dan bahu dibungkukkan). Setelah 5-7 detik
anjurkan pasien untuk merasakan daerah yang
tegang. Kemudian relaks 12-30 detik.
6. Lengkungkan punggung ke belakang, sambil
menarik nafas dalam, lambung tekan keluar.
Tahan, kemudian relaks 12-30 detik
7. Tarik kaki dan ibu jari ke belakang mengarah ke
muka, tahan, relaks. Lipat ibu jari secara serentak
kencangkan betis, paha dan pantat selama 5-7
detik. Anjurkan pasien merasakan otot yang
tegang. Kemudian relaks selama 12-30 detik
8. Lakukan bimbingan (lakukan prosedur 2-5 kali)
9. Pasien dirapikan

nyaman)
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :
61
FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Memasangkan alat pengaman ditempat tidur
3. Pengertian : Upaya untuk menciptakan rasa aman dan terlindung kepada pasien
4. Tujuan : Menjaga keselamatan dan melindungi pasien dari bahaya dan
kecelakaan yang mungkin terjadi di rumah sakit
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
Pasien diberi tahu tentang hal-hal yang akan
dilakukan
1. Ruang atau kamar tersendiri
2. Sudut ruang atau bagian lain yang dipisahkan
dengan ssampiran
C. Persiapan Alat
1. Tempat tidur
2. Papan pengaman/bed plank, pengikat

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
1. Mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk
melindungi diri sendiri dari kecelakaan
2. Menjaga keselamatan pasien yang gelisah selama
berada di tempat lain, seperti memasang papan
pengaman atau bed plank, mengikat kaki atau
tangan pasien di tempat tidur

nyaman)
62
Kemampuan ke -
I II III IV
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :
63
FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Mengumbah lambung
3. Pengertian : Mencuci lambung dengan memasukkan air atau cairan tertentu dan
kemudian mengeluarkan melalui slang penduga lambung (maag
slang)
4. Tujuan : Membersihkan dan mengeluarkan racun dari lambung
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
ruangan
dilakukan
5. Pasien disiapkan dalam posisi fowler
C. Persiapan Alat
1. Slang penduga lambung
2. Corong
3. Baskom berisi air hangat/larutan yang
diintrusikan
4. Bengkok
5. Ember
6. Perlak kecil dan pengalasnya atau handuk
7. Klem

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
64
Kemampuan ke -
I II III IV
1. Cuci tangan
2. Pasang pengalas atau perlak di atas dada
3. Letakkan bengkok di bawah bahu
4. Letakkan ember didekat tempat tidur
5. Ukur panjang slang yang dimasukkan
6. Klem slang
7. Pasien dianjurkan menjulurkan lidah sepanjang
mungkin, masukkan slang melalui hidung
kemudian disuruh menelan lalu menarik nafas
panjang
8. Masukkan slang perlahan-lahan sampai batas
yang telah ditentukan (40 - 45 cm) lebih dalam
sedikit dari slang zonde
9. Periksa apakah slang sudah masuk ke dalam
lambung dengan cara : masukkan pangkalnya ke
dalam air dalam waskom
10. Setelah slang masuk ke dalam lambung, posisi
pasien diatur miring tanpa bantal atau kepala
lebih rendah
11. Corong dipasang, tuang air atau cairan tertentu (+
500 cc), sebelum habis air yang dituangkan
dalam ember
12. Lakukan pengumbahan berulangkali, sampai air
yang keluar dari lambung jernih
13. Pasien dirapikan
14. Alat-alat dibereskan dan dikembalikan ke
tempatnya
15. Cuci tangan

nyaman)
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :
65
FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Memberi tranfusi
3. Pengertian : Memberi tranfusi merupakan tindakan untuk memasukkan darah
melalui vena dengan menggunakan blood zet
4. Tujuan : a. Memperbaiki volume komponen darah
b. Menambah sel darah
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
ruangan
dilakukan
5. Pasien disiapkan dalam posisi fowler/supine
C. Persiapan Alat
1. Pengalas
2. Manset tangan/torniket
3. Kapas alkohol
4. Betadin
5. Kasa steril
6. Plester
7. Gunting
8. Bengkok
9. Blood set
10. Darah yang akan dipasang dihangatkan dengan
membungkus dalam handuk
11. Jarum infus (abocath, wing needle)
12. Cairan fisiologis (Nacl)

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
66
Kemampuan ke -
I II III IV
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
1. Cuci tangan
3. Pasang pengalas
4. Bebaskan lengan pasien dengan lengan baju
tusukkan
tusukkan
7. Siapkan blood zet dengan cairan fisiologis
8. Periksa label cairan dengan tepat
9. Tusukkan infus set, alirkan cairan agar tidak ada
udara dalam selang, kemudian klem. Pertahankan
sterilitas
11. Kencangkan manset/torniket sampai di bawah
tekanan sistolik
ditusuk ke arah luar
vena 3-5 cm bagian distal tusukan
kemudian tusukan
15. Setelah keluar darah, sudut diperkecilkan
kemudian masukkan
17. Buka klem infus sampai cairan mengalir
18. Oleskan salep betadin pada tempat tusukkan
kemudian letakan kasa steril di atasnya
19. Fiksasi jarum melalui atas kasa dan ujung selang
dengan hipapix
20. Atur tetesan infus, berikan stiker tanggal
pemasangan, pasang pengalas dan perlak di
atasnya
21. Cuci tangan

nyaman)
TOTAL AKHIR
67
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..
Catatan untuk menghitung tetesan infus :

Jumlah tetesan per cc untuk infus zet tergantung pada pabriknya, antara lain :
PABRIK UNTUK DEWASA UNTUK ANAK-ANAK
Abbos Venopak 15 tts/cc Micro drip 60 tts/cc
Blood zet 10 tts/cc
Baxter Plexitron 10 tts/cc Minimeter 50 tts/cc
Lutter Safti zet 20 tts/cc Saftizet 60 tts/cc
Blood zet 12 tts/cc
Pada umumnya jumlah tetes/cc : untuk micro = 60 tts/cc, infus zet = 20 tts/cc, blood zet =
15 tts/cc
Mengukur kecepatan tetesan permenit :
(Jumlah (cc) cairan yang diberikan) X (jumlas tetesan/cc dari infus zet yang dipakai)
Jumlah jam pemberian X 60 menit
68
FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Memberi injeksi subcutaneus
3. Pengertian : Memasukkan/ menyuntikkan obat ke jaringan subcutan
4. Tujuan : Memasukkan obat untuk diabsorbsi di jaringan subcutan
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Berikan salam dan memperkenalkan diri
2. Identifikasi dan panggil pasien dengan namanya
3. Meminta pengunjung dan keluarga meninggalkan
ruangan
4. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan pada pasien dan keluarga
C. Persiapan Alat
1. Semprit dan jarum steril sesuai kebutuhan
2. Kapas alkohol dalam tempatnya
3. Obat yang telah siap diberikan sesuai dengan
benar
4. Sarung tangan disposible
5. Plester
6. Buku catatan obat
7. Perlak dan alasnya
8. Bengkok
9. Bak steril tertutup dan diberi alas

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Hati-hati
2. Teliti
3. Tanggung Jawab
4. Rapi
5. Sopan
6. Sabar
1. Cuci tangan
2. Kaji adanya alergi
3. Gunakan sarung tangan
69
Kemampuan ke -
I II III IV
4. Buka pasien sesuai tempat yang akan ditusukkan
5. Pilih tempat penusukkan pada lengan atas atau
abdomen. Jika kedua tempat ini tidak
memungkinkan pilih tempat alternatif. Rotasikan
tempat penusukkan
6. Bantu pasien untuk mendapatkan posisi yang
nyaman
7. Desinfektan tempat penusukkan dengan kapas
alkohol
8. Buka tutup jarum
9. Tarik kulit dan jaringan lemak dengan ibu jari
dan jari telunjuk dengan tangan kiri
10. Tusukkan jarum dengan sudut 450 dan untuk
orang gemuk dengan sudut 900
11. Lepaskan tarikan tangan kiri, tarik plugger dan
obs adanya darah dalam spuit
12. Jika tidak ada darah masukan obat secara
perlahan
13. Jika ada darah : tarik kembali jarum dari kulit
tekan tempat penusukkan selama 2 menit, obs
adanya kematoma atau memar, jika perlu
diplester siapkan obat yang baru, mulai dengan
langkah 4
14. Tarik jarum dengan sudut yang sama dengan saat
penusukkan
15. Bersaihkan tempat penusukkan dengan kapas
alkohol lain, tekan dengan lembut
16. Jika perlu berikan plester
17. Tempatkan jarum pada bengkok jangan ditutup
19. Kembalikan posisi pasien
20. Buang peralatan yang sudah tidak diperlukan

A. Evaluasi perasaan pasien
B. Simpulkan hasil kegiatan
C. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
D. Akhir kegiatan
E. Cuci tangan
F. Dukomentasikan waktu, obat dan cara pemberian
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :
70
Jln. Tukad Pakerisan No. 90 Denpasar Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran : Kebutuhan Dasar Manusia

2. Kompetensi : Memberi injeksi IV perset
3. Pengertian : Memasukkan/menyuntikkan obat ke dalam pembuluh darah vena
melalui selang intravena
4. Tujuan : Untuk mendapatkan reaksi obat dengan cepat dan obat cepat diserap
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Beri salam dan memperkenalkan diri
2. Identifikasi dan panggil nama pasien
3. Meminta keluarga dan pengunjung
meninggalkan ruangan
1. Menutup pintu, jendela atau memasang
sampiran
C. Persiapan Alat
1. Spuit dan jarum steril sesuai ukuran
2. Kupet
4. Obat-obat dan pelarut dalam tempatnya
5. Bengkok
6. Sarung tangan
7. Perlak
8. Selang IV
9. Troli
10. Buku catatan pemberian obat
11. Catatan tindakan keperawatan

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Hati-hati
2. Teliti
3. Tanggung Jawab
4. Rapi
5. Sopan
6. Sabar
71
Kemampuan ke -
I II III IV
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. Membawa alat-alat ke dekat pasien
3. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan
4. Periksa label obat dengan catatan pemberian
obat sesuai dengan prinsip 6 benar
6. Ambil obat dan masukkan ke dalam spuit
sesuai dosis
7. Pastikan tidak ada udara dalam spuit
8. Tempatkan spuit yang berisi obat ke dalam
kupet
9. Ambil kapas alkohol dan tempatkan ke dalam
kupet
10. Letakkan perlak di bawah bagian yang
terpasang infus
11. Letakkan bengkok di dekat pasien
12. Matikan/hentikan tetesan infus
13. Cari tempat penyuntikan obat pada selang IV
dan lakukan desinfeksi dengan kapas alkohol
pada daerah tempat penyuntikan
14. Lakukan penyuntikan dengan menusukkan
jarum spuit dan masukkan obat secara
perlahan ke dalam intravena
15. Setelah selesai, tarik spuit dengan perlahan
dan lakukan desinfeksi sekali lagi dengan
kapas alkohol di atas tempat penyuntikan
16. Alirkan infus secara penuh
17. Atur tetesan infus seperti semula dan lakukan
observasi terhadap reaksi obat
18. Rapikan alat
19. Cuci tangan setelah melakukan tindakan

A. Evaluasi keadaan pasien setelah dilakukan
tindakan
C. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
TOTAL AKHIR
, . 20
Penilai,
1. .
2. .
Kriteria Nilai :
72
FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Memberikan semprot glycerin
3. Pengertian : Memasukkan sejumlah cairan glycerin biasanya dicampur dengan
minyak dengan perbandingan 1 : 1 ke dalam rectum melalui anus
4. Tujuan : Untuk merangsang peristaltik usus dan melicinkan feces supaya
pasien dapat b.a.b sehingga memberi perasaan nyamam
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
ruangan
dilakukan
5. Mengatur posisi
1. Menutup pintu, jendela/tirai atau memasang
sampiran
C. Persiapan Alat
1. Semprit glycerin
2. Campuran glycerin dan minyak untuk orang
dewasa 15 20 cc, anak-anak 10 cc
3. Bengkok, pasu surungan
4. Pengalas
5. Selimut/kain penutup
6. Air cebok/kasa
7. Sarung tangan bersih

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Teliti
2. Peka terhadap privacy pasien
3. Hati-hati
4. Tanggung Jawab
5. Sopan
6. Sabar
1. Cuci tangan dan pakai sarung tangan
73
Kemampuan ke -
I II III IV
2. Perlak diletakkan di bawah bokong
3. Pakian bawah di buka, kemudian memasang
selimut/kain penutup
4. Bengkok diletakkan di bawah bokong
5. Udara di dalam kanul dikeluarkan
6. Tangan kiri mendorong bokong bagian atas,
tangan kanan memasukkan semprit ke dalam
dubur sampai pangkal kanul (ujungnya mengarah
ke depan)
7. Perhatikan adanya haemorhoid
8. Masukkan glycerin perlahan-lahan sambil pasien
disuruh menarik nafas
9. Semprit dicabut diletakkan di atas bengkok dan
direndam dengan cairan desinfektan (lysol 2%
selama 2 jam)
10. Pasien tetap miring dan disuruh menahan
sebentar (5 10), diberi pasu surungan atau
bantu pasien ke kamar mandi
11. Pasien dibersihkan
12. Membereskan alat-alat
13. Melepas sarung tangan dan mencuci tangan

nyaman)
C. Dukomentasikan hasil
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :
74
FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Memberikan obat tetes telinga
3. Pengertian : Memberikan obat tertentu dengan cara meneteskan ke telinga
pasien
4. Tujuan : Melaksakan tindakan pengobatan sesuai dengan program
pengobatan
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
dilakukan
3. Posisi pasien (miring dengan telinga yang akan
diberi obat menghadap ke atas)
1. Letakkan alat atau bahan sedemikian rupa
sehingga mudah bekerja
C. Persiapan Alat
Baki berisi :
1. Mangkok berisi air panas
2. Kapas lidi
3. Obat/kalau perlu pipet
4. Kapas

1. Menjelaskan tujuan tindakan
2. Menyebutkan rasional masing-masing tindaka
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
1. Mencuci tangan
2. Lubang telinga menghadap ke atas, kemudian
bersihkan liang dan daun telinga dengan kapas
3. Menarik daun telinga ke atas dan ke belakang
untuk orang dewasa atau tarik ke bawah untuk
75
Kemampuan ke -
I II III IV
bayi dan anak-anak
4. Teteskan obat yang telah dihangatkan pada sisi
telinga
5. Tutup telinga dengan kapas bulat
6. Anjurkan pasien supaya tetap pada posisinya 5
menit
7. Bersihkan sisa obat di sekitar telinga
8. Mencuci tangan

nyaman)
C. Dukomentasikan hasil
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :
76
FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Message
3. Pengertian : Message merupakan suatu upaya memanipulasi nyeri dengan
memberikan sentuhan serta melesmaskan otot diluar sumber energi
4. Tujuan : Menurunkan intensitas nyeri dan menciptakan rasa nyaman
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Memperkenalkan diri
2. Meminta pengunjung / keluarga untuk
dilakukan
5. Pasien disiapkan dalam posisi semi fowler atau
duduk
1. Menutup pintu, jendela atau memasang sampiran
C. Persiapan Alat
1. Skin lubricant : minyak/lotion
2. Bantal (pilih sesuai kebutuhan)

1. Penguasaaan prosedur
2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
1. Cuci tangan
2. Pasang pengalas dan perlak di bawah bagian
yang dimassge
3. Atur posisi tempat tidur untuk meningkatkan
kenyamanan bekerja
77
Kemampuan ke -
I II III IV
4. Tentukan daerah yang akan dimassage. Posisi
tubuh sebagai berikut : tangan tempatkan pada
lengan di atas bantal jika pasien duduk.
Perhatikan keadaan pasien, usahakan agar hanya
bagian yang dimassage yang terlihat
5. Gunakan lotion dan gosokkan dengan kedua
tangan hingga hangat
6. Massage bagian tubuh paling sedikit selama 10
menit
Tangan :
1. Buat kontak pertama dengan satu tangan,
kemudian kedua tangan secara perlahan buka
telapak tangan pasien
2. Usahakan telapak tangan pasien
3. Sanggah tangan pasien, gunakan ibu jari
untuk mengusap, dengan gerakan sirkular ke
arah luar untuk merentangkan telapak
tangannya
4. Massage tiap jari secara terpisah dengan
gerakan seperti membuka tutup botol dari
dasar sampai ke ujung jari. Remas otot kecil
jari pasien
5. Luncurkan tangan dari ujung jari sampai
pergelangan tangan pasien
Lengan Atas
a. Gunakan usapan meluncur dari pergelangan
sampai lengan bawah dengan menggunakan
ibu jari dan telunjuk kedua tangan
b. Remas otot dari lengan bawah sampai bahu
c. Lanjutkan meremas bisep, deltoid dan trisep
d. Selesaikan dengan gerakan meluncur dari
pergelangan sampi ke bahu
Leher
a. Sanggah leher dengan satu tangan, dan
massage leher atas dengan gerakan gerakan
meluncur
b. Remas otot pada sisi leher satunya
c. Pindahkan tangan, dan ulangi gerakannya
yang sama
d. Rentangkan leher dengan satu tangan pada
bagian atas dan yang lain pada bagian bawah
Catat respon pasien (nyaman, otot relak,
tegang?)
Sarankan pasien mencari posisi rileks dan
nyaman
e. Cuci tangan

nyaman)
78
Kemampuan ke -
I II III IV
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. .
Kriteria Nilai :

79
FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Membantu pasien b.a.b dan b.a.k
3. Pengertian : Menolong pasien b.a.b dan b.a.k pada pasien yang tidak mampu
mobilisasi ke W.C atau kamar mandi
4. Tujuan : Untuk menggosokan usus besar dan kandung kencing
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
3. Jelaskan prosedur dan tujuanya kepada pasien
dan keluarga
4. Meminta keluarga dan pengunjung untuk
1. Menutup pintu, jendela atau
memasang sampiran
C. Persiapan Alat
1. Pot
2. Urinal untuk kaki pasien
3. Air untuk cebok
4. Kertas closet
5. Selimut mandi/handuk bawah
6. Perlak atau alas

1. Penguasaaan prosedur
2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
1. Mencuci tangan
2. Pasang selimut mandi, tinggalkan pakian
bawah dan pasang alas bokong
3. Menganjurkan pasien untuk mengangkat
80
Kemampuan ke -
I II III IV
bokong atau memiringkan badanya dan
memasang pot dengan tepat. Pada pasien
PMA bersama-sama diberi urinal
4. Tinggikan bagian kepala 300 dari tempat tidur
(bila tidak ada kontradiksi) dan kedua lutut
ditekuk
5. Menutup bagian bawah handuk bawah dan
memasang selimut mandi
6. Memberi tahu pasien kalau sudah selesai
b.a.b/b.a.k agar memanggil perawat dengan
bel
7. Membantu menceboki pasien :
: membersihkan vulva dan mebilas dengan
air
: mengangkat arinal
8. Menganjurkan untuk mengangkat bokong,
pot diangkat dan ditutup
9. Membersihkan anus pasien dengan kertas
pembersih
10. Mengenakan pakian bawah dan rapikan
pasien
11. Membuang feces dan urine dan
membersihkan pot dan urinal dan
mengembalikan ke tempatnya
12. Mencuci tangan
13. Membuka tirai, jendela atau pintu

nyaman)
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :

81
FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Mengukur Balance Cairan
3. Pengertian : Mengukur balance cairan merupakan suatu tindakan mengukur
keseimbangan cairan masuk dengan cairan keluar
4. Tujuan : Mengetahui keseimbangan cairan tubuh
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
dilakukan
B. Persiapan lingkungan :
C. Persiapan Alat
1. Gelas ukur
2. Alat tulis

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
1. Dilakukan pada pukul 06.00 pagi atau sesuai
kebutuhan
2. Menghitung jumlah cairan masuk 24 jam
sebelumnya
a. Jumlah cairan masuk oral (minum, sayur
kuah, lewat NGT)
b. Jumlah cairan parental (infus, injeksi)
3. Menghitung jumlah cairan keluar 24 jam
sebelumnya
a. Volume kencing
b. Volume muntahan
c. Volume diare
82
Kemampuan ke -
I II III IV
d. Volume pendarahan
e. Volume produk drain
4. Menhitung Inssibel Water Loss (IWL)
a. Sedikit berkeringat = 10 cc/Kg BB/Hr
b. Berkeringat moderat = 15 cc/Kg BB/hr
5. Menhitung Balance Cairan, dengan rumus :
BC = (cairan masuk (cairan keluar + IWL))
6. Simpulan hasil (negatif cc, 0, + cc)

nyaman)
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :

83
FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Menyiapkan alat untuk mengganti balutan pada luka
3. Pengertian : Menukar balutan dan penutup luka yang sudah kotor atau lama
4. Tujuan : 1. Mencegah terjadinya infeksi
2. Memberi rasa aman dan nyaman pada pasien dan orang lain
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
Pasien diberi penjelasan tentang hal-hal yang
akan dilakukan dan posisi pasien diatur sesuai
kebutuhan
Perhatikan hal-hal sebagaimana di dalam perawat
memasang pembalut pada luka
C. Persiapan Alat
1. Seperangkat peralatan steril dalam tempatnya
(misal dalam duk steril) yang terdiri dari :
a. Pinset anatomi
b. Pinset chirurgi
c. Pinset arteri
d. Gunting lurus
e. Kapas lidi
f. Kasa penekan (depper)
g. Mangkok kecil
2. Peralatan yang tidak steril yang terdiri dari :

a. Gunting pembalut
b. Plester
c. Alkohol 70% dalam tempatnya
d. Bensin dalam tempatnya
e. Bengkok (nierbekken)
f. Mercurochoom atau tinture jodii 3% dan
H202
g. Kain pembalut atau verban secukupnya
h. Obat-obat desinfektan dalam tempatnya
(misalnya betadin solution, lisol)
i. Obat luka sesuai kebutuhan

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
84
Kemampuan ke -
I II III IV
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
1. Balutan lama dibuka dan dibuang ke tempatnya
2. Bekas plester dibersihkan dengan kapas bendin
3. Luka dibersihkan dengan kapas yang dibasahi
larutan desinfektan dan dilakukan satu arah dari
dalam keluar
4. Kapas kotor dibuang ke tempatnya
5. Pinset yang telah dipakai diletakkan pada
bengkok (nierbekken)
6. Luka diberi obat yang telah ditentukan
7. Luka ditutup secukupnya dengan kain kasa steril
dengan menggunakan pinset steril. Usahakan
serat kasa jangan melekat pada luka
8. Luka dibalut atau diplester secara rapi
9. Setelah selesai pasien dirapikan

nyaman)
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :

85
FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Melakukan ekstraksi corpus alienum
3. Pengertian : Mengeluarkan benda asing/corpus alienum yang ada di rongga
telinga
4. Tujuan : Membebaskan rongga/liang telinga dan benda asing
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
ruangan
dilakukan
1. Keluarga pasien dipersilakan menunggu di luar
2. Pasang sampiran
C. Persiapan Alat
1. Lampu kepala
2. Corong telinga
3. Hak telinga
4. Tang forsep telinga
5. Aplikator
6. Pinset telinga
7. Bahan dan alat seperti alkohol 70%, aquadest,
gliserin, betadin, kapas dan pipet

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
1. Pasien diberitahu dalam posisi duduk
86
Kemampuan ke -
I II III IV
2. Mencuci tangan
3. Lampu kepala dipasang dan diarahkan ke liang
telinga
4. Daun telinga difisik ke atas belakang
5. Corong telinga dipasang bila pendengaran ke
benda asing terhalang oleh rambut telinga
6. Lalu benda asing dikeluarkan dengan hak telinga
bila benda anorganik
7. Bila benda asing organik (serangga/kecoa), maka
ke dalam liang telinga diteteskan alkohol 70%
untuk membunuh serangga
8. Bila sudah mati, dikeluarkan dengan tang forsep
atau pinset telinga dan pastikan keluar dalam
keadaan utuh
9. Dinding liang telinga diobservasi (ada
luka/pembengkakan) bila ada luka beri betadin
dan selanjutnya dapat diberikan tetes telinga
untuk cegah infeksi
10. Rapikan pasien dan alat

nyaman)
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :

87
FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Menyiapkan alat untuk memindahkan pasien
3. Pengertian : Memindahkan pasien yang tidak dapat atau tidak boleh berjalan
dilakukan dari tempat yang satu ke tempat yang lain
4. Tujuan : 1. Mengurangi atau menghindarkan pergerakan pasien sesuai
dengan keadaan fisiknya
2. Memberi rasa aman dan nyaman pada pasien dan orang lain
3. Memenuhi kebutuhan konsultasi atau pindah ruangan
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
Pasien dirapikan dan diberi penjelasan tentang
hal-hal yang akan dilakukan
1. Perhatikan keadaan umum pasien
2. Hindari tindakan yang menimbulkan rasa lelah
C. Persiapan Alat
1. Tempat tidur, brankar atau kursi beroda (roolstul)
dalam keadaan siap pakai
2. Selimut
3. Bantal bila perlu

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
1. Memindahkan pasien dari brankar ke tempat tidur
atau sebaliknya
a. Pasien diangkat oleh sekurang-kurangnya
oleh tiga orang perawat (sesuai kebutuhan)
b. Ketiga perawat berdiri pada sisi kanan pasien
dengan urutan sebagai berikut :
(b-a) Perawat I (paling tinggi) berdiri di
bagian kepala, (b-b) Perawat II berdiri di
88
Kemampuan ke -
I II III IV
bagian pinggang, (b-c) Perawat III berdiri di
bagian kaki
c. Lengan kiri perawat I di bawah kepala dan
pangkal lengan pasien dan lengan kanan di
bawah punggung pasien (bila pasien gemuk
lengan kanan perawat I melalui badan pasien
ke bawah pinggang sehingga berpegangan
dengan pergelangan tangan kiri perawat II)
d. Lengan kiri perawat II di bawah pinggang
pasien, lengan kanan di bawah bokong
pasien
e. Kedua lengan perawat II mengangkat seluruh
tungkai pasien
f. Setelah siap, salah seorang perawat memberi
aba-aba untuk bersama-sama mengangkat
pasien
g. Dengan langkah bersamaan para perawat
mulai berjalan menuju ke tempat tidur atau
brankar yang telah disiapkan
h. Setelah pasien berada di atas tempat tidur
atau brankar, posisi diatur dan selimut
dipasang atau dirapikan
2. Memindahkan pasien dari kursi roda ke tempat

tidur
a. Kursi roda didorong ke sisi tempat tidur dan
roda belakangnya harus ditahan atau direm
agar kursi roda tidak terbalik
b. Kedua tangan perawat menopang ketiak
pasien pada sisi yang lemah/sakit dan pasien
dianjurkan bertumpu pada sisi yang kuat
c. Perawat memimpin pasien untuk turun dari
kursi roda dan berjalan bersama-sama
menuju tempat tidur
d. Pasien bersandar pada sisi tempat tidur,
kemudian dibantu oleh perawat untuk naik
(kalau perlu digunakan kursi)
Setelah pasien berada di atas tempat tidur,
posisinya diatur sesuai dengan kebutuhan,
kemudian rapikan

nyaman)
TOTAL AKHIR
., 20.
89
Penilai,
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :

90
FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Memberi injeksi sub cutaneus
3. Pengertian : Memasukkan / menyuntikan obat ke jaringan sub cutan
4. Tujuan : Memasukkan obat untuk diabsorbsi di jaringan sub cutan
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
3. Meminta keluarga dan pengunjung meninggalkan
ruangan
C. Persiapan Alat
3. Obat yang telah siap diberikan sesuai dengan 6
benar
4. Sarung tangan disposibel
5. Plester
6. Buku catatan obat + bolpoin
8. Bengkok

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Hati-hati
2. Teliti
3. Tanggung Jawab
4. Rapi
5. Sopan
6. Sabar
1. Cuci tangan
4. Buka pakaian sesuai dengan tempat yang akan
ditusuk
91
Kemampuan ke -
I II III IV
5. Pilih tempat penusukkan pada lengan atas atau
abdomen. Jika kedua tempat ini tidak
memungkinkan pilih tempat alternatif
Rotasikan tempat penusukkan
6. Bantu pasien untuk mendapatkan posisi yang
nyaman
7. Desinfeksi tempat penusukan dengan kapas
alkohol
8. Buka tutup jarum
9. Tarik kulit dan jaringan lemak dengan ibu jari
dan jari telunjuk dengan tangan kiri
10. Tusukkan jarum dengan sudut 450 dan untuk
orang gemuk dengan sudut 900
11. Lepaskan

nyaman)
C. Dukomentasikan prosedur
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :

92
FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Guided imagery
3. Pengertian : Guided imagery merupakan suatu upaya memanipulasi nyeri
dengan membayangkan pengalaman indah pada masa lalu pasien
4. Tujuan : Menurunkan intesitas nyeri dan menciptakan rasa aman
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
ruangan
dilakukan
5. Pasien disiapkan dalam posisi yang nyaman
B. Persiapan lingkungan
C. Persiapan alat : -

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
1. Duduk dekat pasien tetapi tidak menggangu
Lakukan bimbingan :
a. Meminta pasien untuk memikirkan hal-hal
yang menyenangkan, bantu penggunaan indera
dengan suara yang lembut
b. Ketika pasien relaxing, pasien terfokus pada
bayanganya, maka saat itu perawat tidak perlu
berbicara lagi
c. Jika pasien menunjukkan tanda-tanda agitasi,
gelisah atau tidak nyaman maka perawat harus
menghentikan latihan dan baru dapat dimulai
93
Kemampuan ke -
I II III IV
lagi jika pasien sudah tenang
2. Relaksasi akan mengenai seluruh tubuh setelah
15 menit
3. Pasien diminta untuk memperhatikan tubuhnya,
catat bagian-bagian yang tegang. Daerah ini akan
digantikan dengan teknik relaksasi yang lain.
Rileks tercapai setelah pasien memajamkan
matanya atau dengan musik
4. Catat hal yang mungkin digambarkan pasien
untuk pedoman selanjutnya

nyaman)
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :

94
FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Menyiapkan bahan hapusan tenggorakan/hidung
3. Pengertian : Upaya untuk menyiapkan hapusan tenggorakan/hidung untuk
bahan
pemeriksaan
4. Tujuan : - Untuk mendapatkan hapusan tenggorakan/hidung
- Untuk mengetahui kelainan yang terdapat pada
hidung/tenggorakan
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
2. Meminta keluarga meninggalkan ruangan
4. Menelaskan tujuan/prosedur
5. Pasien disiapkan dalam posisi duduk
C. Persiapan Alat
1. Lidi kapas steril dalam tabung kimia steril (untuk
tenggorakan berisi 1 lidi kapas, untuk hidung
berisi 2 lidi kapas)
2. Sudip lidah
3. Bengkok berisi larutan desinfektan

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Posisi/ sikap fisik
2. Kerjasama
3. Motivasi
4. Disiplin
5. Tanggung Jawab
6. Komunikasi
7. Kejujuran
8. kreativitas
1. Cuci tangan
2. Pasien diberitahu dengan seksama dan dianjurkan
untuk membuka mulut, lidah dikeluarkan
3. Lidah ditekan dengan sudip lidah, tenggorakan
dihapus dengan lidi kapas, kemudian lidi kapas
95
Kemampuan ke -
I II III IV
dimasukkan dalam tabung
4. Sudip lidah diletakkan dalam bengkok yang
berisi larutan desinfektan
5. Pada hapusan hidung, digunakan 2 tabung untuk
masing-masing lubang, tiap lubang hidung satu
lidi kapas dan diambil agak ke dalam kemudian
kedua lidi kapas dimasukkan ke dalam tabung
serta diberi etiket
6. Alat-alat dibersihkan pasien dirapikan
7. Bahan segera dibawa ke lab
8. Usahakan agar letak tabung tetap berdiri

nyaman)
TOTAL AKHIR
Denpasar,2004
Penilai
1. .
2. .
Kriteria Nilai :

96
FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Memberikan obat tetes mata/salep mata
3. Pengertian : Memberikan obat tertentu dengan cara meneteskannya secara lokal
pada mata
4. Tujuan : Melaksanakan tindakan pengobatan mata sesuai dengan program
pengobatan
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Menjelaskan tujuan pemberian obat
2. Menyebutkan prosedur tindakan
3. Pasien dengan posisi duduk tengadah pada
kursi/tidur telentang
1. Tempat alat supaya mudah bekerja
C. Persiapan Alat
Obat berisi :
1. Obat tetes/salep yang dipergunakan
2. Kapas basah steril dalam tempatnya, sarung
tangan steril
3. Pinset steril dalam tempatnya
4. Bengkok

2. Menyebutkan prosedur tindakan yang dilakukan
3. Menjelaskan rasional masing-masing tindakan
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kejasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
1. Mencuci tangan kalu perlu pakai sarung tangan
2. Bersihkan mata dengan kapas basah steril
3. Baca etiket sekali lagi
4. Buka mata dengan menarik kelopak mata ke
bawah
5. Pasien diminta melihat ke atas, obat teteskan
pada konjungtiva kelopak mata
97
Kemampuan ke -
I II III IV
6. Anjurkan pasien untuk menutup dan mengedip-
ngedipkan mata
7. Bersihkan bekas obat dengan kapas mata

nyaman)
TOTAL AKHIR
Denpasar,2004
Penilai
1. .
2. .
Kriteria Nilai :

98
FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Memberi injeksi intravena
3. Pengertian : Memasukkan / menyuntikan obat ke dalam pembuluh darah vena
4. Tujuan : Obat cepat diserap
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
D. Persiapan Pasien
ruangan
E. Persiapan Lingkungan
F. Persiapan Alat
13. Kapas alkohol dalam tempatnya, betadin, kasa
steril
14. Obat-obat dan pelarut sesuai dengan 6 benar
15. Pembendung vena, plester
16. Bengkok, sarung tangan

D. Pengetahuan (20%)
5. Ketepatan data
E. Sikap (20%)
7. Hati-hati
8. Teliti
9. Tanggung Jawab
10. Rapi
11. Sopan
12. Sabar
F. Ketrampilan (60%)
20. Cuci tangan
21. Beri kesempatan bertanya sebelum kegiatan
dilakukan
23. Atur posisi semi (fowler/supine)
24. Jelaskan prosedur dan tujuan kepada pasien
25. Bebaskan lengan psien dari baju
99
Kemampuan ke -
I II III IV
26. Letakkan manset 5 cm di atas siku
27. Kencangkan manset, anjurkan untuk
mengepalkan tangan dan membuka beberapa kali,
palpasi dan pastikan tekanan akan ditusuk
28. Bersihkan kulit dengan cermat dengan kapas
alkohol, lalu ulangi dengan kapas betadin, arah
melingkar dari dalam keluar lokasi tusukkan
vena 5 cm di bawah tusukkan
30. Pegang jarum dalam posisi 300 sejajar vena yang
akan ditusuk, lalu tusuk perlahan dan pasti
31. Rendahkan posisi jarum sejajar kulit dan teruskan
jarum ke dalam vena
32. Lakukan aspirasi
33. Bila keluar darah di dalam spuit, lepaskan manset
34. Masukkan obat ke dalam vena secara perlahan
35. Keluarkan jarum dari vena
36. Tutup tempat tusukkan dengan kasa steril yang
diberi betadin

D. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
E. Simpulkan hasil kegiatan
F. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
G. Akhir kegiatan
H. Cuci tangan
I. Dukomentasikan waktu, obat dan cara pemberian
TOTAL AKHIR
Denpasar,2004
Penilai
1. .
2. .
Kriteria Nilai :

100
FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Memberi injeksi intra muskuler
3. Pengertian : Memasukkan / menyuntikan obat ke dalam jaringan otot perlahan-
lahan
4. Tujuan :
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
ruangan
4. Jelaskan tujuan pemberian obat kepada pasien
dan keluarga dan prosedur yang akan dilakukan
sampiran
C. Persiapan Alat
1. Semprit dan jarum steril sesuai ukuran yang
dibutuhkan, sarung dengan disposibel
3. Korentang steril dalam tempatnya
4. Obat-obat dan pelarut sesuai dengan 6 besar
5. Cairan pembalut
7. Bengkok

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Hati-hati
2. Teliti
3. Tanggung Jawab
4. Rapi
5. Sopan
6. Sabar
1. Cuci tangan
101
Kemampuan ke -
I II III IV
4. Buka pakian sesuai dengan tempat yang akan
disuntik
5. Pilih tempat penusukan
6. Desinfeksi dengan alkohol tempat akan ditusuk
7. Buka tutup jarum
8. Tarik kulit di tempat penusukan dengan cara :
a. Tempatkan ib jari dan telunjuk tangan kiri di
atas tempat penusukkan (hati-hati jangan
sampai tersentuh area yang sudah didisfeksi)
hingga membentuk V
b. Tarik ibu jari dan jari telunjuk dengan arah
berlawanan
9. Masukkan jarum dengan sudut 900 dengan tangan
kanan
10. Lakukan aspirasi dan perhatikan pada saat
aspirasi apakah keluar darah
11. Jika terdapat darah, tarik jarum keluar berikan
tekanan dengan kapas alkohol pada tempat
tusukkan dan ulangi langkah ke es hingga c10
12. Jika tidak ada darah dorong plunger dengan
perlahan ajak pasien berbicara
13. Tarik jarum dengan sudut yang sama dengan saat
penusukkan
14. Usap dan bersihkan tempat penusukkan dengan
kapas alkohol
15. Tempatkan jarum pada baki jangan ditutup
17. Kembalikan posisi pasien
18. Buang peralatan yang sudah tidak diperlukan
nyaman)
C. Simpulkan hasil kegiatan
D. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
E. Akhir kegiatan
F. Cuci tangan
G. Dukomentasikan waktu, obat dan cara pemberian
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :
102
FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Memasang infus
3. Pengertian : Memasang infus merupakan salah satu cara pemberian terpi dengan
menggunakan prosedur invasif yang dilaksanakan dengan
menggunakan teknik aseptik
4. Tujuan : a. Mempertahankan atau mengganti cairan tubuh yang
mengandung : air, elektrolit, protein, karbohidrat dan lemak
b. Memperbaiki keseimbangan asam-basa
c. Memperbaiki volume komponen darah
d. Jalan masuk dalam pengobatan
e. Memonitor tekanan sentral
f. Membersihkan dan mengeluarkan racun dari lambung
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
ruangan
dilakukan
5. Posisi pasien disiapkan dalam posisi
fowler/supine
C. Persiapan Alat
1. Pengalas
2. Manset tangan/torniket
3. Kapas alkohol
4. Betadin
5. Kasa steril
6. Plester
7. Gunting
8. Bengkok
9. Infus set
10. Jarum infus (abocath, wing needle)
11. Cairan infus

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
103
Kemampuan ke -
I II III IV
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
1. Cuci tangan
3. Pasang pengalas
4. Bebaskan lengan pasien dengan lengan baju
tusukkan
6. Siapkan infus set dengan cairannya
7. Periksa label cairan dengan tepat
8. Tusukkan infus set, alirkan cairan agar tidak ada
udara dalam selang, kemudian klem. Pertahankan
sterilitas
10. Kencangkan manset/torniket sampai di bawah
tekanan sistolik
ditusuk ke arah luar
vena 3-5 cm bagian distal tusukan
kemudian tusukan
14. Setelah keluar darah, sudut diperkecilkan
kemudian masukkan
16. Buka klem infus sampai cairan mengalir
17. Oleskan salep betadin pada tempat tusukkan
kemudian letakan kasa steril di atasnya
18. Fiksasi jarum melalui atas kasa dan ujung selang
dengan hipapix
19. Atur tetesan infus, berikan stiker tanggal
pemasangan, pasang pengalas dan perlak di atas
dada
20. Cuci tangan

nyaman)
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
104
1. ..
2. ..
Catatan untuk menghitung tetesan infus :

Jumlah tetesan per cc untuk infus zet tergantung pada pabriknya, antara lain :
PABRIK UNTUK DEWASA UNTUK ANAK-ANAK
Abbos Venopak 15 tts/cc Micro drip 60 tts/cc
Blood zet 10 tts/cc
Baxter Plexitron 10 tts/cc Minimeter 50 tts/cc
Lutter Safti zet 20 tts/cc Saftizet 60 tts/cc
Blood zet 12 tts/cc
Pada umumnya jumlah tetes/cc : untuk micro = 60 tts/cc, infus zet = 20 tts/cc, blood zet =
15 tts/cc
Mengukur kecepatan tetesan permenit :
(Jumlah (cc) cairan yang diberikan) X (jumlas tetesan/cc dari infus zet yang dipakai)
Jumlah jam pemberian X 60 menit

FORMAT PENILAIAN
105
2. Kompetensi : Memberi injeksi intra cutan
3. Pengertian : Memasukkan sejumlah toxin atau obat ke dalam jaringan kulit
untuk diabsorbsi
4. Tujuan : Untuk diagnostik (penyakit tertentu) dan tes alergi
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
ruangan
4. Jelaskan tujuan pemberian obat kepada pasien
dan keluarga dan prosedur yang akan dilakukan
sampiran
C. Persiapan Alat
steril
3. Bak steril tertutup dan di dalamnya diberi alas
4. Obat-obat dan pelarut sesuai dengan 6 besar

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Hati-hati
2. Teliti
3. Tanggung Jawab
4. Rapi
5. Sopan
6. Sabar
1. Cuci tangan
4. Pilih tempat penusukan pada lengan bawah atau
tempat alternatif
5. Posisikan pasien dengan lengan bawah
menghadap ke muka perawat
6. Desinfeksi dengan alkohol tempat akan ditusuk
7. Buka tutup jarum
106
Kemampuan ke -
I II III IV
8. Tempatka ibu jari tangan kiri sekitar 1 inci di
bawah tempat penusukkan dan tarik kulit
9. Dengan ujung jarum menghadap ke atas,
tusukkan jarum tepat di bawah kulit dengan sudut
100-150
10. Masukkan jarum dengan sudut 900 dengan tangan
kanan
11. Jika jarum telah masuk ke bawah kulit dan
terlihat, masukkan lagi sekitar 1/8 inci dan
masukkan obat perlahan-lahan, sampai terbentuk
jendalan pada kulit
12. Cabut jarum dengan sudut yang sama dengan saat
disuntikkan
13. Jika terdapat darah, usap dengan lembut
menggunakan kapas alkohol lain (jendalan
jangan ditekan)
14. Kaji kembali pasien dan tempat injeksi setelah 5,
15 dan secara periodik selama waktu dinas
15. Buat lingkaran 1 inci di sekeliling jendalan dan
intrusikan pasien untuk tidak menggosok daerah
suntikkan
16. Kembalikan posisi pasien dan buang peralatan
yang sudah tidak diperlukan

nyaman)
D. Akhir kegiatan
E. Cuci tangan
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :
FORMAT PENILAIAN
107
2. Kompetensi : Memberi injeksi intravena
3. Pengertian : Memasukkan / menyuntikan obat ke dalam pembuluh darah vena
4. Tujuan : Obat lebih cepat diserap
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
ruangan
C. Persiapan Alat
steril
3. Obat-obat dan pelarut sesuai dengan 6 benar
4. Pembendung vena, plester
5. Bengkok, sarung tangan

