PRAKTIK PERAWAT

Ns. Ni Luh Medijayanti, S.Kep

Br. Abing, Ds. Batunya, Kec. Baturiti, Kab. Tabanan

SOP MEMBUAT LARUTAN DESINFEKTAN

1. Pengertian : Membuat larutan desinfektan sesuai dengan dosis yang dibutuhkan

sesuai dengan persediaan yang ada untuk memudahkan bekerja
2. Tujuan : Mendapatkan dosis cairan desinfektan yang tepat sesuai dengan
kebutuhan

Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
I Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan

B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu / jendela atau memasang sampiran

C. Persiapan Alat
1. Gelas ukur
2. Air pelarut
3. Larutan lisol/ savlon/ alkohol
4. Botol/ waskom tempat larutan

II Tahap Pelaksanaan (70%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data

B. Sikap (10%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV

C. Ketrampilan (40%)
1. Dekatkan alat-alat ke pasien
2. Perawat mencuci tangan
3. Ambil cairan yang dibutuhkan
4. Masukkan ke dalam botol atau waskom yang
sudah disiapkan
5. Tambahkan air sebagai pelarutnya sesuai dengan
jumlah dalam perhitungan
6. Maka didapat cairan dengan kadar persentase
yang baru
7. Alat dibereskan dan mencuci tangan

III Tahap Akhir (10%)

A. Dukomentasikan prosedur dan hasil observasi
B. Ketepatan hasil pembuatan larutan, warna dan
konsentrasi obat

TOTAL AKHIR

………………………., 20….
Penilai,

1. …………………………..
2. …………………………..

RUMUS :
H:V=D:x
H.x = V . D

H = Kekuatan larutan yang tersedia

V = Volume total yang diinginkan
D = Persentase yang diinginkan
X = Jumlah larutan yang diinginkan
 PRAKTIK PERAWAT
Ns. Ni Luh Medijayanti, S.Kep
Br. Abing, Ds. Batunya, Kec. Baturiti, Kab. Tabanan

FORMAT PENILAIAN

1. Mata Ajaran : KDM II

2. Kompetensi : Memberi injeksi subcutaneus
3. Pengertian : Memasukkan/ menyuntikkan obat ke jaringan subcutan
4. Tujuan : Memasukkan obat untuk diabsorbsi di jaringan subcutan
5. Penilaian :

Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
I Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Berikan salam dan memperkenalkan diri
2. Identifikasi dan panggil pasien dengan namanya
3. Meminta pengunjung dan keluarga meninggalkan
ruangan
4. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan pada pasien dan keluarga

B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu/jendela atau memasang sampiran

C. Persiapan Alat
1. Semprit dan jarum steril sesuai kebutuhan
2. Kapas alkohol dalam tempatnya
3. Obat yang telah siap diberikan sesuai dengan
benar
4. Sarung tangan disposible
5. Plester
6. Buku catatan obat
7. Perlak dan alasnya
8. Bengkok
9. Bak steril tertutup dan diberi alas

II Tahap Pelaksanaan (60%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
B. Sikap (20%)
1. Hati-hati
2. Teliti
3. Tanggung Jawab
4. Rapi
5. Sopan
6. Sabar

C. Ketrampilan (60%)
1. Cuci tangan
2. Kaji adanya alergi
3. Gunakan sarung tangan
4. Buka pasien sesuai tempat yang akan ditusukkan
5. Pilih tempat penusukkan pada lengan atas atau
abdomen. Jika kedua tempat ini tidak
memungkinkan pilih tempat alternatif. Rotasikan
tempat penusukkan
6. Bantu pasien untuk mendapatkan posisi yang
nyaman
7. Desinfektan tempat penusukkan dengan kapas
alkohol
8. Buka tutup jarum
9. Tarik kulit dan jaringan lemak dengan ibu jari
dan jari telunjuk dengan tangan kiri
10. Tusukkan jarum dengan sudut 450 dan untuk
orang gemuk dengan sudut 900
11. Lepaskan tarikan tangan kiri, tarik plugger dan
obs adanya darah dalam spuit
12. Jika tidak ada darah masukan obat secara
perlahan
13. Jika ada darah : tarik kembali jarum dari kulit
tekan tempat penusukkan selama 2 menit, obs
adanya kematoma atau memar, jika perlu
diplester siapkan obat yang baru, mulai dengan
langkah 4
14. Tarik jarum dengan sudut yang sama dengan saat
penusukkan
15. Bersaihkan tempat penusukkan dengan kapas
alkohol lain, tekan dengan lembut
16. Jika perlu berikan plester
17. Tempatkan jarum pada bengkok jangan ditutup
18. Buka sarung tangan
19. Kembalikan posisi pasien
20. Buang peralatan yang sudah tidak diperlukan
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV