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Hati-hati
2. Teliti
3. Tanggung Jawab
4. Rapi
5. Sopan
6. Sabar
1. Cuci tangan
2. Beri kesempatan bertanya sebelum kegiatan
dilakukan
4. Atur posisi semi (fowler/supine)
5. Jelaskan prosedur dan tujuan kepada pasien
6. Bebaskan lengan pasien dari baju
7. Letakkan manset 5 cm di atas siku
8. Kencangkan manset, anjurkan untuk
mengepalkan tangan dan membuka beberapa kali,
108
Kemampuan ke -
I II III IV
palpasi dan pastikan tekanan akan ditusuk
9. Bersihkan kulit dengan cermat dengan kapas
alkohol, lalu ulangi dengan kapas betadin, arah
melingkar dari dalam keluar lokasi tusukkan
vena 5 cm di bawah tusukkan
11. Pegang jarum dalam posisi 300 sejajar vena yang
akan ditusuk, lalu tusuk perlahan dan pasti
12. Rendahkan posisi jarum sejajar kulit dan teruskan
jarum ke dalam vena
13. Lakukan aspirasi
14. Bila keluar darah di dalam spuit, lepaskan manset
15. Masukkan obat ke dalam vena secara perlahan
16. Keluarkan jarum dari vena
17. Tutup tempat tusukkan dengan kasa steril yang
diberi betadin

nyaman)
D. Akhir kegiatan
E. Cuci tangan
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN
109
2. Kompetensi : Irigasi Kandung Kemih
3. Pengertian : Membilas pipa dan kandung kemih dengan cairan
4. Tujuan : Membebaskan kandung kemih dari bekuan darah yang bisa
menyumbat aliran urine agar kateter lancar
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Menjelaskan tujuan irigasi
2. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. Meletakkan alat sedemikian rupa sehingga
mudah diletakkan
C. Persiapan Alat
1. Selimut mandi
2. Pengalas bengkok
3. Slang dan saluran irigasi steril
4. Konektor (bila kateter yang digunakan domble
lumer)
5. Klem
6. Sarung tangan
7. Antiseptik

1. Menjelaskan tujuan irigasi kandung kemih pada
post seksio alta
2. Menyebutkan langkah tindakan yang akan
dilakukan
3. Menjelaskan rasional masing-masing tindakan
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Jujur
7. Penampilan fisik
8. Menjaga privasi pasien
9. Memberi pujian bila terjadi kontinen
1. Kaji inruksi, tipe irigasi dan cairan yang akan
digunakan
2. Kaji keadaan urine, warna, sekret, sidemen
3. Tentukan jenis kateter yang digunakan
(tripel/doble lumen)
4. Partikan keparenan pipa drainage
110
Kemampuan ke -
I II III IV
5. Kaji berapa jumlah urine dalam urobag
6. Cuci tangan
8. Kaji kandung kemih apakah ada distensi/tidak
9. Siapkan posisi pasien
10. Untuk aliran intermitent
a. Klem slang di atas drainage dan buka
klem cairan irigasi, biarkan cairan
mengalir sesuai dengan ketentuan 100
ml untuk orang dewasa
b. Tutup klem saluran irigasi dan buka klem
saluran drainage. Cairan mengalir ke
urobag sampai habis. Lakukan berulang
sehingga cairan yang keluar bersih
11. Untuk irigasi kontinyu
a. Hitung jumlah tetesan cairan irigasi
b. Yakini bahwa klem drainage terbuka dan
saluran drainage dalam keadaan paten,
serta volume drainage
12. Perhatikan dan perbaiki posisi kateter
13. Bantu pasien pada posisi nyaman
14. Buka sarung tangan dan cuci tangan
15. Hitung jumlah cairan yang keluar dari
drainage serta karakteristik pengeluarannya

nyaman)
B. Catat jumlah dan jenis cairan untuk irigasi
C. Catat jumlah dan karakteristik cairan drainage
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :
FORMAT PENILAIAN
111
2. Kompetensi : Menyiapkan alat untuk perawatan isolasi
3. Pengertian : Memisahkan pasien dan peralatan yang diperlukan pada tempat
tersendiri atau khusus
4. Tujuan : 1. Menghindarkan penyebaran dan penularan penyakit
2. Memudahkan perawatan
3. Memberikan ketenangan dan rasa aman bagi pasien
bersangkutan maupun orang lain
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Pasien berpenyakit menular
2. Pasien yang disangka berpenyakit menular
3. Pasien yang gelisah atau menggangu pasien yang
lain
4. Pasien yang memerlukan perawatan khusus
misalnya dipteri
5. Pasien yang sedang dalam keadaan sekaratul
maut
1. Ruang atau kamar tersendiri
2. Sudut kamar atau bagian lain yang dipisahkan
dengan sampiran
C. Persiapan Alat
1. Lingkungan yang tenang, cukup fentilasi dan
penerangan
2. Bentok ruangan memudahkan untuk observasi
pasien
3. Peralatan tersedia secukupnya dan tersendiri
4. Cukup tersedia fasilitas dan obat-obatan
desinfektan untuk menghapus hamakan ruangan
dan atau peralatan (misalnya air, sabun dan
baskom)
5. Kamar mandi, WC, Spulhok tersendiri
6. Tersedia pakian khusus, masker dan tutup kepala
untuk petugas
7. Bel jika mungnkin disediakan

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
112
Kemampuan ke -
I II III IV
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
1. Teknik isolasi pada pasien yang berpenyakit
menular bergantung pada macamnya isolasi yang
dilakukan terhadap pasien
2. Apabila pasien dinyatakan atau disangka
berpenyakit menular, maka segera di tempatkan
di kamar isolasi yang telah disiapkan. Disamping
perawatan dan pengobatan terhadap pasien
bersangkutan juga harus dicegah penularan
penyakitnya. Cara pencegahanya adalah sebagai
berikut :
a. Pasien harus di tempatkan di kamar isolasi
b. Pada waktu menolong pasien petugas harus
menggunakan pakian khusus, masker, tutup
kepala (mitella)
c. Masker dipakai apabila penyakitnya menular
melalui saluran pernafasan
3. Setelah menolong pasien, petugas harus segera
mencuci tangan dan masker dilepas lalu
direndam di dalam ember berisi larutan
desinfektan. Pakian khusus ditanggalkan dan
digantung di tempatnya. Kemudian petugas
harus mencuci tangan lagi.
4. Sediakan larutan desinfektan (misalnya lisol atau
sejenisnya) untuk :
a. Merendam peralatan makanan yang telah
dipergunakan pasien, seperti piring, sendok,
gelas, mangkok dan lain-lain selama sekurang-
kurangnya 2 jam sebelum dicuci.
b. Merendam alat-alat temun kotor sekurang-
kurangnya 24 jam sebelum dicuci
c. Mendesinfektasikan urine, feces, muntahan
dan lain-lain sebelum dibuang
d. Merendam baskom, pispot, urinal, bengkok
(nierbekken) selama sekurang-kurangnya 24
jam sebelum dicuci dan disimpan di kamar
isolasi
5. Apabila pasien berpenyakit menular dinyatakan
sudah sembuh dan boleh pulang lakukan hal-hal
sebagai berikut :
a. Pasien harus mandi dulu dan pakaiannya
diganti. Setelah itu pasien tidak boleh masuk
ke kamar isolasi
b. Alat-alat tenun, alat-alat makan dan sejenisnya
yang telah dipake pasien harus direndam
larutan desinfektan sebelum dicuci.
c. Kasur dan bantal dijemur di bawah sinar
matahari
d. Tempat tidur, meja, kursi dan semua alat di
113
Kemampuan ke -
I II III IV
dalam kamar/ruangan harus dibersihkan
dengan air sabun dan larutan desinfektan.
Kemudian dikeringkan.
e. Lantai dan dinding dibersihkan dengan larutan
desinfektan
f. Setelah kering. Semua peralatan dikeringkan
ke tempatnya semula dan kamar/ruangan
sebaiknya tidak dipergunakan selama 24 jam.

nyaman)
C. Dokumentasikan prosedur dan hasil observasi
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ......
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN
114
1. Mata Ajaran: KDM I dan II
2. Kompetensi : Memberikan obat melalui rectum
3. Pengertian : Memasukkan obat-obat ke dalam dubur
4. Tujuan : Untuk merangsang peristaltik usus dan melicinkan feses
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
3. Berikan prosedur yang dilakukan dan tujuannya
kepada pasien dan keluarga
ruangan
sampiran
C. Persiapan Alat
1. Obat yang diperlukan
2. Bengkok
3. Sarung tangan

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Hati-hati
2. Teliti
3. Sopan
4. Tangging jawab
5. Jaga privasi pasien
1. Mencuci tangan dan pakai sarung tangan
2. Menawarkan pasien untuk b.a.k dan b.a.b
3. Membebaskan pakian bawah
4. Meletakkan bengkok di bawah anus
5. Memakai sarung tangan
6. Memasukkan obat ke dalam rectum sambil
menyuruh pasien menarik napas panjang selama
20 menit pasien istirahat terbaring
7. Melepaskan sarung tangan dan meletakannya
pada bengkok
8. Merapikan pakian pasien dan lingkukangan
9. Membersihkan alat dan mengembalikan pada
tempatnya
10. Mencuci tangan
115
Kemampuan ke -
I II III IV
nyaman)
C. Dokumentasikan hasil
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ......
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN
116
2. Kompetensi : Memasang kateter
3. Pengertian : Suatu proses memasukkan kateter steril melalui meatus, uretra
sampai ke kandung kencing
4. Tujuan : Untuk mengalirkan urine tertama pada pasien yang tidak kencing
sendiri atau kencing keluar tidak dirasakan
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
3. Jelaskan prosedur dan tujuannya kepada pasien
dan keluarga
4. Memintya keluarga dan pengunjung
C. Persiapan Alat
1. Set ganti kateter yang berisi :
a. 1 duk alas steril
b. 1 duk berlubang steril
c. 1 bengkok steril
d. 1 mangkok steril
e. 4 buah kapas steril
f. Pinset steril
g. 1 pasang sarung tangan steril
2. Kateter folly sesuai dengan ukuran
3. Korentang steril
4. Urine bag
5. Xylocain jelly steril
6. Cairan sublimat 1 : 1000
7. Nacl 0,9% atau aquadest steril sebanyak yang
dibutuhkan oleh balon kateter (20-30 cc)
8. Spuit 20 cc steril
9. Jarum no. 12 steril
10. Perlak + alas
11. Plester
12. Alat tulis
13. Sabun mandi
14. Handuk bawah
15. Kom mandi bawah
16. Gantungan urine bag
17. Alkohol 70% + kapas bulat

2. Ketepatan data
117
Kemampuan ke -
I II III IV
B. Sikap (20%)
1. Teliti terhadap steriliet
2. Peka terhadap privacy pasien
3. Hati-hati terhadap komplikasi pemasangan
kateter
4. Tanggung Jawab
5. Sopan
6. Sabar
1. Tutup pintu, jendela/tirai atau memasang
sampiran
2. Cuci tangan, buka pakian bawah, pasang perlak
dan kain pengalas
3. K/p bersihkan daerah perineum dengan sabun dan
keringkan
4. Atur posisi : dorsal rekumbert, lutut ditekuk
supine
5. Letakkan set kateter diantara dua tungkai bawah
pasien dengan jarak minimal 45 cm dari
perenium pasien
6. Buka set kateter, jika duk penutup steril berada
pada bagian atas letakkan dengan mengambil sisi
yang menjadi tidak steril
8. Jika sarung tangan ada pada bagian atas dari set
kenakan sarung tangan, selanjutnya letakan duk
dengan steril dan letakan di bawah pasien,
lindungi sarung tangan
9. Pasang duk berlubang di daerah genetalia
10. Tes balon kateter dengan mengisi air steril
kemudian kempeskan balon dengan menarik air
biarkan spuit tertinggal
11. Buka daerah metaus :
: buka labia dengan menggunakan jari telunjuk
dan ibu jari tangan kiri, lalu sedikit ditarik ke
atas
: pegang daerah di bawah glands penis dengan
ibu jari dan telunjuk, preptium ditarik ke
bawah
12. Membersihkan daerah metaus dengan kapas
sublimat memakai pinset :
: bersihkan daerah labia luar, terakhir dengan
metaus hanya sekali pakai
: bersihkan dengan arah melingkar dari metaus
keluar minimal 3 cm
13. Lumasi ujung kateter dengan xylocain jelly :
: 4-5 cm
: 15-18 cm
14. Memasukan kateter :
: 5-7 cm sampai urine keluar
: 8-20 cm sampai urine keluar, tegakkan
penis dengan sudut 900
118
Kemampuan ke -
I II III IV
15. Jika waktu memasukan keteter terasa ada tahan
jangan dilanjutkan
16. Selama memasukan kateter anjurkan pasien
menarik napas
17. Memasukan lagi kateter sepanjang 2 cm sambil
sedikit diputar
18. Isi balon dengan Nacl atau air steril sebanyak
yang ditentukan menggunakan spuit tanpa jarum
19. Tarik kateter perlahan-lahan sampai ada tahanan
balon
20. Fiksasi kateter dengan plester
21. Gantung urine bag dengan posisi lebih rendah
dari vesica urinea
22. Beri posisi yang nyaman pada pasien
23. Rapikan alat-alat pada tempatnya dan cuci alat
non disposal
24. Perawat cuci tangan

A. Evaluasi : kateter tetap (drainage urine) dan
kenyamanan pasien
C. Dokumentasikan : tgl, jam, tipe dan ukuran
kateter, jumlah urine, deskripsi urine dan respon
pasien terhadap prosedur
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ......
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN
119
2. Kompetensi : Memberikan Huknah Rendah dan Tinggi
3. Pengertian : 1. Huknah rendah : memasukkan air hangat sebanyak 1 liter ke
dalam colon desendes, tranversus dan asendens melalui dubur
dengan posisi pasien miring ke kiri
2. Huknah tinggi : memasukkan air hangat sebanyak 1 liter ke
dalam colon desendes, tranversus dan asendens melalui dubur
dengan posisi pasien miring ke kanan
4. Tujuan : 1. Huknah rendah : untuk membersihkan colon desendens dan
merangsang peristaltik supaya dapat b.a.b
2. Huknah tinggi : untuk membersihkan colon desendens,
tranversus dan asendens serta merangsang peristaltik supaya
dapat b.a.b
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
3. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan dan
tujuannya kepada pasien dan keluarga
ruangan
5. Mengatur posisi
sampiran
C. Persiapan Alat
1. Irigator/slang karet dan klem
2. Canul rectal
3. Air hangat (400 - 430) sebanyak 1 liter untuk
huknah rendah, 2 liter untuk huknah tinngi
4. Bengkok, kain lap tua, veselin
5. Pot, air cebok
6. Handuk bawah dan selimut mandi
7. Kertas kloset
8. Sarung tangan bersih
9. Perlak + alas
10. Standar infus

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Teliti
2. Peka terhadap privasi pasien
3. Hati-hati
4. Tanggung Jawab
120
Kemampuan ke -
I II III IV
5. Sopan
6. Sabar
1. Cuci tangan dan pakai sarung tangan
2. Lepaskan pakaian bawah dan sprei
3. Membantu pasien dalam posisi sim ke kiri untuk
huknah rendah dan ke kanan untuk huknah tinggi
4. Siapkan air hangat dalam kom
5. Letakkan bengkok di bawah tungging
6. Mengisi irigator dengan air hangat dan dicoba
dialirkan melalui cambuk
7. Slang karet diklem
8. Mengoles ujung cambuk dengan vaselin
9. Masukkan camuk ke dalam rectum dengan hati-
hati dengan arah menuju umbilikus, huknah
rendah 1,5 cm huknah tinggi 10 cm
10. Mengatur tinggi irigator : huknah rendah 30 cm,
huknah tinggi 50 cm dari anus pasien
11. Mengalirkan cairan irigator perlahan-lahan 100
cc per menit
12. Klem selang karet bila cairan habis
13. Keluarkan camuk bila cairan dalam irigator habis
atau bila pasien tidak mampu menahan lagi
14. Menganjur pasien untuk menahan cairan sampai
betul-betul ingin defekasi
16. Membantu pasien untuk defekasi dengan
menggunakan pot atau mengantar ke WC/kamar
mandi
17. Bersihkan daerah anus dan rapikan pasien
18. Merapikan ala-alat dan mengembalikkan ke
tempatnya
19. Mencuci tangan

nyaman)
C. Dokumentasikan : hasil, waktu pemberian,
jumkah dan tinja serta keluhan pasien
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
121
2. ......
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM (Perawatan Khusus)
122
2. Kompetensi : Menyiapkan hapusan mata
3. Pengertian : Menyiapkan hapusan mata pada pasien yang dicurigai menderita
blenorrhe
4. Tujuan : - Untuk mendapatkan hapusan mata sebagai bahan pemeriksaan
- Untuk menegakan diagnosa
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
3. Pasien disiapkan dalam posisi duduk/tiduran
C. Persiapan alat
1. Kaca obyek
2. Kapas lidi
3. Bengkok berisi larutan disinfektan

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Posisi sikap fisik
2. Kerjasama
3. Motivasi
4. Displin
5. Tanggung Jawab
6. Komunikasi
7. Kejujuran
8. Kreatifitas
1. Pasien diberitahu dengan seksama dan dianjurkan
untuk membuka mulut, lidah dikeluarkan
2. Kotoran mata diambil dengan kapas lidi,
kemudian dihapuskan pada kaca obyek
3. Kapas lidi di buang dalam bengkok yang sudah
berisi larutan disinfektan
4. Kaca obyek diberi etiket dan segera dikirim
bersama formulir laboraturium

nyaman)
B. Dokumentasikan prosedur
123
Kemampuan ke -
I II III IV
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. ..
2. ......
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM (Perawatan Khusus) 4
124
2. Kompetensi : Melakukan test kadar gula dalam urine dengan memakai Benedicts
Reagen s (Benedict Test)
3. Pengertian : Melakukan uji coba (test) dalam urine dengan memakai reagens
Benedict
4. Tujuan : Untuk mentukan kadar gula dalam urine untuk menentukan
diagnosa pada pasien DM
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
3. Pasien disiapkan agar menampung urine dalam
botol
1. Pasien bisa bak di kamar mandi
2. Pasien sampiran bila pasien bak di TT
C. Persiapan alat
1. Benedicts Reagens
2. Botol dalam urine
3. Tabung kimia yang bersih
4. Pipet obat
5. Lampu spiritus
6. Buku catatan

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Kreatifitas
1. Ambil urine 4 tetes, masukkan ke dalam tabung
kimia
2. Tambahkan Benedicts Reagens (warna biru
jernih) 8 tetes
3. Panaskan beberapa menit di atas lampu spiritus
4. Sebelum dilihat hasilnya, tabung dilap dengan
kain bersih
5. Lihat warnanya :
Warna biru tidak berubah (-)
Biru kekuningan (+)
125
Kemampuan ke -
I II III IV
Hijau kekuningan (++)
Kuning kemerahan (+++)
Merah batu bata (++++)
6. Catat hasilnya

A. Dokumentasikan prosedur dan hasil observasi
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. .
2. .
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN
126
2. Kompetensi : Menyiapkan hasil biopsi untuk pemeriksaan
3. Pengertian : Menyiapkan hasil biopsi yang dilakukan oleh dokter untuk
periksaan
4. Tujuan : Untuk menegakkan diagnosa sesuai dengan jaringan yang diambil
(jaringan hati, ginjal, paru-paru)
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Pasien diberitahu dengan seksama
3. Pasien disiapkan dalam posisi sesuai dengan
jaringan yang dibiopsi
1. Keluarga pasien diharapkan menunggu di luar
2. Pasang sampiran
C. Persiapan alat
1. Satu set alat biopsi
2. Alat-alat desinfektan
Alkohol, betadin, kapas
3. Botol berisi cairan pengawet
Misal : formalin 10%, EDTA, Haparin dan lain-
lain

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Kreatifitas
1. Setelah selesai biopsi, jaringan dimasukkan ke
dalam botol steril yang berisi cairan pengawet
2. Pasien dirapikan
3. Alat-alat dibersihkan
4. Botol diberi etiket dan dikirim ke lab

127
Kemampuan ke -
I II III IV
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. .
2. .
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Menyiapkan cairan luka/pus untuk pemeriksaaan
128
3. Pengertian : Tindakan untuk mengambil cairan luka/pus sebagai bahan
pemeriksaan dan dilakukan pada pasien yang mempunyai luka
bernanah yang tidak sembuh-sembuh
4. Tujuan : - Untuk mendapatkan cairan luka
- Untuk menegakkan diagnosa dan menentukan pengobatan
selanjutnya
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
3. Pasien disiapkan
1. Keluarga pasien disilakan menunggu di luar
2. Pasang sampiran
C. Persiapan alat
1. Tabung kimia steril nerisi kapas steril

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Kreatifitas
2. Sekresi atau pus diambil dengan kapas lidi, lalu
dimasukkan ke dalam tabung kimia kemudian
ditutup
3. Pasien dirapikan
4. Tabung kimia yang berisi pus diberi etiket dan di
bawa ke lab
TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
129
1. .
2. .
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Menyiapkan bahan hapusan genetalia
3. Pengertian : Menyiapkan bahan pemeriksaan (hapusan genatalia) pada pasien
yang dicugai menderita GO, flour albus banyak, Ca atau infeksi
leher rahim
130
4. Tujuan : - Untuk memperoleh bahan pemeriksaan
- Untuk menegakkan diagnosa
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
3. Pasien disiapkan disiapkan dalam posisi dorsal
rekumbent
4. Posisi berbaring atau duduk
1. Pasang sampiran
2. Keluarga/penunggu agar tidak berada di kamar
C. Persiapan alat
1. Tabung kimia steril berisi kapas steril
2. Kapas lidi steril dalam tempatnya untuk
mengambil bahan hapusan
3. Kaca obyek
4. Bengkok berisi larutan desinfektan
5. Bengkok berisi campuran alkohol dan aether
dengan perbandingan 1 : 1 (alkohol 96%)
6. Spekulum untuk membuat hapusan dari leher
rahim

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Kreatifitas
1. Pada wanita
a. Ibu jari dan telunjuk yang sah dibungkus
dengan kapas sublimat atau kapas, membuka
labia mayora
b. Dengan kapas lidi diambil sekresi dari vagina,
kemudian dihapuskan ke dalam obyek kaca
c. Kapas lidi dibuang dalam bengkok, kaca
obyek dimasukkan ke dalam bengkok
d. Bila menggunakan tabung kimia, lidi kapas
dimasukkan ke dalamnya dan ditutup
131
Kemampuan ke -
I II III IV
2. Pada pria
a. Kalau mungkin pasien disuruh memegang
penisnya sendiri
b. Dengan lidi kapas sekresi pada penis, lalu
dihapus pada obyek kaca
c. Bahan diberi etiket dan segera dikirim ke lab
Perhatian :
1. Bagi pasien , jangan lakukan pap smear
pada waktu pasien sedang haid
2. Pada pengambilan, hapusan portio (pap
smear) vagina dibuka dulu dengan
spekulum
3. Cucilah tangan dengan seksama sebelum
dan sesudahnya

TOTAL AKHIR
., 20.
Penilai,
1. .
2. .
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Menyiapkan hapusan mata
3. Pengertian : Menyiapkan hapusan mata pada pasien yang dicurigai menderita
blenorrhe
4. Tujuan : - Untuk mendapatkan hapusan mata sebagai bahan pemeriksaan
132
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
3. Pasien disiapkan dalam posisi duduk/tiduran
1. Pasang sampiran
2. Keluarga/penunggu agar tidak berada di kamar
C. Persiapan alat
1. Kaca obyek
2. Kapas lidi
3. Bengkok berisi larutan disinfekton

1. Penguasaan prosedur asistensi
2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
2. Kotoran mata diambil dengan kapan lidi, kamar
mandi dihapuskan pada kaca obyek
3. Kapas lidi dibuang dalam bengkok yang sudah
berisi larutan disinfekton
4. Kaca obyek diberi etiket dan segera dikirim
bersama formulir kelaboratorium

TOTAL AKHIR
Denpasar ...., 20.

Penilai,
133
(______________________)

FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Menyiapkan pasien untuk pemasangan traksi cervikal
3. Pengertian : Pemasangan traksi servikal adalah memasang alat tarik/traksi pada
daerah kepala
4. Tujuan : Untuk menarik ruas-ruas columna vertebralis pars cervikalis
sehingga dapat menghilangkan nyeri, kesemutan/ paresa pada
bagian tubuh disebabkan oleh penjepitan syaraf pada bagian
cervikal
134
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Pastikan pasien mendapat pemasangan cervikal
traksi
2. Jelaskan tujuan pemasangan
3. Pasien tidur di atas tempat tidur dengan bad plank
dan kepala lebih tinggi dari kaki (200-300)
1. Ruang pemasangan sudah ada colokan listrik
C. Persiapan alat
1. Tempat tidur lengkap dengan bed plank
2. Balok untuk meninggikan tempat tidur
3. Katrol/kerekan 1 buah
4. Traksi cervikal (glisson slink atau crust feel
traksi) dan tali penarik
5. Lidokain 1 amp, spuit 1 cc 1 buah dan kapas
alkohol secukupnya
6. Gaas secukupnya dan obat-obatan desinfektan
7. Pemberat 2 kg/3 kg
8. Boor listrik

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
9. Disiplin
10. Motivasi
11. Kerjasama
12. Tanggung Jawab
13. Komunikasi
14. Kejujuran
15. Penampilan fisik
16. Kreatifitas
Prosedur Pelaksanaan pemasangan traksi :
4. Cuci tangan
5. Alat-alat dan abot dekatkan di sisi pasien
6. Pasang balok pada bagian kepala tempat tidur
sampai dengan membentuk sudut 200 - 300
7. Daerah kepala sampai dengan leher pasien
dibersihkan
8. Apabila pakai traksi glisson slink langsung
dipasangkan dan disambungkan dengan tali
menuju kerekan dan sambungkan dengan
pemberat. Apabila pakai traksi chrust feel traksi
135
Kemampuan ke -
I II III IV
disiapkan obat anastesi dalam spuit. Desinfeksi
daerah pengeboranterus dokter menganastesi
selanjutnya lakuka pengeboran pada sisi kanan
kiri. Selanjutnya behel dipasang dan sambungkan
dengan pemberat
9. Tempelkan gaas diisi pengeboran, sebelumnya
olesi obat desinfektan (betadin)
10. Alat-alat dikembalikan pada tempatnya dan
rapikan lingkungan
11. Rapikan pasien
12. Cuci tangan

D. Evaluasi perasaan pasien
E. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
F. Dokumentasikan hasil
TOTAL AKHIR
Denpasar ...., 20.

Penilai,
(______________________)

FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Pemeriksaan FAAL paru
3. Pengertian : - Pemeriksaan faal paru program minimal adalah pemeriksaan faal
paru yang rutin dikerjakan pada laboratorium faal paru dengan
fasilitas sederhana, antara lain pemeriksaan volum alun
pernafasan, kapasistas total dan volum ekpirasi paksa -1
- Pemeriksaan faal paru program maksimal adalah pemeriksaaan
faal paru yang lebih mendalam dibandingkan minimal, dan di sini
136
diperlukan fasilitas yang lebih lengkap
4. Tujuan : - Untuk keperluan diagnostik
- Untuk mengevaluasi hasil suatu pengobatan
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Usahakan penderita dalam kondisi terbaik dan
sudah makan
2. Pakaian harus longgar (pada wanita jangan
memakai korset atau stagen, kancing BH dilepas)
3. Berikan intruksi manuver pemeriksaan dan
penjelasan
4. Karet mulut (mouth piece) harus rapat dimaukan
antara gigi dan bibir sehingga tidak bocor
5. Hidung dijepit dan bernafas lewat mulut
1. Keluarga menunggu di luar
2. Penerangan ruang periksa cukup terang
C. Persiapan alat
1. Alat spirometer kedap air
Basuh tabung spirometer dengan cara mendorong
cungkup naik turun 2-3 x, kran penghubung
dalam keadaan terbuka. Lakukan pemeriksaan
terhadap kemungkinan adanya kebocoran serta
menutup kran serta metakkan pemberat di atas
cungkup. Jalankan tromol pencatat pada
kecepatan 32 mm/mnt dan perhatikan garis yang
dibuat oleh pena pencatat. Lakukan pemeriksaaan
pada kertas grafik pada kecepatan lambat dan
cepat, masing-masing dengan skala.

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
C. Prosedur/Pelaksanaan Tindakan (60%)

Pemeriksaan dilakukan sebaiknya 3 kali dan
diambil hasil pemeriksaan yang terbaik
137
Kemampuan ke -
I II III IV
1. Faal paru statik
Penderita diminta bernafas biasa dan direkam
pada tromol dan direkam pada kecepatan 160
mm/mnt. Pada akhir ekspirasi pada pernafasan
ini, penderita melakukan inpirasi sedalam
mungkin dan diikuti alun pernafasan biasa.
Setelah melakukan beberapa alun pernafasan,
pada akhir ekspirasi alun dilakukan ekspirasi
semaksimal mungkin. Selanjutnya penderita
bernafas biasa kembali. Pada akhir ekspirasi
alun pernafasan, penderita melakukan inspirasi
sedalam mungkin, dan langsung diikuti
ekspirasi semaksimal mungkin
2. Faal paru dinamik
Penderita bernafas biasa kembali. Pada akhir
ekspirasi lakukan inspirasi sedalam mungkin
dan ditahan sejenak pada akhir inspirasi,
sementara itu kymograph diubah kecepatannya
menjadi 1920 mm/mnt dan penderita
malakukan ekspirasi secepat dan sekuat
mungkin sampai habis. Penderita bernafas
biasa kembali. Untuk memeriksa kapasitas
maksimal paru penderita bernafas dengan
sekuat tenaga dan secepat mungkin selama 1
memit
3. Perhitungan
Semua hasil perhitungan harus dikoreksi ke
BPTS. Volum alun pernafasan (Vt), ukur
besarnya volum yang masuk selama inspirasi
pada pernafasan normal. Kapasitas vital,
diukur dengan amplitudo terbesar jarak ujung
spirogram pada inspirasi dan ekspirasi
maksimal. Dapat dengan menilai inspirasi
maksimal yang dilakukan secara terpisah
(secara tidak langsung) atau inspirasi
maksimal yang langsung diikuti ekspirasi
maksimal (cara langsung). Volum cadangan
inspirasi (IRP), volum udara yang dihirup
setelah akhir inspirasi pada alun pernafasan
biasa sampai dengan puncak inspirasi
maksimal. Volum cadangan ekspirasi, volum
udara yang masih bisa dihembuskan keluar
setelah akhir ekspirasi alun pernafasan biasa
sampai pada akhir ekspirasi maksimal.
Kapasitas vital pasang diukur dengan
amplitudo jarak ujung spirogram pada
inspirasi maksimal dan ekspirasi dengan
kekuatan. Volum ekspirasi paksa-1, dari
manuver KVP, hitung besarnya volum pada
detik pertama dengan membuat garis tegak
pada sisa waktu, tegak lurus memotong
spirogram, untuk pemeriksaan KVP maupun
VEP-1, dilakukan pemeriksaan sedikitnya 3 x
138
Kemampuan ke -
I II III IV
dan pilih satu spirogram yang terbaik.
Kapisitas maksimal paru (MBC), dihitung dari
volum udara yang dapat ditiup selama satu
menit untuk penderita yang lemah atau sesak
dimana manuver hanya dilakukan dengan
waktu menit, maka hasil perhitungan dikali
4.

TOTAL AKHIR
Denpasar ...., 20.

Penilai,
(______________________)

FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM

2. Kompetensi : Mengobservasi tanda-tanda TIK
3. Pengertian : TIK adalah suatu tekanan di dalam kranium yang bergantung pada
keseimbangan volume dari tiga macam komponen jaringan otak
yaitu : jaringan otak, cairan cerebro spinalis, dan darah yang berada
di dalam pembuluh darah otak
4. Tujuan : - Untuk mengetahui nilai TIK (N = 1-15 mmHg)
- Untuk memantau perkembangan pasien
139
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Pasien berada di ruang rawat
2. Jelaskan tujun pada keluarga dan pasien
3. Posisi pasien sesuai dengan keadaan
1. Ruangan bebas dari keramaian
2. Pencahayaan ruang rawat yang cukup
C. Persiapan alat
1. Blangko observasi

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
Prosedur pelaksanaan observasi TIK hal-hal yang
perlu diobservasi yang berhubungan dengan TIK
adalah sebagai berikut :
1. Derajat kesadaran memburuk dapat terjadi karena
menurunnya pasokan oksigen ke korteks
2. Tekanan pada N III yang menghasilkan
perubahan unilateral pada besarnya pupil dan
bentuknya, variasi respon pupil terhadap cahaya,
mulai dari lambat sampai tidak beraksi
3. Perubahan motoriki dan sensorik, mulai dari yang
ringan sampai deserebrasi dan tidak ada respon
terhadap rangsangan nyeri bila TIK terus
meningkat
4. Muntah
5. Serangan kejang
6. Trias Chusing, hipertensi, bradikardi, bradipnea
7. Hipertemia
8. Ulkus Cushing, tersering di dapatkan di esofagus,
lambung, duodenum dan dapat menyebabkan
peradangan lambung. Keadaaan ini sebagai
akibat dari aktivitas n. vagus yang disebabkan
140
Kemampuan ke -
I II III IV
oleh rangsangan hipotalamus anterior akibat TIK
yang meningkat

TOTAL AKHIR
Denpasar ...., 20.

Penilai,
(______________________)

FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KDM

2. Kompetensi : Menyiapkan bahan pemeriksaan sputum
3. Pengertian : Menyiapkan bahan pemeriksaaan sputum pada pasien yang
dicurigai menderita TBC paru, keganasan pada paru dan
mengidentifikasi kuman penyebab serta obat yang sensitive untuk
membunuh kuman tersebut
4. Tujuan : Untuk memperoleh bahan pemeriksaan untuk menegakkan
diagnosa untuk menentukan pengobatan
141
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Pastikan pasien mendapat pemeriksaan
2. Jelaskan tujuan pasien
1. Pasien tetap berada di ruang rawat
C. Persiapan alat
1. Botol dengan tutup dalam keadaan bersih 1 buah
2. Botol dengan tutup dalam keadaan steril 1 buah
3. Blanko pengiriman bahan lab
4. Buku regristrasi pengiriman bahan lab

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
1. Beritahu pasien membungkuk dan mengeluarkan
sputumnya (sebaiknya pagi hari atau baru
bangun)
2. Bahan pemeriksaaan sputum BTA dan sitologi
ditampung pada botol dengan tutup dalam kedaan
bersih, sedangkan spuntum untuk kultur/ST
ditampung dalam botol steril
3. Blanko diisi identitas pasien dan jenis
pemeriksaan yang diperlukan
4. Tulis pada buku registrasi pengiriman bahan lab
5. Bahan langsung dikirim ke laboratorium

TOTAL AKHIR
Denpasar ...., 20.
142
Penilai,
(______________________)

FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KMB

2. Kompetensi : Mempersiapkan IVP
3. Pengertian : Mempersiapkan pasien untuk pemeriksaan IVP
4. Tujuan : Agar pemeriksaan akurat
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Menjelaskan tujuan pemeriksaan IVP
143
Kemampuan ke -
I II III IV
2. Menjelaskan persiapan yang akan dilakukan
3. Menjelaskan langkah-langkah IVP
B. Persiapan alat
1. Obat larantia
2. Alat untuk lavament
3. Kalau perlu alat untuk bab
4. Alat untuk cebok

1. Menjelaskan tujuan persiapan IVP
2. Menjelaskan prinsip yuang akan dilakukan
3. Mempersiapkan rasional masing-masing
persiapan
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
1. Sehari sebelumnya pasien makan kacang bubur
kecap
2. Berikan pasien laransia 10 jam sebelum
pemeriksaan
3. Beri pasien agar puasa ( 8 jam) sebelum
pemeriksaan
4. Lakukan luknah/Dulcolax SUP sebelum
pemeriksaaan
5. Usahakan pasien kencing sebelum pemeriksaan

B. Catat jumlah dan jenis cairan yang digunakan
untuk irigasi
C. Catat jumlah dan karekteristik cairan drainage
TOTAL AKHIR
Denpasar, ...., 20.

Penilai,
1.
2.
144
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KMB

2. Kompetensi : Menyiapkan dan memberi obat-obatan insulin (injeksi sub cutan)
3. Pengertian : Menyuntikan obat insulin secara sub cutan pada pasien
4. Tujuan : - Sebagai pengobatan pada DM
- Mengontrol gula darah
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Pastikan pasien mendapat insulin
145
Kemampuan ke -
I II III IV
2. Jelaskan tujuan
3. Atur posisi pasien : duduk atau tiduran
1. Keluarga menunggu di luar
2. Pasabg sampiran
C. Persiapan alat
1. Spuit atau insulin
2. Obat insulin dsalam spuit sesuai dosis

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
1. Lokasi yang sudah ditentukan didisinfeksikan,
lalu diongkos sedikti dengan tangan kiri
2. Dengan lobang jarum menghadap ke atas, jarum
ditusukkan membentuk sudut 450 dengan
permukaan kulit
3. Pengisap sedikit ditarik, bila ada darah obat
jangan disuntikan perlahan-lahan
4. Setelah obat masuk seluruhnya, jarum ditarik
keluar dengan cepat, bekas tusukkan ditahan
dengan kapas alkohol
5. Dokumentasikan hasil kegiatan dan observasi
6. Catatan : tempat penyuntikan lengan atas setelah
luar paha bagian luar
Prosedur punyuntikan insulin mandiri :
1. Cuci tangan dengan baik
2. Bersihkan tempat penyuntikan (dengan sabun dan
air atau iso profil alkohol 70%)
3. Usap bagian atas vial insulin dengan iso profil
70%
4. Guling-gulingkan vial insulin dalam telapak
tangan untuk mencampur insulin dengan baik
(untuk semua jenis insulin, kevuali insulin kerja
singkat)
5. Suntikan sejumlah udara yang sama dengan
jumlah dosis insulin yang akan digunakan ke
146
Kemampuan ke -
I II III IV
dalam vial. Aspirasi insulin kerja singkat duhulu,
kemudian kerja sedang atau kerja lama (bila
diberitakan insulin campuran)
6. Amati spuit terhadap adanya gelembung udara
7. Cubit dan tahan lipatan kulit dan suntikan pada
sudut 900 (bila anda kurus dan berkulit kenduh,
suntikan insulin pada sudut 450 untuk
menghindari suntikan infra maskuler, yang dapa
menyerap insulin lebih cepat)
8. Dalam penyuntikan insulin tidak diperlukan
rutinitasaspirasi, suntikan insulin
9. Jika suntikan merasa sakit atau merembes
darah/serum dari tempat suntikan, beri tekana
selama 5 sampai 10 detik

TOTAL AKHIR
Denpasar, ...., 20.

Penilai,
1.
2.
Kriteria Nilai :
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KMB

2. Kompetensi : Pemeriksaan BMR
3. Pengertian : Pengukuran kebutuhan O2 dalam kondisi basal dengan
menggunakan rumus
4. Tujuan : Untuk mengetahui secara tidak langsung jumlah O2 yang
dibutuhkan tubuh di bawah kondisi basal selama beberapa waktu
5. Penilaian :
147
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Dijelaskan pasien puasa 12 jam
2. Hindari kondisi cemas dan stress
3. Tidur 8 jam
4. Tidak mengkomsumsi obat analgetik dan sedatif
5. Tidak boleh bangun tempat tidur sebelum
dilakukan pemeriksaan
1. Pasien berada di tempat tidur
C. Persiapan alat
1. Tensimeter
2. Alat tulis : bulpen + buku catatan
3. Kalkulator

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
1. Bangun tidur : cek/ukur tensi dan nadi
2. Pasien diperbolehkan aktivitas setelah dilakukan
pengukuran
3. Hitung BMR dengan rumus (0,75 x puluse) +
(0,74 x tekanan nadi) 72%
4. Interprestasi hasil (N = -10% s/d + 15%)
5. Catat hasil, kolaborasikan hasilnya

TOTAL AKHIR
Denpasar, ...., 20.

Penilai,
148
1.
2.
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KMB

2. Kompetensi : Menimbang berat badan pada pasien dewasa
3. Pengertian : Melakukan penimbangan berat badan seseorang
4. Tujuan : Untuk mengetahui berat badan dan memperoleh hasil berat badan
yang akurat
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
149
Kemampuan ke -
I II III IV
1. Menjelaskan tujuan menimbang berat badan
B. Persiapan alat
1. Menyiapkan timbangan alat tulis
2. Memberitahukan kepada pasien tentang prosedur
yang akan dilakukan

1. Dapat menjelaskan prinsip tidakan untuk
memperoleh hasil yang akurat
2. Dapat menjelaskan langkah-langkah menimbang
berat badan dan rasional masing-masing tindakan
B. Sikap (20%)
1. Teliti
2. Disiplin
3. Motivasi
4. Kerjasama
5. Tanggung Jawab
6. Komunikasi
7. Kejujuran
8. Penampilan fisik
10. Memberi pujian bila terjadi kontinen
1. Mengatur timbanbangan sehingga jarum jam
menunjuk angka nol dan seimbang
2. Menganjurkan pasien berdiri di atas tanpa
sepatu/sandal, pakian, pakian jangan terlalu tebal
3. Membaca berat badan
4. Mencatat hasil
5. Membereskan alat yan dipakai
6. Mencuci tangan

A. Mendokumentasikan hasil berat badan
TOTAL AKHIR
Denpasar, ...., 20.
Penilai,
1.
2.
Kriteria Nilai :
150

FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KMB

2. Kompetensi : Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan myelografi/caudografi
3. Pengertian : Myelografi/Caudografi adalah pemeriksaan untuk menggambarkan
keadaan medulla spinalis di daerah lumbal ke atas/lumbal ke arah
kaudal dengan cara foto rongten
4. Tujuan : Untuk menentukan diagnosa suatu penyakit/kelainan-kelainan di
daerah lumbal ke atas/ ke bawah
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
151
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Sama dengan persiapan pasien pada prosedur LP
2. Tambahannya adalah pasien diantar ke unit
radiologi
1. Ruangan disesuikan dengan lingkungan di kamar
rongten
2. Keluarga menunggu di luar kamar rongten
C. Persiapan alat
1. Sama dengan persaiapan alat untuk LP
2. Tambahan : obat kontras yang akan digunakan
3. Alat/pesawat rongten

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
Prosedur pelaksanaan caudo/myelografi
1. Langkah-langkah sama dengan tindakan LP
2. Setelah tindakan LP kontras dimasukan lewat
jarum/spinal needle
3. Atur kembali posisi pasien sesuai kebutuhan,
untuk myelografi kepala pasien lebih rendah dari
pada kaki. Dan untuk caudo grafi sebaliknya
4. Setelah selesai difoto, pasien dirapikan. Atur
posisi sesuai dengan posisi pasien pos LP
5. Alat-alat dirapikan, pasien dikembalikan ke
ruangan

TOTAL AKHIR
Denpasar ...., 20.

Penilai,
152
(______________________)

FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KMB

2. Kompetensi : Mantoux tes
3. Pengertian : Mantoux tes adalahmemasukan obat tuberculin ke dalam tubuh
lewat suntikan
4. Tujuan : Untuk menentukan diagnosa suatu penyakit/kelainan-kelainan di
daerah lumbal ke atas/ ke bawah
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Sama dengan persiapan pasien pada prosedur LP
2. Tambahannya adalah pasien diantar ke unit
153
Kemampuan ke -
I II III IV
radiologi
1. Ruangan disesuikan dengan lingkungan di kamar
rongten
2. Keluarga menunggu di luar kamar rongten
C. Persiapan alat
1. Sama dengan persaiapan alat untuk LP
2. Tambahan : obat kontras yang akan digunakan
3. Alat/pesawat rongten

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
Prosedur pelaksaan caudo/myelografi
1. Langkah-langkah sama dengan tindakan LP
2. Setelah tindakan LP kontras dimasukan lewat
jarum/spinal needle
3. Atur kembali posisi pasien sesuai kebutuhan,
untuk myelografi kepala pasien lebih rendah dari
pada kaki. Dan untuk caudo grafi sebaliknya
4. Setelah selesai difoto, pasien dirapikan. Atur
posisisi sesuai dengan posisi pasien pos LP
5. Alat-alat dirapikan, pasien dikembalikan ke
ruangan

D. Evaluasi perasaan pasien
E. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
F. Dokumentasikan hasil
TOTAL AKHIR
Denpasar ...., 20.

Penilai,
(______________________)
154
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KMB

2. Kompetensi : Melakukan perawatan luka post op pada mata
3. Pengertian : Melakukan perawatan luka pada kasus-kasus pasca bedah mata
Seperti pasca bedah katarak, trauma dll, dengan teknik aseptik
4. Tujuan : - Mempercepat proses penyembuhan luka operasi
- Mencegah terjadinya infeksi pada luka operasi
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
3. Pasien disiapkan posisi tidur
155
Kemampuan ke -
I II III IV
1. Pasang sampiran
2. Keluarga diminta untuk di luar kamar
C. Persiapan alat
1. Set perawatan luka dalam keadaan steril
2. Sarung tangan
3. Pembalut, plester
4. Gaas steril
5. Pengalas k/p
6. Bengkok
7. Obat-obatan yang dibuutuhkan

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
1. Alat-alat didekatkan
2. Cuci tangan
3. K/p pengalas
4. Gunakan sarung tangan bersih dan pinset bersih
5. Lepaskan balutan/plester
6. Kaji kondisi luka
7. Cuci tangan
8. Buka set peralatan dan pertahankan tetap steril
9. Siapkan alat-alat obat-obatan yang dipakai
10. Gunakan sarung tangan steril
11. Bersihkan luka secara hati-hati dengan teknik
aseptik
12. Berikan obat sesuai pesanan
13. Tutup luka dengan gaas
14. K/p pakian dot mata
15. Atur posisi pasien
16. Bereskan alat-alat
17. Cuci tangan

nyaman)
156
Kemampuan ke -
I II III IV
TOTAL AKHIR
Denpasar, ...., 20.

Penilai,
1.
2.
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KMB

2. Kompetensi : Pembidanian
3. Pengertian : Melakukan fikasasi dan mobilitasi
4. Tujuan : Mencegah kerusakan jaringan lebih luas
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
ruangan
157
Kemampuan ke -
I II III IV
dilakukan
C. Persiapan alat
1. Pembalut/verban/elastis
2. Gunting
3. Bidai
4. Bengkok

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
Pembalutan
1. Cuci tangan
2. Menjelaskan prosedur kepada klien dan keluarga
3. Meminta bagian-bagian tubuh yang akan dibidai
4. Memilih dan mempersiapkan bidai yang sudah
dibalut dengan pembalut
5. Melakukan pembidaian melewati 2 persendian
6. Hasil pembalutan :
a. Bidai harus cukup jumlahnya
b. Ikatan tidak terlalu kendor dan kuat

nyaman)
TOTAL AKHIR
Denpasar, ...., 20.

Penilai,
158
1.
2.
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KMB

2. Kompetensi : Melakukan perkusi (Claiping) dan Vibrasi
3. Pengertian : Teknik secara manual untuk melepaskan lendir dan meningkatkan
pengaliran mukus serta sekret dari paru-paru
4. Tujuan : Melepaskan mukus atau lendir bronkiolus dan bronkus serta
mengalirkan sekret
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
159
Kemampuan ke -
I II III IV
ruangan
dilakukan
C. Persiapan alat

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
1. Cuci tangan
3. Melakukan perklusi (telapak tangan yang
dibentuk seperti mangkok) pada dinding rongga
dada selama 1-2 menit :
a. Kosta paling bawah sampai ke bahu bagian
paling belakang
b. Kosta paling bawah sampai ke kosta atas
bagian depan
c. Jangan melakukan perkusi di atas tulang
belakang, ginjal, hepar, limpa, dan skapula
atau sternum
4. Menganjurkan klien menarik nafas dalam
perlahan-lahan, lalu lakukan vibrasi sambil klien
mengeluarkan nafas perlahan-lahan dengan bibir
dirapatkan
5. Meletakkan 1 tangan pada area yang akan
dilakukan vibrasi dan letakan tangan yang lain di
atasnya
6. Menegangkan otot-otot tangan dan sambil
melakukan tekanan sedang dan viubrasi tangan
dan lengan
7. Mengangkat tekanan pada dada ketika klien
menarik nafas
8. Menganjurkan klien batuk dengan menggunakan
otot abdominal setalah 2-4 vibrasi
160
Kemampuan ke -
I II III IV
9. Memberikan klien istirahat beberapa menit
10. Mengauskultasi adanya perubahan pada bunyi
nafas
11. Mengulangi perkusi dan vibrasi secara bergantian
sesuai kondisi klien, biasanya 15-20 menit
12. Mendokumentasikan prosedur dan respon klien
dalam catatan klien

nyaman)
TOTAL AKHIR
Denpasar, ...., 20.

Penilai,
1.
2.
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KMB

2. Kompetensi : Perawatan Gips
3. Pengertian : Merawat klien yang menggunakan gips
4. Tujuan : Menjaga kapatenan gips dan mencegah komplikasi
pemasangan gips
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
161
Kemampuan ke -
I II III IV
ruangan
dilakukan
C. Persiapan alat

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
1. Cuci tangan
3. Sebelum 48 jam (gips belum kering betul) :
a. Batasi pergerakan klien
b. Jangan memakai perlak plastik
c. Biarkan terbuka di udara bebas
d. Daerah fraktus harus lebih tinggi
e. Perhatikan posisi daerah yang di gips
4. Memeriksa atau observasi AVN
5. Perhatikan tanda-tanda infeksi : panas, nyeri,
merah, bengkak, nanah, bau busuk atau gatal
6. Jangan membasahi gips
7. Lakukan ROM pada persendian yang tidak di
gips

nyaman)
TOTAL AKHIR
Denpasar, ...., 20.

Penilai,
162
1.
2.
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KMB

2. Kompetensi : Pembalutan
3. Pengertian : Melakukan fikasasi
4. Tujuan : Menjegah kerusakan jaringan lebih luas
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
ruangan
163
Kemampuan ke -
I II III IV
dilakukan
C. Persiapan alat
1. Pembalut/verban/elastis
2. Gunting
3. Alat desinfektan
4. Bengkok

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
1. Cuci tangan
3. Memeriksa bagian-bagian tubuh yang akan
dibalut
4. Melakukan tindakan pra pembalutan :
membersihkan luka, mencukur, memberi
desinfektan, kasa steril
5. Memilih jenis pembalut yang tepat
6. Membalut dengan cara yang benar
7. Hasil pembalutan :
a. Tidak mudah lepas
b. Tidak mengganggu peredaran darah
c. Tadak mengganggu pergerakan lain

nyaman)
TOTAL AKHIR
Denpasar, ...., 20.
164
Penilai,
1.
2.
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KMB

2. Kompetensi : Memberi oksigen dengan kanula nasal atau masker
3. Pengertian : Suatu metode untuk memberikan oksigen
4. Tujuan : Mengatasi hipoksemia dan hipoksia
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
ruangan
165
Kemampuan ke -
I II III IV
dilakukan
C. Persiapan alat
1. Tabung oksigen
2. Kanula nasal dan atau masker
3. Humudifier (tabung pelembab) berisi air steril
4. Flow meter
5. Tanda dilarang merokok

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
1. Cuci tangan
3. Memastikan vluma air steril dalam humudifier
4. Menghubungkan selang dari kanula/masker ke
dalam humudifier
5. Memeriksa apakah oksigen keluar dari
kanula/masker
6. Memasang kanula/masker pada hidung klien
7. Menetapkan kadar oksigen sesuai program
8. Memfiksasi selang pada klien

nyaman)
TOTAL AKHIR
Denpasar, ...., 20.

Penilai,
166
1.
2.
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KMB

2. Kompetensi : Memberikan oksigen dengan Kateter Orofaring
3. Pengertian : Suatu metode untuk memberikan oksigen dengan menggunakan
selang kateter
4. Tujuan : Mengatasi hipoksemia dan hipoksia
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
ruangan
167
Kemampuan ke -
I II III IV
dilakukan
C. Persiapan alat
1. Tabung oksigen
2. Kateter dengan ukuran :
a. 8 -10 FR untuk anak-anak
b. 10-12 untuk dewasa wanita
c. 12-14 untuk dewasa pria
3. Humudifier (tabung pelembab) berisi air
4. Flow meter
5. Konektor
6. Spatel lidah
7. Kasa steril
8. Pelumas
9. Plester
10. Tanda dilarang merokok

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
1. Cuci tangan
3. Memastikan vluma air steril dalam humudifier
4. Menghubungkan flow meter ke dalam humudifier
dan kateter
5. Dihubungkan dengan menggunakan konektor
6. Mengukur panjangya kateter yang akan
dimasukan
7. Memasukan kateter orofaring dengan cara :
8. Olesi kateter dengan pelumas
9. Beri oksigen 2-3 l/mnt
10. Sandarkan kepala klien ke belakang
11. Masukan kateter mengikuti lubang hidung
12. Lihat posisi kateter di orofaring dengan senter
13. Menetapkan kadar oksigen sesuai program
168
Kemampuan ke -
I II III IV
14. Memfiksasi selang pada klien

nyaman)
TOTAL NILAI
Denpasar, ...., 20.

Penilai,
1.
2.
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KMB

2. Kompetensi : Perawatan Water Sealed Drainage (WSD)
3. Pengertian : Mengalirkan cairan intra pleura dengan menggunakan selang
4. Tujuan : Memulihkan ekspansi paru dan fungsi kardiorespiratorius setelah
pembadahan
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
169
Kemampuan ke -
I II III IV
ruangan
dilakukan
C. Persiapan alat
1. Set sistem closed chest drainage
2. Pengisap
3. Konektor steril

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
1. Cuci tangan
3. Menghubungkan selang drain dari rongga pleura
ke selang di dalam botol yang terendam Nacl
4. Sambungan selang diberi plester supaya terfiksasi
dengan baik, selang harus terndam air kurang
lebih 2,5 cm. Selang yang lebih pendek terbuka
ke udara luar
5. Memberi tanda pada botol sesuai dengan jumlah
Nacl pada botol
6. Mencatat setiap jumlah cairan yang keluar
7. Selang tidak boleh terlipat dan posisi klien
dirubah secara periodik
8. Latihan secara teratur dilakukan pada tangan dan
lengan paru yang sakit
9. Milking selang ke arah botol drainage setiap jam
10. Observasi adanya undulasi pada selang
(memahami ekspansi paru telah pulih)
11. Meminta klien menarik nafas dalam dan batuk
secara teratur

170
Kemampuan ke -
I II III IV
nyaman)
TOTAL NILAI
Denpasar, ...., 20.

Penilai,
1.
2.
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KMB

2. Kompetensi : Melakukan suction atau pengisapan lendir
3. Pengertian : Metode mengeluarkan lendir atau sekret dari jalan nafas
4. Tujuan : Mempertahankan kepatenan jalan nafas
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
171
Kemampuan ke -
I II III IV
ruangan
dilakukan
C. Persiapan alat
1. Mesin pengisap dan set pelengkap
2. Kateter pengisap ukuran 14 F
3. Wadah steril
4. Air steril
5. Pelumas
6. Tisu/lap kering
7. Handuk steril
8. Sarung tangan
9. Botol penampung
10. Saptel
11. Set oksigen

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
1. Cuci tangan
3. Memeriksa tanda vital
4. Memriksa fungsi mesin penghisap
5. Memberikan oksigen sebelum dilakukan
pemeriksaan
6. Memakai sarung tangan dan memberi pelumas
pada kateter. Dengan penghisap dalam keadaan
of, masukan kateter perlahan-lahan sampai ke
faring dan laring. Dengan penghisap keadaan on,
keluarkan kateter dengan memutar, lama
pengisapan 10-12 deik
7. Memberikan oksaigen setelah melakukan
pengisapan
172
Kemampuan ke -
I II III IV
8. Menilai kembali kondisi klinis pasien

nyaman)
TOTAL NILAI
Denpasar, ...., 20.

Penilai,
1.
2.
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KMB

2. Kompetensi : Perawatan Traksi
3. Pengertian : Imobilisasi dengan menggunakan pemberat
4. Tujuan : Mempertahankan imobilisasi
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
173
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
ruangan
dilakukan
C. Persiapan alat

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
1. Cuci tangan
3. Mengobservasi tanda-tanda AVN (sensasi, suhu,
warna, odema, nyeri)
4. Penarikan harus tepat (arah dan daya tarik)
5. Cek :
a. Beban tidak boleh menyentuh lantai atau
sesuatu
b. Tali jangan sampai lepas
c. Posisi klien lurus dengan traksi
d. Pembalut tidak terlepas atau bergeser
6. Perhatikan kenyamanan klien
7. Observasi komplikasi :
a. Skin traksi : tanda-tanda alergi
b. Skeletal traksi : infeksi dan nekrosisi
c. Vertebrata cervical traksi : dekubitus

nyaman)
174
Kemampuan ke -
I II III IV
TOTAL NILAI
Denpasar, ...., 20.

Penilai,
1.
2.
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran: KMB

2. Kompetensi : Range of motion (ROM)
3. Pengertian : Melatih setiap persendian
4. Tujuan : Mencegah kontraktur
175
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
ruangan
dilakukan
1. Menutup pintu/jendela atau memasang
sampiran
C. Persiapan alat
-

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
1. Cuci tangan
3. Mengatur hal-hal yang bisa menghalangi
4. Menganjurkan klien untuk berbaring/duduk
dalam posisi yang nyaman.
5. Melakukan latihan :
a. Leher :
Fleksi (45)
Ekstensi (45)
Heperktensi (10)
Lateral fleksi (40-45)
Rotasi (180)
b. Bahu :
Fleksi (180)
Ekstensi (180)
Hiperektensi (45-60)
Abduksi (180)
Abduksi (320)
Intenal rotasi (90)
176
Kemampuan ke -
I II III IV
Eksternal rotasi (90)
Circumduksi (360)
c. Siku :
Fleksi (150)
Pronasi (150)
d. Telapak tangan :
Supinasi (70-90)
Pronasi (70-90)
e. Pergelangan tangan :
Fleksi (80-90)
Ekstensi (80-90)
Hiperekstensi (80-90)
Abduksi (30)
Abduksi (30-50)
f. Jari-jemari :
Fleksi (90)
Ekstensi (90)
Abduksi (30)
Abduksi (30)
g. Ibu jari :
Fleksi (90)
Ekstensi (90)
Abduksi (30)
Abduksi (30)
h. Pinggul
Fleksi (90-120)
Ekstensi (90-120)
Heperektensi (30-50)
Abduksi (30-50)
Abduksi (30-50)
Internal rotasi (90)
Eksternal rotasi (90)
i. Lutut
Fleksi (120-130)
Ekstensi (120-130)
j. Pergelangan kaki
Dorsal fleksi (20-30)
Plantar fleksi (45-50)
Eversi (5)
Inversi (5)
k. Kaki dam jari kaki
Fleksi (35-60)
Ekstensi (35-60)
Abduksi (0-15)
Abduksi (0-15)
l. Pinggang
Fleksi (70-90)
Ekstensi (70-90)
177
Kemampuan ke -
I II III IV
Fleksi lateral (20-30)
Rotasi (30-45)
6. Mencatat setiap jumlah cairan yang keluar

7. Selang tidak boleh terlipat dan posaisi klien
dirubah secara periodik
8. Latihan secara teratur dilakukan pada tangan dan
lengan paru yang sakit
9. Milking selang ke arah botol drainage setiap jam
10. Observasi adanya undulasi pada selang
(memahami ekspansi paru telah pulih)
11. Meminta klien menarik nafas dalam dan batuk
secara teratur

nyaman)
2. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
3. Dokumentasikan prosedur dan hasil observasi
TOTAL NILAI
Denpasar, ...., 200.

Penilai,
1.
2.
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran : KMB

2. Kompetensi : Menyiapkan cairan otak untuk pemeriksaan (pemeriksaan lumbal
punctie)
3. Pengertian : Mengambil cairan otak (CSS / LCS ) sebagai bahan pemeriksaan.
178
4. Tujuan : - Sebagai bahan pemeriksaan Pre Op Bsa
- Untuk menegakkan diagnosa Pre caudo / myelografi
- Evaluasi terapi
5. Kontra indikasi:
- Sepsis local klekubitus
- TIK yang tinggi
- Curiga tumor batang otak
- Keluhan : mengantuk, mual-mual, muntah / batuk-batuk, pupil
oedema.
6. Sebelum LP :
- Funduscopi
- Komunikasi penderita / keluarga
- Persetujuan tindakan (tanda tanya pada inform concert)
7. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
2. Pastikan persetujuan pasien / keluarga (inform
concent) ditanda tangani.
3. Atur posisi pasien miring kekanan, punggung
menghadap pemeriksa, punggung ditekuk, hidung
mencium lutut.
1. Keluarga menungu di luar kalau perlu pasang
sampiran
C. Persiapan alat
1. Steril
- Manometer
- Spinal needle
- Doek lobang
- Lidi kapas
- Gaas steril
- Spuit 10 cc 1 bh
- Spuit 2 cc 1 bh
- Aquadest
- Alkohol
- Betadine
- Botol 10 cc 2 bh
- Korentang
- Sarung tangan
2. Tidak steril
- Gunting
- Plester
- Bengkok
- Ember
- Penggaris
- Blangko untuk pemeriksaan
- Blangko persetujuan tindakan LP
- 1 set Opthalmoscofe
179
Kemampuan ke -
I II III IV
D. Persiapan obat
1. Lidokoaen
2. Kortiko steroid
3. Anti histami
4. Adrenalin

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
Prosedur Pelaksanaan lumbal fungsi
- Pada tahap ini perawat sebagai asistensi
(pendamping)
- Yang mengajarkan adalah dokter
1. Atur posisi pasien, miring ke kanan,
punggung menghadap pemeriksa.
2. Tarik garis antara Krista liaka kanan dan kiri
tegak lurus pada columna veterbralis
(ketemu L2-L3/L3-L4)
3. Desinfeksi dengan betadine dan alkohol
daerah L2-L3
4. Dokter pakai sarung tangan
5. Ambilkan doeck lobang
6. Ambilkan jarum (spiral needle)
7. Ambilkan alat ukur manometer.
8. Dokter mengukur tekanan pada manometer
yang telah dipasang
9. Manometer dicabut
10. Ambilkan botol penampung LCS sebanyak 2
buah
11. Dokter mencabut jarum kemudian perawat
mendisentifeksi dan menutup suntikan
dengan Gaas steril
12. Botol diisi etiket bersama-sama formulir
pemeriksa yang telah diisi secara lengkap
segera dikirim ke lab.
13. Setelah selesai pasien dirapikan kembali.
14. Peralatan di bersihkan, dibereskan, dan
disterilkan dan dikembalikan ke tempat
180
Kemampuan ke -
I II III IV
semula.
D. Perawatan Pos LP
1. Tidur terlentang tanpa bantal 4 6 jam
2. Pantau gejala kardinal
3. Awasi adanya pendarahan / shcok
4. Bila penderita mual, pusing, muntah-muntah
sebaiknya penderita di infus.
5. Cairan liquer segera dikirim ke lab (tak boleh
lebih dari 30 menit) supaya tidak ada perubahan
dalam liquer (cel)

nyaman)
TOTAL NILAI
Denpasar, ...., 20.

Penilai,
1.
2.
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Latihan Pernafasan
3. Pengertian : Suatu teknik yang digunakan untuk mengkompensasikan pernafasan
181
dengan meningkatkan efisiensi pernafasan.
4. Tujuan : Merelaksasi otot, menurunkan frekwensi pernafasan dan menurunkan
beban kerja pernafasan.
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
ruangan.
3. Menjelaskan tujuan.
dilakukan.
1. Menutup pintu/jendela atau
memasang sampiran
C. Persiapan alat
-
II Tahap Pelaksanaan
2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerja sama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
1. Pernafasan Diagfragma :
a. Mencuci tangan
b. Menjelaskan tujuan latihan pernafasan
c. Memposisikan klien dengan 1 tangan di atas
perut tepat di bawah tulang iga 1 tangan
ditengah dada.
d. Menganjurkan untuk menarik nafas dalam
dan lambat melalui hidung sampai perut
menonjol ke atas setinggi mungkin, perut
akan membesar selama inspirasi dan
mengempes selama ekspresi.
e. Mengeluarkan nafas dengan bibir
dirapatkan sambil menegangkan otot perut
dengan kuat ke arah dalam rongga dada
tidak bergerak perhatian ditujukan pada
182
Kemampuan ke -
I II III IV
perut.
f. Mengulangi prosedur kira-kira 1 menit dan
istirahat 2 menit, dilakukan selama 10
menit (4 kali sehari).
g. Melakukan pernafasan diagfragma pada
saat berbaring, lalu saat duduk dan akhirnya
saat berdiri dan berjalan. Kordinasikan
pernafasan diagfargma pada saat menaiki
tangga atau melakukan aktifitas selama
masa ekspiasi yang panjang.
D. Pernafasan Bibir Rapat (pursed Lips)

1. Mencuci tangan
2. Menjelaskan produk kerja
3. Klien menarik nafas melalui hidung
4. Mengeluarkan nafas perlahan-lahan dengan
bibir dirapatkan sambil menegakkan otot-otot
perut.
5. Hitung sampai angka 7 saat mengelurkan nafas
panjang dengan bibir dirapatkan.

nyaman)
TOTAL NILAI
Denpasar, ...., 20.

Penilai,
1.
2.
Kriteria Nilai :
FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Melakukan perwatan luka post op pada mata.
3. Pengertian : Melakukan perawatan luka pada kasus-kasus pasca bedah mata seperti
183
pasca bedah katarak, trauma dll, dengan tehknik aseptik.
4. Tujuan : - Mempercepat proses penyembuhan luka operasi
- Mencegah terjadinya infeksi pada luka operasi
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
2. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan.
3. Pasien disiapkan : posisi tiduran.
1. Keluarga pasien dipersilahkan menunggu di luar.
2. Pasang sampiran.
C. Persiapan alat
1. Boorwater 3% atau obat lain dalam
tempat yang steril.
2. Spuit steril 20 cc
3. Kapas basah steril dalam tempatnya
4. Kain kasa steril
6. Handuk
7. Bengkok
2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
1. Mencuci tangan
2. Pengalas di pasang pada dada pasien sampai
bahu
3. Pasien dianjurkan memegang bengkok
4. Mata yang akan di cuci dibersihkan dengan kapas
basah dari arah luar ke dalam
5. Spuit diisi cairan
6. Kelopak mata dibuka dengan kapas basah
7. Cairan disemprotkan perlahan-lahan dari arah
dalam keluar
8. Setelah bersih kelopak mata dibersihkan dengan
184
Kemampuan ke -
I II III IV
kapas lembab, muka dikeringkan dengan handuk
9. Pemberian obat k/p
10. Pasien dirapihkan, alat dibereskan

nyaman)
TOTAL NILAI
Denpasar, ...., 20.

Penilai,
1.
2.
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Menilai derajat kesadaran dengan GCS
3. Pengertian : Gangguan kesadaran merupakan gagguan fungsi otak yang berjenjang
185
dari suatu keadaan alert sampai suatu keadaan yang tidak ada respon
neurologis (koma). Untuk mengojektifkan data tentang kesadaran
dimulai dengan memeriksa mata, motorik dan verbal menurut Glasgow
coma scale (GCS)
4. Tujuan : - Untuk mendapatkan data objektif tentang kesadaran
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Pasien diruang rawat
2. Jelaskan tujuan pada keluarga
3. Posisi pasien sesuai kondisi
1. Tenang atau bebas dari kebisingan
2. Pencahayaan
C. Persiapan alat
1. Blangko/rorm observasi GCS
1. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
3. Tanggung Jawab
4. Komunikasi
5. Kejujuran
6. Penampilan fisik
7. Kreatifitas
Prosedur pelaksanaan penilaian derajat
kesadaran dengan GCS
1. Siapakan kabel CGS
2. Penilaian dilaksanakan atas dasar table
GCS (lihat dibawah)
3. Beri nilai setiap komponen
4. Jumlah total nilai GCS
5. Interprestasi hasil

B. Kontak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dokumentasi hasil
186
Kemampuan ke -
I II III IV
TOTAL NILAI
Tabel CGS
Mata Membuka Spontan 4

Perintah 3
Nyeri 2
Tidak Ada Respon 1
Respon motorik Terhadap Perintah Menurut 6
terbaik Terhadap nyeri Melokalisasi 5
Fleksi menarik 4
Fleksi abnormal (dekortikasi) 3
Ekstensi (deserebrasi) 2
Tidak merespon 1
Respon verbal terbaik Orientasi dan berbicara 5
Disorientasi dan berbicara 4
Kata-kata tidak sesuai 3
Suara tidak bermakna 2
Tidak ada respon 1
Jumlah 3 - 15
Denpasar, ...., 20.

Penilai,
1.
2.
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN
1. Mata ajaran : KMB

2. Kompetensi : Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan CT scan kepala dengan atau
tanpa kontras
187
3. Pengertian : CT scan kepala adalah proses penggambaran / image dari kepala
bersama organ yang ada di dalamnya
4. Tujuan : - Untuk menentukan diagnosa
- Evaluasi pengobatan
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien (diruang rawat)
1. Jelaskan tujuan CT scan
2. Pastikan persetujuan pasien keluarga (inform
concent)
3. Penjelasan biaya administrasi
4. Atur posisi sesuai kebutuhan
1. Keluarga menunggu diluar ruang periksa
2. Ruangan sesuai dengan lingkungan diruang CT
scan
C. Persiapan alat/obat
1. Persiapan alat/obat seperti pada pemasangan infus
2. Obat/kontras yang dipakai
3. Cairan infuse untuk pengganti (1-2 flas)
2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Penampilan
7. Kreatifitas
Prosedur pelaksanaan CT scan
1. Cuci tangan
2. Beri tahu penderita/keluarga
3. Prosedur pemasangan infus
4. Siapkan pasien untuk dikirim atau diantar ke
ruang CT scan
5. Masukkan pasien ke ruang CT scan
6. Selanjutnya proses rekaman CT scan oleh
petugas radiologi
7. Setelah selesai, rapikan pasien
8. Antarkan kembali ke ruang rawat inap
188
Kemampuan ke -
I II III IV
TOTAL NILAI
Denpasar, ...., 20.

Penilai,
1.
2.
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan EEG (elektro encephalogi)
189
3. Pengertian : EEG adalah prosedur pencatatan aktifitas listrik pada otak dengan suatu
alat khusus
4. Tujuan : Untuk menentukan diagnosa suatu penyakit
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
1. Cuci rambut kepala menjelang tindakan EEG
dilakukan
2. Setelah itu tidak boleh pakai minyak rambut
3. Penderita tidak perlu puasa
4. Berikan penjelasan tentang hal yang terkait
dengan pemeriksaan/penyakit
B. Persiapan Alat/obat dan Lingkungan

1. Satu set lengkap alat EEG
2. Obat premedikasi : CPZ 1 mg/kg BB,
maksimal 1 ampul
Tempat rekaman EEG pada satu ruang khusus
untuk itu
2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan
8. Kreatifitas
1. Pasang elektroda pada kulit kepala
2. Setelah semua terpasang lakukan rekaman
sampai selesai
3. Tulis nama, umur, jenis, tgl pada hasil
rekaman EEG
4. Pasien dan alat dibereskan
TOTAL NILAI
190
Denpasar, ...., 20.
Penilai,
1.
2.
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan Elektro Myelo Grafi (EMG
jarum)
3. Pengertian : EMG jarum adalah perekaman otot dengan alat khusus
4. Tujuan : Untuk menentukan diagnosa suatu penyakit
191
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
1. Pasien diberi penjelasan prosedur kerja untuk
menghilangkan kecemasan
2. Mandi bersih kemudian memakai pakaian
longgar
1. Ruang periksa kedap suara
2. Ruangan nyaman suhu konstan (ber AC)
3. Colokan listrik sudah tersedia
C. Persiapan alat
1. Hand schoon
2. Alat EMG satu set
3. Bengkok
2. Ketepatan data
B. Sikap (10%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerja sama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
1. Pasien dimasukkan keruangan periksa,
kemudian ditidurkan di tempat tidur
2. Dokter mengeset alat EMG
3. Berikan dokter hand schoon
4. Dokter menentukan otot yang akan diperiksa
dan dilanjutkan dengan pemeriksaan
5. Tulis nama, umur, jenis kelamin, tanggal
periksa pada hasil rekanan EMG
6. Setelah selesai pasien dirapikan dna alat-alat
dikembalikan ketempatnya

TOTAL NILAI
192
Denpasar, ...., 20.
(_________________)

FORMAT PENILAIAN
1. Mata ajaran : KMB I

2. Kompetensi : Memberikan obat melalui mulut (oral)
3. Pengertian : Menyiapkan dan memberikan obat pada pasien melalui mulut dan
selanjutnya ditelan
4. Tujuan : Memberikan obat kepada pasien melalui mulut secara tepat dan
benar sesuai dengan program pengobatan
5. Penilaian :
193
Kemampuan ke -
I II III IV
1. Jelaskan tujuan pemberian obat dan waktu
minum obat
1. Bekerja sebaiknya dari sebelah kanan pasien
2. Meletakkan alat sedemikan rupa sehingga
mudah bekerja
C. Persiapan alat
Meja baki berisi
1. Obat-obat yang diperlukan dalam tempatnya
2. Gelas obat
3. Sendok
4. Gelas ukuran
5. Air minum dalam tempatnya
6. Lap makanan/tisu
7. Buku catatan
8. Kalau perlu katu obat berisi a) nama pasien, b)
nomor tempat tidur, c) nomor register, d) jenis
dan nama obat, e) dosis obat, f) jadwal
pemberian obat.
1. Menjelaskan pemberian obat dengan
memperhatikan 6 benar
2. Menjelakan jenis dan bentuk obat yang dapat
diberikan melalui mulut serta waktu
pemberiannya
B. Sikap (10%)
1. Teliti
2. Disiplin
3. Motivasi
4. Kerja sama
5. Tanggung Jawab
6. Komunikasi
7. Kejujuran
8. Penampilan fisik
A. Ketrampilan (40%)
1. Obat yang telah disiapkan beserta
kartu-kartunya untuk masing-masing pasien
diperiksa kembali
2. Pada pasien yang harus dibantu,
pasang lap makan di bawah dagu
3. Bila pasien berbaring kepala
ditinggikan, kemudian obat tablet/serbuk
diletakkan pada pangkal lidah dengan memakai
sendok, atau pasien sendiri meletakkanya,
194
Kemampuan ke -
I II III IV
kemudian pasien diberi minum sehingga obat
tertelan
4. Bersihkan bibir dengan lap atau tisu
5. Bila pasien bisa makan obat sendiri,
perlu ditunggu sampai semua obat habis ditelan

A. Catat : jenis, dosis, waktu pemberian obat
B. Observasi maksi obat serta laporkan
TOTAL NILAI
Denpasar, ...., 20.
(_________________)

FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Melaksanakan pemeriksaan tonometri
3. Pengertian : Melakukan pemeriksaan untuk mengetahui tekanan bola mata pada
glaukoma
4. Tujuan : Mengetahui tekanan bola mata
5. Penilaian :
195
Kemampuan ke -
I II III IV
1. Memperkenalkan diri (kontrak)
ruangan
4. Menjelaskan langkah / prosedur yang akan
dilakukan
Menutup pintu/jendela atau memasang sampiran
B. Persiapan alat
1. Tonometer sciolts
2. Tetrakain/anaestesi pada mata
3. Tisu/kapas
1. Penguasaan Prosedur
2. Ketepatan data
B. Sikap (10%)
1. Disiplin
3. Motivasi
4. Kerja sama
5. Tanggung Jawab
6. Komunikasi
7. Kejujuran
8. Penampilan fisik
9. Kreatifitas
1. Bawa alat-alatnya ke dekat pasien.
2. Perawat mencuci tangan.
3. Pasien dibuat posisi tidur terlentang atau
menengadah.
4. Teteskan pemati rasa (tetrakain), sampai
pasien tidak merasa perih/pedas.
5. Kelopak mata dibuka dengan telunjuk dan
ibu jari.
6. Telapak tonometer diletakkan pada kornea
mata.
7. Membaca skala pada tonometer.
8. Selanjutnya disimpulkan hasil pemeriksaan.
9. Klien dirapikan kembali ketempat semula
atau sesuai keinginan klien.
10. Alat dibereskan dan mencuci tangan.

A. Evaluasi perasaan klien (merasa aman dan
nyaman)
196
Kemampuan ke -
I II III IV
TOTAL NILAI
Denpasar, ...., 20.

Penilai,
1.
2.
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN

6. Kompetensi : Melaksanakan perawatan pasien yang akan meninggal
7. Pengertian : Menyiapkan pasien dan keluarga yang dalam keadaan sekarat untuk
dapat menerima proses kematian dan meninggal dalam keadaan
damai
197
8. Tujuan : Memberi perasaan senang dan tentram kepada pasien dalam
menghadapi maut, meringankan penderitaanya, memberi simpati
dan kesan yang baik terhadapat keluarga pasien
9. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien.
1. Memperkenalkan diri (kontrak).
ruangan.
dilakukan.
Menutup pintu/jendela atau memasang sampiran.
2. Ketepatan Data
3. Rasional Tindakan
B. Sikap (10%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerja sama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
B. Ketrampilan (40%)
3. Melapor kapada perawat yang berTanggung
Jawab.
4. Usahakan menghubungi keluarga pasien.
5. Pasien harus ditunggu oleh perawat, tetap
harus diperhatikan keadaan pasien.
6. Pasien sebiknya dipisah dengan pasien lain,
jika tidak mungkin pasang sampiran.
7. Memberi kesempatan kepada keluarga yang
ingin mendampingi pasien pada saat-saat terakhir.
8. Beri kesempatan kepada bagian rohani
melaksankan tugasnya sesuai dengan
kepercayaan yang dianut oleh pasien.
198
Kemampuan ke -
I II III IV
nyaman).
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya.
C. Dokumentasikan prosedur dan hasil observasi.
TOTAL NILAI
Denpasar, ...., 20.

Penilai,
1.
2.
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN

5. Kompetensi : Melaksanakan pemeriksaan Visus
3. Pengertian : Melakukan pemeriksaan kekuatan penglihatan pada pasien yang
mengalami gangguan penglihatan
5. Tujuan : Membantu menentukan fungsi penglihatan
199
6. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
ruangan.
dilakukan.
C. Persiapan Alat
1. Snellen chart
2. Kertas penutup
3. Alat penunjuk
4. Senter
2. Ketepatan data
B. Sikap (10%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerja sama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
3. Atur jarak pasien dengan snellen chart 6 meter.
4. Tutup mata kiri untuk tes mata kanan, perawat
menunjuk huruf pada snellen chart sesuai dengan
yang dapat dibaca dengan jelas.
5. Ulangi prosedur 4 dengan menutup mata kanan
untuk tes mata kiri.
6. Lakukan tes untuk kedua mata.
7. Selanjutnya disimpulkan hasil test.
sesuai keinginan klien.
10.Alat dibereskan dan mencuci tangan.
200
Kemampuan ke -
I II III IV
nyaman).
TOTAL NILAI
Denpasar, ...., 20.

Penilai,
1.
2.
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Melaksanakan perawatan pasien yang sudah meninggal
3. Pengertian : Menyiapkan pasien dan keluarga dalam merawat mayat
7. Tujuan : Mayat dalam keadaan bersih dan siap diterima oleh keluarganya
dari rumah sakit
201
8. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
ruangan.
dilakukan.
C. Persiapan Alat
1. Celemek
2. Kain segitiga (mitella)
3. Verban
4. Bengkok
5. Pinset anatomis
6. Kapas lembab dalam tempatnya
7. Tempat pakaian kotor
8. Laken
9. Alat-alat untuk memandikan
2. Ketepatan Data
3. Rasional Tindakan
B. Sikap (10%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerja sama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
3. Perawat memakai celemek.
4. Mayat dimandikan.
5. Semua bagian lubang badan harus ditutup
dengan kapas lembab, kalau perlu
menggunakan pinset.
6. Bila pasien menggunakan cincin, gigi palsu
harus diangkat, kemudian diserahkan pada
202
Kemampuan ke -
I II III IV
keluarganya.
7. Dagu diganjal dengan handuk/diikat dengan gaas,
tangan diikat sesuai agama dan keyakianan,
kaki diikat untuk disatukan.
8. Buat catatan nama, jenis kelamin dan waktu
meninggal ikatan pada bagian kaki.

nyaman).
TOTAL NILAI
Denpasar, ...., 20.

Penilai,
1.
2.
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Memberikan obat melalui sublingnal
3. Pengertian : Memberikan obat tertentu dengan cara meletakkan obat pada
sublingnal
203
4. Tujuan : Melaksanakan tindakan pengobatan sesuai dengan program
pengobatan
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
1. Menjelaskan tujuan pemberian obat oles
2. Menjelaskan langkah-langkah yangperlu
dilakukan oleh pasien.
1. Letakkan alat sedemikian rupa sehingga mudah
bekerja.
C. Persiapan Alat
1. Menjelaskan jenis obat yang diberikan melalui
sublingnal
2. Menjelaskan tujuan pemberian obat melalui
sublingnal
3. Menjelaskan langkah tindakan dan rasional
masing-masing tindakan
B. Sikap (10%)
1. Teliti
2. Disiplin
3. Motivasi
4. Kerja sama
5. Tanggung Jawab
6. Komunikasi
7. Kejujuran
8. Penampilan fisik
1. Memberitahu pasien agar meletakkan obat
pada bagian bawah lidah hingga terlarut
seluruhnya.
2. Menganjurkan pasien agar menutup mulut,
tidak minum dan berbicara selama obat
belum terlarut seluruhnya.

A. Evaluasi perasaan dan reaksi klien pasien
B. Dokumentasikan prosedur dan hasil observasi.
TOTAL NILAI
204
Denpasar, ...., 20.
Penilai,
1.
2.
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Merawat Dower Catheter
3. Pengertian : Perawatan pasien yang menggunakan catheter uretra menetap
4. Tujuan : Untuk kelancaran pengeluaran dan mencegah infeksi
5. Penilaian :
205
Kemampuan ke -
I II III IV
1. Menjelaskan tujuan perawatan kateter
2. Memberikan penjelasan agar memperhatikan
kebersihan, keadaan slang, posisi wrobag
3. Anjurkan supaya cukup minum (2500-
3000cc/hari)
1. Tutup pintu/jendela/pasang sampiran (tapi dapat
melihat dengan jelas meatus urethra
2. Letekkan alat sedemikian rupa supaya mudah
bekerja.
C. Persiapan Alat
2. Kapas steril
3. Cairan antiseptik (sublimat 1: 1000)
4. Pinset steril
5. Pengalas
6. Bengkok
7. Handuk lidi kapas steril
8. Korentang dalam tempatnya
9. Betadine 10%
1. Menjelaskan sumber dan kemungkinan tempat
masuknya mikroorganisme
2. Menjelaskan perawatan kateter
3. Menyebutkan langkah-langkah tindakan
4. Menyebutkan rasional masing-masing tindakan
B. Sikap (10%)
1. Menjaga privasi pasien selama bekerja
2. Tetap mempertahankan tehnik aseptic selama
bekerja
1. Perawatan slang kateter
a. Pasang pengalas bawah bokong
b. Posisi seperti pemasangan kateter
c. Pasang bengkok
d. Cuci tangan
e. Pasang sarung tangan
f. Buka meatus uretra dekat meatus
g. Bersihkan daerah meatus dengan cairan
antiseptic/sublimate
h. Bersihkan kateter dekat meatus 10 cm
dengan antiseptic
i. Berikan daerah meatus dan kateter sepanjang
2,5 cm dengan betadine/salep anti bakteri
2. Pertahanakan kelancaran urin
206
Kemampuan ke -
I II III IV
a. Cegah untuk dengan menjaga urobag lebih
rendah dari kandungkemih
b. Pertahankan kepatenan kateter dengan
memperhatikan posisi, tekanan, lipatan dan
tekukan kateter
3. Mengosongkan urobag setiap sip/bila penuh
dengan cara :
a. Desinfeksi tempat pembuangan,
kosongkan,desinfeksi kembali tempat
pembuangan
b. Hindarkan urobag menyentuh lantai
c. Ganti slang dan urobag jika macet atau
bocor.

A. Cacat dan laporkan bila ada tanda-tanda infeksi
seperti sakit pada kandung kemih, kenaikan suhu,
perubahan sifat urin
B. Mengevaluasi perasaan pasien
TOTAL NILAI
Denpasar, ...., 20.

Penilai,
1.
2.
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Memberi obat oles kepada pasien melalui kulit
3. Pengertian : Memberikan obat kepada pasien melalui kulit
4. Tujuan : Memberikan obat kepada pasien melalui kulit sesuai dengan
kebutuhan
5. Penilaian :
207
Kemampuan ke -
I II III IV
1. Menjelaskan tujuan pemberian obat oles
2. Menjelaskan langkah yang akan dilakukan.
B. Persiapan Alat
Bki berisi :
2. Lidi kapas
3. Gas steril
4. Bengkok
5. Pinset
1. Menjelaskan prinsip yang perlu dilakukan untuk
mempercepat proses penyerapan obat
2. Menjelaskan rasional setiap tindakan yang akan
dilakukan
B. Sikap (10%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fiisk
8. Kreativitas
1. Mencuci tangan
2. Bersihkan kulit yang akan diberi obat
3. Oleskan obat pada kulit dengan cara memutar
dengan menggunakan lidi kapas.
A. Obsevasi maksi obat yag telah dilakukan
B. Dokumentasikan prosedur maksi obat
TOTAL NILAI
Denpasar, ...., 20.

Penilai,
1.
2.
Kriteria Nilai :
208

FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Blander Training
3. Pengertian : Melatih fungsi miksi dengan mengambil dan merangsang
kencing
4. Tujuan : Untuk mengembalikan pola normal miksi dengan melatih fungsi
pompa kandung kemih dan fungsi control spingter
5. Penilaian :
209
Kemampuan ke -
I II III IV
2. Memberi prosedur yang akan dilakukan
3. Memberitahukan agar pasien mengerti
latihan yang akan diberikan
b. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu/jendela/pasang sampiran
c. Persiapan Alat
1. Bengkok
2. Pengalas
3. Sarung Tangan 1 pasang

1. Menjelaskan tujuan dan blender training
2. Menjelaskan prosedur tindakan
3. Menjelaskan rasional setiap tindakan
B. Sikap (10%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fiisk
8. Kreativitas
9. Menjaga privasi pasien selama bekerja
10. Tetap mempertahankan teknik asepatik
selama bekerja
1. Pada pasien menggunakan kateter
b. Mencuci tangan
c. Memasang pengalas
d. Memakai sarung tangan
e. Kateter di kelem selama 24
jam (tergantung toleransi pasien)
f. Memperhatikan respon
pasien dan perembesan urin dari
orifisium uretra, selama kateter di klem
g. Buka sarung tangan dan
mencuci tangan
h. Selama 4 jam/tergantung
toleransi, klem dibuka selanjutnya diklem
kembali bila urin sudah habis keluar
2. Pasien inkontinensia urin
ii. Melatih menguatkan otot dasar panggul
iii. Membuat jadwal toilet berdasarkan pola
miksi atau setiap 1 2 jam
210
Kemampuan ke -
I II III IV
iv. Usahakan berkemih sesuai dengan jadwal
dengan posisi normal waktu berkemih
dan berusaha untuk menghentikan
kencing. Pakai metode memulai kencing
(air mengalir, dll)
v. Berikan minum 30 menit sebelum jadwal
kencing
vi. Hindari minum teh, kopi, alcohol atau
minum lain yang mengandung kafein

B. Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan
i.
TOTAL NILAI
Denpasar, ...., 20.

Penilai.
i.
.
ii.
.
Kriteria Nilai :
2. Tiga item yang utama tidak dilakukan

Jln. Tukad Pakerisan No. 90 Denpasar Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata ajaran : KMB II

2. Kompetensi : Mengambil darah untuk pemeriksaan AGD
3. Pengertian : Pengambilan darah arteri melalui fungsi untuk memeriksa gas-
gas
alam darah yang berhubungan dengan fungsi respirasi dan
metabolisme
4. Tujuan : - Mengetahui keadaan O2 dan metabolisme sel
211
- Mengetahui efesiensi pertukaran O2 dan CO2
- Mengetahui kemampuan HB dalam mengangkut O2 dan CO2
- Mengetahui tingkat tekanan O2 dalam arteri
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
ruangan
dilakukan
5. Pasien disiapkan berbaring tempat tidur
6. Memilih daerah yang akan difungsikan
D. Persiapan Lingkungan
Menutup pintu/jendela/pasang sampiran
C. Persiapan Alat
1. Spuit 2,5 CC atau 1 CC
2. Gabus/karet sebagai penutup jarum
3. Kain kasa/gas steril
4. Bengkok
5. Plester
6. Gunting verban
7. Obat anastesi lokal (kalau perlu)
8. Kapas alkohol dengan campuran betadin
9. Kantong berisi es bila pengirim jauh
10.Heparin injeksi 5.000 IU
11.Label identitas pasien

2. Ketepatan data
B. Sikap (10%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fiisk
8. Kreativitas
1. Alat-alat disiapkan pada tempatnya dan
didekatkan ke pasien
3. Raba kembali arteri yang akan difungsikan
212
Kemampuan ke -
I II III IV
dan desinfeksi
4. Bila perlu berikan obat anastesi lokal
5. Lokalisasi arteri yang sudah didesinfeksi
6. Spuit yang sudah diisi 0,1 cc ditusukkan
sesuai dengan tempat pengambilan
7. Ambil darah 2 cc (tanpa melalui aspirasi)
8. Tarik spuit dengan posisi piston tetap
9. Ujung jarum segera ditutup dengan
gabus/karet
10. Campuran heparin dengan darah
11. Bekas tusukan ditekan dengan alkohol +
betadin
12. Lokasi tusuk ditutup dengan gaas steril
13. Memberi etiket pada bahan
14. Masukkan ke dalam kantong es bila
pengiriman jauh
16. Mencuci tangan

nyaman)
TOTAL NILAI
Denpasar, ...., 20.

Penilai.
1. .
2. .
Kriteria Nilai :
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat.
FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Menyiapkan pemasangan Central Venous Pressure (CVP)
3. Pengertian : Pengukuran/pemantauan terhadap sistem kardiovaskuler secara
invasive melalui masukkan kateter CVP ke dalam tekanan melalui
vena cava klien
4. Tujuan : Mengukur tekanan dan mengetahui gelombang tekanan ruang
jantung
213
Sarana pengambilan contoh darah
Untuk pemberian obat-obatan/cairan
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
ruangan
dilakukan
5. Pasien disiapkan dengan posisi berbaring di
tempat tidur
C. Persiapan Alat
1. Kateter CVP
2. Set instrumen steril untuk CVP
3. Spuit 2,5 cc dan 10 cc
4. Antiseptik
5. Obat anestesi lokal
8. Bengkok
9. Cairan NaCl 0,9 %
10. Plester
11. Skala pengukur (water pass)
12. Doek lobang
13. Gunting verban
14. Selang penghubung (manometer line)
15. Set infus dan standar infus
16. Three way stop cock
17. Pipa U

2. Ketepatan data
B. Sikap (10%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fiisk
8. Kreativitas
214
Kemampuan ke -
I II III IV
3. Tandai X dengan vena pada setinggi atrium
kanan (garis mid axilla dan intercostae IV)
4. Pasang sarung tangan
5. Disenfeksi daerah yang akan ditusuk
6. Anastesi lokal daerah tersebut dengan
lidocain 2%
7. Tusukkan jarum CVP sampai darah keluar
8. Test darah tersebut arteri atau vena
9. Masukkan cateter CVP
10. Jarum CVP ditarik perlahan-lahan
11. Setelah masuk, tarik mandrin lalu ukur dari
kateter sisa sampai ke atrium
12. Fixasi dengan plester
13. Lakukan foto thorak
14. Hubungkan set infus dengan cairan NaCl
0,9%
15. Keluarkan udara dari selang infus
16. Hubungkan skala pengukur dengan three way
stop cock
17. Hubungkan three way stopcock dengan
selang infus
18. Hubungkan manometer line dengan three
way stopcock
19. Keluarkan udara dari manometer line
20. Isi cairan ke skala pengukur sampai 25 cm
H2O
21. Hubungkan manometer line dengan karakter
yang sudah terpasang
22. Melakukan kalibrasi sebelum pengukuran
23. Alat-alat dibereskan
24. Mencuci tangan

nyaman)
C. Dokumentasikan prosedur dan hasil
observasi
TOTAL NILAI
Denpasar, ...., 20.

Penilai.
1. .
2. .
215
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Melakukan monitor Central Venous Pressure (CVP)
3. Pengertian : Pemantauan tekanan vena besar yang memberikan informasi
mengenai keadaan pembuluh darah, jumlah darah tubuh dan
kemampuan jantung memompa darah
4. Tujuan : Memantau volume darah yang bersirkulasi, fungsi vertrikel kanan
dan arus balik vena sentral
5. Penilaian :
216
Kemampuan ke -
I II III IV
ruangan
dilakukan
5. Pasien disiapkan dengan posisi powler
C. Persiapan Alat
1. Set CVP
4. Bengkok
5. Cairan NaCl 0,9%
6. Plester
7. Skala pengukuran
8. Selang penghubung (manometer line)
9. Set infus dan standar infus
10. Three way stopcock
11. Pipa U
12. Alat tulis

2. Ketepatan data
B. Sikap (10%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fiisk
8. Kreativitas
3. Mengatur posisi pasien (laveling) :
mensejajarkan letak jantung dengan skala
pengukuran
4. Berikan cairan IV masuk ke dalam tubuh
pasien beberapa detik (tutup stopcock ke arah
manometer)
5. Putar stopcock off ke arah pasien dan isi
217
Kemampuan ke -
I II III IV
manometer dengan cairan IV
6. Tahan manometer pada tanda X pada
thorak dan putar stopcock off ke arah cairan
IV
7. Lakukan pembacaan pada akhir ekspirasi
dengan melihat undulasi
8. Catat hasilnya dalam dokumen pasien
10. Mencuci tangan

nyaman)
TOTAL NILAI
Denpasar, ...., 20.

Penilai.
1. .
2. .
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Melakukan Resusitasi jantung (RJP)
3. Pengertian : Prosedur kedaruratan dasar untuk mendukung hidup, terdiri dari
pernafasan buatan dan kompresi jantung laur
4. Tujuan : Memperbaiki jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi pada klien
5. Penilaian :
218
Kemampuan ke -
I II III IV
ruangan
dilakukan
5. Pasien disiapkan dengan posisi berbaring
dengan dagu diekstensikan
C. Persiapan Alat
1. Jalan nafas oral (ETT)
2. Ambu bag set
3. Masker kantung RJP
4. Papan kompresi dada
5. Kartu resusitasi
6. Tisu/gaas
7. Bengkok tempat sampah

2. Ketepatan data
B. Sikap (10%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fiisk
8. Kreativitas
3. Pastikan apakah klien tidak sadar panggil
nama klien atau goncang tubuhnya
4. Periksa pernafasan (tempelkan punggung
tangan pada hidung pasien) dan periksa nadi
karotis
5. Baringkan korban pada permukaan yang
keras seperti lantai, tanah atau papan
6. Ambil posisi yang nyaman (berlutut
disamping kanan pasien dan menghadap ke
muka pasien)
7. Buka jalan nafas dengan mendongakkan dahi
219
Kemampuan ke -
I II III IV
atau lakukan manuver rahang
8. Bila tersedia, pasang ETT
9. Berikan nafas buatan
a. Mounth to mouth
Dewasa : pencet hidung dan tutup mulut
pasien dengan mulut penolong
Tiupkan 2 nafas penuh ke dalam mulut
pasien (tiap nafas 1,5 2 detik)
Lakukan sampai pernafasan 10 12
x/menit
Anak-anak : tempatkan mulut penolong di
atas hidung dan mulut pasien
Berikan 2 nafas perlahan selama 1 1,5
detik
Lanjutkan sampai pernafasan 20 x/menit
b. Ambu bag
Dewasa dan anak-anak : gunakan ukuran
masker yang tepat (menutup dagu, mulut
dan hidung pasien)
10. Lakukan komprensi sesuai dengan nafas

normal
11. Observasi naik turunnya dinding dada. Kalau
tidak mengembang, reposisi kepala leher
12. Hisap skret bila perlu atau miringkan kepala
pasien
13. Kaji ulang nadi karotis (dewasa) atau
brakhialis (bayi) setelah memperbaiki
pernafasan
14. Bila nadi tidak teraba, lakukan kompresi dada
a. Posisi tangan
Dewasa : 1 2 cm diatas Prosessus
Xipoideus (Px), lengan lurus
Anak-anak : letakkan punggung satu
tangan 2 cm di atas Px
Bayi : letakkan jari telunjuk dan jari
tengah di atas Px
b. Kedalaman Kompresi
Dewasa : 4 5 cm sebanyak 80 x/menit
Anak-anak : 3 4 cm sebanyak 100
x/menit
Bayi : 1 2 cm sebanyak 120 x/menit
15. Palpasi nadi karotis (lanjutkan RJP sampai
teraba lagi nadinya dan pasien bernafas
spontan)
16. Pasangkan/beri klien pengalas untuk alas
18. Mencucui tangan

220
Kemampuan ke -
I II III IV
nyaman)
TOTAL NILAI
Denpasar, ...., 20.

Penilai.
1. .
2. .
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Menyiapkan dan melaksanakan perekaman EKG
3. Pengertian : Merekam perubahan potensi listrik jantung dengan menggunakan
alat elektrokardiogram (EKG)
4. Tujuan : - Mengetahui adanya kealinan irama jantung
- Mengetahui adanya kelainan miokardium
221
- Mengetahui pengaruh/efek obat jantung terutama digitalis
dan quinidine
- Mengetahui adanya gangguan elektrolit
- Mengetahui adanya perikarditis
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
ruangan
dilakukan
5. Pasien disiapkan dengan posisi berbaring di
tempat tidur
C. Persiapan Alat
1. Set mesin EKG
2. Kabel untuk sumber listrik
3. Kabel elektrode ekstrmitas dan dada
4. Plat eKetrode
5. Balon pengisal elektrode dada
6. Jelly
7. Bengkok
8. Tisu gulung
9. Kertas EKG
10. Alat tulis

2. Ketepatan data
B. Sikap (10%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fiisk
8. Kreativitas
3. Pasang elektrode ekstrimitas atas pada
222
Kemampuan ke -
I II III IV
pergelangan tangan kanan (merah) dan kiri
(kuning) searah dengan telapak tangan
4. Pasang elektrode ekstremitas bawah pada
pergelangan kaki kanan (hitam) dan kiri
(hijau) sebelah dalam
5. Pasang elektrode pada daerah dada sebagai
berikut :
a. V1 : sela iga ke 4 pada garis sternal kanan
b. V2 : sela iga ke 4 pada garis sternal kiri
c. V3 : diantara V2 dam V4
d. V4 : sela iga ke 5 pada midelavikula kiri
e. V5 : garis axilla anterior (diantara V4 dan
V6)
f. V6 : mid axilla sejajar dengan V4
6. Hidupkan mesin EKG
7. Periksa kembali standarisasi dari EKG
meliputi kalibrasi dan kecepatan
8. Lakukan perekaman sesuai dengan
permintaan
9. Matikan mesin EKG
10. Rapikan alat-alat pasien
11. Beri nama setiap sadapan (kalau mesin EKG
tidak otomatis)
12. Catat dipinggir kertas EKG
Nama pasien
Umur
Tanggal dan Jam pemeriksaan
Identitas perekam
13. Mencuci tangan

nyaman)
TOTAL NILAI
Denpasar, ...., 20.

Penilai.
1. .
2. .
Kriteria Nilai :
223

FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Melakukan interpretasi EKG secara sederhana
3. Pengertian : Menilai hasil rekaman EKG secara garis besar
4. Tujuan : Mengetahui kelainan/kondisi patologi secara dini
5. Penilaian :
224
Kemampuan ke -
I II III IV
ruangan
dilakukan
C. Persiapan Alat
1. Alat tulis
2. Hasil rekaman EKG

2. Ketepatan data
B. Sikap (10%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fiisk
8. Kreativitas
1. Lakukan perekaman EKG
2. Tentukan frekuensi denyut jantung
300 dibagi jumlah kotak besar antara R R
1500 dibagi jumlah kotak kecil R - R
3. Perhatikan teratur atau tidak irama denyut
jantung
4. Perhatikan gelombang P
5. Perhatikan interval PR
6. Perhatikan kompleks QRS
7. Perhatikan lebar setiap gelombang apakah
lebih besar dari batas normal
8. Perhatikan tinggi setiap gelombang apakah
lebih besar dari batas normal
9. Perhatikan di lead berapa gelombang tersebut
normal muncul
10. Perhatikan positif dan negatif dari gelombang
yang muncul
11. Lakukan inerpertasi kelainan yang terjadi
12. Catat kelainan yang ditemukan
13. Laporkan kelainan yang ditemukan
225
Kemampuan ke -
I II III IV

nyaman)
TOTAL NILAI
Denpasar, ...., 20.

Penilai.
1. .
2. .
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran : KMB II

2. Kompetensi : Menyiapkan pasien melakukan ekhokardiografi
3. Pengertian : Pemeriksaan atau metode pengamatan jantung dan bagian-
bagiannya berdasarkan sistim pantulan suara dengan frekuensi jantung
yang sangat tinggi
226
4. Tujuan : Mengetahui gambaran struktur anatomi jantung dan pembuluh darah
besar
Mengetahui anatomi katup
Memberikan gambaran akurat ukuran ruang jantung
Melihat adanya masa tumor, trombus, vegetasi atau cairan perikard
Menilai kemampuan gerak otot-otot dinding jantung
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
1 Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1 Memperkenalkan diri (Kontrak)
2 Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
3 Mejelaskan tujuan
4 Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
C. Persiapan Alat :
1 Mesin Ekho yang memproduksi beam atau
ultra sound
2 Tranduser mekanik
3 Tranduser elektrik
4 TV monitor
5 Alat perekam (recorder) : polaroid atau hard
copy

2. Ketepatan data
B. Sikap (10%)
1 Disiplin
2 Motivasi
3 Kerjasama
4 Tanggung Jawab
5 Komunikasi
6 Kejujuran
7 Penampilan fisik
8 Kreatifitas
C. Keterampilan (40%)
1 Bawa alat-alatnya ke dekat pasien
2 Perawat mencuci tangan
3 Rangkai mesin dengan tranduser
4 Atur mesin dengan frekuensi 5-10 MHz
5 Rangkai mesin utama dengan TV monitor
6 Arahkan tranduser ke daerah yang ingin
diperiksa (dilakukan oleh dokter)
7 Atur posisi pasien sesuai dengan lokasi yang
ingin diperiksa
8 Catat hasil perekaman gambar ekhogram
9 Bereskan alat-alat
227
Kemampuan ke -
I II III IV
10 Mencuci tangan

A. Evaluasi perasaan pasien (aman dan nyaman)
C. Dokumentasi prosedur dan hasil observasi
TOTAL NILAI
Denpasar.,
20.
Penilai,
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Menyiapkan pasien tes beban dengan Treadmill
3. Pengertian : Melakukan pemeriksaan untuk menilai kerja jantung pada waktu diberi
beban
4. Tujuan : Mencari diagnosa penyebab sakit dada
Menilai fungsi jantung setelah serangan infark atau pembedahan
228
Mendeteksi penyakit jantung koroner yang tidak/belum menimbulkan
gejala (asimtomatik)
Mendeteksi aritmia yang timbul pada saat kerja fisik
Menilai hasil therapi dengan obat anti aritmia atau anti angina
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Memperkenalkan diri (Kontrak)
ruangan
3. Mejelaskan tujuan
dilakukan
5. Selama tes pasien tidak diperkenankan
menggunakan obat-obatan beta blocker dan
nitrat, obat yang mengganggu keseimbangan
elektrolit
6. Cukup istirahat menjelang tes
7. Tidak makan banyak sebelum tes
8. Tidak merokok dan minum alkohol pada hari
tes
9. Tidak menghentikan obat yang telah
dianjurkan dokter
10. Menggunakan pakaian yang nyaman
Menutup pintu/jendela/memasang sampiran
C. Persiapan alat :
1 Tensimeter
2 Mesin EKG
3 Stop watch
4 Treadmill/pengayuh sepeda stasioner
5 Troli darurat yang berisi obat-obat jantung
dan alat resusitasi.

2. Ketepatan data
B. Sikap (10%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
1 Hitung gejala cardinal pasien sebelum
melakukan treadmill
229
Kemampuan ke -
I II III IV
2 Pasang manset tensimeter
3 Pasang elktrode EKG dengan sadapan
bipolar/ganda
4 Atur posisi sudut ban berjalan antara 0-20
5 Anjurkan pasien berjalan atau lari sesuai
kecepatan ban (mendatar atau mendaki)
6 Atur kecepatan ban berjalan mulai 1-10 mil
per jam
7 Hentikan tes apabila :
Pasien merasa sakit dada atau lelah
Denyut jantung sudah maksimal
Timbul tanda permulaan iskemia miokard
atau gagal jantung
Tekanan darah tidak naik atau bahkan
menurun
Bradikardia mendadak
Timbul aritmia yang membahayakan
Kehilangan koordinasi akibat iskemia
serebral
8 Sesudah tes, amati gejala yang timbul
9 Anjurkan pasien jangan mandi air hangat 1-2
jam setelah tes
10 Alat dibereskan dan mencuci tangan

TOTAL NILAI
Denpasar.., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat.
230
FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Menyiapkan dan melakukan DC Shock
3. Pengertian : Tindakan defibrilasi/direct current shock yang diberikan untuk
menghentikan fibrilasi dengan menggunakan suatu unit alat listrik
yang dirancang memberi arus listrik searah pada otot jantung langsung
atau melalui dinding dada
4. Tujuan : Menghilangkan spesifik aritmia/ventrikel fivrilasi
231
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
ruangan
dilakukan
C. Persiapan alat :
1 Defibrilator
2 EKG monitor
3 Jelly
4 Perlatan terapi O2
5 Alat-alat dan obat-obat emergency
6 Charge/metal
7 2 orang perawat

2. Ketepatan data
B. Sikap (10%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
1 Mendorong emergency trolly lengkap
dengan obat-obat serta alat RJP dekat tempat
tidur pasien
2 Memberitahu keluarga pasien bila
sedang mendampingi
3 Memasang EKG monitor
4 Memberi bantuan pernafasan dengan
ambu bag
5 Hubungkan EKG DC shock pada
pasien
6 Hidupkan power ON
7 Menentukan kapasitas watt sec/joule
yang dibutuhkan (150, 200, 250 sampai 350
watt sec)
8 Berikan jelly pada pedal DC shock
9 Pastikan semua petugas tidak
menyentuh tempat tidur
232
Kemampuan ke -
I II III IV
10 Tekan tombol charge pada bagian
apex
11 Letakkan pedal pada bagian sternum
dan apex pasien dan tombol discharge secara
bersamaan
12 Lihat efek/hasil DC shock pada
monitor EKG, bila perlu diulang dengan
energi yang lebih tinggi
13 Alat dibereskan dan mencuci tangan

A. Evaluasi perasaan klien (aman dan nyaman)
TOTAL NILAI
Denpasar, 20.
Penilai,
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Menyiapkan pasien untuk Bronchoscopi
3. Pengertian : Merupakan suatu teknik yang memungkinkan visualisasi langsung
trachea dan cabang-cabang bronkhus
4. Tujuan : Sebagai terapi
Mencuci dan mengeluarkan sket yang kental dari bronchus
233
Sebagai penegak diagnosis
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
ruangan
dilakukan
C. Persiapan alat :
1 Bronchospi serat optik 1 set
2 Lampu untuk bronchoscopi
3 Suction aparatus
4 Movis
5 Sarung tangan steril
6 Kain kasa steril pada tempatnya
7 Tempat sputum berisi disinfektan
8 Masker
9 Spuit 2.5 cc untuk anastesi
10 Spuit 5 cc untuk membilas
11 Oksigen
12 Cairan NaCl untuk dihangatkan
13 Alkohol 75% (untuk citologi)
14 Cairan formalin 4% (untuk biopsi)
15 Lidi kapas dan objek glass
16 Kaca laring sesuai ukuran
17 Lampu kepala
18 Jelly

2. Ketepatan data
B. Sikap (10%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
1 Jelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan
2 Pasien dipuasakan selama 4 jam sebelu
tindakan
3 Memberi premedikasi sesuai instruksi dokter
4 Mengobservasi gejala kardinal
234
Kemampuan ke -
I II III IV
5 Menganjurkan pasien kumur-kumur dengan
cairan lidokain selama 10 menit
6 Memasukkan alat serat optic (oleh dokter)
7 Memonitor keadaan umum pasien sampai
tindakan selesai dilakukan
8 Posisi pasien dipertahankan datar dengan
kepala ekstensi
9 Memberi oksigen dengan kosentrasi tinggi
10 Bersihkan alat-alat
11 Mencuci tangan

TOTAL NILAI
Denpasar.., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN

2. Kompetensi : Prosedur Penggunaan Ventilator
3. Pengertian : Pemasangan alat yang digunakan untuk membantu pernafasan secara
mekanik
4. Tujuan : - Memberikan kekuatan mekanis pada sistem paru untuk
mempertahankan ventilasi fisiologis
- Memanipulasi air way pressure dan corak ventilasi
- Mengurangi kerja myokard dengan jalan mengurangi kerja nafas
235
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
ruangan
dilakukan
5. Pasien disiapkan berbaring di tempat tidur
6. Memilih daerah yang akan dipungsi
C. Persiapan alat :
1. Ventilator + O2
2. Spirometer
3. Ambu bag
4. Suction set
5. Cuff inflator (spuit 10 cc)

2. Ketepatan data
B. Sikap (10%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
1. Alat-alat disiapkan pada tempatnya
dan didekatkan ke pasien
3. Hubungkan ventilator dengan sumber
listrik
4. Hubungkan ventilator dengan sumber
O2 dan udara tekan (AIR)
5. Isi humidifier dengan aquabidest
sesuai dengan batas yang ditentukan
6. Working pressure harus menunjukan
60 cm H2O
7. Perhatikan breathing sirkuit apakah
ada kebocoran dengan menggunakan test
lung
8. Atur mesin sesuai dengan klasifikasi
yang dibutuhkan
9. Bila menggunakan Volume cycle :
236
Kemampuan ke -
I II III IV
a Tentukan tidal volume
b Respirasi rate per menit
c Menentukan minute volume : TV x RR
d Tentukan kosentrasi O2
e Putar tombol trigger sensitivity kearah negatif
2 (-2)
f Menentukan inspiration time (25%) dan pause
time (10%) masing-masing ke arah garis
hijau
g Maximum air way pressure tidak melewati
garis 50 cm H2O
h Menentukan alarm system expirasi minute
volume, batas bawah dan batas atas 20 %
dari minute volume yang ditentukan
10. Bila menggunakan Pressure cycle :
a Mode ke arah Pressure control
b Tentukan pressure control dengan memutar
tombol pressure control limit (15-30 cm H20)

TOTAL NILAI
Denpasar.., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran : KMB III

2. Kompetensi : Prosedur Fungsi Sumsum Tulang
3. Pengertian : Persiapan fungsi sumsum tulang merupakan persiapan tindakan medik
yang dilakukan dengan aspirasi jarum halus ke dalam sumsum tulang
4. Tujuan : Menyiapkan fisik dan mental pasien
5. Penilaian :
237
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
ruangan
dilakukan
5. Puasakan pasien 4 jam sebelum prosedur
dilakukan
C. Persiapan alat :
1. Alkohol 70%
2. Betadin
3. Lidi kapas
4. Kasa steril
5. Plester
6. Duk lubang steril
7. Obat premedikasi : Ciazepam/dormikum
8. Obat anathesi local : Lidocain, procain,
pehacain
9. Sarung tangan steril (2 pasang)
10. Spuit 2,5 cc dan 5 cc
11. Alat BMP

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
1. Cuci tangan
2. Bersama tim menentukan lokasi
aspirasi :
a Anak <2 tahun tibia proksimal
b Dewasa : SIPS/SIAS, erista
iliaca, manubrium sterni
3. Siapkan alat-alat di atas meja dengan
pengalas steril
4. Pakai sarung tangan steril
238
Kemampuan ke -
I II III IV
5. Desinfeksi alkohol-betadin-alkohol
6. Pasang duk lubang steril
7. Anasthesi lokal dengan procain 3-5
cc, dari kulit sampai periosteum
8. Kerja tim :
a. Masukan jarum + mandarin
b. Mandrin ditarik kemudian diganti spuit
c. Lakukan aspirasi
d. Buat preparat
e. Tarik jarum
f. Tutup luka dengan desinfektan
9. Tutup luka dengan desinfektan kemudian
dengan kasa steril
10. Fiksasi dengan hipafik
12. Cuci tangan

TOTAL NILAI
Denpasar.., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran : KMB III

2. Kompetensi : Melakukan pemeriksaan pendengaran dengan garputala
3. Pengertian : Melaksanakan pemeriksaan untuk mengetahui kemampuan
pendengaran pasien dengan garputala
239
4. Tujuan : Untuk menilai/evaluasi pendengaran pasien yaitu:
a Antara hantaran dan tulang pada telinga kiri dan kanan
b Hantaran tulang antara telinga kiri dan kanan
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
ruangan
dilakukan
Lingkunagn diusahakan yang tenang
C. Persiapan alat :
1. Garputala
2. Alat tulis

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
1. Metode Rinne
a. Pasien diberitahu dalam posisi
duduk
b. Cuci tangan
c. Garputala digetarkan, maka
tangkai garputala ditempelkan tegak lurus
pada prosesus mastoidens
d. Setelah pasien tidak
mendengar, garputala dipindahkan tegak
lurus di depan liang telinga sampai pasien
tidak mendengar bunyi
e. Rapikan pasien dan alat
2. Metode Weber
a. Setelah garputala digetarkan,
tempelkan tegak lurus pada dahi
b. Suruh pasien merasakan,
telinga mana yang lebih keras mendengar
240
Kemampuan ke -
I II III IV
c. Rapikan pasien dan alat

TOTAL NILAI
Denpasar.., 20.
Penilai,
1. .
2. .
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN
I. Mata Ajaran : KMB III

II. Kompetensi : Melakukan pemeriksaan pendengaran dengan garputala
241
III. Pengertian : Melaksanakan pemeriksaan untuk mengetahui kemampuan
pendengaran pasien dengan garputala
IV. Tujuan : Untuk menilai/evaluasi pendengaran pasien yaitu:
a Antara hantaran dan tulang pada telinga kiri dan kanan
b Hantaran tulang antara telinga kiri dan kanan
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
3. Jelaskan prosedur dan tujuannya kepada
pasien dan keluarga
4. Meminta keluarga dan pengunjung untuk
Menutup pintu, jendela atau memasang sampiran
C. Persiapan alat :
1. Lampu kepala
2. Corong telinga
3. Hak telinga
4. Tang forsep telinga
5. Aplikator
6. Pinset telinga
7. Bahan dan alat seperti alkohol 70%, aquadest,
gliserin, betadin, kapas, pipet

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
2. Mencuci tangan
3. Lampu kepala dipasang dan diarahkan
ke liang telinga
4. Daun telinga difisik ke atas ke
belakang
5. Corong telinga dipasang bila
pendengaran ke benda asing terhalang oleh
rambut telinga
6. Lalu benda asing dikeluarkan dengan
hak telinga bila benda anorganik
242
Kemampuan ke -
I II III IV
7. Bila benda asing (serangga/kecoa),
maka ke dalam liang telinga diteteskan
alkohol 70% untuk membunuh serangga
8. Bila sudah mati, dikeluarkan dengan
tang forsep atau pinset telinga dan pastikan
keluar dalam keadaaan utuh/keseluruhan
9. Dinding liang telinga diobservasi (ada
luka/pembengkakan) bila ada luka beri
betadin dan selanjutnya dapat diberikan tetes
telinga untuk egah infeksi
10. Rapikan pasien dan alat

TOTAL NILAI
Denpasar.., 20.
Penilai,
1. .
2. .
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN
243
II. Kompetensi : Membantu melaksanakan Irigasi hidung/sinus maksilaris
III. Pengertian : Mengubah liang maksilaria dengan cairan yang mengalir
IV. Tujuan : Membersihkan pengobatan
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalkan diri
ruangan
dilakukan
1. Keluarga pasien dipersilahkan
menunggu di luar
2. Pasang sampiran
C. Persiapan alat :
a. Baki dengan alat steril :
1. Trocart dengan mandrinyang tajam
2. Sarung tangan
3. Kapas berbentuk lonjong buah
4. Pinset hidung
5. Spekulum hidung
6. Borsalep
b. Meja berisi alat bersih
1. Pinset hidung
2. Spekulum hidung
3. Lampu kepala
4. Semprit hidung
5. Bengkok besar
6. Mangkok besar berisi cairan yang
diperlukan
7. Pantocain 1 %
8. Adrenalin 1/1000 dan pipet
c. Ember untuk kotoran

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
244
Kemampuan ke -
I II III IV
dan dokter diberitahu persiapan awal
2. Dokter cuci tangan lalu pasien diberi
anestesi lokal ke dalam lubang hidung
memahami kapas lonjong yang dibahasi
pantocain 1% dengan menggunakan pinset
hidung
3. Setelah menunggu 15 menit, pasien
dipasang celemek
4. Dokter memahami sarung tangan, lalu
kapas yang ada di dalam rongga hidung
dikeluarkan
5. Dokter mengambil trocart untuk
melakukan pungsi
6. Setelah masuk dirongga sinus,
mandrin trocart dicabut, pasien disuruh
menundukan kepala dengan mulut terbuka
7. Slang karet disambungkan ke ujung
trocart yang ada pada pasien, kemudian
perawat menyemprotkan cairan kedalam
sinus berulang kali sampai cairan yang keluar
kelihatan jernih
8. Setelah selesai alat-alat dibersihkan

TOTAL NILAI
.., 2004.
Penilai,
1.
2. ...
Kriteria Nilai :
FORMAT PENILAIAN
245
II. Kompetensi : Menyiapkan IR pada pasien sinusitis
III. Pengertian : Memberi dorongan secara pemanasan pada pasien sinuitis
IV. Tujuan : Mengurangi proses radang, mengurangi rasa sakit
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalkan diri
ruangan
dilakukan
menunggu di luar
2. Pasanga sampiran
C. Persiapan alat :
1. Lampu IR
2. Vaselin dan gars
3. Termometer udara
4. Jam/bel untuk waktu

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
dan dokter diberitahu persiapan awal
2. Cuci tangan Setelah menunggu 15
menit, pasien dipasang celemek
3. Kalau ada luka dibersihkan dahulu
4. Keliling luka diulas vaselin lalu
dilapisi gaas
5. Lampu dinyalakan dengan jarak 50
cm, tepat pada bagian yang sakit selama 30
menit
6. Setting alat pencatat waktu
7. Kalau sudah cukup, lampu
dipadamkan dan kabel dicabut
246
Kemampuan ke -
I II III IV
8. Pasien dirapikan
9. Cuci tangan

Total Nilai
.., 2004.
Penilai,
1.
2. ...
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN
247
II. Kompetensi : Perawatan Trakeostomi
III. Pengertian : Merawat penderita yang habis dilakukan tracheotomie
IV. Tujuan : - Mencegah terjadinya penyumbatan pada jalan nafas
- Menghindari infeksi
- Menghindari lecet
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
ruangan
dilakukan
menunggu di luar
C. Persiapan alat :
1. Trachea canula dari metal atau falstik
2. Piincet 2 buah (anatomi dan chirurgie)
3. Kapas sublimate dengan tempatnya
4. Kain kasa steril
5. Sarung tangan 1 pasang
6. Catheer + semprit kaca atau pengisap
lender
7. Vaselin
8. Bengkok 2 buah (berisi Lysol 2 % dan
1 untuk kain kasa kotor)
9. Plester
10. Gunting verban
11. Pengalas
12. K/p Kom berisi air
13. Masker
14. Cilinder yang berisi oxygen

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
248
Kemampuan ke -
I II III IV
1. Pasien diberitahukan bahwa verban
akan diganti
2. Penderita tidur dengan setengah
duduk, di bawah lipatan lutut diganjal dengan
bantal
3. Pengalas dipasang
4. Perawat memakai masker dan sarung
tangan karet
5. Lendir yang ada pada trachea canula
dihisap
6. Kemudian perawat mengambil pincet,
1 tangan kiri dan 1 tangan kanan untuk
mengangkat kain kasa yang ada di bawah
canule dan dibuang ke dalam bengkok
7. Sekitar luka dibersihkan dengan
sublimate
8. Bila memakai canule metal bagian
dalam kita angkat, kemudian direndam ke
dalam bengkok yang berisi larutan Lysol
9. Pasang canule dalam yang telah
disediakan, kemudian pasang kain kasa di
bawah canule dalam
10. Tutup dengan kain kasa yang lembab
di atas lubang canule
11. Alat-alat dibersihkan
12. Cuci tangan

Total Nilai
.., 2004.
Penilai,
Kriteria Nilai :
249
FORMAT PENILAIAN

II. Kompetensi : Membantu melaksanakan Irigasi telinga
III. Pengertian : Mengubah liang telinga dengan cairan yang mengalir
IV. Tujuan : Membersihkan liang telianga dari nanah, serumen dan benda-benda
asing
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
ruangan
dilakukan
menunggu di luar
2. Pasang sampiran
C. Persiapan alat :
a. Baki dengan alat steril
1. Semprit telinga
2. Pinset telinga
3. Corong telinga
4. Penilin kapas
b. Baki dengan alat non steril
1. Bengkok, buah
2. Perlak dan alas
3. Lampu kepala
4. Kapas
c. Ember tempat kotoran

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
250
Kemampuan ke -
I II III IV
1. Pasien diberitahu dalam posisi duduk,
alas dan perlak dipasang pada bahu
2. Lampu kepala dipasang
3. Kotoran telinga dibersihakan dengan
penilai kapas
4. Bengkok dipegang pasien dibawah
dagu
5. Cairan dihisapdengan semprit dan
udara dikeluarkan
6. Daun telinga ditarik ke atas-ke
belakang, lalu cairan disemprotkan ke
dinding atas liang telinga
7. Jika sudah bersih, liang dibersihkan
dengan kapas
8. Dengan corong telinga, lihat
kebersihan liang telianga

Total Nilai
.., 2004.
Penilai,
1.
2. ...
Kriteria Nilai :

251
FORMAT PENILAIAN
I. Mata Ajaran : Keperawatan Anak

II. Kompetensi : Memberi cairan dengan jarum bersayap
III. Pengertian : Memasukan cairan ke dalam pembuluh darah vena dalam jumlah
banyak dalam waktu yang lama dengan jarum bersayap
IV. Tujuan : Pemenuhan kebutuhan cairan
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
ruangan
dilakukan
memasang sampiran
C. Persiapan alat :
1. Infus set steril
2. Wingneedle steril
3. Cairan yang diperlukan
4. Kapas alkohol
5. Betadin 10%
6. Alat pencukur
7. Kain Pengalas
8. Perlak kecil
9. Gunting verban
10. Kapas
11. Kasa steril
12. korentang
13. Plester
14. Bengkok
15. Standar infus
16. Verband
17. Spalk bila perlu

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
252
Kemampuan ke -
I II III IV
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
1. Cuci tangan
2. Pasien dibendong dan ditidurkan
terlentang
3. Kain pengalas dipasang di bawah
anggota tubuh yang akan dipasang infus
4. Daerah yang akan ditusuk, dicukur
dan dibersihkan
5. Botol cairan digantung, tutup botol
didesinfeksi dengan kapas alkohol, kemudian
slang infus dipasangdan disambung dengan
jarum bersayap
6. Tutup jarum dibuka, cairan dialirkan,
sehingga tidak ada udara dalam slang infus,
selanjutnya diklem dan jarum ditutup
kembali
7. Daerah kulit yang akan ditusuk
didesinfeksi dengan kapas alkohol, lalu
jarum disuntikan ke vena dengan lubang
jarum menghadap ke atas
8. Bila berhasil maka darah akan masuk
ke dalam slang dan klem dilonggarkan untuk
melihat tetesan
9. Bila tetesan lancer, karum difiksasi
dengan cara : Pasang plester 1 sepanjang
jarum ditusukan, pasang plester II melintang
di atas jarum, pasang plester III di bawah
sayap jarum dan dibelitkan dari kanan ke
kiri/sebaliknya melampaui jarum
10. Slang diatur supaya rapi, lau diplester
11. Cairan tetesan infus diatur sesuai
kebutuhan

Total Nilai
.., 2004.
Penilai,
1.
2. ...
Kriteria Nilai :
253

254
FORMAT PENILAIAN

II. Kompetensi : Membantu Lumbal Punctie
III. Pengertian : Mempersiapkan pasien untuk lumbal punctie adalah cara mengambil
cairan serebro spinal dengan menusukkan jarum punctie pada celah
tulang belakang antara L3-L4 dan antara L4-L5
IV. Tujuan : Menegakkan diagnosa
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
ruangan
dilakukan
memasang sampiran
C. Persiapan alat :
1. Kupet
2. Pengalas
3. Duk lubang
4. Handscoen steril
5. Yodium
6. Alkohol 70%
7. Lidi kapas
8. Jarum punctie lumbal
9. Botol/tabung steril
10. Betadin
11. Gaas steril
12. Plester
13. Bengkok
14. Gunting plester
2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
255
Kemampuan ke -
I II III IV
1. Cuci tangan
2. Turunkan pakaian bawah sampai tidak
menutupi daerah lumbal L3-L5, dan baju
dilipat ke atas. Pada bayi daerah bokong
ditutup dengan popok.
3. Posisi tidur pasien dimiringkan ke kiri
atau ke kanan, kedua tangan dimasukkan
diantara kedua kaki, kemudian menekuk
bagian tengkuk dan lutut, sampai lutut dan
dagu hampir bertemu.
4. Punctie lumbal dilakukan oleh dokter.
5. Daerah yang akan ditusuk
didesinfeksi dengan yodium, kemudian
dengan kapas alkohol, tunggu sampai kering.
6. Pada waktu dokter memasukkan
jarum punctie, kepala pasien ditekan, jika
liquor sudah keluar, tekanan dilepas, kepala
hanya ditahan saja.
7. Setelah liquor keluar, perawat
memasukkan cairan cerebrospinal beberapa
tetes ke dalam botol/tabung steril sebagai
bahan pemeriksaan.
8. Setelah jumlah dianggap cukup,
dokter mencabut jarum punctie.
9. Bekas tusukan ditekan dengan lidi
kapas betadine, kemudian ditutup dengan
gaas steril lalu diplester.
10. Botol yang berisi cairan cerebro
spinal diberi etiket dan segera dikirim ke
laboratorium.
11. Cuci tangan.

nyaman).
B. Simpulkan hasil tindakan
C. Akhiri kegiatan dengan merapikan pasien dan
peralatan dikembalikan ke tempat semula.
D. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya.
E. Dokumentasikan prosedur dan hasil observasi.
Total Nilai
.., 200.
Penilai,
1.
2. .
Kriteria Nilai :
256

257
FORMAT PENILAIAN

II. Kompetensi : Memberi makan pada pasien anak.
III. Pengertian : Menolong memberi makan pada anak.
IV. Tujuan : Memenuhi kebutuhan tubuh akan zat makanan, cairan dan elektrolit.
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
ruangan
dilakukan
memasang sampiran
C. Persiapan alat :
1. Seperangkat alat makan/minum dalam
keadaan pakai sesuai kebutuhan.
2. Makanan yang telah disiapkan, sesuai
program/pengobatan kebutuhan
2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
1. Pasien diberitahu dan disiapkan untuk
makan sesuai kondisinya.
2. Makanan dan perlengkapan lainnya
didekatkan pada pasien.
3. Pasien diingatkan untuk memulai
dengan berdoa terlebih dahulu.
4. Pasien dipersilakan makan dan
minum dan dibantu bila perlu.
5. Selesai makan, mulut pasien mulut
pasien dan sekitarnya dibersihkan dan
258
Kemampuan ke -
I II III IV
dirapikan.
6. Selesai makan ditutup dengan berdoa.
7. Alat-alat dibersihkan, dirapikan dan
diletakkan di tempat semula.
8. Catat macam dan jumlah makanan
yang dimakan pasien dalam lembaran catatan
perawat.

nyaman).
Total Nilai
.., 200.
Penilai,
1.
2.
Kriteria Nilai :

259
FORMAT PENILAIAN

II. Kompetensi : Memberi minum dengan botol susu.
III. Pengertian : memberikan minum dengan ASI atau susu buatan dengan
menggunakan botol susu.
IV. Tujuan : Memenuhi kebutuhan tubuh bayi akan zat makanan, cairan dan
elektrolit.
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
ruangan
dilakukan
memasang sampiran
C. Persiapan alat :
1. Botol dan dot bertutup steril yang
telah berisi susu.
2. Air matang dalam tempatnya.
3. Sendok the
4. Alas dada bayi/lap
2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
1. Cuci tangan
2. Perawat menggunakan skort
3. Pasang alas dada pada bayi.
4. Bayi harus dipangku dengan posisi
kepala lebih tinggi dari badan.
5. Suhu susu dengan cara meneteskan
susu ke tangan perawat ( suhu susu yang baik
260
Kemampuan ke -
I II III IV
adalah suhu susu yang hangat-hangat kuku).
6. Tetesan susu yang baik adalah susu
yang menetes tidak terlalu deras. Oleh karena
itu diusahakan lubang dot disesuaikan
dengan kemampuan bayi mengisap.
7. Bayi diberi minum dengan posisi
botol dimiringkan sehingga leher botol terisi
penuh dengan susu, agar udara tidak terisap
oleh bayi.
8. Bayi diberi minum dengan rasa kasih
sayangdan penuh perhatian.
9. Setelah minum susu, bayi diberi air
matang untuk menghilangkan sisa susu di
mulut.
10. Mulut dan sekitarnya dibersihkan
dengan kapas pembersih selanjutnya alas
dada dibuka.
11. Bayi diangkat kemudian
ditelungkupkan di bahu perawat sambil
ditepuk-tepuk bagian punggungnya, agar
bersendawa.
12. Bayi dibaringkan dengan posisi
kepala miring.
13. Catat jumlah susu yang diminum bayi
pada catatan perawat.
14. Alat-alat dibereskan dan
dikembalikan pada tempatnya.

nyaman).
Total Nilai
.., 200.
Penilai,
1.
2.
Kriteria Nilai :
261
FORMAT PENILAIAN

II. Kompetensi : Mengukur lingkar kepala bayi dan anak.
III. Pengertian : Mengukur besarnya lingkar kepala bayi/anak dengan menggunakn pita
pengukur.
IV. Tujuan : Memenuhi besarnya lingkar kepala bayi dan anak untuk mendeteksi
pertumbuhan dan selanjutnya.
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
ruangan
dilakukan
memasang sampiran
C. Persiapan alat :
Pita pengukur dari kain.
2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
1. Tindakan ini harus dilakukan oleh dua
orang petugas/perawat.
2. Untuk pasien bayi, baringkan dalam
posisi telentang dan dalam keadaan tenang.
3. Kepala pasien diukur dengan cara pita
pengukur dilingkarkan pada kepala pasien,
pada bagian yang paling menonjol untuk
mempermudah pelaksanaan tindakan ini,
pasien diusahakan agar tidak bergerak.
4. Hasil pengukuran dicatat.
5. Alat-alat dibereskan dan
262
Kemampuan ke -
I II III IV
dikembalikan pada tempatnya.
nyaman).
Total Nilai
.., 200.
Penilai,
1.
2. ..
Kriteria Nilai :

263
FORMAT PENILAIAN

II. Kompetensi : Menimbang berat badan pasien bayi/anak
III. Pengertian : Menimbang berat badan dengan menggunakan timbangan
IV. Tujuan : 1. Mengetahui gambaran struktur anatomi jantung dan pembuluh darah
besar
2. Membantu menentukan program pengobatan, diet dll
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
2. Meminta pengunjung/keluarga
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang
akan dilakukan
memasang sampiran
C. Persiapan Alat :
1 Timbangan bayi/anak dalam keadaan siap
pakai.
2 Buku catatan
3 Kain pengalas timbangan.
2 Tahap Pelaksanaan
2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1 Disiplin
2 Motivasi
3 Kerjasama
4 Tanggung Jawab
5 Komunikasi
6 Kejujuran
7 Penampilan fisik
8 Kreatifitas
1 Pada bayi
a. Perawat memakai baju khusus (skort)
dan masker bila perlu.
b. Timbangan diberi kain pengalas dan
siap untuk dipakai.
c. Timbangan disetel dengan angka
petunjuk pada angka nol.
d. Selimut bayi dibuka, lalu bayi
264
Kemampuan ke -
I II III IV
dibaringkan dibaringkan di atas
timbangan.
e. Berat badan dicatat dalam catatan
medik bayi.
f. Bayi dirapikan, alat-alat dibereskan
dan dikembalikan pada tempatnya.
2 Pada anak
a. Timbangan distel dengan angka
petunjuk pada angka nol.
b. Anak berdiri di atas timbangan.
c. Berat badan dicatat dalam catatan
medik.
d. Pasien diberitahukan bahwa tindakan
telah selesai, sambil dirapikan.
e. Alat-alat dibereskan, dirapikan, dan
dikembalikan ke tempat semula.

TOTAL NILAI
.., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :

265
FORMAT PENILAIAN

II. Kompetensi : Teknik menyusui bayi
III. Pengertian : Teknik memberikan minum ASI langsung langsung dari payudara ibu
dari tanpa menggunakan alat.
IV. Tujuan : Memenuhi kebutuhan tubuh bayi akan zat makanan, cairan dan
elektrolit.
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
akan dilakukan
memasang sampiran
C. Persiapan Alat :
2 Tahap Pelaksanaan
2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1 Disiplin
2 Motivasi
3 Kerjasama
4 Tanggung Jawab
5 Komunikasi
6 Kejujuran
7 Penampilan fisik
8 Kreatifitas
1. Beri kesempatan klien bertanya
sebelum tindakan dimulai
2. Pastikan privacy klien terjaga..
3. Anjurkan klien menggendong
bayinya,kemudian duduk bersandar dengan
kaki tertopang (tidak menggantung).
4. Anjurkan klien untuk membuka tutup
payudaranya.
5. Posisikan bayi sejajar dengan
payudara (kepala dan badan bayi bersentuhan
dengan tubuh klien).
6. Tekan perlahan dagu bayi dan
266
Kemampuan ke -
I II III IV
arahkan ke putting susu klien, hingga bayi
mencari putting susu
7. Masukkan seluruh puting susu
hingga areole ke mulut bayi (di atas lidah)
8. Gunakan ibu jari untuk menekan
bagian atas payudara sedangkan jari lainnya
menopang payudara dari bawah.
9. Pertahankan kontak mata selama
proses menyusui.
10. Masukkan jari kelingking ke salah
satu sudut mulut bayi apabila akan
menghentikan pemberian ASI.
11. Sendawakan bayi (bayi diposisikan
pronasi lalu ditepuk-tepuk bagian
punggungnya)

A. Evaluasi perasaan pasien ( merasa aman dan
nyaman)
TOTAL NILAI
.., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :

267
FORMAT PENILAIAN

II. Kompetensi : Pemberian nebulizer
III. Pengertian : Nebulizer adalah suatu alat yang memakai gelombang suara
berfrekwensi tinggi untuk menghancurkan obat menjadi bagian yang
halus agar bias dihisap.
IV. Tujuan : 1. Mengurangi pengeringan selaput lender pada saluran nafas
2. Membantu pengeceran secret sehingga mudah dikeluarkan.
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
akan dilakukan
memasang sampiran
C. Persiapan Alat :
1. Nebulizer dan perlengkapannya
2. Obat-obat untuk terapy aerosol bila
diperlukan.
3. Stetoskop
4. Bengkok
2 Tahap Pelaksanaan
2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1 Disiplin
2 Motivasi
3 Kerjasama
4 Tanggung Jawab
5 Komunikasi
6 Kejujuran
7 Penampilan fisik
8 Kreatifitas
1. Cuci tangan
2. Masukkan obat ke dalam nebulizer,
obat diencerkan dengan aquadibest
3. Masukkan aquadibest sampai pada
level yang telah ditentukan pada medis
nebliser.
268
Kemampuan ke -
I II III IV
4. Hubungkan alat dengan sumber
listrik.
5. Hidupkan mesin
6. Putar tombol depletion water atau
putar tombol timer
7. Perhatikan uap yang keluar, bila
terlalu banyak kecilkan dengan cara memutar
ke kiri tombol depletion water.
8. Anjurkan untuk nafas dalam :
- Tarik napas dalam melalui hidung dan
keluarkan melalui mulut.
- Tarik napas dalam diulangi beberapa kali
sampai obat habis.

nyaman)
TOTAL NILAI
.., 20.
Penilai,
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :
269
FORMAT PENILAIAN

II. Kompetensi : Memberi makan pada pasien bayi/anak melalui slang penduga
lambung.
III. Pengertian : Memasukkan slang penduga lambung ke dalam lambung melalui
lambung, hidung, atau mulut.
IV. Tujuan : Memenuhi kebetuhan nutrisi dan obat.
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
akan dilakukan
memasang sampiran
C. Persiapan Alat :
1. Slang penduga lambung sesuai
kebutuhan, dimasukkan dalam mangkuk
berisi air matang hangat.
2. Corong/spuit 10-20 cc
3. Lap makan
4. Bengkok
5. Plester dan gunting
6. Makanan cair dan hangat sesuai
kebutuhan
7. Air teh/air matang dalam tempatnya
8. Obat yang telah dicairkan bila perlu
2 Tahap Pelaksanaan
2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1 Disiplin
2 Motivasi
3 Kerjasama
4 Tanggung Jawab
5 Komunikasi
6 Kejujuran
7 Penampilan fisik
8 Kreatifitas
270
Kemampuan ke -
I II III IV
1. Cuci tangan
2. Anak diatur dalam posisi semi fowler,
pada bayi dibedong.
3. Lap makan dipasang di atas dada,
bengkok diletakkan di samping pipi.
4. Lubang hidung dibersihkan.
5. slang penduga lambung diukur
panjangnya epigastrium sampai ke hidung,
kemudian belok ke telinga selanjutnya diberi
tanda.
6. Ujung selang dicelupkan ke dalam air
matang.
7. Pangkal slang dilipat/ditutup dengan
tangan kiri dan ujungnya dimasukkan secara
perlahan-lahan sambil
membimbing/memperhatikan keadaan umum
anak, sampai batas yang diberi tanda.
8. Memeriksa apakah slang betul-betul
masuk ke dalam lambung dengan cara : -
Mengisap cairan lambung dengan spuit.
- 2-3 cc dengan spuit, sambil didengarkan
dengan stetoskop, bila terdengar bunyi
letupan, berarti posisi slang sudah tepat.
9. Udara dihisap kembali
10. Corong/spuit dipasang dalam pangkal
slang.
11. Tuangkan sedikit air matang/the (pada
bayi 2-5 cc) disusul dengan makanan cair
melalui pinggir corong.
12. Bila makanan cair sudah habis,
tuangkan lagi sedikit air matang.
13. Bila slang penduga dipasang secara
menetap, pangkal slana ditutup/ dilipat dan
kemudian difiksasi di dahi.
14. Posisi anak dalam keadaan semi
fowler dan dimiringkan ke kanan selama
setengah jam.
15. Pada bayi setelah pemberian makan
melalui slang, bayi diangkat dan
punggungnya ditepuk-tepuk, kemudian
dibaringkan miring.
16. Alat-alat dibersihkan dan dibereskan.
cair yang diberikan pada lembar catatan
perawat dan catat reaksinya.
18. Observasi keadaan umum
selanjutnya.

nyaman)
271
Kemampuan ke -
I II III IV
TOTAL NILAI
.., 200.
Penilai,
1. .
2. ..
Kriteria Nilai :
272
FORMAT PENILAIAN

II. Kompetensi : Pengambilan urine murni (urine dapat juga diambil setelah
pemasangan kateter).
III. Pengertian : Mengambil urine dari pertengahan pancaran pada saat anak sedang
kencing. Dilakukan pada anak yang tersangka menderita ginjal,
diabetes mellitus/insipidus, penyakit saluran perkencingan, dll.
IV. Tujuan : Untuk mendapatkan urine yang murni (tidak terkontaminasi dari
genetalia)
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
akan dilakukan
memasang sampiran
C. Persiapan Alat :
1. Kapas pembersih/kapas cebok yang
telah direndam dalam cairan sublimate atau
cairan lain yang tersedia.
2. Bengkok atau penampung kotoran
3. Botol steril yang yang diberi label
4. Pispot atau urinal
5. Waskom berisi air hangat
6. Sabun
7. Waslap
8. Pengalas
2 Tahap Pelaksanaan
2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
273
Kemampuan ke -
I II III IV
1 Disiplin
2 Motivasi
3 Kerjasama
4 Tanggung Jawab
5 Komunikasi
6 Kejujuran
7 Penampilan fisik
8 Kreatifitas
1. Cuci tangan
2. Pasang pengalas pada bawah bokong
3. Anak dibaringkan dengan sikap
telentang, lutut ditetuk pasangkan alas,
pot/orinal, lepaskan pakaian bawah
4. Sekitar genitalia dibersihkan dengan
air dan sabun dengan menggunakn air dan
waslap.
5. Kapas cebok diperas, kemudian
dibungkuskan pada ibu jari dan telunjuk
tangan kiri petugas.
a. Pada anak lelaki, preputium ditarik ke
belakang sehingga ujung penis terlihat,
kemudian dibersihkan dengan kapas
pembersih.
b. Pada anak wanita, labia mayora dibuka
dengan tangan kiri, sekitar uretra dibersihkan
dengan kapas pembersih, penggunaan kapas
hanya untuk satu kali pakai, terus dibuang.
6. Anak disuruh kencing dalam
pispot/urinal, tampung urine pada
pertengahan aliran, di dalam botol steril 10-
15 cc
7. Selanjutnya biarkan anak kencing
sampai selesai
8. Setelah selesai anak dirapikan
9. Alat-alat dibereskan
10. Tutup botol dan beri etiKet
11. Cuci tangan

nyaman)
TOTAL NILAI
.., 200.
Penilai,
274
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :
FORMAT PENILAIAN

II. Kompetensi : Pengambilan darah vena
III. Pengertian : Pengambilan darah dari pembuluh darah vena dengan menggunakan
spuit, sebagai bahan pemeriksaan laboratorium.
IV. Tujuan : Bahan pemeriksaan laboraturium
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
akan dilakukan
memasang sampiran
C. Persiapan Alat :
1. Spuit dan jarum suntik.
2. Kapas alkohol
3. Karet pembendung
4. Kain pengalas
5. Botol/tabung steril
6. Bengkok
7. Plester
8. Gunting plester
2 Tahap Pelaksanaan
2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1 Disiplin
2 Motivasi
3 Kerjasama
275
Kemampuan ke -
I II III IV
4 Tanggung Jawab
5 Komunikasi
6 Kejujuran
7 Penampilan fisik
8 Kreatifitas
1. Cuci tangan
2. Pasang pengalas pada daerah yang
akan ditusuk
3. Raba vena yang akan ditusuk
4. Anjurkan pasien untuk mengepalkan
tangan (jika mengambil di daerah lengan
atas), bendung vena bagian proksimal dengan
tali pembendung
5. Permukaan kulit yang akan ditusuk,
didesinfeksi dengan alkohol, tunggu sampai
kering.
6. Tarik kulit di atas supaya vena tidak
bergerak
7. Tusukkan jarum ke dalam vena, tarik
pengisap dengan perlahan sampai darah
masuk ke dalam tabung spuit.
8. Lepaskan karet pembendung dan
kepalan tangan pasien dibuka.
9. Jarum dicabut, dan bekas tusukan
ditekandengan kapas alkohol sampai darah
tidak keluar dan diplester.
10. darah kemudian dimasukkan ke
dalam tabung/botol steril, dengan posisi botol
agak dimiringkan, serta penyemprotan tidak
terlalu keras.
11. Tutup botol dan beri etiKet.
12. Buang alat-alat habis pakai ke dalam
bengkok
13. Cuci tangan

nyaman)
TOTAL NILAI
.., 200.
Penilai,
276
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :
FORMAT PENILAIAN

II. Kompetensi : Pengisapan lendir
III. Pengertian : Melaksanakan pembersihan saluran nafas lebih ke dalam dengan
menggunakan alat penghisap lender baik melalui hidung, mulut
maupun trachea (pada pasien traceostomi)
IV. Tujuan : Saluran nafas bebas dari kotoran/lender sehingga pasien dapat bernafas
secara formal
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
akan dilakukan
memasang sampiran
C. Persiapan Alat :
1. Mesin pengisap dan set pelengkap
2. Kateter pengisap ukuran 8-10 FR
3. Air matang untuk membilas dalam
tempatnya
4. Cairan desifektan dalam tempatnya
untuk merendam selang
5. Pinset anatomis untuk memegang
selang
6. Spatel lidah
2 Tahap Pelaksanaan
2. Ketepatan data
277
Kemampuan ke -
I II III IV
B. Sikap (20%)
1Disiplin
2Motivasi
3Kerjasama
4Tanggung Jawab
5Komunikasi
6Kejujuran
7Penampilan fisik
8Kreatifitas
1. Cuci tangan
2. Alat-alat didekatkan pada pasien
3. Pasien disiapkan sesuai dengan
kondisi
4. Slang dipasang pada mesin pengisap
lender
5. Mesin pengisap lender dihidupkan
6. Sebelum mengisap lender pada
pasien, coba dulu untuk mengisap air
7. Lakukan teknik pengisapan dengan
gerakan memutar
8. Jangan melakukan pengisapan secara
terus menerus, beri kesempatan pasien untuk
bernafas
9. Setiap kali sesudah mengisap lender,
selang dibilas dengan air bersih yang tersedia
10. Bila pengisapan lender selesai,
mesin/pesawat dimatikan
11. Selang direndam dalam cairan
disinfektan yang tersedia

nyaman).
TOTAL NILAI
.., 200.
Penilai,
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :
278

FORMAT PENILAIAN

II. Kompetensi : Perawatan memandikan bayi atern
III. Pengertian : Memandikan bayi yang BB > 2500 dan UK 38-40 mg
IV. Tujuan : Membersihkan kulit, observasi keadaan kulit, penkes
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
akan dilakukan
C. Persiapan Alat :
Air hangat suam kuku, sabun mandi, handuk 1
buah, bedak bayi, sisir + minyak kelapa,
bengkok, ember kecil, kapas mata, kapas mulut,
kapas cebok, kapas kering steril, Gas alkohol dan
pakaian bayi : selimut, popok, gurita, baju bayi,
sarung tangan, minyak talon.
2 Tahap Pelaksanaan
1. Pakaian bayi dibuka, kalau BAB pantat
dibersihkan terlebih dahulu
2. Bayi ditimbang, kemudian ditidurkan diatas
handuk dan diselimuti
3. Mata bayi dibersihkan mulai dalam keluar
4. Mulut bayi dibersihkan dengan cara ambil
279
Kemampuan ke -
I II III IV
satu buah kapasmulut dan peras kemudian
lingkarkan di keliling kanan, tangan kiri
memegang dagu bayi dan kelingking kanan
dimasukan kemulut bayi dan bersihkan secara
perlahan
5. Badan diberi sabun kemudian punggung,
kaki, tangan terakhir, kemudian bersihkan
mulai muka, tangan, badan, kaki dan
punggung terakhir
6. Bayi diangkat dari air dan dilap dengan
handuk sampai kering, lalu rawat tali pusat
7. Bayi usap dengan minyak talon pada perut
bayi, kemudian beri bedak, kemudian pakaian
B. Sikap (20%)
1 Disiplin
2 Motivasi
3 Kerjasama
4 Tanggung Jawab
5 Komunikasi
6 Kejujuran
7 Penampilan fisik
8 Kreatifitas
makan sesuai kondisinya
2. Makanan dan perlengkapan lainya
didekatkan pada pasien
dengan berdoa terlebih dahulu
4. Pasien dipersilahkan makan dan
minum dan dibantu bila perlu
5. Selesai makan, mulut pasien dan
sekitarnya dibersihkan dan dirapikan
6. Selesai makan ditutup dengan berdoa
7. Alat-alat dibersihkan, dibereskan dan
yang dimakan pasien, dalam lembaran
catatan perawatan

nyaman).
TOTAL NILAI
.., 20.
Penilai,
280
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN

II. Kompetensi : Perawatan Colostomy
III. Pengertian : Membersihkan stoma kolostomi, kulit sekitar stomadan mengganti
kantong kolostomi secara berkala sesuai dengan kebutuhan. Kolostomi
adalah pembuatan lubang sementara atau permanen dari usus besar
melaui dinding perut untuk mengeluarkan feses. Jenisnya ada
sementara yang lubangnya biaa duya (Double Ba barrel ) dan
permanent yang satu lubang (Single Barrel)
IV. Tujuan : Menjaga kebersihan, menjaga infeksi, mencegah iritasi dan
kenyamanan
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
akan dilakukan
C. Persiapan Alat :
1. Seperangkat alat makan/minum dalam
keadaan pakai sesuai kebutuhan.
2. Makanan yang telah disiapkan, seuai
program pengobatan/kebutuhan
2. Ketepatan data
281
Kemampuan ke -
I II III IV
B. Sikap (20%)
1Disiplin
2Motivasi
3Kerjasama
4Tanggung Jawab
5Komunikasi
6Kejujuran
7Penampilan fisik
8Kreatifitas
minum dibantu bial perlu
sekitarnya dibersihakan dan dirapikan
yang dimakan pasien dalam lembaran catatan
perawatan

nyaman).
TOTAL NILAI
.., 200.
Penilai,
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :
282
FORMAT PENILAIAN

II. Kompetensi : Perawatan memandikan bayi premature
III. Pengertian : Memandikan bayi yang BB > 2500 gr dan UK. 37 mg
IV. Tujuan : Membersihkan kulit, observasi keadaan kulit, penkeas
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
akan dilakukan
C. Persiapan Alat :
Kapas Mata, kapas mulut, kapas minyak kelapa,
kapas cebok, Gas steril, alkohol 70%, lidi kapas,
kapas kering, minyak telon, sisir, handuk,
pakaian bayi, sarung tangan, ember dan bengkok
1. Pakaian bayi dibuka, kalau BAB pantat
dibersihakan terlebih dahulu
2. Mata bayi dibersihkan mulai dari dalam ke
luar
3. Mulut bayi dibersihkan dengan cara ambil
satu kapas mulut dan peras kemudian
lingkarkan dikeliling kanan dimasukkan ke
mulut bayi dan bersihkan secara perlahan
4. Badan dibersihkan dengan kapas minyak,
muka, kaki dan punggung terakhir tangan
283
Kemampuan ke -
I II III IV
5. Usapkan minyak telon pada perut dengan
usapkan searah jarum jam, rawat tali pusat
6. Timbang BB dan catat pada kurve timbangan
7. Pakaiakan pakaian lengkap sisir rambut bayi
terus topi
8. Tidurkan bayi di box/incubator
B. Sikap (20%)
1 Disiplin
2 Motivasi
3 Kerjasama
4 Tanggung Jawab
5 Komunikasi
6 Kejujuran
7 Penampilan fisik
8 Kreatifitas
minum dan dibantu bila perlu
sekitarnya dibersihkan dan dirapikan
7. Alat-alat dibersihka, dibereskan dan
yang dimakan pasien, dalam lembaran
catatan perawatan

nyaman).
TOTAL NILAI
.., 200.
Penilai,
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :
284

FORMAT PENILAIAN

II. Kompetensi : Perawatan tali pusat sehari-hari
III. Pengertian : Memberikan perawatan tali pusat sehari-hari pada bayi
IV. Tujuan : Mencegah infeksi, pengeringan tali pusat
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
ruangan
dilakukan
C. Persiapan Alat :
Air mengalir, handuk kering, gas steril, sabun,
pakaian lengkap, baju bayi, popok, sarung
tangan, selimut bayi
2 Tahap Pelaksanaan
1. Kasa pembungkus tali pusat ditetesi aqudest
dan dibuka
2. Bersihkan tali pusat dengan kapas alkohol,
mulai dari ujung sampai pangkal tali pusat
dan daerah sekitarnya dengan diameter 2 cm
3. Olesi tali pusat dengan betadin atau obat
sejenisnya dengan cara yang sama seperti di
atas
4. Tali pusat selanjutnya dibungkus dengan kasa
steril dan difiksasi dengan menggunakan
285
Kemampuan ke -
I II III IV
gurita
5. Pakaian bayi dikenakan dan selanjutnya
dirapikan. Kemudian bayi diaringkan dengan
posisi sesuai kebutuhan
B. Sikap (20%)
1 Disiplin
2 Motivasi
3 Kerjasama
4 Tanggung Jawab
5 Komunikasi
6 Kejujuran
7 Penampilan fisik
8 Kreatifitas
1. Pasien diberitahu dan disiapkan untuk makan
sesuai kondisinya
3. Pasien diingatkan untuk memulai dengan
berdoa terlebih dahulu
4. Pasien dipersilahkan makan dan minum dan
dibantu bila perlu
5. Selesai makan, mulut pasien dan sekitarnya
dibersihkan dan dirapikan
8. Catat macam dan jumlah makanan yang
dimakan pasien, dalam lembaran catatan
perawatan

nyaman).
TOTAL NILAI
.., 200.
Penilai,
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :
286

FORMAT PENILAIAN

II. Kompetensi : Pemberian resusitasi jantung paru
III. Pengertian :
IV. Tujuan : Mengembalikan fungsi jantung yang terganggu melalui tknik
kombinasi pemberian nafas buatan dan kompresi jantung luar
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Menyiapkan pasien dengan posisi di atas dasr
yang rata dank eras
2. Bila terdapat cidera kepala leher
dipertahankan dalam garis kesatuan
C. Persiapan Alat :
1. Resusitasi bayi/anak
2. Phamtom bayi/anak
3. Jam/arloji
4. Gass dan tisu
5. Tempat tidur khusus bayi/anak
1. Pengetahuan prosedur
2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1 Disiplin
2 Motivasi
3 Kerjasama
4 Tanggung Jawab
5 Komunikasi
287
Kemampuan ke -
I II III IV
6 Kejujuran
7 Penampilan fisik
8 Kreatifitas
1. PENGKAJIAN
a. Kaji airway, Breathing, Circulation
b. Lakukan penilaian kesadaran pada
kegawatan
2. PELAKSANAAN
a. Buka jalan nafas
Bersihkan jalan nafas
Bebaskan jalan nafas
Head tict/chinlift atau juw trust bila
cidera leher
b. Pernafasan buatan :
Pernafasan m-m/m-h tarik nafas
dalam kemudian tiup dan lihat
perkembangan dada
Bila dada tidak mengembang
perbaiki posisi atau lihat
kemungkinan sumbatan jalan nafas
Nafas buatan dilakukan 20-
30X/menit
c. Sirkulasi
Setelah dilaksanakan nafas buatan
dengan 5X tiupan periksa denyut nadi
karotis, bronchial atau femoral, bila
tidak teraba lakukan pijat jantung luar
atau KJL
Pijatan di atas 1/3 bagian bawah
tulang dada jantung dengan
kedalaman 1/3 tebal tulang dada. Pijat
jantung dilakukan 80X/menit
dilakukan dengan menggunakan ibu
jari/2 jari pada bayi atau dengan
pangkal tangan pada anak
Teknik kombinasi. Nafas buatan dan
jantung (KJL) 5:1 baik dilaksanakan
1 orang maupun 2 orang penolong

nyaman).
C. Cuci tangan
D. Dokumentasikan prosedur dan hasil observasi.
Total Nilai
.., 200.
288
Penilai,
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :
FORMAT PENILAIAN

II. Kompetensi : Perawat trakeosomi tube
III. Pengertian : Memberi perawatan khusus kepada pasien dengan tracheostomi
IV. Tujuan : Mencegah infeksi, memberi rasa nyaman dan meningkatkan harga diri
pasien, mencegah terjadinya sputum obstruksi
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
a. Memperkenalkan diri
b. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
c. Mejelaskan tujuan
d. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
C. Persiapan Alat :
1. Baki I, berisi alat-alat steril
a. Dua pinset anatomi
b. Kapas kering
c. Kapas lembab
d. Kain kasa
e. Lidi kapas
f. Spuit 2 cc lengkap dengan jarumnya
2. Baki II berisi alat-alat non steril
Pinset anatomi satu buah
Sunction kateter
Kom berisi air hangat
KOm berisi larutan desinfektan
Gunting verban
Bengkok
Korentang dalam tempatnya
Aquades steril dalam tempatnya
289
Kemampuan ke -
I II III IV
Betadin 10 % dalam tempatnya
Peterband (tali pengikat tracheos kanul)
Verband
3. Slym zuiger/pengisap lender
2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1 Disiplin
2 Motivasi
3 Kerjasama
4 Tanggung Jawab
5 Komunikasi
6 Kejujuran
7 Penampilan fisik
8 Kreatifitas
1. Cuci tangan
2. Lendir diisap dengan slym zuiger, dengan cara
tangan kanan kiri perawat memegang slang
pengisap dan tangan kanan memegang pinset
sebagai penjepit pada suction kateter
3. Suction kateter dimasukkan ke dalam lubang
tracheos kanul dengan gerak memutar
sedalam 3-4 cm kemudian kateter dicabut dan
dibilas dengan air hangat samapai bersih.
Demikian dilakukan berulang kali sampai
lender tersebut bersih
4. Setelah selesai mengisap lender, suction
kateter dibuka dari slang pengisap dan
direndam dalam kom yang berisi larutan
desinfektan
5. Kain kasa dan perban pada tracheos kanul
yang sudah kotor diangkat, dibuang kedalam
bengkok
6. Luka dibersihkan dengan kapas lembab,
dikeringkan dengan kapas kering, kemudian
diolesi larutan betadin dengan memakai lidi
kapas, lalu ditutup kain kasa steril dan
diplester
7. Lubang tracheos kanul ditutup dengan kain
kasa lembab setiap kali diganti apabila kering
8. Peterban/verban yang bersih dipasang kembali
pada tracheos kanul
9. Setelah selesai pasien dirapikan kembali
Perhatian :
1. Diameter suction kateter
290
Kemampuan ke -
I II III IV
harus lebih kecil dari diameter tracheos kanul,
untuk mencegah terjadinya sumbatan jalan
nafa
2. Pada saat mengisap lender,
suction kateter tidak boleh terlalu lama di
dalam tracheos kanul
3. Bila lender terlihat banyak
dan nafas terdengar berbunyi, lakukan
pengisapan dengan terlebih dahulu
meneteskan aquadest steril satu sampai dua
tetes dengan spuit
nyaman).
C. Cuci tangan
D. Dokumentasikan prosedur dan hasil observasi.
Total Nilai
.., 200.
Penilai,
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :
291
FORMAT PENILAIAN
I. Mata Ajaran : Maternitas

II. Kompetensi : Anamnesa Ibu Hamil
III. Pengertian : Melakukan Tanya jawab pada ibu untuk mengumpulkan data
keperawatan pada ibu hamil
IV. Tujuan : Terkumpulnya data keperawatan pada ibu hamil
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A Tahap Persiapan (30%)
1. Persiapan Pasien
ruangan kalau perlu
dilakukan
e. Pasien dipersilahkan untuk duduk/tidur sesuai
dengan kondisi pasien
f. Memasang selimut kalau perlu
2. Persiapan Lingkungan
3. Persiapan Alat :
a. Status pasien/buku catatan
b. Alat tulis
B Tahap Pelaksanaan (60%)
1. Pengetahuan (20%)
a. Pengetahuan prosedur
b. Ketepatan data
c. Rasional tindakan
2. Sikap (20%)
a. Disiplin
b. Motivasi
c. Kerjasama
292
Kemampuan ke -
I II III IV
d. Tanggung Jawab
e. Komunikasi
f. Kejujuran
g. Penampilan fisik
h. Kreatifitas
3. Ketrampilan (60%)
a. Umum
1) Menanyakan biodata ibu dan suami
(nama, umur, alamat, pekerjaan, agama,
kebangsaan, tingkat pendidikan)
2) Catat dengan tepat dan sopan
b. Keluarga
a. Riwayat kesehatan keluarga (penyakit
yang sedang/pernah diderita, penyakit
menular, penyakit Keturunan, kembar,
dari pihak suami/istri)
b. Sosial ekonomi keluarga
c.Medis
a. Penyakit yang pernah atau sedang
menderita
2) Operasi yang pernah dialami
c. Keluhan yang dirasakan saat ini
4. Kebidanan
a. Menarche : pada umur berapa
Haid : (teratur/tidak, lama haid, banyaknya,
baunya, dismenore/tidak)
Hari pertama haid teakhir
b. Hari perkawinan (berapa kali kawin, umur
waktu setiap perkawinan, lamanya setiap
perkawinan)
c. Riwayat kehamilan, persalinan, nafas dan
laktasi yang lalu (ditolong dan siapa,
beranak, hidup/mati, umurnya)
d. Keluhan sekarang
e. Fx Fisik
f. Catat semua hasil secara lengkap dan jelas
g. Tutup wawancara/Tanya jawab
C Tahap Akhir (10%)
1. Evaluasi perasaan pasien ( merasa aman dan
nyaman).
2. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya.
3. Dokumentasikan prosedur dan hasil observasi.
Total Nilai
Denpasar, ..200.
Penilai,
Nama Tanda Tangan
1. ..
293
2. ..
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN

II. Kompetensi : Mengukur Panggul Luar
III. Pengertian : Melakukan Penilaian terhadap ukuran panggul luar
IV. Tujuan : Mengetahui ukuran panggul luar apakah termasuk ukuran normal/tidak
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
1. Persiapan Pasien
ruangan kalau perlu
dilakukan
(ruang khusus tertutup)
3. Persiapan Alat :
a. Jangka panggul : 1
b. Centimeter/Mefline : 1
c. Alat tulis
d. Status pasien
b. Ketepatan data
2. Sikap (20%)
294
Kemampuan ke -
I II III IV
a. Disiplin
b. Motivasi
c. Kerjasama
d. Tanggung Jawab
e. Komunikasi
f. Kejujuran
g. Penampilan fisik
h. Kreatifitas
a. Perawat mencuci tangan
b. Perawat berdiri disebelah kanan
pasien
c. Dengan menggunakan jangka panggul
mengukur
1) Distansia spinarum
2) Distansia cristarum
3) Distansia trochanterica
4) Conjungata externa (distansia
beaudeloque)
5) Distansia tuberum
d. Dengan menggunakan centimeter mengukur
lingkar panggul
e. Mencatat hasil pemeriksaan ke dalam status
f. Membuat kesimpulan
C Tahap Akhir (10%)
nyaman).
3. Dokumentasikan prosedur dan hasil observasi.
Total Nilai
Denpasar,.. 200.
Penilai,
Nama Tanda Tangan
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :
295
FORMAT PENILAIAN
I. Mata Ajaran : KDM I dan II

II. Kompetensi : Pemberian obat vaginal
III. Pengertian : Memasukkan obat-obat ke dalam lubang vaginal
IV. Tujuan : Untuk pengobatan lokal pada sistem reproduksi
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
3. Jelaskan prosedur yang akan dan tujuannya
kepada pasien dan keluarga
ruangan
C. Persiapan Alat :
1. Suppositoria vagina
2. Sarung tangan
3. Handuk bawah
4. Bengkok
5. Kertas closet
2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1 Hati-hati
2 Teliti
3 Sopan
296
Kemampuan ke -
I II III IV
4 Tanggung Jawab
5 Jaga privacy pasien
1. Mencuci tangan dan pakai sarung tangan
2. Membuka pakaian bawah, menutup dengan
handuk bawah
3. Mengatur posisi dorsal rekumbent
4. Membuka pembungkus suppositoria
5. Membuka labia agar nampak meatus vagina
6. Memasukkan suppositoria ke dalam liang
vagina kurang lebih 8-10 cm atau sedalam
mungkin
7. Mengeluarkan jari tangan dan membuka
sarung tangan
8. Mencuci tangan
nyaman).
Total Nilai
.., 200.
Penilai,
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :
297
FORMAT PENILAIAN

II. Kompetensi : Pemeriksaan Palpasi
III. Pengertian : Melakukan Pemeriksaan dengan cara Palpasi pada ibu hamil
IV. Tujuan : Menentukkan : TFU, punggung, bagian terkecil, bagian janin, bagian
PAP
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
1. Persiapan Pasien
b. Persilahkan ibu untuk berbaring
c. Persetujuan Pemeriksaan
1) Jelaskan prosedur pemeriksaan ini
kepada ibu
2) Jelaskan tujuan atau hasil yang
diharapkan dari pemeriksaan ini
3) Jelaskan bahwa pemeriksaan ini
kadang-kadang menimbulkan persaan
khwatir atau tidak enak tetapi tidak akan
membahayakan bayi yang ada di dalam
kandungan
3. Persiapan Alat :
a. Untuk Ibu
1) Ranjang Obstetrik/Periksa
2) Selimut/Kain penutup
3) Stetoskop Monoaural
b. Pemeriksa
298
Kemampuan ke -
I II III IV
1) Air dan tempatnya
2) Tempat bilas dan gayung
3) Handuk bersih dan kering
b. Ketepatan data
2. Sikap (20%)
a. Disiplin
b. Motivasi
c. Kerjasama
d. Tanggung Jawab
e. Komunikasi
f. Kejujuran
g. Penampilan fisik
h. Kreatifitas
a. Persilahkan ibu untuk berbaring
b. Sisihkan pakaian ibu hingga seluruh bagian
perut ibu tampak jelas, kemudian minta ibu
untuk meletakkan kedua telapak kaki pada
ranjang sehingga terjadi sedikitfleksi pada
sendi paha (Coxae) dan lutut (Genu). Untuk
mengurangi Ketegangan dinding perut
c. Tutup paha dan kaki ibu dengan kain yang
telah disediakan
d. Cuci tangan pemeriksa dengan sabun, bilas
dengan air hangat kemudian keringkan kedua
tangan tersebut dengan handuk
e. Pemeriksa berada disisi kanan ibu,
menghadap leteral kanan
f. Beritahukan kepada ibu bahwa pemeriksa
akan mulai proses pemeriksaan
g. Leopold 1 :
1) Letakkan sisi lateral telunjuk kiri pada
punck fundus uteri untuk menentukan
tinggi fundus. Perhatikan agar jari
tersebut tidak mendorong uterus ke
bawah (jika diperlukan, fiksasi uterus
bawah dengan meletakkan ibu jari dan
telunjuk kanan di bagian lateral dengan
kanan dan kiri, setinggi tepi atas simfisis
2) Angkat jari telunjuk kiri (dan jari-jari
yang memfiksasi uterus bawah)
kemudian atur posisi pemeriksa sehingga
menghadap ke bagian kepala ibu
3) Letakkan ujung telapak tangan kiri
dan kanan pada fundus uteri dan rasakan
bagiab bayi yang ada pada bagian
tersebut dengan jalan menekan secara
lembut dan menggeser telapak tangan kiri
299
Kemampuan ke -
I II III IV
dn kanan secara bergantian
h. Leopold 2
1) Letakkan telapak tangan kiri pada
dinding perut lateral kanan dan telapak
tangan kanan pada dinding perut lateral
kiri ibu sejajar dan pada Ketinggian yang
sama
2) Mulai dari bagian atas, tekan
secara bergantian atau bersamaan
(simultan) telapak tangan kiri dan kanan,
kemudian geser kea rah bawah dan
rasakan adanya bagian kecil (ekstrimitas)
i. Menurut Boedin :
1) Satu tangan diletakkan di atas
fundus uteri dan mendorong ke bawah
(agarpunggung lebih membungkuk dan
mendekati dinding uterus)
2) Tangan yang lain meraba
perbedaan ras antara sebelah kanan dan
kiri
j. Menurut Ahfeld :
1) Pinggir tangan kiri tegak di
tengah-tengah perut kira-kira di daerah
pusar dan menekan ke bawah
2) Tangan yang lain meraba
perbedaan rasa tahanan antara sebelah
kanan dan kiri
k. Leopold 3 :
1) Atur posisi pemeriksa pada isi
kana dan menghadap ke bagian kaki ibu
pada dinding lateral kiri bawah, telapak
tangan kanan pada dinding lateral kanan
bawah perut ibu, tekan secara lembut
secara bersama/bergantian untuk
menentukkan bagian terbawah bayi
(bagian keras, bulat dan hampir homogen
adalah kepala bokong)
l. Leopold 4 :
dan kanan pada lateral kiri dan kanan
uterus bawah, ujung-ujung jari tangan
kiri dan kanan berada pada tepi atas
imfisis
2) Temukan kedua ibu jari kiri dan
kanan, kemudian rapatkan semua jari-jari
tangan yang meraba dinding bawah
uterus
3) Perhatikan sudut yang dibentuk
oleh jari-jari kiri dan kanan (konvergen
atau divergen)
4) Setelah itu pindahkan ibu jari dan
telunjuk tangan kiri pada bagian tebawah
300
Kemampuan ke -
I II III IV
bayi (bila presentasi kepala, upayakan
memegang bagian kepala di dekat leher
dan bila presentasi bokong, upayakan
untuk memegang pinggang bayi)
5) Fiksasi bagian tersebut kea rah
pintu pintu atas panggul kemudian
meletakkan jari-jari tangan kanan
diantara tangan kiri dan simfisis untuk
menilai seberapa jauh bagian terbawah
memasuki pintu atas panggul
m. Penjelasan hasil pemeriksaan jelaskan hasil
pemeriksaan palpasi yang meliputi :
1) Usia kehamilan
2) Letak janin
3) Posisi janin
4) Presentasi
n. Rencana asuhan antenatal
1) Jelaskan hasil temuan atau
penilaian klipis ibu
2) Jelaskan tentang rencana asuhan
antenatal bekaitan dengan hasil temuan
tersebut
3) Catat pada buku control ibu hamil
dan jelaskan tentang langkah atau asuhan
lanjutan serta jadwal pemeriksaan
ulangan
4) Jelaskan untuk melakukan
kunjungan ulang (walaupun di luar
jadwal yang telah ditentukan ) apabila ibu
merasakan beberapa kelainan/gangguan
kehamilan
5) Pastikan ibu telah mengerti
tentang piatalaksanaan atau jadwal
asuhan antenatal yang dibuat
6) Berikan buku kontrol kepada ibu
hamil dan ucapkan salam (apabila
pemeriksaan dilakukan di kamar
bersalain, masukan hasil pemeriksaan ke
dalam status pasien)
C Tahap Akhir (10%)
nyaman).
3. Dokumentasikan prosedur dan hasil
observasi.
Total Nilai
Denpasar, 200.
Penilai,
301
Nama Tanda Tangan
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN

II. Kompetensi : Pemeriksaan Auskultasi
III. Pengertian : Melakukan pemeriksaan Auskultasi (dengar) pada ibu-ibu hamil
IV. Tujuan : Mengetahui Djj
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
1. Persiapan Pasien
b. Persilahkan ibu untuk berbaring di tempat
tidur
kepada ibu
khwatir atau tidak enak tetapi tidak akan
membahayakan bayi yang ada di dalam
kandungan
4) Bila ibu mengerti apa yang telah
disampaikan, mintalah persetujuan lisan
tentang periksaan yang akan dilakukan
302
Kemampuan ke -
I II III IV
3. Persiapan Alat :
a. Untuk Ibu
b. Pemeriksa
b. Ketepatan data
2. Sikap (20%)
a. Disiplin
b. Motivasi
c. Kerjasama
d. Tanggung Jawab
e. Komunikasi
f. Kejujuran
g. Penampilan fisik
h. Kreatifitas
a. Angkat kedua tangan dari dinding perut ibu
kemudian ambil stetoskop monoaural dengan
tangan kiri, kemudian tempelkan ujunganya
pada dinding perut ibu sesuai dengan posisi
punggung bayi (bagian yang memanjang dan
rata)
b. Tempelkan telinga kiri pemeriksa dan
dengarkan bunyi jantung bayi (pindahkan titik
dengar apabila pada titik pertama, bunyi
jantung tersebut kurang jelas, upayakan untuk
mendapatkan punctum maksimum)
c. Apabila dinding perut cukup tebal sehingga
sulit untuk mendengarkan bunyi jantung bayi,
pindahkan ujung steteskop pada dinding perut
yang relative tipis yaitu sekitar 3 sentimeter di
bawah pusat (sub-umbikilus)
d. Dengarkan dan hitung bunyi jantung bayi
setiap 5 detik sebanyak 3 kali pemeriksaan,
dengan interval 5 detik diantara masing-
masing perhitungan
e. Jumlah hasil perhitungan 1, 2 dan 3 kemudian
dikalikan dengan 4 untuk mendapatkan
frekuensi denyut jantung bayi per menit
(perhatikan perbedaan jumlah masing-masing
perhitungan untuk menilai irama atau
303
Kemampuan ke -
I II III IV
Keteraturan bunyi jantung)
f. Letakkan semua perlatan yang telah
digunakan pada tempat semula
g. Beritahukan bahwa prosedur pemeriksaan
telah selesai, angkat kain penutup dan rapikan
kembali pakaian ibu
h. Persilahkan ibu untuk duduk kembali dan
catat hasil pemeriksaan pada lembar yang
telah tersedia di dalam status pasien
C Tahap Akhir (10%)
nyaman).
observasi.
3. Informasikan hasilnya ke pasien
Total Nilai
Denpasar, 200.
Penilai,
Nama Tanda Tangan
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :
304
FORMAT PENILAIAN

II. Kompetensi : Memberi Vaksinasi Tetanus Toxoid (TT) kepada ibu hamil
III. Pengertian : Memberikan injeksi vaksinasi Tetanus Toxoid (TT) kepada ibu hamil
IV. Tujuan : Memberikan kekebalan Tetanus Toxoid (TT) kepada ibu hamil
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
1. Persiapan Pasien
b. Meminta pengunjunga/keluarga
c. Menjelaskan tujuan
dilakukan
e. Pasien duduk tegak di kursi
f. Membebaskan lokasi suntikan dari baju
Kalu perlu di tempat yang khusus
3. Persiapan Alat :
305
Kemampuan ke -
I II III IV
a. Vaksin TT dalam thermos es
b. Spuit dispsibel 2 cc
c. Kapas alkohol
d. Piala ginjal
e. Status ibu
b. Ketepatan data
2. Sikap (20%)
a. Disiplin
b. Motivasi
c. Kerjasama
d. Tanggung Jawab
e. Komunikasi
f. Kejujuran
g. Penampilan fisik
h. Kreatifitas
a. Mencuci tangan
b. Mengambil vaksin TT dari thermos es
c. Mengisap vaksin TT sebanyak 0,5 cc
d. Mengembalikan vaksin ke dalam thermos es
e. Mendesinfeksikan lokasi yang akan disuntik
f. Menyuntik secara i.m. sesuai dengan prosedur
g. Menyelessaikan administrasi
h. Membereskan alat
i. Mencuci tangan
C Tahap Akhir (10%)
nyaman).
observasi.
Total Nilai
Denpasar, 200.
Penilai,
Nama Tanda Tangan
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :
306

FORMAT PENILAIAN

II. Kompetensi : Pemeriksaan Auskultasi
III. Pengertian : Melakukan pemeriksaan Auskultasi (dengar) pada ibu-ibu hamil
IV. Tujuan : Mengetahui Djj
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
1. Persiapan Pasien
b. Persilahkan ibu untuk berbaring di tempat
tidur
kepada ibu
307
Kemampuan ke -
I II III IV
khwatir atau tidak enak tetapi tidak
akan membahayakan bayi yang ada di
dalam kandungan
4) Bila ibu mengerti apa yang telah
disampaikan, mintalah persetujuan
lisan tentang periksaan yang akan
dilakukan
3. Persiapan Alat :
a. Untuk Ibu
b. Pemeriksa
b. Ketepatan data
2. Sikap (20%)
a. Disiplin
b. Motivasi
c. Kerjasama
d. Tanggung Jawab
e. Komunikasi
f. Kejujuran
g. Penampilan fisik
h. Kreatifitas
a. Angkat kedua tangan dari dinding perut ibu
kemudian ambil stetoskop monoaural dengan
tangan kiri, kemudian tempelkan ujunganya
pada dinding perut ibu sesuai dengan posisi
punggung bayi (bagian yang memanjang dan
rata)
b. Tempelkan telinga kiri pemeriksa dan
dengarkan bunyi jantung bayi (pindahkan titik
dengar apabila pada titik pertama, bunyi
jantung tersebut kurang jelas, upayakan untuk
mendapatkan punctum maksimum)
c. Apabila dinding perut cukup tebal sehingga
sulit untuk mendengarkan bunyi jantung bayi,
pindahkan ujung steteskop pada dinding perut
yang relative tipis yaitu sekitar 3 sentimeter di
bawah pusat (sub-umbikilus)
d. Dengarkan dan hitung bunyi jantung bayi
setiap 5 detik sebanyak 3 kali pemeriksaan,
308
Kemampuan ke -
I II III IV
dengan interval 5 detik diantara masing-
masing perhitungan
e. Jumlah hasil perhitungan 1, 2 dan 3 kemudian
dikalikan dengan 4 untuk mendapatkan
frekuensi denyut jantung bayi per menit
(perhatikan perbedaan jumlah masing-masing
perhitungan untuk menilai irama atau
Keteraturan bunyi jantung)
f. Letakkan semua perlatan yang telah
digunakan pada tempat semula
g. Beritahukan bahwa prosedur pemeriksaan
telah selesai, angkat kain penutup dan rapikan
kembali pakaian ibu
h. Persilahkan ibu untuk duduk kembali dan
catat hasil pemeriksaan pada lembar yang
telah tersedia di dalam status pasien
C Tahap Akhir (10%)
nyaman).
observasi.
3. Informasikan hasilnya ke pasien
Total Nilai
Denpasar, 200.
Penilai,
Nama Tanda Tangan
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :
309
FORMAT PENILAIAN

II. Kompetensi : Memeriksa Haemoglobin secara ahli
III. Pengertian : Melakukan pemeriksaan Hb pad ibu hamil
IV. Tujuan : Mengetahui kadar Haemoglobin ibu hamil apakah anemia/tidak
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
1. Persiapan Pasien
b. Menjelaskan tujuan
c. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
d. Pasien duduk di kursi
Kalau perlu di tempat yang khusus
3. Persiapan Alat :
310
Kemampuan ke -
I II III IV
a. 1 buag haemometer + pipet haemoglobin
dengan pipa kecilnya
b. 1 alat pengaduk
c. Beberapa vaccinostyle
d. Beberapa kapas alkohol
e. Larutan HCL 0,1 N dan Aquades secukupnya
f. Mengisi tabung pengencer dengan larutan
HCL sampai skala 2
b. Ketepatan data
2. Sikap (20%)
a. Disiplin
b. Motivasi
c. Kerjasama
d. Tanggung Jawab
e. Komunikasi
f. Kejujuran
g. Penampilan fisik
h. Kreatifitas
a. Menjelaskan tujuan tindakan kepada pasien
b. Mencuci tangan
c. Menghapus hama jari pasien
d. Menusuk ujung jari dengan vaccinostyle
e. Menghisap darah dengan pipet sampai garis
20 milimeter kubik
f. Membersihkan bagian luar pipet yang terkena
darah
g. Memasukkan pipet yang berisi darah ke dasar
tabung pengecer yang berisi larutan HCL dan
meniupnya
h. Membilas pipet dengan asam HCL yang
jernih dari tabung pengencer
i. Mencampur dengan alat pengaduk sehingga
HCL dan darahnya bersenyawa
j. Meneteskan aquades sampai terjadi
persamaan warna dengan standar
k. Membaca hasil dalam waktu 5 menit setelah
darah dan asam HCL dicampur
l. Mencatatkan hasil pemeriksaan ke dalam
status
m. Membereskan alat-alat
C Tahap Akhir (10%)
nyaman).
observasi.
311
Kemampuan ke -
I II III IV
Total Nilai
Denpasar, 200.
Penilai,
Nama Tanda Tangan
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN

III. Pengertian : Melakukan Tanya jawab pada ibu untuk mengumpulkan data
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
1. Persiapan Pasien
ruangan kalau perlu
312
Kemampuan ke -
I II III IV
dilakukan
3. Persiapan Alat :
a. Status pasien/buku catatan
b. Alat tulis
b. Ketepatan data
2. Sikap (20%)
a. Disiplin
b. Motivasi
c. Kerjasama
d. Tanggung Jawab
e. Komunikasi
f. Kejujuran
g. Penampilan fisik
h. Kreatifitas
a. Umum
1) Menanyakan biodata ibu dan suami
(nama, umur, alamat, pekerjaan, agama,
kebangsaan, tingkat pendidikan
2) Catat dengan tepat dan sopan
b. Keluarga
1) Riwayat kesehatan keluarga (penyakit
menular, penyakit keturunan, kembar,
dari pihak suami/istri)
2) Sosial ekonomi keluarga
c. Medis
1) Penyakit yang pernah atau sedang
menderita
3) Keluhan yang dirasakan saat ini
d. Kebidanan
1) Menarche : pada umur berapa
2) Haid : (teratur/tidak, lama haid,
banyaknya, baunya, dismenore/tidak)
3) Hari pertama haid teakhir
4) Hari perkawinan (berapa kali kawin,
umur waktu setiap perkawinan, lamanya
setiap perkawinan)
5) Riwayat kehamilan, persalinan, nafas
dan laktasi yang lalu (ditolong dan siapa,
beranak, hidup/mati, umurnya)
313
Kemampuan ke -
I II III IV
6) Keluhan sekarang
7) Catat semua hasil secara lengkap dan
jelas
8) Tutup wawancara/Tanya jawab
Tahap Akhir (10%)
nyaman).
observasi.
Total Nilai
Denpasar, ..200.
Penilai,
Nama Tanda Tangan
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN

II. Kompetensi : Pemeriksaan PAP SMEAR
III. Pengertian : Pemeriksaan sitologik epitel portio dan cervik uteri
IV. Tujuan : Menemukan adanya perubahan pra gana maupun gans pada portio atau
cervix uteri
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
1. Persiapan Pasien
a. Melakukan konseling mengenai maksud
314
Kemampuan ke -
I II III IV
tindakan PAP SMEAR dan cara
pelaksanaanya
b. Pasien dan posisi lysotomimdiatiatas meja
ginekologi
Menutup pintu/jendela atau memasng sampiran
3. Persiapan Alat :
1. Formulir permintaan pemeriksaan fisik
2. Spekulum vagina (cocor bebek) Spatula ayre
3. Kaca objek dan pensil kaca
4. Hair spray
6. Kapas desinfektan/gaas steril
7. Tampon tang
8. Meja ginekologi
b. Ketepatan data
2. Sikap (20%)
a. Disiplin
b. Motivasi
c. Kerjasama
d. Tanggung Jawab
e. Komunikasi
f. Kejujuran
g. Penampilan fisik
h. Kreatifitas
a. Mencuci tangan
b. Vulva dibersihakan dengan kapas desinfektan
c. Vulva dibuka dengan tangan kiri, speculum
kering dimasukkan ke dalam vagina
d. Spekulum dibuka dan ditampilkan portio
sevik uteri
e. Bila cervik tampak bersih, lakukan langsung
tindakanya, bila cervik tertutup lender dan
darah dibersihkan dengan kapas steril
f. Perhatikan keaadan portio, apakah ada
kelainan, polip, erosi, dll
g. Masukkan spotel. Ayre ke dalam vagina,
ukung terpanjang spatula masuk ke kanalis
cervikalis, sedang ujung pendek spatula pada
permukaan portio. Dengan menekan
seukupnya. Spatei 360 C dengan tujuan
mengambil sample sel dari permukaan potio
dan cevik
h. Keluarkan spatel tanpa menyentuh dinding
vagina
i. Secepatnya ujung spatel yang mengadung
315
Kemampuan ke -
I II III IV
bahan kapasan cervix dan portio dioleskan
tipis-tipis rata pada kaca. Objek bersih
sehingga diperkirakan seluruh sample
dipindahkan dari spatula ke 2 buah kaca objek
j. Semprotkan Hair spray ke dua kaca objek
secukunya untuk fiksasi
k. Ujung kaca objek diberi identitas kemudian
dimasukkan ke dalam doos pengiriman kaa
objek
C Tahap Akhir (10%)
1. Pasien diberi penjelasan mengenai hasil
tindakan yang telah dilakukan
2. Pesan untuk datang mengambil hasil
pemeriksaan sitologinya
Total Nilai
Denpasar, 200.
Penilai,
Nama Tanda Tangan
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN

II. Kompetensi : Persiapan pasien dengan radio teheapi
III. Pengertian : Penggunaan radiasi conisasi untuk mengobati pasien dengan tumor
ganas atau neupalsma lainnya.
IV. Tujuan : Pasien siap secara fisik maupun mental untuk dilakukan radio therapi
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
1. Persiapan Pasien
316
Kemampuan ke -
I II III IV
a. Konseling mengenai maksud dan tujuan
radiasi
b. Penyuluhan tentang pentingnya makanan
bergizi
c. Penjelasan mengenai pelaksanaan radiasi
2. Persiapan Alat :
1. Permintaan pemeriksaan laborat untuk
persyaratan radio terapi yaitu : BSN puasa
dan 2 jam PP RFT, LFT, DL L Hb, Leoco,
Trombo
2. Permintaan pemeriksaan readiologi :
Thorax fhoto, dan IVP
3. Kursi roda atau brandeard
a. Penguasaan prosedur
b. Ketepatan data
2. Sikap (20%)
a. Disiplin
b. Motivasi
c. Kerjasama
d. Tanggung Jawab
e. Komunikasi
f. Kejujuran
g. Penampilan fisik
h. Kreatifitas
3. Keterampilan (60%)
Pemeriksaan fisik
1. Bila persyaratan sudah lengkap dan
memenuhi pasien dikirim ke poli radio terapi
C Tahap Akhir (10%)
1. Pasien diberi penjelasan mengenai hasil
tindakan yang akan dilakukan di poli raduo
terapi
2. Pesankan untuk kembali ke ruang perawatan
setelah tindakan selesai.
Total Nilai
Denpasar, 200.
Penilai,
Nama Tanda Tangan
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :
317

FORMAT PENILAIAN
I. Mata Ajaran : Keperawatan Mathernitas

II. Kompetensi : Perawatan payu dan pasca persalinan
III. Pengertian : Perawatan payudara pasca persalinan merupakan.
IV. Tujuan : Untuk membunuh sel ganas dan Epitel Cervix
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
318
Kemampuan ke -
I II III IV
1. Konseling mengenai maksud dan tujuan
pemasangan radium
2. Menjelaskan tentang pengaruh/efek samping
dari pemasangan radium
3. Penyuluhan tentang pentingnya makanan
bergizi seimbang
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akn
dilakukan
B. Persiapan Alat/Tempat :
1. Hasil pemeriksaan laboratorium sebagai
persyaratan pemberian Radium antara lain :
Pemeriksaan lever fungsi tes, Darah lengkap
(Hb, Leukosyt, Trombosit)
2. Ruangan khusus tertutup bersih cukup
ventelasi, penerangan (lampu)
3. Tempat tidur gynecologis
4. Air mengalir, sabun dan handuk
5. Tempat sampah
6. Kursi dokter
7. Schort
8. Meja RA (Tempat RA A,B,C,D,E)+ Ovoid
dalam tempat yang direndam savlon +
alkohol
9. Meja tempat alat-alat steril Ember terisi
larutan kaporit alat pelindung berbentuk
(untuk pemasangan tali RA ?benang zeide
dan untuk mencuci jarum-jarum RA
10. O2
11. Standart infus
12. Buku RA : beserta alat tulis
13. Status penderita
14. Alat steril yang disiapkan di atas meja yang
sudah dialas dok steril :
Sarung tangan
Spekulum engkel
Tampon tang
Tenaculum
Sonde uterus
Pincet anatomis dan chirurgic
Gunting
Penjepit jarum
Jarum kulit
Benang zeide
Beberapa deppers
Tampon
Mangkok steril berisi batadine
Jarum-jarum radium yang sudah
diikat
Ovoid yang sudah berisi RA dan
dibungkus dengan gaas
15. Alat untuk memasang Chateter
319
Kemampuan ke -
I II III IV
Chateter no. 16-18
Uro bag
Spuit 20 cc diisi aquades
Plester
Gunting en steril
Kapas sublimat/savlon
Jelly
16. Obat-obat anastesi
Valium
Phetidin
Ampul sah
Sulfas atrofin
Aquades
Scalp vein 23
Spuit 10 cc (2)
Kapas alkohol
Tempat jarum dan ampul
Manset
17. Obat-obat dan alat-alat lain :
Cairan RL
Infuszet
Abbocat no 6
Tensi meter
Perlengkapan cek Hb
Korentang
Obat-obatan desinfektan bayelin
Bengkok
2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
Pemeriksaan fisik
1. Bila telah memenuhi persyaratan untuk
pemberian radium, mempersilakan dokter
untuk melakukan tindakan perawatan sebagai
asisten
nyaman)
320
Kemampuan ke -
I II III IV
C. Dokumentasikan prosedur dan hasil tindakan
Total Nilai
Denpasar, 200.
Penilai,
Nama Tanda Tangan
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN

II. Kompetensi : PP Test
III. Pengertian : Melakukan pemeriksaan (test kehamilan)
IV. Tujuan : Untuk mengetahui kehamilan dengan menggunakan tes serologi/tes
strip
V. Penilaian :
321
Kemampuan ke -
I II III IV
1. Persiapan Pasien
c. Menyerahkan urine untuk diperiksa
2. Persiapan Lingkungan : kalau perlu
3. Persiapan Alat :
a. Kaca objek
b. Pipet
c. Pengaduk
d. Reagen : Anti HCC serum HCG lateks
(antigen)
b. Ketepatan data
2. Sikap (20%)
a. Disiplin
b. Motivasi
c. Kerjasama
d. Tanggung Jawab
e. Komunikasi
f. Kejujuran
g. Penampilan fisik
h. Kreatifitas
a. Satu tes urine segar ditambah, tetes anti serum
pada lingkaran plat kaca. Kemudian aduklah
secara merata dengan pengaduk
b. Tambahkan 1 tetes antigen aduk dan ratakan
keseluruh permukaan lingkaran plat kaca
c. Goyangkan plat kaca secara perlahan-lahan
selama 2 menit searah jarum jam dan jagalah
agar larutan tersebut masih tetap berada
dalam perbatasan garis lingkaran
d. Baca hasilnya :
1) Positif : Bila tidak terjadi ag
2) Negatif : bila terjadinya
Bila menggunakan test strip :
a. Celupkan test strip kedalam urine 10 cc
yang telah ditampung dengan tanda panah
dibagian bawah, diamkan selama 5 menit
b. Bila terdapat 2 garis hasilnya positif
c. Bila terdapat 1 garis hasilnya negatif
C Tahap Akhir (10%)
1. Evaluasi perasaan pasien
3. Dokumentasi prosedur dan hasil observasi
Total Nilai
322
Denpasar, 200.
Penilai,
Nama Tanda Tangan
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN

II. Kompetensi : PP Test
III. Pengertian : Melakukan pemeriksaan (test kehamilan)
IV. Tujuan : Untuk mengetahui kehamilan dengan menggunakan tes serologi/tes
strip
V. Penilaian :
323
Kemampuan ke -
I II III IV
1. Persiapan Pasien
c. Menyerahkan urine untuk diperiksa
2. Persiapan Lingkungan : kalau perlu
3. Persiapan Alat :
a. Kaca objek
b. Pipet
c. Pengaduk
d. Reagen : Anti HCC serum HCG lateks
(antigen)
b. Ketepatan data
2. Sikap (20%)
a. Disiplin
b. Motivasi
c. Kerjasama
d. Tanggung Jawab
e. Komunikasi
f. Kejujuran
g. Penampilan fisik
h. Kreatifitas
a. Satu tes urine segar ditambah, tetes anti serum
pada lingkaran plat kaca. Kemudian aduklah
secara merata dengan pengaduk
b. Tambahkan 1 tetes antigen aduk dan ratakan
keseluruh permukaan lingkaran plat kaca
c. Goyangkan plat kaca secara perlahan-lahan
selama 2 menit searah jarum jam dan jagalah
agar larutan tersebut masih tetap berada
dalam perbatasan garis lingkaran
d. Baca hasilnya :
1) Positif : Bila tidak terjadi ag
2) Negatif : bila terjadinya
Bila menggunakan test strip :
a. Celupkan test strip kedalam urine 10 cc
yang telah ditampung dengan tanda panah
dibagian bawah, diamkan selama 5 menit
b. Bila terdapat 2 garis hasilnya positif
c. Bila terdapat 1 garis hasilnya negatif
C Tahap Akhir (10%)
Total Nilai
324
Denpasar, 200.
Penilai,
Nama Tanda Tangan
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN

II. Kompetensi : Memeriksa Haemoglobin secara sahli
III. Pengertian : Melakukan pemeriksaan Hb pad ibu hamil
IV. Tujuan : Mengetahui kadar Haemoglobin ibu hamil apakah anemia/tidak
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
325
Kemampuan ke -
I II III IV
1. Persiapan Pasien
dilakukan
d. Pasien duduk di kursi
3. Persiapan Alat :
a. 1 buag haemometer + pipet haemoglobin
dengan pipa kecilnya
b. 1 alat pengaduk
c. Beberapa vaccinostyle
d. Beberapa kapas alkohol
e. Larutan HCL 0,1 N dan Aquades secukupnya
f. Mengisi tabung pengencer dengan larutan
HCL sampai skala 2
b. Ketepatan data
2. Sikap (20%)
a. Disiplin
b. Motivasi
c. Kerjasama
d. Tanggung Jawab
e. Komunikasi
f. Kejujuran
g. Penampilan fisik
h. Kreatifitas
a. Menjelaskan tujuan tindakan kepada pasien
b. Mencuci tangan
c. Menghapus hama jari pasien
d. Menusuk ujung jari dengan vaccinostyle
e. Menghisap darah dengan pipet sampai garis
20 milimeter kubik
f. Membersihkan bagian luar pipet yang terkena
darah
g. Memasukkan pipet yang berisi darah ke dasar
tabung pengecer yang berisi larutan HCL dan
meniupnya
h. Membilas pipet dengan asam HCL yang
jernih dari tabung pengencer
i. Mencampur dengan alat pengaduk sehingga
HCL dan darahnya bersenyawa
j. Meneteskan aquades sampai terjadi
persamaan warna dengan standar
k. Membaca hasil dalam waktu 5 menit setelah
darah dan asam HCL dicampur
326
Kemampuan ke -
I II III IV
l. Mencatatkan hasil pemeriksaan ke dalam
status
m. Membereskan alat-alat
C Tahap Akhir (10%)
nyaman).
observasi.
Total Nilai
Denpasar, 200.
Penilai,
Nama Tanda Tangan
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN

II. Kompetensi : Memeriksa protein/albumin Urine
III. Pengertian : Melakukan pemeriksaan kadar protein/albumin dalam urine
IV. Tujuan : Untuk mengetahui kadar protein/albumin dalam darah
V. Penilaian :
327
Kemampuan ke -
I II III IV
1. Persiapan Pasien
dilakukan
d. Pasien dipersilahkan untuk menyiapkan
urinenya
3. Persiapan Alat :
a. Botol berisi urine
b. Pembakar spiritus
c. Korek api
d. Tabung kimia
e. Asam cuka 6 5
f. Corong
g. Kertas saring
b. Ketepatan data
2. Sikap (20%)
a. Disiplin
b. Motivasi
c. Kerjasama
d. Tanggung Jawab
e. Komunikasi
f. Kejujuran
g. Penampilan fisik
h. Kreatifitas
a. Mencuci tangan
b. Memperhatikan warna urine
c. Menyaring urine dengan kertas penyaring
d. Mengisi urine ke dalam tabung kimia 2
tabung (1 untuk pembanding)
e. Membakar salah satu tabung urine di atas
nyala api sampai mendidih
f. Bila urine menjadi keruh bubuhkan 2-3 tetes
asam cuka dan dibakar lagi sampai mendidih
g. Membandingkan urine yang sudah dibakar
dengan urine dalam tabung pembanding
h. Mencatat hasilnya
i. Membereskan alat-alat
C Tahap Akhir (10%)
nyaman).
observasi.
328
Kemampuan ke -
I II III IV
3. Informasi hasilnya ke pasien
Total Nilai
Denpasar, 200.
Penilai,
Nama Tanda Tangan
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN
II. Kompetensi : Menentukan Tafsiran Persalinan
III. Pengertian : Menentukan tafsiran Persalinan dengan menggunakan Rumus
Nagel
IV. Tujuan : Menentukan/untuk mengetahui tafsiran partus
V. Penilaian :
329
Kemampuan ke -
I II III IV
6. Persiapan
7. Persiapan lingkungan kalau perlu
8. Persiapan alat
a. Alat tulis
b. Kalender

4. Tahap Pengetahuan (20%)
b. Ketetapan data
5. Sikap (20%)
9. Disiplin
10. Motivasi
11. Kerjasama
12. Tanggung Jawab
13. Komunikasi
14. Kejujuran
15. Penampilan fiisk
16. Kreativitas
a. Tanyakan Hari pertama haid terakhir
(HPHT)
b. Tanyakan Haid teratur/tidak, teratur bias
dipergunakan rumus ini .
c. Sudah pernah haid sesudah melahirkan
d. Sudah haid, setelah berhenti
mengkonsumsi pil KB
e. Hari pertama haid + 7
f. Hitung kebelakang 3 bulan (bulan 3)
g. Tahun tambah 1
C Tahap Akhir (10%)

C. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
D. Kontrak waktu untuk kegiatan berikutnya
E. Dokumentasi prosedur dan hasil observasi
TOTAL AKHIR
Denpasar, ..20.
Penilai,
Nama Tanda Tangan

1. ..
2. ..
330
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN

II. Kompetensi : Senam Hamil
III. Pengertian : Melakukan gerakan-gerakan khusus pada ibu hamil
IV. Tujuan : Menyesuaikan tubuh, memperkuat otot dan membangun daya tahan
V. Penilaian :
331
Kemampuan ke -
I II III IV
a. Persiapan
dilakukan
d. Menjelaskan hal-hal yang
dianjurkan/dihindari sewaktu senam

1. Tahap Pengetahuan (20%)
b. Ketetapan data
2. Sikap (20%)
a. Disiplin
b. Motivasi
c. Kerjasama
d. Tanggung Jawab
e. Komunikasi
f. Kejujuran
g. Penampilan fiisk
h. Kreativitas
a. Pengencngan abdomen saat
mengembuskan nafas keluar (untuk
abdomen) :
Tidur terlentang atau miring kesamping, lutu
dibengkokkan, tangan di perut. Saat
mengeluarkan nafas, tarik otot-otot abdomen
hingga paru-paru kempis
b. Pemiringan panggul (untuk punggung

bawah dan perut) :
Tidur terlentang, lutu panggul dibengkokkan.
Gulingkan panggul dengan meratakan
punggung bawah ke lantai, sambil
meniadakan rongga. Susurkan otot-otot
abdomen pada saat mengeluarkan nafas dan
kencangkan pantat. Tahan selama hitungan
tiga yang panjang dan kemudian lepaskan
c. Goyang panggul (untuk punggung

bawah) :
Variasi dari gerakan diatas. Posisi
merangkak, tairk masuk perut dan pantat,
tekan dengan punggung bagian bawah,
sambil membuat suatu (punggung kucing)
yang bundar. Jangan biarkan tulang
punggung mengendor. Miringkan panggul ke
samping bolak-balik, ini adalah variasi yang
332
Kemampuan ke -
I II III IV
dikenal dengan sebutan mengibas-ibaskan
ekor
d. Senam Kegel (untuk dasar pangul) :

Lakukan kapan saja, dimana saja, dan dalam
posisi apa saja. Tak seorangpun yang dapat
melihat atau mengetahui bahwa anda sedang
melakukan senam. Lakukanlah hal itu
minimum 100 kali sehari. Untuk
memhubungi set otot-otot ini. .anda
sedang kencing dan anda mengehentikan diri
anda sendiri di tengah jalan, itu adalah otot.
Atau bayangkan bahwa dasar panggul anda
adalah sebuah elevator, secara perlahan anda
naik sampai ke lantai 2 dan kemudian ke
lantai 3 dan seterusnya, dan kemudian turun
kembali. Begitulah caranya melatih otot-otot
ini.
e. Menekuk (untuk abdomen, perut)

Tidur terlentang, lutut dinaikkan. Panggul
dimiringkan ke belakang, sambil memegang
kedua sisinya. Dekatkan dagu ke dada.
Hembuskan nafas, bungkukkan kedepanb
(kira-kira 8 inchi, 45 derajat). Tahan pada
posisi tersebut tetapi terus bernafas.
Perlahan-lahan kembali ke posisi semula.
Lekukkan secara diagonal merupakan satu
variasi lain, terutama jika ada pemisahan
dengan lengan terbentang ke lutut yang
berlawan.
f. Menjembatani/mempertemukan (untuk
postur, abdomen, dan kenyamanan)
Tidur terlentang dengan kaki dinaikkan ke
atas bangku, diujung tempat tidur atau di atas
meja. Susutkan dinding perut dan pantat
secara perlahan naikkan panggul dari lantai
hingga badan dan kaki berada dalam satu
garis lurus. Jangan melengkungkan badan ke
belakang. Ingat untuk bernafas. Variasi :
lakukan senam yang sama dengan lutut
melekuk dan lainnya lurus sejajar dengan
paha, tidak lebih tinggi, kemudian
hembuskan nafas saat anda menganggkat
kaki
g. Berjongkok (untuk dasar panggul)
Bersandar ke dinding. Rendahkan tubuh
dengan jalan membengkok lutu sejauh
mungkin dengan kedua lutut memisah dan
kaki rata di lantai. Tekan punggung bagian
bawah ke dinding sambil mengembuskan
nafas. Letakkan siku di atas lutut.
333
Kemampuan ke -
I II III IV
Pertahankan posisi ini untuk waktu yang
semakin lama, selama masih nyaman
h. Kaki melekuk dan merenggang (untuk

sirkulasi dan kenyamanan)
Dengan kaki dinaikkan atau kaki pada lutut.
Lekukkan perglangan sedapat mungkin,
naikkan jari kaki, kemudian arahkan ke
bawah sambil melengkungkan kaki.
Kemudian putar pergelangan dengan
lingkaran yang besar secara perlahan-lahan,
mula-mula ke satu arah kemudian kearah
yang berlawanan
i. Perenggangan otot betis (untuk sirkulasi

dan mencegah kram kaki)
Pada posisi berdiri, sandarkan tubuh ke
depan ke dinding, dengan satu kaki di
belakang, kaki rata di lantai.secara perlahan
bengkokkan lutut kedepan. Bernafas perlahan
saat otot betis merenggang
j. Bahu memutar dan lengan merentang

(untuk postur dan punggung)
Sambil duduk, angkat lengan, bengkokkan
siku, tangan dibahu. Angkat lengan dan
putarkan lengan dengan lingkaran ke dua
arah. Kemudian angkat lengan lurus tinggi di
atas kepala dan secara bergantian angkat
masing-masing semakin tinggi dan semakin
tinggi (seakan memetik buah apel dari pohon
yang tinggi). Latihan ini bisa juag dilakukan
sambil berdiri
C Tahap Akhir (10%)

nyaman)
2. Kontrak waktu untuk kegiatan berikutnya
TOTAL AKHIR
Denpasar, ..20.
Penilai,
Nama Tanda Tangan

1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :
334

FORMAT PENILAIAN
III. Pengertian : Melakukan tanya jawab pada ibu untuk mengumpulkan data
V. Penilaian :
335
Kemampuan ke -
I II III IV
D. Persiapan
ruangan kalau perlu
dilakukan
E. Persiapan lingkungan
F. Persiapan alat :
6 Status pasien/buku catatan
7 Alat tulis

4. Penguasaan dasar
5. Ketepatan data
6. Rasional
2. Sikap (20%)
9 Disiplin
10 Motivasi
11 Kerjasama
12 Tanggung Jawab
13 Komunikasi
14 Kejujuran
15 Penampilan fisik
16 Kreatifitas
11 Umum
1) Menanyakan biodatanya ibu dan suami
(nama, umur, alamat,pekerjaan, agama,
kebangsaan, tingkat pendidikan)
2) Catatan dengan tepat dan sopan
12 Keluarga
1) Riwayat kesehatan keluarga (penyakit
menular, penyakit keturunan, kembar, dari
pihak suami/istri)
2) Sosial ekonomi keluarga
13 Medis
1) Penyakit yang pernah atau sedang
menderita
3) Keluhan yang dirasakan saat ini
14 Kebidanan
1) Menarche : pada umur berapa
336
Kemampuan ke -
I II III IV
2) Haid : (teratur/tidak, lama haid,
banyaknya baunya, dismenore/tidak)
3) Hari pertama haid terakhir
4) Riwayat perkawinan (berapa kali kawin,
umur waktu setiap perkawinan)
5) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan
laktasi yang lalu (ditolong siapa,
berantakan, hidup/mati, umurnya)
6) Keluhan sekarang
7) Catat semua hasil secara lengkap dan jelas
8) Tutup wawancara/tanya jawab
C Tahap Akhir (10%)
1. Evaluasi perasaan pasien (aman dan nyaman)
TOTAL AKHIR
Denpasar,., 20.
Penilai,
Nama Tanda Tangan
3. ..
4. ..
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN
II. Kompetensi : Persiapan Khemo Terapi
III. Pengertian : Persiapan pasien dengan pemberian pengorbanan yang
menggunakan oabat-obatan yang bersifat sitostatik
IV. Tujuan : Penyembuhan terhadap penderita tumor ganas atau neoplasma
lainnya
V. Penilaian :
337
Kemampuan ke -
I II III IV
1. Persiapan pasien
a. Konseling mengenai maksud dan tujuan
sitostatik
b. Menjelaskan tentang pengaurh/efek samping
dari pemberian sitostatika
c. Penyuluhan tentang pentingnya makanan
bergisi seimbang
dilakukan
2. Persiapan alat :
a. Blangko permintaan pemeriksa laboratorium
sebagai persyaratan pemberian sitostatika
antara lain : pemeriksaan Lever Fungsi Test
Renal Fungsi Tes, Darah Lengkap (Hb,
Leokocyt, Thrombosit)
b. Ketepatan data
2. Sikap (20%)
a. Disiplin
b. Motivasi
c. Kerjasama
d. Tanggung Jawab
e. Komunikasi
f. Kejujuran
g. Penampilan fisik
h. Kreatifitas
a. Bila telah memenuhi persyaratan untuk
pemberian sitostatika, pasien dikirim ke
ruang Khemo Terapi sesuai dengan jadwal
rencana pmberian sitostatika
C Tahap Akhir (10%)
a. Pasien di terima kembali ke ruangan setelah
dilakukan tindakan
b. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman atau
nyaman
c. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
d. Dokumentasi prosedur dan hasil observasi
TOTAL AKHIR
Denpasar.,
20.
Penilai,
Nama Tanda Tangan
338
1. ..
2. ..
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN
II. Kompetensi : Persiapan pasien dengan pemasangan Radium
III. Pengertian : Radium adalah suatu benda berupa jarum-jarum dengan panjang
1 3 cm yang mengandung kekuatan radiasi
IV. Tujuan : Membunuh sel-sel ganas dari Epithel Cefvix
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
339
Kemampuan ke -
I II III IV
6. Persiapan Pasien
1. Konseling mengenai maksud dan tujuan
radium
2. Menjelaskan tentang pengaruh/efek samping
dari pemberian radium
3. Penyuluhan tentang pentingnya makanan
bergizi seimbang
dilakukan
5. Persiapan fisik : K U baik
6. Persiapan psikologis
1. Blangko sitostatika pemeriksaan laboratorium
sebagai persyaratan pemberian sitostatika
antara lain : pemeriksaan Lever Fungsi Tes,
Renal Fungsi Tes, Darah Lengkap (Hb,
Leokocyt, Thrombosit)
2. Ruang khusus, tertutup bersih. Cukup
ventilasi, penerang (lampu)
3. Tempat tidur gynecologies
4. Air mengalir, sabun dan handuk
5. Tempat sampah
6. Kursi dokter
7. Short
8. Meja RA (tempat RA, A, B, C, D, E) +
Ovoid dalam tempat yang direndam savlon +
alcohol
9. Meja tempat alat-alat steril
10. Alat pelindung berbentuk (untuk pemasangan
tali RA/benang Zeide dan untuk mencuci
jarum-jarum RA)
11.O2
12. Standar Infus
13. Buku RA berserta alat tulis
14. Status pasien
15. Alat-alat steril yang disiapkan di atas meja
yang sudah dialas doek steril :
a. Sarung tangan
b. Spekulum engkel
c. Tampon tang
d. Tenaculum
e. Sonde Uterus
f. Pincet anatomi dan chirurgic
g. Ginting
h. Penjepit jarum
i. Jarum kulit
j. Benang zeide
k. Beberapa deppers
l. Tampon
m. Mangkok kecil berisi bethadine
n. Jarum-jarum radium yang sudah diikat
o. Ovoid yang sudah diisi RA dan
340
Kemampuan ke -
I II III IV
dibungkus dengan gas
16. Alat untuk memasang Catheter

a. Catheter No. 16 18
b. Uro bag
c. Souit 20 cc diisi aquades
d. Plester
e. Gunting on steril
f. Kapas sublimate/salvon
g. Jelly
17. Obat-obat Anasthesi :

a. Valium

D. Pengetahuan (20%)
2. Ketepatan data
E. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fiisk
8. Kreativitas
F. Ketrampilan (20%)
5. Bila telah memenuhi persyaratan pasien
untuk pemberian sitostatikan, pasien dikirim
ke ruang Khemo Terapi sesuai jadwal
rencana pemberian sitostatika
A. Pasien di terima kembali di ruangan
setelah dilakukan tindakan
B. Evaluasi perasaan pasien (merasa
aman dan nyaman)
C. Kontrak waktu untuk kegiatan
selanjutnya
D. Dokumentasi prosedur dan hasil
tindakan
TOTAL AKHIR
Denpasar,., 20.
Penilai,
Nama Tanda Tangan
1. . .
2. . .
Kriteria Nilai :
341

FORMAT PENILAIAN
II. Kompetensi : Konseling KB
III. Pengertian : Konseling adalah suatu proses saling membantu kepada yang lain
berpa informasi yang sedang ia butuhkan sedemikian rupa sehingga
orang lain tersebut memahaminya
IV. Tujuan : Memberikan arahan tentang informasi kunci yang penting untuk
klien KB
V. Penilaian :
342
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Beri salam kepada klien : perkenalan diri
anda dan ucapan selamat datang dengan
penuh kehangatan
2. Berikan penyuluhan secara umum tentang
KB
3. Jelaskan apa yang diharapkan dalam
kunjungan ini
4. Tanyakan kepada pasien berapa jumlah anak
yang diinginkan
5. Tanyakan apa ia ingin menjarangkan atau
tidak ingin anak lagi
6. Jelaskan sehingga pasien mengerti betul apa
bedanya antara KB jangka panjang dan KB
jangka pendek dan antara metode yang
reveribel dengan metode permanent
7. Berikan penjelasan yang benar atas desas
desus yang ada atau salag paham yang terjadi
atas semua cata KB
8. Perhatikan factor social budaya, kebiasaan
sikap dan tingkah laku, agama, dan lain-lain
yang bersifat menghambat
a. Dapatkan biografi pasien (nama, alamat,
umur, dan sebagainya)
b. Berikan informasi tentang pilihan KB yang
tersedia, dan terangkan juga resiko dan
manfaat dari setiap metode
c. Bicarakan keinginan pasien, kekuatirannya,
dan ketakutannya dengan cara yang simpatik
dan teliti
d. Bantu pasein untuk memelihara ora yang
cocok

i. Penguasaan prosedur
ii. Ketepatat data
iii. Rasional tindakan
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fiisk
8. Kreativitas
Lakukan pemeriksaan fisik dan labortorium bila
343
Kemampuan ke -
I II III IV
diperlukan
Berikan alat KB yang telah dipilih
Berikan konseling pasca pemberian, termasuk
bagaimana cara menggunakan, efek samping
yang mungkin timbul, dan kapan harus
kembali berkunjung
Suruh pasien mengulang istruksinya
Tanyakan apakah pasien mempunyai pertanyaan
dan jawablah dengan semestinya
Lengkapi catatan medis pasien

i. Nilai kepuasan klien dan betulkan cara
penggunaannya
ii. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
iii. Kontrak waktu untuk kunjungan, selanjutnya
TOTAL AKHIR
Denpasar,
20.
Penilai,
Nama Tanda Tangan
1. . .
2. . .
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN
I. Mata Ajaran : Komunitas I
II. Kompetensi : Melakukan pengisian KMS
III. Pengertian : Mengisi Kartu Menuju Sehat dari hasil penimbangan serta mampu
menginformasikan hasil penimbangan BBM
IV. Tujuan : Mampu mengisi KMS dan menginformasikan kepada orang tua
balita
V. Penilaian :
344
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Ber penjelasan pada orang tua
1. Timbangan diyakini tidak akan
jaruh/membahayakan baita
C. Persiapan Alat
1. Timbangan gantung/berdiri/tidur
2. Kartu KMS Balita/lansia

2. Penguasaan materi
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fiisk
8. Kreativitas
1. Cek ketepatan timbangan
2. Informasikan keluarga/klien
3. Timbang balita
4. Baca haisl timbangan
5. Masukkan data BB dan KMS
6. Membaca Data/KMS
7. Memberik informasi pada keluarga/klien
8. Alat dibereskan

1. Mengucapkan terima kasih
2. Kontrak waktu untuk kunjungan
rumah /Puskesmas
TOTAL AKHIR
Denpasar,
20.
Penilai,
Nama Tanda Tangan
1. . .
2. . .
Kriteria Nilai :
345

FORMAT PENILAIAN
II. Kompetensi : Mengidentifikasi status gizi
III. Pengertian : Pemantapan pertumbuhan Valita melalui tapis gizi menggunakan
tabel WHO - NCHS
IV. Tujuan : Mampu menginterpretasikan data KMS melalui BB/TB/Umur
dalam lapis Gizi
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
346
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
2. Meminta keluarga/klien untuk mendengarkan
penjelasan
1. Lingkungan tidak bising
C. Persiapan Alat
1. KMS Balita
2. Tabel WHO NCHS

1. Pengetahuan tentang status gizi
2. Suara jelas
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fiisk
8. Kreativitas
1. Baca KMS
2. Bandingkan hasil KMS dengan pedoman
WHO NCHS
3. Tentukan status gizi
a) Baik/normal
b) Cukup
c) Kurang
d) Buruk
e) Lebih
4. Beri penjelasan pada orang tua Balita
1. Evaluasi informasi yang telah diberikan
pada orang tua
2. Kontrak waktu kunjungan ulang/rumah
TOTAL AKHIR
Denpasar,
20.
Penilai,
Nama Tanda Tangan
1. . .
2. . .
347
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN
II. Kompetensi : Memberikan vitamin A
III. Pengertian : Memberikan kapsul vitamin A pada Balita
IV. Tujuan : Memberikan Vitamin A pada balita melalui oeal
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
2. Balita duduk dengan posisi kepala tengadah
348
Kemampuan ke -
I II III IV
3. Beri penjelasan
1. Tempat duduk/tempat tidur yang nyaman
C. Persiapan Alat
1. Kapsul Vitamin A
2. Tisu
3. Bengkok
4. Gunting
2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fiisk
8. Kreativitas
1.Atur posisi duduk balita
2.Lap mulut dengan tisu
3.Gunting Kapsul Vitamin A
4.Masukkan/teteskan Vitamin A pada mulut
balita
5. Buang kulit pada Bengkok
6. Lap mulut balita
7. Rapikan alat-alat
8. Cuci tangan
3. Dokumentasi prosedur dan hasil
TOTAL AKHIR
Denpasar,
20.
Penilai,
Nama Tanda Tangan
1. . .
2. . .
Kriteria Nilai :
349
FORMAT PENILAIAN
I. Mata Ajaran : Komunitas II
Sub Mata Ajaran : Pembinaan kelompok khusus
II. Kompetensi : Menetapkan diagnosa keperawatan
III. Pengertian : Diagnosa keperawatan adalah perawatan yang jelas singkat dan
pasti tentang masalah pasien serta dengan banykanya yang dapat
dipecahkan atau diubah melalui tindakan keperawatan (Pusdiklat
Dep Kes RI, Direktorat Keperawatan)
IV. Tujuan : a. Untuk menetapkan diagnosa keperawatan berdasarkan masalah
kesehatan yang ditemukan dalam kelompok khusus dengan
pertimbangan factor resiko, actual, dan potensial terjadinya
masalah/penyakit
b. Untuk menetapkan kemampuan kelompok untuk memecahkan
Masalah
350
c. Untuk menetapan sumber daya kelompok
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
I Tahap Pengkajian
A. Persiapan Pasien sesuai dengan jenis kelompok
khusus (30%)
1. Pengkajian dan penyuluhan data
kelompok meliputi :
a) Identitas kelompok dan
termasuk kelompoknya
b) Besar kecil kelompok
c) Lokasi/tempat tinggal
kelompok
d) Masalah kesehatan yang sering
terjadi
e) Besarnya anggota kelompok
yang sering punya masalah sama
f) Pemanfaatan fasilitas
kesehatan Puskesmas Posyandu dan
lain-lain
B. Persiapan Alat
1. Pemeriksaan fisik
2. Tersi
3. Thermometer
4. Timbangan BB dewasa dan bayi
5. Reflek kembar
6. Stetoskop
7. Midan Ket
2. Ketepatan penegakkan diagnosa
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fiisk
8. Kreativitas
1. Mengadakan kontak
2. Menganalisa data yang telah kumpul
3. Menetapkan masalah kelompok
4. Membuat prioritas masalah dalam kelompok
berdasarkan pertimbangan
5. Besarnya masalah
6. Tingkat bahaya
351
Kemampuan ke -
I II III IV
7. Tersedianya sumber daya
8. Kemungkinan masalah untuk dapat diatasi
1. Evaluasi ketepatan diagnosa
2. Kontrak waktu untuk pelaksanaan
3. Dokumentasi kesehatan
4. Buat laporan
TOTAL AKHIR
Denpasar,
20.
Penilai,
Nama Tanda Tangan
1. . .
2. . .
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN
Sub Mata Ajaran : Pembinaan Kelompok Khusus
II. Kompetensi : Menentukan kelompok khusus Dewasa dan melalui proses seleksi
III. Pengertian : Kelompok khusus : masyarakat/individu karena keadaan fisik,
mental dan social ekonominya perlu mendapatkan bantuan,
bimbingan dan pelayanan kesehatan dan asuhan keperawatan
karena ketidaktahuan mereka dalam memelihara kesehatan dan
perawatan terhadap dirinya sendiri dan ada diantara mereka
bernaung dalan suatu wadah yang disebut Panti
IV. Tujuan : a. Untuk mengenal kelompok khusus dengan kebutuhan khusus
yang perlu pengawasan akibat pertumbuhan dna perkembangan
352
seperti : Bumil, BBL, anak usia sekolah dan Lansia
b. Untuk mengenal kelompok khusus dengan kesehatan khusus
yang
perlu pengawasan dan bimbingan seperti ; pendidikan penyakit
menular : TBC, Kusta, Penyakit Kelamin (AIDS, Sifilis, GO).
Pendidikan penyakit tidak menular seperti DM, Jantung, Cacat
Mental, Cacat Sosial
c. Untuk mengenal kelompok khusus yang punya risiko terserang
penyakit seperti : WTS, penyalah gunakan obat, Lembaga
pemasyarakatan dan kelompok-kelompok perkerja tertentu.
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
I Tahap Persiapan
A. Persiapan Pasien kelompok Khusus
(30%)
1. Persiapan masyarakat binaan
2. Persipan panti asuhan
3. Persiapan Puskesmas
binaan/Pustu, Posyandu
4. Persiapan Panti Wreda
5. Persiapan lembaga
pemasyarakatan
6. Persiapan Pusat Rehabilitasi (fisik,
mental social)
7. Persiapan Institusi Pendidikan
B. Persiapan Administratif
1. Surat-surat berisikan : permohonan ..
kepada institusi, yayasan atau lembaga
pengelola
2. Alat/bahan seperti :
Tensimeter
Reflek
Handschoom
Thermometer
Obat-obatan
Timbangan BB
Senter

2. Ketepatan data kelompok khusus
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
353
Kemampuan ke -
I II III IV
7. Penampilan fiisk
8. Kreativitas
G. Ketrampilan (20%)
1. Mengadakan kontak dan menjalin
hubungan
2. Menyelesaikan kelompok khusus
dengan kebutuhan khusus yang perlu
pengawasan dan akibat tumbang
3. Menyelesaikan kelompok khusus
dengan kesehatan khusus yang perlu
pengawasan, bimbiangan dan penyuluhan
4. Menyeleksi kelompok khusus yang
punya risiko terserang penyakit
5. Mengadakan salam perpisahan
6. Pemberian kenang-kenangan

1. Evaluasi kebenaran klasifikasi
kelompok khusus
2. Kontrak waktu untuk asuhan
keperawatan selanjutnya
observasi
4. Buat laporan
TOTAL AKHIR
Denpasar., 20.
Penilai,
Nama Tanda Tangan
1. . .
2. . .
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN
Sub Mata Ajaran : Pembinaan Kelompok Khusus
II. Kompetensi : Mempersiapkan rencana kegiatan dan jadwal kunjungan
III. Pengertian : Recana kegaitan dan jadwal kunjungan yang melibatkan anggota
354
kelompok pengelola yang bersangkutan yang mencakup : tujuan
keperawatan yang akan dicapai, rencana tindakan yang akan
dilaksanaakan. Kriteria keberhasilan serta jadwal kunjungan
IV. Tujuan : a. Untuk melibatkan kelompok khusus agar pengelola dalam
menyusun rencana kegiatan dan jadwal kunjungan
b. Untuk memadukan dengan pelayanan kesehatan lainnya, baik
tenaga, sarana/alat bahan, biaya maupun waktu
c. Untuk membina kerjasama lintas program dan sektoral
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
I Tahap Persiapan
A. Persiapan Pasien kelompok khusus atau
pengelola (30%)
1. Persiapan pasien kelompok khusus dan
ketentuan khusus akibat .. seperti pasien
Bumil, BBL, anak usia sekolah
2. Persiapan pasien kelompok khsus yang perlu
perawatan, bimbingan dan penyuluhan
seperti : pasien TBC, Kusta, AIDS, GO, DM,
Jantung
3. Persiapan pasien kelopok khusus yang punya
risiko terserang penyakit seperti : WTS,
Narkoba, Narapidana dengan kelompok-
kelompok pekerja tertentu
B. Persiapan Alat/Bahan
1. Alat-alat tulis
2. Flif Card
3.
4. CD
5. Pengukur waktu untuk mengukur nadi
dan pernafasan
6. Stesoskop
7. Pengukur tinggi badan/berat badan
dewasa
8. Timbangan BB bayi
9. Palu pengukur refleks
10. Thermometer bayi
11.
12. Bidan Ket
13. Jam

2. Ketepatan penyusunan rencana dan jadwal
kunjungan
3. Rasional rencana dan tujuan
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
355
Kemampuan ke -
I II III IV
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fiisk
8. Kreativitas
1. Merumuskan rencana sesuai tujuan dengan
tepat
2. Mengkomunikasikan rencana dengan
melibatkan anggota kelompok
3. Mengkomunikasikan keterpaduan pelayanan
kesehatan denan yang lainnya
4. Mengadakan kerjasama lintas program dan
dengan lintas sector
5. Menyatu kembangkan timbale balik
6. Menyelesaiakn rencana kegiatan dan jadwal
kunjungan dengan tepat dan benar

1. Evaluasi ketepatan rencana dan jadwal kunjungan
2. Kontrak waktu untuk pelaksanaan selanjutnya
3. Dokumentasikan prosedur dan jadwal kunjungan
F. Buat laporan
TOTAL AKHIR
Denpasar,., 20.
Penilai,
Nama Tanda Tangan
1. . .
2. . .
Kriteria Nilai :

FORMAT PENILAIAN KETRAMPILAN TINDAKAN

KEPERAWATAN GERONTIK
I. Mata Ajaran : Perawatan Gerontik

II. Kompetensi : Tindakan Perawtan Pada Lansia
356
III. Pengertian : Prosedur tindakan perawatan pada lansia
IV. Tujuan : Sejumlah langkah sistematis yang harus diperhatikan saat
melakukan tindakan pada lansia
V. Penilaian :
No Aspek Yang Dinilai Bobot Penilaian Hasil

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Informed Consent
2 Menciptakan Lingkungan Therapeutik
3 Penggunaan Komunikasi Asertif
4 Melibatkan klien dan keluarga/petugas/
kelompok dalam tindakan keperawatan
5 Menggunakan strategi pendidikan kesehatan
yang layak
6 Mendiskusikan dengan klien/keluarga/
petugas/kelompok tentang :
a. Konsep kesehatan & asuhan
keperawatan
b. Efek samping treatment
c. Tindakan pencegahan dan
rehabilitasi
7 Advokasi
8 Memberikan asuhan keperawatan dengan
cara teratur dan tepat waktu
9 Menilai respon klien/keluarga/petugas/
kelompok kembali :
a. Benar/Tepat
b. Kejelasan
c. Sistematik
10 Memodifikasi rencana asuhan sesuai
kebutuhan klien (tangga situasi gawat
darurat)
11 Mendokumentasikan keperawatan
TOTAL AKHIR
Keterangan :
Nilai = Total : ( : 10) =
Denpasar, ...,
20.
Penilai,
(..)
NIP.
FORMAT PENILAIAN
MENERIKSAAN FISIK PADA LANSIA
357
I. Mata Ajaran : Gerontik (3640)
II. Unit Kompetensi : Pengkajian Lansia
III. Sub Kompetensi : Pemeriksaan fisik pada lansia
IV. Pengertian : Suatu kegiatan pengumpulan data fisik terhadap lansia dengan
inpeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi
V. Tujuan : Mampu melakukan pemeriksaan fisik terhadap lansia secara tepat
VI. Alat/Bahan : Stetoskope, tensimeter, thermometer, garputala, meteran,
timbangan BB, senter, sneler chart, alat pemeriksaan neurologi
Kemampuan
No Komponen Penilaian / Ketrampilan Ket
I II III IV V VI
1 Persiapan (15%)
Persiapan alat, tempat nyaman, klien siap
2 Pelaksanaan (70%)
1. Melakukan dan melaporkan keadaan
umum lansia, tekanan darah 3 posisi, TB,
BB, Nadi dan respirasi
2. Melakukan pemeriksaan mata bagian
anterior
3. Melakukan pemeriksaan rambut, kulit
dan kelainan pada kepala serta nervus
kranialis
4. Melakukan pemeriksaan telinga
5. Melakukan pemeriksaan hidung
6. Melakukan pemeriksaan paru
7. Melakukan pemeriksaan jantung
8. Menyiapkan posisi untuk pemeriksaan
abdomen
9. Melakukan pemeriksaan abdomen mulai
dari inspeksi, mukuskultasi, perkusi dan
palpasi
10. Melakukan pemeriksaan ektremitas
termasuk kekuatan otot
11. Melaporkan dan menganalisa kelainan
yang ditemukan dari hasil pemeriksaan
3 Evaluasi (15%)
1. Pemeriksaan sistematis
2. Posisi saat pemeriksaan benar
3. Hasil pemeriksaan lengkap
4. Hasil pemeriksaan dan interpretasi benar
5. Komunikatif dengan lansia
selama pemeriksaan
6. Menjelaskan hasil
pemeriksaan kepada lansia
NILAI
Tanda Tangan Pembimbing
Penilaian :
Nilai = N x Bobot
358
Denpasar, ...,
20.
Penilai,
(..)
NIP.
Keterangan :
1. Melaksanakan praktik dengan bimbingan terus menerus
2. Melakukan praktik dengan bimbingan yang sering
3. Melaksanakan praktik dengan bimbingan sebagaian
4. Melaksanakan praktik secara mandiri

LEMBAR KERJA PELAKSANAAN PEMERIKSAAN

MENTAL DAN KOGNITIF LANSIA
359
II. Unit Kompetensi : Aspek individu lansia
III. Sub Kompetensi : Pemeriksaan mental dan kognitif lansia dengan MMSE
IV. Pengertian : Suatu kegiatan pemeriksaan untuk mengetahui kondisi kognitif
lansia sehingga dapat diketahui tingkat dimensi pada lansia
V. Tujuan : Mampu melakukan penilaian terhadap derajat dimensi lansia
VI. Alat/Bahan : Form MMSE, 3 buah alat yang sebelumnya tak dikenal lansia
Kemampuan
I II III IV V VI
1 Persiapan (15%)
Persiapan alat, tempat dan format penilaian
2 Pelaksanaan (70%)
1. Menyiapklan lansia dan tempat
pemeriksaan
2. Menjelaskan kegiatan yang akan
dilakukan dan tujuan kegiatan
3. Menanyakan kesiapan lansia
4. Cek kelengkapan alat dan personil
5. Lakukan pengecekkan terhadap
kemampuan orientasi lansia
6. Lakukan penilaian terhadap fungsi
registrasi dengan menggunakan 3 benda
yang sebelumnya tak diketahui lansia
7. Lakukan penilaian terhadap fungsi
kalkulasi lansia dengan pengurangan tiga
8. Lakukan penilaian terhadap kemampuan
hafalan/memori dengan menanyakan
kembali 3 benda yang ditunjukkan pada
registrasi
9. Lakukan penilain terhadap fungsi bahasa
10. Menyimpulkan hasil pemeriksaan
11. Menutup kegiatan
3 Evaluasi (15%)
1. Lansia kooperatif
2. Data terkaji
3. Langkah terstruktur
4. Kesimpulan benar
NILAI
Penilaian :
Nilai = N x Bobot
360
Denpasar, ...,
20.
Penilai,
(..)
NIP.
Keterangan :

MENGIDENTIFIKASI CAKUPAN
LANSIA DI WILAYAH KERJA
361
II. Unit Kompetensi : Aspek masyarakat lansia
III. Sub Kompetensi : Indentifikasi lansia di wilayah kerja
IV. Pengertian : Suatu kegiatan yang dilakukan untuk mendapatkan data tentang
karakteristik lansia yang ada di suatu wilayah kerja
V. Tujuan : Mampu melakukan identifikasi karakteristik lansia di suatu wilayah
VI. Alat/Bahan : Alat tulis, alat pengumpul data
Kemampuan
I II III IV V VI
1 Persiapan (15%)
Alat tulis untuk survey, form alatr pengumpul
data
2 Pelaksanaan (70%)
1. Melakukan komunikasi tentang tujuan
survey kepada puskesmas
2. Meminta surat tugas atau surat
keterangan melakukan survey di wilayah
kerja puskesmas
3. Melakukan komunikasi kepada pimpinan
wilayah tempat survey
4. Melakukan komunikasi dan kerjasama
dengan kader lansia untuk membantu
melakukan survey
5. Melakukan survey
6. Melakukan teliti data hasil survey
7. Membuat penyaji data hasil survey
8. Melaporkan hasil pengumpulan data yang
telah dilakukan kepada pemimpin
wilayah dan puskesmas
9. Membuat laporan tentang hasil survey
lansia
3 Evaluasi (15%)
1. Data mencakup karakteristik lengkap
lansia
2. Presentase lansia yang didata 100%
3. Data dapat dipertanggungjawabkan
4. Penyaji data baik
NILAI
Penilaian :
Nilai = N x Bobot
362
Denpasar, ...,
20.
Penilai,
(..)
NIP.
Keterangan :

MENGIDENTIFIKASI CAKUPAN
LANSIA DI WILAYAH KERJA
363
II. Unit Kompetensi : Aspek kelompok lansia
III. Sub Kompetensi : Pelaksanaan Pospindu Lansia
IV. Pengertian : Suatu kegiatan kelompok lansia yang diselenggarakan dengan
menggunakan sistem penanganan lima meja
V. Tujuan : Mampu melakukan kegiatan Pospindu lansia secara tepat
VI. Alat/Bahan : KMS lansia, Register lansia, Daftar hadir lansia, pensil, bolpoint,
timbangan, meteran, meja kerja 5 buah, termometer, tensimeter,
obat-obatan, makanan tambahan, lembar balik gizi, alat
pemeriksaan mata.
Kemampuan
I II III IV V VI
1 Persiapan (15%)
Persiapan alat, tempat dan undangan ada
2 Pelaksanaan (70%)
1. Menyiapkan para kader
2. Menyiapkan meja
3. Menyiapkan alat sesuai dengan
pemanfaatannya disetiap meja
4. Cek kelengkapan alat dan personil
5. Beritahukan kepada lansia jika proses
kegiatan Posbindu dimulai
6. Meja I untuk pendaftaran
7. Meja II melakukan penimbangan BB dan
TB serta kegiatan harian lansia
8. Meja III dilakukan pemeriksaan fisik dan
pengisian KMS
9. Meja IV pemberian konseling dan
makanan tambahan serta skrening untuk
kegiatan fisik
10. Meja V pemberian obat dasar
3 Evaluasi (15%)
1. Tingkat kehadiran lansia
2. Kemampuan melakukan tindakan di
setiap meja
3. Kemampuan meakukan konseling
4. Kemampuan mengisi KMS
5. Kemampuan mengisi KMS
6. Kemampuan memberikan obat
sederhana
NILAI
Penilaian :
Nilai = N x Bobot
364
Denpasar, ...,
20.
Penilai,
(..)
NIP.
Keterangan :

LEMBAR KERJA PERAWATAN LANSIA

DENGAN KASUS TERTENTU (HOME CARE)
365
II. Unit Kompetensi : Aspek keluarga lansia
III. Sub Kompetensi : Pelaksanaan home care pada lansia
IV. Pengertian : Suatu kegiaitan pemberian asuhan perawatan kepada lansia di
rumah
V. Tujuan : Mampu melakukan home pada lansia
VI. Alat/Bahan : Alat pemeriksaan fisik lengkap, blanko pengumpulan data, blanko
rencana perawatan, blam\nko catatan perawatan
Kemampuan
I II III IV V VI
1 Persiapan (15%)
Persiapan alat pemeriksaan fisik, blanko
pengkajian, rencana dan tindakan ada, ada
informaed concent, ada surat iji/tugas dari
puskesmas
2 Pelaksanaan (70%)
1. Skrening kasus di puskesmas
2. Penentuan kasus yang akan dirawat
3. Menjawab sejumlah pertanyaan dari
pembimbing tentang kasus yang akan
ditangani (*)
4. Melakukan pemeriksaan file klien di
puskesmas
5. Melakukan koordinasi dengan kepala
lingkungan tempat klien tinggal
6. Melakukan perkenalan dan interaksi awal
dengan keluarga dan melakukan
pengkajian secara komprehensif
7. Lakukan penentuan masalah lansia
8. Menyusun rencana perawatan bersama
keluarga
9. Melakukan kontrak untuk kunjungan
lanjutan
10. Melakuakn dokumentasi hasil kegiatan
11. Terminasi kegiatan sekaligus
menyimpulkan hasil kegiaitan saat itu
3 Evaluasi (15%)
1. Ijin ada
2. Mampu menjawab teori dan teknis
pelaksanaan kasus yang didapat
3. Lansia dan keluarga kooperatif
4. Penampilan mahasiswa tenang
5. Hasil pengkajian lengkap dan terfokus
6. Rencana perawatan tersusun dan
realistis
7. Kontrak kunjungan jelas
8. Ungkapan kepuasan dari klien
NILAI
Penilaian :
Nilai = N x Bobot
366
Denpasar, ...,
20.
Penilai,
(..)
NIP.
Keterangan :

FORMAT PENILAIAN
I. Mata Ajaran : Keperawatan Jiwa I
II. Kompetensi : Keterampilan menghadirkan Realita (OR)
III. Pengertian : Kemampuan Perawat setiap soal dan mengahadirkan realita (secara
kosisten)
367
IV. Tujuan : Mengajak klien selalu berpikir/perilaku Realita
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
I Tahap Pengkajian
A. Persiapan Pasien sesuai dengan jenis kelompok
khusus (30%)
2. Menjelakan tujuan
3. Menjelaskan langkah yang adakan dilakukan
4. Jumlah peserta
1. Waktu
2. Tempat
C. Persiapan alat
1. Proposal OR
2. Alat-alat bantu sesuai topik OR

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fiisk
8. Kreativitas
1. Perawat (terapis memberikan informasi
tentang )
a) Siapa dan darimana pasien
berada
b) Nama penghuni lain anggota
keluarga
c) Di mana dan kapan aktivitas
dilakukan
d) Hari ini, tanggal, belum tahu
e) Pelatihan sesoris, penglihatan,
perabaan
f) Latihan menceritakan
sesuatu ,mengenai sesuatu
2. Jika pasein tidap dapat memberikan jawaban
atau respon maka perawat memberikan
jawaban
3. Jika pasien memberi respon yang memberikan
respon yang benar segera diberikan pujian
368
Kemampuan ke -
I II III IV
4. Jika pasien telah berkembang dapat
dipindahkan ke kelas lanjutan dengan OR
khusus sesuai kebutuhan
2. Kontrak waktu untuk kegiatan
selanjutnya
observasi
TOTAL AKHIR
Denpasar,
20.
Penilai,
Nama Tanda Tangan
1. . .
2. . .
Kriteria Nilai :

369
FORMAT PENILAIAN
II. Kompetensi : Pencegahan bunuh diri yang optimal
III. Pengertian : Tindakan perawatn terhadap pencegahan bunuh diri yang
optimal/extra
IV. Tujuan : Agar klien mendapat pengalaman ketat (emergency/pengamanan
ketat)
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Persiapan pasien
2. Menjelaskan pasien
4. Menjelaskan langkah yang akan dilakukan
B. Persiapan lingkungan (sesuai dengan kondisi)
C. Persiapan alat (sesuai dengan kebutuhan)

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fiisk
8. Kreativitas
1. Semua ancaman bunuh diri secara verbal
dan non verbal harus ditanggapi secara
serius. Laporkan segera mungkin dan
lakukan tindakan pengamanan
2. Jauhkan semua benda yang berbahaya
dari lingkungan dekat klien
3. Jiwa klien berisko tinggi untuk bunuh
diri, observasi secara ketat, bahkan ketika ia
berada ditempat tidur atau menggunakan
kamar mandi
4. Observasi dengan cermat saat klien
minum obat. Periksa mulut klien untuk
memastikan obat telah ditelan. Berikan obat
dalam berupa cairan apabila memungkinkan
5. Jelaskan semua tindakan pengamanan
kepada klien. Komunikasikan perhatian dan
kepedulian perawat
370
Kemampuan ke -
I II III IV
6. Waspadalah jika klien tiba-tiba jadi
tenang dan nampak tentram dengan dirinya
sendiri. Rencana bunuh diri mungkin telah
sesuai, sehingga menimbulkan kelegaan
selanjutnya
observasi
TOTAL AKHIR
Denpasar,
20.
Penilai,
Nama Tanda Tangan
1. . .
2. . .
Kriteria Nilai :

371
FORMAT PENILAIAN
II. Kompetensi : Pencegahan bunuh diri yang optimal
III. Pengertian : Tindakan perawatn terhadap pencegahan bunuh diri yang
optimal/extra
IV. Tujuan : Agar klien mendapat pengalaman ketat (emergency/pengamanan
ketat)
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
3. Menjelaskan langkah yang akan dilakukan
B. Persiapan lingkungan (lingkungan yang aman)
C. Persiapan alat (sesuai dengan keperluan)

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fiisk
8. Kreativitas
1. Pengawasan satu-satu. Perawat selalu berada
di ruangan klien
2. Tidak ada pengikatan
3. Klien tidak diperkenankan meninggalkan
bangsal
4. Ijin menerima tamu, telepon ditemani oleh
perawat
5. Teliti semua milik pasien bersama klien dan
hindarkan benda-benda yang berbahaya,
misalnya : silet, taling pinggang, korek api,
gelas dan lain-lain
6. Teliti semua pengunjung tidak meninggalkan
benda berbahaya
7. Klien makan tanpa ada alat makan dari gelas
atau metal
8. Sebelum melakukan pedoman ini, jelaskan
pada klien apa yang dilakukan serta
372
Kemampuan ke -
I II III IV
alasannya
9. Jangan hentikan bersama team (psikiater)
selanjutnya
observasi
TOTAL AKHIR
Denpasar,
20.
Penilai,
Nama Tanda Tangan
1. . .
2. . .
Kriteria Nilai :

373
FORMAT PENILAIAN
II. Kompetensi : Kewaspadaan Perawat pada klien dengan tingkah laku Bunuh diri
III. Pengertian : Keterampilan/kewaspadaan perawat terhadap klien dengan
riwayat/gejala B.D
IV. Tujuan : Agar klien tidak melakukan tindakan bunuh diri
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. Persiapan Pasien
1. Persiapan pasien
akan dilakukan
B. Persiapan lingkungan (sesuai

dengan kondisi)
C. Persiapan alat (sesuai dengan

kebutuhan)
2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fiisk
8. Kreativitas
1. Semua ancaman bunuh diri secara verbal dan
non verbal harus ditanggapi secara serius.
Laporkan sesegera mungkin dan lakukan
tindakan pengamanan
2. Jauhkan semua benda yang berbahaya dari
lingkungan dekat klien
3. Jiwa klien beresiko tinggi untuk bunuh diri,
observasi secara ketat, bahkan ketika ia
berada ditempat tidur atau menggunakan
kamar mandi
4. Obsevasi dengan cermat saat klien minum
obat. Periksa mulut klien untuk memastikan
374
Kemampuan ke -
I II III IV
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
obat telah ditelan. Berikan obat dalam bentuk
cairan apabila memungkinkan
5. Jelaskan semua tindakan pengamanan pada
klien. Komunikasikan perhatian dan
kepedulian perawat
6. Waspadalah jika klien tiba-tiba menjadi
tenang dan nampak tentram dengan dirinya
sendiri. Rencana bunuh diri mungkin telah
sesuai, sehingga menimbulkan kelegaan
selanjutnya
observasi
TOTAL AKHIR
Denpasar,
20.
Penilai,
Nama Tanda Tangan
1. . .
2. . .
Kriteria Nilai :
375
FORMAT PENILAIAN
II. Kompetensi : Pedoman dasar pada pencegahan bunuh diri
III. Pengertian : Tindakn pencegahan bunuh diri dari perawat (pengawas agar
longgar)
IV. Tujuan : Agar klien tidak melakukan tindakan yang merusak dirinya
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. Persiapan Pasien
1. Persiapan pasien
dilakukan
B. Persiapan lingkungan (lingkungan

yang aman)

keperluaan)
2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fiisk
8. Kreativitas
1. Klien tetap dikamarnya dengan pintu terbuka,
kecuali ia ditemani perawat atau keluarga
2. Monitor klien tiap 15 menit tentang
keamanannya dan dimana ia berada
3. Tinggal bersama klien waktu ia minum obat
4. Teliti benda-benda berbahaya yang ada pada
klien
5. Ijinkan klien makan dengan peralatan yang
376
Kemampuan ke -
I II III IV
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
lengkap cek kembali kelengkapannya setelah
selesai
6. Ijinkan klien menerima tamu, menulis surat
atau telepon
7. Teliti semua pengunjung, tidak meninggalkan
benda berbahaya
8. Jelaskan alas an tindakan pencegahan ini
pada klien dan catat
9. Kerja sama dengan team (khususnya psikiater
untuk meneruskan tindakan ini tidak
diperlukan lagi)
selanjutnya
observasi
TOTAL AKHIR
Denpasar,
20.
Penilai,
Nama Tanda Tangan
1. . .
2. . .
Kriteria Nilai :
377
FORMAT PENILAIAN

II. Kompetensi : Komunikasi Terapeutik perawat klien
III. Pengertian : Pengalaman belajar bersama dan pengalaman untuk memperbaiki
emosi klien
IV. Tujuan : Meningkatkan fungsidan kemampuan untuk memenuhi kebutuhan
dan mencapai tujuan pribadi yang realitas
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. Persiapan Pasien
ruangan
B. Persiapan lingkungan (sesuai

dengan kondisi yang ada)

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fiisk
8. Kreativitas
1. Pra interaksi (mulai sebelum kontak dengan
klien) :
a. Eksplorasi :
- Perasaan
- Fantasi
378
Kemampuan ke -
I II III IV
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
- Ketakutan
- Kemampuan
- Kelemahan
b. Menggunakan diri secara maksimal :
- kemampuan
c. Mendapatkan informasi tentang klien
d. Menetapkan kontak pertama dan
selanjutnya
e. Membuat recana komunikasi
f. Evaluasi diri :
- Kemampuan yang dimiliki
- Kelemahan yang dimiliki
g. Rencana interaksi :
- Pertemuan yang dimiliki
- Tujuan tindakan keperawatan
- Strategi komunikasi pelaksanaan
tindakan keperawatan (SP)
2. Perkenalan (orientasi)
a. BHSP :
- kaji keluhan utama
- komunikasi terbuka respon perawat
terapeutik
b. Kontrak
- Nama perawat dank lien
- Peran
- Tanggungjawab
- Harapan
- Tujuan hubungan
- Tempat pertemuan
- Terminasi
- kerahasian
c. Kaji : pikiran, perasaan, perilaku
d. Identifikasi masalah/kebutuhan klien
3. Tahap kerja
a. Eksplorasi stressor dari setiap masalah
b. Meningkatkan kesadaran diri klien :
persepsi, perasaan, perbuatan
c. Meningkatkan kemandirian dan
Tanggung Jawab
d. Membantu mengembangkan koping
e. Membantu perubahan prilaku
4. Terminasi
a. Evaluasi hasil tindakan keperawatan
b. Rencana tindak lanjut
c. Hadapi realita perpisahan
d. Eksplorasi perasaan terhadap : marah,
sedih, menolak, mundur
e. Bantu klien membersihkan perpisahan
dengan sehat
379
Kemampuan ke -
I II III IV
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
selanjutnya
observasi
TOTAL AKHIR
Denpasar,
20.
Penilai,
Nama Tanda Tangan
1. . .
2. . .
Kriteria Nilai :
380
FORMAT PENILAIAN

II. Kompetensi : Peningkatan dan pelepasan ikatan
III. Pengertian : Pengekangan/pengikat adalah pembatasan gerak klien dengan
mengikat tungkai klien (Stuart dab Laraia, 1998)
IV. Tujuan : Menghindari klien dapat mencederai orang lain atau dicederai
orang lain dan mengurangi stimulus dari lingkungan
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. Persiapan Pasien
2. Meminta
pengunjung/keluarga meninggalkan ruangan
4. Menjelaskan
langkah/prosedur yang akan dilakukan
5. Pasien disiapkan
B. Persiapan lingkungan (sesuai dengan

kondisi yang ada)
C. Persiapan alat (alat pengikat yang

aman)

2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
381
Kemampuan ke -
I II III IV
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fiisk
8. Kreativitas
1. Pengikatan :
a). Pengkajian disik klien
b). Jelaskan berulang-ulang apa yang
terjadi sebelum pengikatan
c). Jelaskan bahwa perawat membantu
mengontrol perilaku pasien
d). Pilih alat pengikat yang baik dan
nyaman
e). Pengikatan dilakukan ditempat tidur
f). Kepala diberi bantal
g). Cek vital sign tiap 15 30 menit
h). Lakukan gerakan anggota gerak setiap
2 jam
i). Beri makan dan minum secara teratur
dan obat-obatan sesuai diri
j). Bantu kebutuhan BAB/BAK dan
kebersihan diri
2. Pelepasan :
a). Katakan pada klien bahwa perawat
akan melepaskan ikatan bila klien tidak
mengulangi perbuatannya atau dapat
mengontrol perilakunya
b). Buat kontrak/perjanjian dengan klien
bahwa perawat akan melakukan
pengikatan kembali apabila klien
mengulangi perbuatannya
c). Katakan dengan suara lembut, hindari
nada yang bersifat ancaman
d). Buka ikatan bile klien mampu
mengontrol perilakunya dengan ditemani
staf lain. Melepaskan ikatan dengan
secara bertahap, dimulai dengan
melepaskan satu ikatan, bila klien tidak
memberontak lepaskan ikatan yang
lainnya, mulai dari kaki, tangan kiri
lengan tangan kanan
e). Bantu klien menggerakkan anggota
gerak
f). Dudukkan klien perlahan-lahan
g). Tanyakan kepada klien apakah merasa
pusing atau penglihatan berkunang-
kunang, cek vital sign
h). Anjurkan klien untuk memulai berdiri
dan berjalan, bila tidak pusing dan mata
tidak berkunang-kunang
382
Kemampuan ke -
I II III IV
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
selanjutnya
observasi
TOTAL AKHIR
Denpasar,
20.
Penilai,
Nama Tanda Tangan
1. . .
2. . .
Kriteria Nilai :
383
FORMAT PENILAIAN

II. Kompetensi : Mempersiapkan dan merawat klien Pre dan Post ECT (Electa
Convuesive therapy)
III. Pengertian : Terapi kejang listrik dengtan menempatkan efek rode pada bagian
kepala pasien
IV. Tujuan : Pada pasien depresi vat, episode mania dan gangguan skozofrenia
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. Persiapan Pasien
2. Meminta
pengunjung/keluarga meninggalkan ruangan
4. Menjelaskan
langkah/prosedur yang akan dilakukan

kondisi yang ada)

keperluan)

2. Ketepatan data
384
Kemampuan ke -
I II III IV
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fiisk
8. Kreativitas
1. Pengikatan :
a) Pemeriksaan fisik
b) Pemeriksaan diagnosis
c) Mempuasakan pasien
d) Menimbang BB, TD, SN
e) Memberi dukungan mental
dan penjelasan seperlunya
f) Jelaskan prosedur tindakan
2. Pelaksanaan
a) Membantu pelaksanaan ECT
b) Kolaborasi dengan therapist
3. Post ECT
a) Kepala dimiringkan
b) KOntrol nadi
c) Ukur tekanan darah
d) Catat dan laporkan efek samping yang
ditimbulkan
e) Lakukan tindakan sesuai program dokter
f) Perawatan lanjutan di Bangsal

selanjutnya
observasi
TOTAL AKHIR
Denpasar,
20.
Penilai,
Nama Tanda Tangan
1. . .
2. . .
Kriteria Nilai :
385

FORMAT PENILAIAN

II. Kompetensi : Terapi Aktivitas Kelompok (TAK)
III. Pengertian : Sistem social dimana terdiri dari individu yang saling interaksi,
interelasi, interdependensi dan saling membagikan tujuan-tujuan
dan norma-norma yang sama
IV. Tujuan : Membantu klien yang mundur dari diorientasi, mendorong kita
berhubungan dengan orang lain, mengurangi perilaku maladaptif
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. Persiapan Pasien
akan dilakukan
4. Pasien disiapkan (aspek mental)

kondisi yang ada)
C. Persiapan alat
1. Alat-alat diskusi
2. Meja dan kursi sesuai dengan kebutuhan
386
Kemampuan ke -
I II III IV
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fiisk
8. Kreativitas
1. Persiapan :
a) Diskusi persiapan TAK
b) Observasi masalah di ruangan
c) Diskusi pemilihan topic TAK
d) Membuat proposal TAK
e) Menyeleksi pasien
f) Menetapkan perserta (perawat dank
lien)
g) Memilih serta menetapkan kader,
cokader, observer dan fasilitor
2. Pelaksanaan
a) Menyiapkan tempat dan kursi yang
disusun menglingkar
b) Memotivasi klien untuk mengikuti
TAK
c) Mengumpulkan dan menganjurkan
klien untuk duduk di kursi
d) Pemimpin membuka acara
e) Pemimpin memperkenalkan diri
f) Pemimpin meminta klien
memperkenalkan diri
g) Pemimpin menjelaskan topic TAK
h) Pemimpin memimpin diskusi sesuai
dengan topic TAK
i) Pemimpin menyimpulkan hasil
diskusi
3. Evaluasi
a) Jumlah peserta, peserta yang aktif dan
tidak aktif, waktu pelaksanaan
b) Kemampuan klien tentang topic TAK
(Kognitif, dan Psikomotor)
c) Hambatan-hambatan dalam proses
387
Kemampuan ke -
I II III IV
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
TOTAL AKHIR
Denpasar,
20.
Penilai,
Nama Tanda Tangan
1. . .
2. . .
Kriteria Nilai :
FORMAT PENGKAJIAN PADA PASIEN MEDIKAL SURGIKAL
Pengkajian : . Jam :
Tanggal masuk : . No. CM :
Ruangan/kelas : .
No. Kamar : .
I. DATA DASAR
A. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku Bangsa :
Pendidikan :
Bahasa yang digunakan :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa medis :
Sumber biaya :
Sumber informasi :
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat kesehatan sekrang
a. Alasan masuk rumah sakit
b. Keluhan utama
c. Krnologis keluhan
o Faktor pencetus
o Timbulnya keluhan
388
o Lamanya
o Upaya mengatasi
2. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Riwayat imunisasi
b. Riwayat alergi (obat, makanan,
binatang, lingkungan)
c. Riwayat kecelakaan
d. Riwayat dirawat di RS (kapan,
alas an, berapa lama)
e. Riwayat pemakai obat
3. Riwayat kesehatan keluarga

a. Genogram dan keterangan
4. Riwayat psikososial dan spiritual

a. Adakah orang yang terdekat
dengan pasien
b. Interaksi dalam keluarga
c. Dampak penyakit pasien
terhadap keluarga
d. Masalah yang mempengaruhi
pasien
e. Mekanisme koping terhadap
sters
o Pemecahan masalah ( )
o Makan ( )
o Tidur ( )
o Minum obat ( )
o Mencari pertolongan ( )
o Lain-lain (missal : marah, diam)
Sebutkan : ..
f. Persepsi pasien terhadap

penyakit
o Hal yang sangat dipikirkan saat ini
o Harapan setelah menjalani perawatan
o Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit
g. Tugas perkembangan menurut

usia saat ini
( ) menikah ( ) bekerja ( ) sekolah
h. Sistem nilai kepercayaan

o Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan
o Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan
5. Kondisi lingkungan rumah

(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini)
C. DATA BIO PSIKO SOSIAL SPIRITUAL

1. Bernafas :
( ) rasa berat saat bernafas
( ) sesak
389
( ) batuk
( ) mampu mengeluarkan dahak
2. Makan :
( ) satu porsi habis
( ) nasfsu makan menurun
( ) ada keluhan mual
( ) mengeluh muntah : .cc
( ) sulit menelan
( ) keluhan terdesak
3. Minum :
Jumlah minum sehari :.. cc
Frekuensi minum sehari : kali
( ) merasa haus
4. Eliminasi BAB :
Frekuensi :
( ) rasa penuh pada rectum
( ) membutuhkan tenaga belebih untuk mengejan
( ) nyeri saat defikasi
( ) sakit kepala,
Konsistensi faeces : cairan tanpa ampas, cair dengan ampas, keras, sangat keras
( ) faeces keluar tidak disadari
5. Eleminasi BAK :
Frekuensi : . kali/hari
Volume : .cc setiap kali : ..cc/hari
Warna : jernih, kuning keruh, pekat
( ) keluar menetes
( ) tidak puas setelah berkemih
( ) berkemih dengan tidak disadari
( ) berkemih karena bersin/batuk
( ) kehilangan sensi untuk berkemih
6. Gerak aktifitas :
1) Kemampuan untuk ADL :
a. Kemampuan untuk makan :
( ) mengambil makan sendiri dari meja makan
( ) mampu menyuap sendiri
b. Kemampuan untuk mandi :

( ) mampu kamar mandi tanpa pengawasan
( ) ke kamar dengan pengawasan
( ) mampu lap diri sendiri
c. Kemampuan untuk tolleting :

( ) mampu untuk cebok sendiri
d. Kemampuan untuk
berpakaian :
( ) mampu mengambil pakaian sendiri
( ) mampu memakai pakaian sendiri
e. Kemampuan instrumentalia :
390
( ) mampu menggunakan telpon
( ) menggunakan bel
2) Kemampuan untuk mobilisasi :

( ) mampu merubah posisi ditempat tidur
( ) mampu duduk di tempat tidur
( ) mampu berdiri
( ) mampu berjalan
( ) merasa capek/lelah yang tidak hilang dengan istirahat/tidur
7. Istirahat tidur :
Jumlah jam tidur semalam . Jam
( ) sering terjaga
Kondisi yang dirasa mengganggu :
8. Pengaturan suhu tubuh :

( ) mengeluh tubuh terasa panas
( ) mengeluh kedinginan
( ) menggigil
( ) gerah
9. Kebersihan diri : (uraikan)

10. Rasa nyaman
( ) merasa nyeri
Nyeri dirasakan sejak : ..
Intensitas nyeri : meningkat, tetap, menurun

Kondisi yang mempropokasi neyeri : .
Kualitas nyeri : rasa tusuk, terbakar, berdenyut, .
Daerah yang dirasa nyeri :
Skala nyeri : . dari skala : .
Waktu munculnya nyeri : ..
11. Rasa aman :

1) Aman Psikhis :
a) Ansietas
( ) mengungkapkan rasa cemas
( ) merasa tidak berdaya
( ) pelupa
( ) penurunan konsentrasi
b) Keputusan :
( ) mengungkapkan rasa putu asa
( ) patah semangat
c) Ketakutan :
( ) mengugkapkan rasa takut
( ) merasa khawatir
d) Mekanisme koping :
( ) kemampuan mengatasi masalah
( ) respon positif
391
( ) uangkapan kehilangan
( ) ungkapan rasa bersalah
( ) merasa tak berharga
( ) menyangkal masalah yang sedang dihadapi
e) Konsep diri :
( ) ungkapan negatif terhadap struktur tubuh
( ) memberikan perhatian berlebih terhadap anggota tubuh
( ) mengatakan malu
( ) depresi
( ) merasionalkan penolakan
( ) mengeluhkan akan peran
2) Rasa aman fisik

( ) mengungkapkan rasa terhuyung
( ) mengungkapkan kesulitan menelan
( ) mengungkapkan sulit untuk batuk produktif
12. Sosial
1) Komuniakasi :
( ) komunikasi lancar
( ) mengerti dengan pembicaraan orang
( ) tidak mampu memberikan respon verbal
( ) bicara sesuai realita
( ) tidak mengerti pembicaraan orang
2) Sosialisasi :
( ) orientasi terhadap orang/tempat/waktu baik,
( ) lupa yang irasional
( ) mempu melakukan keterampilan rutin
( ) merasa kesepian
( ) mengatakan kurang kontak
( ) mengatakan tidak mampu mempertahankan hubungan sosial
13. Pengetahuan/belajar :
( ) mengerti tindakan perawatan, cara minum obat, dan diet yang harus
diikuti
( ) bersedia melaksanakan prosedur perawatan
14. Rekreasi :
Hobby pasien :
Upaya untuk mengisi waktu luang di rumah sakit : ..
( ) mengungkapkan tidak ada aktifitas yang mampu menghiburnya
15. Spiritual
( ) gangguan kesehatan yang dialami murni karena masalah medik
( ) gangguan kesehatan yang dialami karena faktor spritual
( ) gangguan kesehatan yang dialami karena faktor manusia pintar
( ) gangguan kesehatan yang dialami karena faktor alam gaib
16. Pemeriksaan fisik (dilakukan untuk memvalidasi dan mengembangkan data

sesuai dengan keluhan pasien). Pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara
inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi.
392
17. Pemeriksaan penunjang seperti : laboratorium, reategen, CT Scan, dan
sebaginya
D. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan Umum (KU)
a. Kesan umum (baik/lemah/jelek)
:___________________________________
b. Kesadaran : (kwalitatif/GCS) : _________________(kwantitati)
__________
c. Bentuk tubuh (gemuk/sedang/kurus) :
_______________________________
d. TB/BB : ______________________________________________________
e. Postur tubuh (tegak/kifosis/lordosis/skeliosis) : _______________________
f. Warna kulit : _________________________, turgor kulit : ______________
2. Gejala Kardinal
Suhu : __________, Nadi : __________, Tensi : ________, Respirasi ________
3. Keadaan fisik :
a. Kepala
Kebersihan rambut dan kulit kepala : _____________________________
Keadaan rambut (mudah rontok, merata, jarang) :
___________________
Nyeri tekan : ________________________________________________
Gejala lain yang ditemukan : ___________________________________
b. Mata
Kelopak mata (odema, ptosis, cedera) : ___________________________
Konjungtiva (pucat, kemerahan, normal) :
_________________________
Sekera (ikterus, merah, normal) : ________________________________
Pupil (ukuran) : _________________ (refleksi) : ___________________
Bola mata (pergerakan, menonjol, dll) : ___________________________
Kornea (keruh, bercak bitot) :
___________________________________
c. Hidung
Bentuk (simetris, asimetris) : ___________________________________
Secret (ada, tidak) :
___________________________________________
Keadaan secret (encer, kental) : _________________________________
Mukosa hidung (merah, odema, dll) :
_____________________________
Nafas cuping hidung (ada, tidak) : _______________________________
d. Muka
Warna (normal, pucat, biru) : ___________________________________
Bentuk (simetris, asimetris) : ___________________________________
Keadaan (bengkak, cedera) :
____________________________________
e. Mulut dan Gigi

Keadaan gigi (lengkap, bersih, kotor) :
____________________________
393
Stomatitis, caries :
____________________________________________
Mukosa bibir (lembab, kering, cyanosis, pucat) :
____________________
f. Leher
Pembesaran kelenjar thyroid (ada, tidak) : _________________________
Bendungan vena jugularis (ada, tidak) : ___________________________
Lain-lain : __________________________________________________
g. Thorak :
Bentuk (normal, pygien, barrel) : ________________________________
Gerakan (simetris, asimetris) : __________________________________
Tampak ictus kordis : _________________________________________
Keadaan thrill : ______________________________________________
Nyeri tekan : ________________________________________________
Suara jantung (normal, ada kelainan) :
____________________________
Suara nafas (vesikuler, bronchial, brokovesikuler) : _________________
Suara tambahan (wheezing, ronkhi) : _____________________________
h. Abdomen
Keadaan (normal, kembung, distensi) : ___________________________
Keadaan kulit (normal, kering, lembab) :
__________________________
Nyeri tekan : ________________________________________________
Ada/tidak pembesaran (hati, lien) :
_______________________________
Bising usus : ________________________________________________
Peristaltik : _________________________________________________
Lain-lain : __________________________________________________
i. Ekstrmitas :
1) Ekstrim atas
Keadaan (normal, kelainan) : _______________________________
Terpasang infuse (keadaan, tanda phlebitis) : ___________________
Kekuatan otot : __________________________________________
Lain-lain : ______________________________________________
2) Ekstrmitas bawah :
Keadaan (normal, kelainan) : _______________________________
Kekuatan otot : __________________________________________
Lain-lain : ______________________________________________
j. Genetalia :
Keadaan (normal, kelainan) : ___________________________________
Kebersihan : ________________________________________________
Lain-lain : __________________________________________________
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Rontgen tanggal :
Hasil : __________________________________________________________
394
2. Laboratorium tanggal :
Hasil : __________________________________________________________
3. Lain-lain :
Hasil : __________________________________________________________
FORMAT PENGKAJIAN KMB

ISTALASI RAWAT DARURAT
REKAM Nama : .............................................................. Penanggung jawab :

ASUHAN Umur : . Thn Jenis Kelamin : L/ P ..
KEPERAWATAN Agama : Hindu Islam Kristen Budha . Umur : ..Thn Jenis Kelamin : L / P
PENGKAJIAN Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : ...
Alamat : ..
. ..
Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Lain-lain Telp :
Jam : ...
Riwayat Penyakit Sekarang / Keluhan Utama :
PENGKAJIAN D IAG N O SA TI N DAKAN

K E PE RAWATAN KEPERAWATAN K E PE RAWATAN
Air Ways
Benda Asing Sputum

Darah Lidah
Tidak ada
395
Breating (Pola Nafas)
Dispen Tachipneu Bradipneu

Orthponeu Apneu
Bunyi nafas
Wheezing Stidor
Irama Pernafasan
Teratur Tak Teratur
Pengembangan
Paru
Menurun Retraksi dada
Penggunaan otot
Bantu napas
Bahu diangkat Pernafasan dada
Cuping Hidung Pernafasan perut
Esstremitas :
Akral dingin Pacat Slanosis
Circulation (Sirkulasi)
Hipotensi Hipertensi Nyeri dada
Akral dingin Pusing Kesemutan
Iremor Pucat Edema

Pengisian kapiler < 3 detik > 3 detik
Pendarahan cc
Drugs (intoksikasi)
Makanan Gigitan binatang Zat kimia
Gas Obat obatan

Disability / Tingkat Kesadaran :
Compos mentis Apatis Samnolen
Supor : spoor Coma
Pupil : Reflek O / Isokor Anisokor

Peningkatan TIK Misosis Midrasis
Sakit Kepala Muntah Pusing
Bingung
Exposure :
396
Dehidrat :
Ringan Sedang Berat
Turgor Kulit :
Baik Sedang Berat
Piderma
Batremitas Seluruh Tubuh Asites
Palpebra
Mukosa Mulut
Kering Lembab
BAK
Frekuensi .. kali Warna ..
BAB
Frekuensi .. kali Warna
Konsistensi Encer Padat
Muntah
Frekuensi . kali Warna
Pendarahan
Jumlah .. cc Warna .
Nyeri
Skala :
1 4 ringan 5 7 sedang 8 10 berat
Intensitas :
Sering kadang-kadang Jarang
Lokasi
Lokal menyebar
Neuro Sensorik
Spasme otot
Perubahan
Sensorik
Perubahan
Motorik
Kerusakan
Jaringan/luka
Perubahan bentuk
Ekstremitas
Penurunan
Tingkat kesadaran
Fraktur Dislokasi Lokasio
Intergumen
Luka baker Luka robek Lecet
Luka dekubitus Luka panggren
Psikososial
397
Kecemasan
Sedang Berat Panik
Koping Mekanisme
Merusak diri
Menarik hati Perilaku
Konsep diri
Gangguan citra tubuh Harga diri rendah
Seksualitas
Trauma seksual
Kolaborasi
Oksigen EKG Antidotum IVFD Debridemen Nebulizer
Transfusi Irigasi Kateter NGT Eksplorasi DC shock
darah mata
Otot Mengubah Menjahi Memberikan Menyiapkan RJP
oral lambung luka obat parental lab
Diagnosa Medis : Dokter IRD :
Tindak Lanjut :
Dipulangkan Rawat Inap PP oleh karena : Referal Lain-lain
di .. Tanda Tangan : Ke
Jam :
Perawat yang mengkaji : Perawat yang menerima Operan :

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
I. DATA UMUM
1. Data Geografi
a. Lokasi :
Prpinsi Daerah Tingkat I :

Kabupaten/Kota Madya :

Kecamatan :

Kelurahan/Desa :

RW :

398
RT :

b. Luas Wilayah :
c. Batas Daerah/Wilayah
Utara :
Selatan :
Barat :
Timur :
d. Keadaan Tanah Menurut Pemanfaatannya

Sawah/pertanian :
Ha
Tegalan :
Ha
Makan :
Ha
Tambak :
Ha
Pemukiman :
Ha
Rawa-rawa :
Ha
e. Keadaan Tanah Menurut Jenisnnya

Tanah Kering :
Tanah Basah/Subur :
Tanah Kapur :
Tanah Pasir :
II. Demografi
a. Jumlah Penduduk
Berdasarkan Jenis Kelamin :
Laki-laki :
..jiwa
Perempuan :
..jiwa
Berdasarkan kelompok usia

Bayi :
orang
Anak-naka :
orang
Remaja :
orang
Dewasa :
orang
Lansia :
orang
Berdasarkan Agama :
Islam :
.
399
Kristen :
.
Katholik :
.
Hindu :
.
Berdasarkan suku bangsa

Jawa :
orang
Madura :
orang
Lain-lain :
orang
b. Kepadatan Penduduk :
orang/km2
c. Pertambahan penduduk :
.
III. LINGKUNGAN FISIK

a. Sumber Air dan Listrik
a.1 Penyediaan air bersih : .(..
%)
- PAM : .(..
%)
- Sumur : .(..
%)
- Sungai : .(..
%)
- Lain-lain air minum : .(..
%)
a.2 Penyediaan air minum : .(..
%)
- PAM : .(..
%)
- Sungai : .(..
%)
- Lain-lain sebutkan : .(..
%)
a.3 Pemamfaatan air minum : .(..

%)
- PAM : .(..
%)
- Air minum steril : .(..
%)
a.4 Pengelolaan air minum : .(..

%)
- Selalu dimasak : .(..
%)
- Kadang-kadang dimasak : .(..
%)
400
- Tidak pernah dimasak : .(..
%)
b. Saluran permbuangan air/sampah

b.1 Kebiasaan membuanjg sampah
- Ditimbun : .(..
%)
- Dibakar : .(..
%)
- Diangkut petugas : .(..
%)
- Disembarang tempat : .(..
%)
%)
b.2 Pembuangan air limbah

- Got : .(..
%)
- Sungai : .(..
%)
- Kolam : .(..
%)
%)
b.3 Keadaan pembuangan air limbah

- Meluber kemana-mana : .(..
%)
- Lancar : .(..
%)
c. Kandang ternak
c.1 Kepemilikan kandang ternak
- Ya : .(..
%)
- Tidak : .(..
%)
c.2 Letak kandang ternak

- Di luar rumah : .(..
%)
- Di dalam rumah : .(..
%)
d. Jamban
d.1 Kepemilikan jamban
- Memiliki jamban : .(..
%)
- Tidak memiliki jamban : .(..
%)
d.2 Macam-macam jamban yang dimiliki

- Septik tank : .(..
%)
401
- Sumur cemplung : .(..
%)
- Sumur dengan perasapan : .(..
%)
d.3 Bila tidak mempunyai jamban, jika berak di

- WC umum : .(..
%)
- Jamban tetangga : .(..
%)
- Sungai : .(..
%)
- Sawah : .(..
%)
d.4 Keadaan jamban

- Bersih : .(..
%)
- Kotor : .(..
%)
e. Keadaan rumah
e.1 Type rumah
- Type A (tembok) : .(..
%)
- Type B (1/2 tembok) : .(..
%)
- Type C (papan atas) : .(..
%)
e.2 Status rumah

- Milik sendiri : .(..
%)
- Kontrak : .(..
%)
e.3 Lantai rumah

- Tanah : .(..
%)
- Papan : .(..
%)
- Tegel/semen : .(..
%)
e.4 Ventilasi
- Ada : .(..
%)
- Tidak Ada : .(..
%)
e.5 Luas Kamar tidur

- Memenuhi syarat : .(..
%)
- Tidak memenuhi syarat : .(..
%)
402
e.6 Penerangan rumah oleh cahaya matahari
- Baik : .(..
%)
- Cukup : .(..
%)
- Kurang : .(..
%)
f. Halaman rumah
f.1 Kepemilikan pekarangan
- Memiliki : .(..
%)
- Tidak memiliki : .(..
%)
f.2 Pemanfaatan pekarangan/halaman rumah
- Ya : .(..
%)
- Tidak : .(..
%)
f.3 Jenis pemanfaatan pekarangan rumah

- Sayuran : .(..
%)
- Buah-buahan : .(..
%)
- Toga : .(..
%)
- Taman : .(..
%)
- Lain-lain : .(..
%)
f.4 Keadaan pekarangan

- Bersih : .(..
%)
- Kotor : .(..
%)
IV. Pendidikan
a. Distribusi penduduk berdasarkan kegiatan pendidikan (usia sekolah)
- Penduduk sekolah : .(..
%)
- Penduduk tidak sekolah : .(..
%)
b. Distribusi penduduk berdasarkan jenis pendidikan

- Pendidikan formal : .(..
%)
- Pendidikan non formal : .(..
%)
c. Ditribusi penduduk berdasarkan tingkat pendidikan formal

- Tidak sekolah/buta aksara : .(..
%)
403
- SD : .(..
%)
- SLTP : .(..
%)
- SMU : .(..
%)
- PT : .(..
%)
V. Fasilitas umum dan kesehatan

a. Fasilitas Umum
a.1 Sarana pendidikan formal
- Jumlah TK : .
buah
- Jumlah SD/sederajat : .
buah
- SLTP/sederajat : .
buah
- SMU/sederajat : .
buah
- Jumlah PT/sederajat : .
buah
a.2 Sarana kegiatan kelompok

- Karang taruna : .
kelompok
- Pengajian : .
kelompok
- Ceramah agama .x/bulan : ... x/bulan
- PKK : ... x/bulan
- Pondok pesantren/TPA kelompok : .
kelompok
- Lain-lain sebutkan :
.
a.3 Sarana ibadah

- Jumlah masjid : .
buah
- Mushola : .
buah
- Gereja : .
buah
- Pura/Vihara : .
buah
a.4 Sarana olahraga

- Lapangans sepak bola : .
buah
- Bola volley : .
buah
- Bulu tangkis : .
buah
- Lain-lain sebutkan : .
buah
404
a.5 Sarana rekreasi
- Tempat wisata alam : .
buah
- Kolam renang : .
buah
- Taman kota : .
buah
- Bioskop : .
buah
- Lain-lain sebutkan : .
buah
a.6 Tempat perkumpulan umum

- Balai desa : .
buah
- Dukuh : .
buah
- RW : .
buah
- RT : .
buah
b. Fasilitas kesehatan
b.1 Jenis fasilitas kesehatan
- Balai desa : .
buah
Jarak dari desa : .
...km
- Puskesmas : .
buah
Jarak dari desa : .
...km
- Rumah Sakit : .
buah
Jarak dari desa : .
...km
- Praktek Dokter Swasta : .
buah
- Praktek Bidan/Polides : .
buah
- Praktek kesehatan lain sebutkan: .
buah
- Tukang gigi : .
buah
b.2 Pemanfaatan fasilitas kesehatan

- Puskesmas Pembantu : .(..
%)
- Puskesmas : .(..
%)
- Rumah Sakit : .(..
%)
- Praktek Dokter Swasta : .(..
%)
405
- Praktek Bidan Polides : .(..
%)
- Praktek kesehatan lain : .(..
%)
VI. Sosial Ekonomi

a. Karakteristik pekerjaan
a.1 Jenis Pekerjaan
- PNS/ABRI : .(..
%)
- Pegawai Swasta : .(..
%)
- Wiraswasta : .(..
%)
- Petani (sawah/tambak) : .(..
%)
- Buruh Tani/buruh pabrik : .(..
%)
- Nelayan : .(..
%)
%)
a.2 Status pekerjaan penduduk > 18 Tahun < 65 Tahun
- Penduduk bekerja : ..orang (..%)
- Penduduk tidak bekerja : ..orang (..%)
b. Pusat kegiatan ekonomi

- Pasar Tradisional : .
buah
- Pasar Swalayan : .
buah
- Toko Kelontong : .
buah
c. Penghasilan rata-rata perbulan
- < 450.000/bulan : .(..
%)
- 450.000 600.000/bulan : .(..
%)
- 600.000 800.000/bulan : .(..
%)
- > 800.000/bulan : .(..
%)
%)
d. Pengeluaran rata-rata perbulan

- < 150.000/bulan : .(..
%)
- 150.000 300.000/bulan : .(..
%)
- 300.000 500.000/bulan : .(..
%)
- > 500.000/bulan : .(..
%)
406
%)
e. Kepemilikan industri
- Ada
- Tidak Ada
f. Jenis industri kecil

- Makanan
- Pakaian
- Sepatu
VII. Keamanan dan Transportasi

a. Keamanan
a.1 Sarana kemanan
- Pemadam kebakaran : .
buah
- Instansi Polisi : .
buah
- Poskamling : .
buah
b. Transportasi
b.1 Fasilitas transportasi
- Jalan raya : .... km
- Jalan Tol : .... km
- Jalan setapak : .... km
b.2 Alat transportasi yang dimiliki masyarakat

- Tidak punya : .(..
%)
- Sepeda pacal : .(..
%)
- Mobil : .(..
%)
%)
b.3 Penggunaan sarana transportasi oleh masyarakat

- Angkuran kendaraan umum : .(..
%)
- Kendaraan pribadi : .(..
%)
VIII. Politik dan Pemerintahan

a. Struktur Organisasi Pemerintahan
Ada Tidak Ada
b. Kelompok pelayanan kepada masyarakat (PKK, Karang Taruna, Panti,

LKMD, Posyandu, UKGMD
Ada Tidak Ada
407
c. Kebijakan Pemerintah dalam pelayanan kesehatan
Ada Tidak Ada
d. Peran serta partai politik dalam pelayanan kesehatan

Ada Tidak Ada
IX. Komunikasi
a. Fasilitas komunikasi yang ada di masyarakat
- Radio : .(..
%)
- TV : .(..
%)
- Majalah/koran : .(..
%)
%)
a. Teknik pennyampaian informasi kepada masyarakat

Radioa T V
Papan pengumuman
Pengeras suara keliling
Lain-lain sebutkan
X. Peran serta masyarakat

- Kader kesehatan : .
...orang
- Kade Posyandu : .
...orang
- Dukun Bayi terlatih : .
...orang
- PMR : .
...orang
- Dana Sehat : .
...orang
- Dokter Keluarga : .
...orang
XI. Adat Istiadat yang berhubungan dengan kesehatan

- Selamatan
- Rembug Desa
- Gotong Royong
B. DATA STATUS KESEHATAN

I. Kesehatan Ibu dan Anak
a. Jumlah Ibu Hamil : .
...orang
b. Pemeriksaan kehamilan
408
- Teratur : ..orang (..%)
- Tidak teratur : ..orang (..%)
c. Kelengkapan imunisasi TT
- Lengkap : ..orang (..%)
- Belum Lengkap : ..orang (..%)
d. Jumlah balita
e. Pemeriksaan balita ke posyandu/puskesmas

- Teratur : ..orang (..%)
- Tidak teratur : ..orang (..%)
f. Kelengkapan imunisasi balita

- Lengkap : ..orang (..%)
- Belum Lengkap : ..orang (..%)
g. Status gizi balita berdasarkan KMS

- Garis Hijau : .(..
%)
- Garis kuning : .(..
%)
- Garis merah : .(..
%)
II. Keluarga berencana

a. Jumlah PUS
b. Keikutsertaan PUS pada program KB

- Ikut Proram KB : .(..
%)
- Belum ikut KB : .(..
%)
c. Jenis kontrasepsi yang diikuti

- IUD : .
...orang
- Pil : .
...orang
- Kondom : .
...orang
- Suntik : .
...orang
- Susuk : .
...orang
- MOW : .
...orang
- MOP : .
...orang
- Tidak KB : .
...orang
III. Kesehatan gigi

a. Anak Pra sekolah
- Sehat
409
- Tidak sehat (sebutkan)
b. Anak sekolah
- Sehat
- Tidak Sehat
c. Ibu hamil
- Sehat
- Tidak Sehat
IV. Kesehatan Remaja

a. Jumlah Penduduk Usia Remaja : ..orang (..%)
b. Jenis kegiatan penduduk remaja mengisi waktu luang

- Kumpul-kumpul : .(..
%)
- Mengikuti Kursus : .(..
%)
- Olah raga : .(..
%)
- Remaja Masjid/Gereja : .(..
%)
%)
V. Kesehatan Lansia
a. Jumlah Penduduk Lajut Usia : .(..
%)
b. Keadaan Kesehatan lansia

- Ada masalah (sebutkan) : .(..
%)
- Tidak masalah : .(..
%)
c. Kegiatan yang dilakukan lansia

- Ada kegiatan (sebutkan) : .(..
%)
- Tidak ada kegiatan : .(..

%)
d. Pendapat penduduk lansia terhadap program kegiatan untuk para lansia

- Perlu : .(..
%)
- Tidak Perlu : .(..
%)
e. Fasilitas posyandu lansia
410
- Perlu : .(..
%)
- Tidak Perlu : .(..
%)
f. Fasilitas posyandu lansia

- Ada
- Tidak Ada
VI. Distribusi Penyakit di masyarakat

a. ISPA : ..orang (..%)
b. Diare : ..orang (..%)
c. Demam Berdarah : ..orang (..%)
d. Penyakit Kulit : ..orang (..%)
e. Penyakit Gigi : ..orang (..%)
f. Penyakit otot dan tulang : ..orang (..%)
g. Penyakit Mata : ..orang (..%)
ANALISIS DATA
KEMUNGKINAN
NO MASALAH KESEHATAN DATA PENUNJANG
PENYEBAB
411
PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS
SESUAI PRIORITAS
No Diagnosa Keperawatan
412
PELAKSANAAN
Dx Kep Kom Tanggal Kegiatan Hasil Hambatan
413
EVALUASI
Tanggal Dx Kep Kom Evaluasi Ket
414
FORMAT KESEHATAN KEPERAWATAN GERONTIK
A. DATA BIOGRAFI
Nama : L / P
Tempat & Tanggal Lahir : Gol Darah : O / A / B / AB
Pendidikan Terakhir : SD / SLTP / SLTA / DI / DIII / DIV / S1 / S2 / S3 / S4
Agama : Islam / Prostestan / Katolik / Hindu / Budha / Konghucu/LL
Status Perkawinan : Kawin / Belum / Janda / Duda / (Cerai : Hidup / Mati)
Status perkawinan : .cm / kg
TB / BB : .. Ciri-ciri Tubuh : ..
Penampilan :
.
Alamat :
.
.
. Telp : /...
415
Orang yang dekat dihubungi : L / P
Hubungan dengan Usila :
.
Alamat :
.
.
. Telp : /...
B. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :
Keterangan :
C. RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan Saat ini :
.
Alamat Pekerjaan :
.
.
. Telp : /...
Beberapa Jarak dari Rumah : .. km
Alat Transportasi :
.
Pekerjaan Sebelumnya :
.
Berapa jarak dari Rumah : km
Alat Transportasi :
.
Sumber-sumber Pedapatan & Kecukupan terhadap kebutuhan : .
D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
Tipe Tempat tinggal :
.
Jumlah Kamar : .. Jumlah Tongkat :
.
Kondisi Tempat Tinggal :
.
Jumlah orang yang tinggal di rumah : Laki Laki : ... Orang/perempuan : ...
orang
416
Derajat Privasi : ..Tetangga Dekat :...
Alamat/Telepon :
.
E. RIWAYAT REKREASI
Hobi/minat :
.
Keanggotaan organisasi :
.
Liburan/perjalanan :
.
F. SISTEM PENDUKUNG
Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi : ..
Jarak dari rumah : . km
Rumah Sakit : ... Jaraknya : ..km
Klinik : ... Jaraknya : ..km
Pelayanan kesehatan di rumah :

Makanan yang dihantarkan :
.
Perawat sehari-hari yang dilakukan keluarga : .
Lain-lain :
.
G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN
Kebiasaan ritual :
.
Yang lainnya :
.
H. STAUS KESEHATAN
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :
..

Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :
..

Keluhan utama :
.
Provokative/Paliative :
.
Quality/Quantity :
.
Region :
.
Severty Scale :
.
Timming :
.
Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan

417

Obat-obatan :
No Nama Obat Dosis Keterangan
Status Imunisasi : (Catat tanggal terbaru)

Tetanus, Difteri :
.
Pneumovaks :
.
Alergi : (Catat agen dan reaksi spesifikasi)
Obat-obatan :
.
Makanan :
.
Faktor Lingkungan :
.
Penyakit Yang Diderita
Hipertensi Rheumatoid Asthma Dimensi
Lain-lain : sebutkan :
.
I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)

Indeks Katz : A / B / C / D/ E / F / G
Oksigenasi :
.
Cairan & Elektrolit :
.
Nutrisi :
.
Eleminasi :
.
Aktivitas :
.
Istirahat & Tidur :
.
Pesonal Hygiene :
.
Seksual :
.
418
Rekreasi :
.
Psikologis :
.
Persepsi klien :
.
Konsep diri :
.
Emosi :
.
Adaptasi :
.
Mekanisme Pertahanan Diri :

J. TINJAUAN SISTEM
Keadaan umum :
.
Tingat Kesadaran : Composmenmtis, Apatis, Somnolen, Suporus, Coma
Skala Koma Glasgow : Verbal = Psikomotor = Mata = ( )
Tanda-tanda Vital : Pols = Temp = RR = Tensi =
1. Sistem Kardiovaskuler :
...
..
.
..
.
..
.
2. Sistem Pernafasan :

..
.
..
.
..
.
3. Sistem Integumen :

..
.
..
.
..
.
4. Sistem Perkemihan :

..
.
..
.
..
.
5. Sistem Muskuluskeletal :
.
419
..
.
..
.
..
.
6. Sistem Endokrin :

..
.
..
.
..
.
7. Sistem Immune :

..
.
..
.
..
.
8. Sistem Gastrointestinal :
..
..
.
..
.
..
.
9. Sistem Reproduksi :

..
.
......
..
.
10. Sistem Persyarafan :

..
.
..
.
..
.
11. Sistem Penglihatan :

..
.
..
.
..
.
12. Sistem Pendengaran :

420
..
.
..
.
..
.
13. Sistem Pengecapan :

..
.
..
.
..
.
14. Sistem Penciuman :

..
.
..
.
..
.
15. Tactil Respon:
..
.
..
.
..
.
K. STATUS KOGNITIF / AFEKTIF / SOSIAL

1. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
2. Mini Mental State Exam (MMSE)
3. Inventaris Depresi Beck
4. APGAR Keluarga
L. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium :
.
.
2. Radiologi :
.
.
3. EKG :
.
421
.
4. USG :
.
.
5. CT Scan :
.
.
6. Obat-obatan :
.
ANALISIS DATA
Interpretasi
No Data (Sign/Sympton) Masalah (Problem)
(Etiologi)
(1) (2) (3) (4)
422
PRIORITAS MASALAH
1.

2.

3.

4.

5.

PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Hari & Tanggal

No Perkembangan Keperawatan TTD
Pukul
(1) (2) (3) (4)
423
INDEKS KATZ
Indeks Kemadirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
Nama Klien : .. Tanggal : .

Jenis Kelamin : L / P Umum : Tahun TB/BB : .. cm / ..kg
Agama : . Suku : Gol Darah :
..
Tahun Pendidikan : . SD ..SLTP .SLTA ...PT
Alamat :
.
Skore Kreiteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
424
berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi
dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi,
berpakaian ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi,
berpakaian ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersbut
Lain - Lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
diklasifikasikan sebagai C, D, E, atau F
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE

(SPMSQ)
Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia
Nama klien : Tanggal :
Jenis Kelamin : L / P Umur : .. Tahun TB / BB : . cm / .kg

Agama : Suku : .. Gol Darah :
..
Tahun Pendidikan : .. SD . SLTP SLTA PT
Alamat :
.
425
Nama Pewawancara :
.
Skore
No Pertanyaan Jawaban
+ -
1 Tanggal berapa hari ini ? Hari Tgl Thn
2 Hari apa sekarang ini ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Berapa nomor telepon Anda ?
4.a. Dimana alamat Anda :
(tanyakan bila tidak memilikii telepon)
5 Berapa umur Anda ?
6 Kapan Anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
8 Siapa presiden sebelumnya ?
9 Siapa nama kecil ibu Anda ?
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru,semua secara
menurun ?
Jumlah kesalahan total
Keterangan :
Kesalahan 0 2 Fungsi Intelektual Utuh
Kesalahan 3 4 Kerusakan Ringan
Kesalahan 5 7 Kerusakan Sedang
Kesalahan 8 10 Kerusakan Berat
Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subyek hanya berpendidikan sekolah
dasar.
Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan di atas
sekolah menengah.
Bisa dimaklumi bila lebih rendah dari satu kesalahan subyek kulit hitam, dengan
menggunakan materi pendidikan yang sama.
426
MINI MENTAL STATE EXAM (MMSE)
Menguji Aspek Aspek Kognitif dari Fungsi Mental
Nilai
Pasien Pertanyaan
Maksimum
Orientasi
5 (Tahun) (Musim) (Tanggal) (Hari) (Bulan apa sekarang)
5 Dimana kita : (negara bagian) (wilayah) (kota) (rumah
sakit) (lantai)
Gegistrasi
3 Nama 3 objek : 1 detik untuk mengatakan masing-masing,
kemudian tanyakan klien ketiga objek setelah anda telah
mengatakaannya. Beri 1 point untuk setiap jawaban yang
benar. Jumlah percobaan dan catat
Percobaan :
Perhatikan dan Kalkulasi
5 Seri 7 s.1 poin untuk setiap kebenaran. Berhenti setelah 5
jawaban. Bergantian eja kata ke belakang
Mengingat
3 Minta untuk mengulang ketiga objek diatas. Berikan 1
poin untuk setiap kebanaran
Bahasa
9 Nama pensil dan melihat (2 point)
Mengulang hal berikut : Tak ada jika, dan atau tetapi
(point)
427
NILAI TOTAL
Kaji Tingkat Kesadaran sepanjang kontinu :
Keterangan :
Composmetis Apatis Somnolen Suporus Coma
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang
memerlukan penyelidikan lanjut.
INVENTARIS DEPRESI BECK
Untuk mengetahui Tingkat Depresi Lansia Dari Beck & Deck (1972)
Nama Klien : Tanggal :
Jenis Kelamin : L / P Umur : tahun TB / BB : ....... cm / ..... kg

Agama : . Suku : Gol. Darah : .
Tahun Pendidikan : SD .. SLTP .. SLTA .PT
Alamat :
.
Skore Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat kelar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masaa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempuyai apa-apa untuk memandang kedepan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimistis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami / istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya liat hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
428
D. Ketidak Puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya merasa mempunyai pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik Diri dan Sosial
3 Saya tlah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada
mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-Raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanent dalam penampilan
saya dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lebih lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lebih lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya
429
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang basanya
Penilaian
Depresi tidak ada atau minimal
Depresi ringan
Depresi sedang
Depresi berat
Dari Beck AT, Beck RW : Sereening depressed patients in family pratice (1972)
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Suatu Alat Skrining Singkat Yang Dapat Digunakan

Untuk Mengkaji Fungsi Sosial Lansia
Nama Klien : ... Tanggal :

.
Jenis Kelamin :L/P Umur : tahun TB / BB : . cm / . kg
Agama : Suku : .. Gol Darah :
..
Tahun Pendidikan : SD .. SLTP SLTA PT
Alamat :
.
No Uraian Fungsi Skore
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
1 (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu Adaptation
sesuatu menyusahkan saya
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)
2 saya membicarakan sesuatu dengan saya dan Partnership
mengungkapkan masalah dengan saya
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya
3 menerima dan mendukung keinginan saya untuk Growth
melakukan aktivitas atau arah baru
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)
saya mengekspresikan efek dan berespons
4 Affection
tehadapat emosi-emosi saya, seperti marah, sedih
atau mencintai
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya Resolve
430
menyediakan waktu bersama-sama
Penilaian :
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab :
Salalu : skore 2 Total
Kadang-kadang : skore 1
Hampir tidak pernah : skore 0
Dari : Smilkstein G : 1982
PEDOMAN WAWANCARA KELUARGA
I. Data Demografi Keluarga

A. Struktur Keluarga
Nama : .
Alamat : .
Umur : .
Agama : .
Pendidikan : .
Daftar Anggota Keluarga (yang tinggal serumah selain kepala keluarga)

Hub
L / Tgl. Pendidi Pekerja Imunis
No Nama dgn Umur Agama
P Lahir kan an asi
KK
a. Genogram keluarga
b. Tumbuh kembang keluarga
B. Sosial Ekonomi
431
1. Pekerjaan (kepala keluarga)
a. PNS c. Karyawan Swasta e. TNI/Polri
b. Buruh d. Pedagang f. Lain,lain sebutkan
2. Berapa pengeluaran setiap bulan

a. < 200 ribu c. 400 600 ribu e. 1 juta lebih
b. 200 400 ribu d. 600 ribu 1 juta f. Lain,lain sebutkan
3. Apakah keluarga mepunyai tabungan/simpanan ?

a. Ya b. Tidak
Alasan :
...
II. Keadaan Rumah / Lingkungan
1. Apakah rumah keluarga memiliki Jendela ?
a. Ya b. Tidak
Alasan :
...
2. Bagimana pencahayaan rumah pada siang hari ?
a. Terang walapun tanpa penerangan b. Gelang/Cincin c. Remang-remang
Alasan :
.........
3. Apakah keluarga membersihkan penampungan air bersih secara rutin ?
a. Ya b. Tidak
Alasan :
...
4. Bagaimana cara keluarga menangani kaleng-keleng bekas ?
a. Ditimbun b. Dibuang ke tong sampah c. Dibiarkan saja
d. Lain-lain sebutkan
Alasan :

5. Air yang dipergunakan sehari-hari ?
a. PDAM b. Air sumur c. Sungai d. Sumur bor e. Air hujan
f. Lain-lain, sebutkan
Alasan :

6. Bagaimana kondisi air yang digunakan sehari-hari ?
a. Berbau b. Barubah warna c. Tawar d. Berasa
e. Lain-lain, sebutkan
Alasan :

7. Bagimana cara pengolahan air minum ?
432
a. Dimasak b. Diminum langsung c. Lain-lain, sbutkan..
Alasan :

8. Jika memakai sumur, berapa jarak sumber air dengan penampungan tinja (WC) ?
a. Kurang dari 10 meter b. Labih dari 10 meter
Alasan :

9. Apa sarana yang digunakan untuk pembuangan limbah ?
a. Got b. Resapan c. Sungai d. Lain-lain, sebutkan..
Alasan :..
10. Bagaiman keluarga membuang sampah ?
a. Dibuang di selokan/kali b. Dibuang di tong sampah
c. Dibiarkan di tempat terbuka d. Dikumpul dan di baker
e. Lani-lain, sebutkan..
Alasan :

11. Sarana pembuangan tinja ?

a. WC sendiri b. WC umum c. Sungai d. Lain-lain, sebutkan..
Alasan :

12. Pemanfaatan halaman rumah (jika ada) ?
a. Warung hidup b. Tanaman obat c. Penghijauan/bunga
d. Lain-lain, sebutkan.
Alasan :

III. Perilaku kesehatan keluarga

1. Kemanakah keluarga membawa anggota keluarga yang mengalami masalah
kesehatan :
a. Puskesmas b. Rumah sakit c. Dokter d. Dukun
e. Lain-lain, sebutkan.
Alasan :

2. Apakah fasilitas pelayanan kesehatan tersebut dapat dijangkau oleh keluarga ?
a. Ya b. Tidak
433
Alasan :

3. Apakah keluarga memiliki sarana P3K ?
a. Ya b. Tidak
Alasan :

4. Adakah kebudayaan/kebiasaan keluarga yang bertentangan dengan kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
Sebutkan :

5. Bagaimana persepsi keluarga terhadap kesehatan ?
a. Penting b. Kurang penting c. Tidak penting d. Tidak tahu
e. Lain-lain
Alasan :

6. Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam 1 tahun terakhir ?
a. Tidak b. Ada
Alasan :

7. Adakah keluarga yang menderita cacat ?
a. Tidak b. Ada, sebutkan.
IV. Kesehatan Ibu Hamil (diisi oleh keluarga yang memiliki ibu hamil)
1. Saat ini ibu hamil yang keberapa ?
Alasan / keterangan :
2. Kebutuhan apa yang ibu rasakan selama kehalan ini ?
a. Mual dan muntah b. Kaki bengkak c. Pusing/sakit kepala
d. Pandanngan kabur e. Mata berkunang-kunang f. Tidak ada
Alasan :

3. Apakah ibu memeriksa secara rutin ?
a. Ya b. Tidak
Alasan :

4. Jika ya, kemana ibu perikasa ?
434
a. Dukun b. Dokter c. Bidan d. Puskesmas e. Lain-lain,
sebutkan
Alasan :

5. Bila tidak diperiksakan/tidak teratur pemeriksaannya, apa alasannya ?
A. Tidak tahu b. Tidak ada waktu c. Terlalu jauh d. Takut
Alasan :

6. Apakah ibu telah medapatkan imunisasi TT selama kehamilan ?
a. Ya, usia kehamialanbulan danbulan
b. Tidak,
alasan.
c. Belum,
alasan
7. Apakah ibu minum tablet penambah darah saat hamil ?
a. Ya b. Tidak, alasan.
8. Apakah ibu pernah mengikuti senam hamil ?
a. Ya.kali b. Tidak,
alasan..
V. Data kesehatan Bayi/Balita (diisi bagi keluarga yang memiliki bayi/balita 0-5
tahun)
A. Bayi (umur 0 12 bulan)
1. Apakah ibu masih menyusui bayi ibu ?
a. Ya b. Tidak
Alasan :
.
2. Jika Ya, sampai berapa lama bayi disusui ?
a. Kurang dari 4 bulan b. Lebih dari 4 bulan
Alasan :
.
3. Pada usia berapa bayi sudah diberikan makanan tambahan selain ASI ?
a. Seminggu setelah lahir b. Satu bulan setelah lahir
c. Empat bulan setelah lahir d. lebih dari 4 bulan setelah lahir
Alasan :
.
4. Apa akibat sampingan yang terjadi bila anak diberikan susu kaleng ?
a. Mencret b. Batuk
435
c. Muntah d. Pilek
e. Tidak terjadi apa-apa e. Lain-lain, sebutkan ..
Alasan :
..
B. Balita (1 5 tahun)
Keterangan : bila balita lebih dari 1 isi dengan tanda yang berbeda (sesuai dengan
jumlah balita)
1. Apakah bayi atau balita ibu diimunisasi ?
a. Ya b. Tidak
Alasan :
.
2. Kemana balita anda diimunisasi ?
a. Posyandu b. Puskesmas
c. Bidan praktek d. Lain-lain sebutkan
Alasan :

3. Jika bayi atau balita belum diimunisasi,apa sebabnya ?
a. Takut panas atau demam b. Sakit-sakitan
c. Tidak tahu manfaat imunisasi d. Lain-lain sebutkan
Alasan :

4. Apakah bayi ataubalita ibu ditimbang secara teratur ?
a. Ya, di :
Posyandu
Bidan Praktek
Puskesmas
Lain-lain, sebutkan .
b. Tidak, Alasan :
Sibuk
Tidak tahu manfaat
Tempatnya jauh
Lain-lain sebutkan ..
Alasan :
5. Jika ditimbang teratur bagaimana keadaan BB bayi atau balita ibu selama 3 bulan
terakhir ?
a. Menurun b. Meningkat
436
c. Menetap d. Naik Turun
Alasan :
6. Menurut keluarga, apakah keberadaan Posyandu sangat membantu ?

a. Ya b. Tidak
Alasan :
.
7. Bagaimana cara keluarga mengatasi anak panas tinggi ?
a. Membeli obat di warung b. Kompres
c. Dipupuk d. Lain-lain sebutkan
Alasan :
8. Bagaimana cara keluarga mengatasi balita mencret ?
a. Diberi oralit b. Diberi sagu dan gula merah
c. Diberi air panas jambu kulit d. Lain-lain sebutkan
Alasan :
9. Bagaimana cara mengetahui balita kurang gizi ?
a. Rambut Merah b. Tidak cepat besar
c. BB yang kurang d. Tidak mau makan
e. Kurus f. Tidak tahu
g. Lain-lain sebutkan ..
Alasan :
10. Bagaimana keluarga mengetahui balita yang kurang gizi ?
a. Diberi vitamin b. Dibawa ke dokter
c. Diberi jamu d. Dibiarkan saja
Alasan :
11. Bagaimana cara keluarga mengatasi jika balita pilek/batuk ?
a. Dibawa ke Puskesmas b. Dibawa ke dokter
c. Disedot hidungnya d. Diberi obat warung
e. Lain-lain sebutkan
Alasan :
VI. Anak Usia Sekolah

1. Apakah anak ibu punya masalah dengan kesehatan gigi atau mulut ?
a. Gigi bolong b. Gigi kuning kecoklatan
c. Guzi berdarah d. Tidak ada masalah
Keterangan :

437
2. Apakah anak ibu sakit gigi secara teratur ?
a. Ya b. Tidak
Alasan :

3. Apakah ada ruang bermain bagia anak di lingkungan tempat tinggal ?
1. Ada dan cukup luas b. Ada tapi sempit c. Tidak ada
Keterangan :

4. Penyakit apa yang pernbah diderita oleh anak ?
a. Batuk Pilek b. Thypus
c. Cacar air d. Asma
e. Demam berdarah f. Lain-lain sebutkan .
Keterangan :

5. Ada yang dilakukan keluarga bila anak usia sekolah sakit ?
a. Mengobati sendiri b. Ke pelayanan kesehatan
Alasan :

VII. Keluarga Berencana

1. Jenis alat kontrasepsi yang ibu gunakan ?
a. IUD/Spiral b. Suntik
c. Pil d. Steril
e. Susuk f. Kondom
g. Tidak ber KB
Alasan :
.
2. Bila ada, apa alasan tidak menjadi akseptor KB ?
a. Dilarang pasangan b. Tidak ada biaya
c. Dilarang agama d. Ingin hamil
e. Takut efek samping f. Lain-lain sebutkan
Alasan :
.
3. Apakah keluhan yang ibu rasakan selama menggunakan alat kontrasepsi ?
a. Pusing b. Kegemukan
c. Perdarahan d. Keputihan
e. Lain-lain sebutkan..
438
Alasan :
.
4. Perlukah akseptor KB melakukan konsultasi ke Puskesmas ?
a. Ya b. Tidak
Alasan :

VIII. Remaja
1. Keinginan apa yang diikuti demaja saat ini ?
a. Karang Taruna b. Kursus
c. Pramuka d. Bekerja
e. Organisasi kerohanian f. Olah raga
g. Lain-lain sebutkan
Alasan :
.
2. Apakah anak remaja anda memiliki kebiasaan sebagai berikut :

a. Merokok b. Menggunakan obat terlarang
c. Minum minuman keras d. Tawuran
e. Berjudi f. Lain-lain sebutkan
Alasan :
.
3. Apa pendapat ibu/bapak jika ada anak remaja menggunakan obat terlarang ?
a. Perlu ditolong b. Dimarahi
c. Dinasehati d. Dikucilkan
e. Dibiarkan f. Lain-lain sebutkan
Alasan :
.
4. Dari mana remaja tahu pengetahun tentang sex ?
a. Orang tua b. TV atau Radio
c. Sekolah d. Majalah
e. Teman f. Film
g. Lain-lain sebutkan
Alasan :
.
439
IX. Lansia (untuk keluarga yang mempunyai anggota keluarga berusia > 60
tahun)
1. Kegiatan apa yang dilakukan lansia pada waktu luang ?
a. Kegiatan rohani b. Olah Raga
c. Mengasuh cucu d. Lain-lain sebutkan .
Alasan :
.
2. Menurut anda apa perlu dibentuk wadah untuk perkumpulan lansia ?
a. Ya b. Tidak
Alasan :
.
3. Menurut pengalaman bapak/ibu masalah apa yang sering dialami lansia ?
a. Darah tinggi b. Rheumatik
c. Gangguan gerak d. Batuk
e. Gangguan Pendengaran f. Gangguan penglihatan mata
g. Gangguan pencernaan h. Lain-lain sebutkan ..
Alasan :
.
4. Apakah lansia berminat mengikuti kegiatan kelompok ?
a. Ya b. Tidak
Alasan :
.
5. Menurut keluarga apakah lansia memerlukan perawatan khusus ?
a. Ya b. Tidak
Alasan :
.
6. Bila ya perawat apa saja ?
a. Kebersihan gigi b. Gerak dan aktivitas
c. Pemenuhan gizi d. Lain-lain sebutkan ..
Alasan :
.
X. Masalah Kedehatan Khusus

1. Dalam 6 bulan terakhir, penyakit apa yang pernah diderita oleh anggota keluarga ?
a. Diare b. Penyakit kuning
c. Penyakit jantung d. Demam berdarah
e. Penyakit kulit f. Batuk pilek
440
g. TB Paru h. Asma
i. Cacar air j. Hipertensi
k. Lain-lain sebutkan
Alasan :
.
2. Apa yang dilakukan bila ada anggota keluarga yang sakit ?
a. Mengobati sendiri b. Ke pelayanan kesehatan
Alasan :
.
3. Apakah keluarga memahami tentang istilah PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk)
atau 3M (Menutup tempat air, Menguras bak mandi, dan Menimbun kaleng bekas)
a. Ya b. Tidak
Alasan :
.
XI. Tugas Keluarga dalam bidang kesehatan

1. Apakah keluarga mengenal masalah kesehatan yang diderita keluarga ?
2. Apakah yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasi masalah kesehatan ?
3. Apakah yang telah diputuskan keluarga untuk mengatasi masalah kesehatan
anggota keluarga di rumah ?
4. Apakah yang telah dilakukan keluarga untuk menciptakan lingkungan yang
mendukung kesehatan anggota keluarga yang sakit
5. Apakah yang dilakukan keluarga untuk mempertahankan hubungan dengan tempat
pelayanan kesehatan ?
441

Checklist

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Checklist

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

1. Mata Ajaran: KDM

II Tahap Pelaksanaan (60%)

III Tahap Akhir (10%)

1. Mata Ajaran: KDM

II Tahap Pelaksana (60%)

III Tahap Akhir (10%)

1. Mata Ajaran: KDM

4. Tujuan : 1. Menghilangkan ansietas

II Tahap Pelaksanaan (60%)

III Tahap Akhir (10%)

1. Mata Ajaran: KDM

II Tahap Pelaksanaan (60%)

III Tahap Akhir (10%)

1. Mata Ajaran: KDM

II Tahap Pelaksanaan (60%)

1. Mata Ajaran: KDM

II Tahap Pelaksanaan (60%)

III Tahap Akhir (10%)

1. Mata Ajaran: KDM

III Tahap Akhir (10%)

1. Mata Ajaran: KDM

II Tahap Pelaksanaan (60%)

III Tahap Akhir (10%)

1. Mata Ajaran: KDM I

II Tahap Pelaksanaan (70%)

III Tahap Akhir (10%)

1. Mata Ajaran: KDM I

II Tahap Pelaksanaan (60%)

2. Membersihkan dan merapikan tempat tidur

III Tahap Akhir (10%)

1. Mata Ajaran: KDM I

II Tahap Pelaksanaan (70%)

III Tahap Akhir (10%)

1. Mata Ajaran: KDM I

II Tahap Pelaksanaan (60%)

III Tahap Akhir (10%)

1. Mata Ajaran: KDM I

II Tahap Pelaksanaan (60%)

III Tahap Akhir (10%)

1. Mata Ajaran: KDM I

II Tahap Pelaksanaan (60%)

2. Menghitung denyut nadi

4. Mengukur tekanan darah

III Tahap Akhir (10%)

1. Mata Ajaran: KDM I

II Tahap Pelaksanaan (60%)

III Tahap Akhir (10%)

1. Mata Ajaran: KDM I

II Tahap Pelaksanaan (70%)

III Tahap Akhir (10%)

1. Mata Ajaran: KDM I

II Tahap Pelaksanaan (70%)

III Tahap Akhir (10%)

1. Mata Ajaran: KDM I

II Tahap Pelaksanaan (70%)

III Tahap Akhir (10%)

H = Kekuatan larutan yang tersedia

1. Mata Ajaran: KDM I

II Tahap Pelaksanaan (70%)

III Tahap Akhir (10%)

1. Mata Ajaran: KDM I

II Tahap Pelaksanaan (70%)