III Tahap Akhir (10%)

A. Evaluasi perasaan pasien
B. Simpulkan hasil kegiatan
C. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
D. Akhir kegiatan
E. Cuci tangan
F. Dukomentasikan waktu, obat dan cara pemberian
TOTAL AKHIR
………………………., 20….
Penilai,

1. …………………………..
2. …………………………..
Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat
 PRAKTIK PERAWAT
Ns. Ni Luh Medijayanti, S.Kep
Br. Abing, Ds. Batunya, Kec. Baturiti, Kab. Tabanan

FORMAT PENILAIAN

1. Mata Ajaran : Kebutuhan Dasar Manusia

2. Kompetensi : Memberi injeksi IV perset
3. Pengertian : Memasukkan/menyuntikkan obat ke dalam pembuluh darah vena melalui
selang intravena
4. Tujuan : Untuk mendapatkan reaksi obat dengan cepat dan obat cepat diserap
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
I Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Beri salam dan memperkenalkan diri
2. Identifikasi dan panggil nama pasien
3. Meminta keluarga dan pengunjung
meninggalkan ruangan
4. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan pada pasien dan keluarga

B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu, jendela atau memasang
sampiran

C. Persiapan Alat
1. Spuit dan jarum steril sesuai ukuran
2. Kupet
3. Kapas alkohol dalam tempatnya
4. Obat-obat dan pelarut dalam tempatnya
5. Bengkok
6. Sarung tangan
7. Perlak
8. Selang IV
9. Troli
10. Buku catatan pemberian obat
11. Catatan tindakan keperawatan

II Tahap Pelaksanaan (60%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV

B. Sikap (20%)
1. Hati-hati
2. Teliti
3. Tanggung Jawab
4. Rapi
5. Sopan
6. Sabar

C. Ketrampilan (20%)
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. Membawa alat-alat ke dekat pasien
3. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan
4. Periksa label obat dengan catatan pemberian
obat sesuai dengan prinsip 6 benar
5. Pakai sarung tangan
6. Ambil obat dan masukkan ke dalam spuit
sesuai dosis
7. Pastikan tidak ada udara dalam spuit
8. Tempatkan spuit yang berisi obat ke dalam
kupet
9. Ambil kapas alkohol dan tempatkan ke dalam
kupet
10. Letakkan perlak di bawah bagian yang
terpasang infus
11. Letakkan bengkok di dekat pasien
12. Matikan/hentikan tetesan infus
13. Cari tempat penyuntikan obat pada selang IV
dan lakukan desinfeksi dengan kapas alkohol
pada daerah tempat penyuntikan
14. Lakukan penyuntikan dengan menusukkan
jarum spuit dan masukkan obat secara
perlahan ke dalam intravena
15. Setelah selesai, tarik spuit dengan perlahan
dan lakukan desinfeksi sekali lagi dengan
kapas alkohol di atas tempat penyuntikan
16. Alirkan infus secara penuh
17. Atur tetesan infus seperti semula dan lakukan
observasi terhadap reaksi obat
18. Rapikan alat
19. Cuci tangan setelah melakukan tindakan
 PRAKTIK PERAWAT
Ns. Ni Luh Medijayanti, S.Kep
Br. Abing, Ds. Batunya, Kec. Baturiti, Kab. Tabanan

FORMAT PENILAIAN

1. Mata Ajaran : KDM II

2. Kompetensi : Memberikan obat tetes telinga
3. Pengertian : Memberikan obat tertentu dengan cara meneteskan ke telinga
pasien
4. Tujuan : Melaksakan tindakan pengobatan sesuai dengan program
pengobatan
5. Penilaian :

Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
I Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Menjelaskan tujuan
2. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
3. Posisi pasien (miring dengan telinga yang akan
diberi obat menghadap ke atas)

B. Persiapan Lingkungan
1. Letakkan alat atau bahan sedemikian rupa
sehingga mudah bekerja

C. Persiapan Alat
Baki berisi :
1. Mangkok berisi air panas
2. Kapas lidi
3. Obat/kalau perlu pipet
4. Kapas

II Tahap Pelaksanaan (60%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Menjelaskan tujuan tindakan
2. Menyebutkan rasional masing-masing tindaka

B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas

C. Ketrampilan (60%)
1. Mencuci tangan
2. Lubang telinga menghadap ke atas, kemudian
bersihkan liang dan daun telinga dengan kapas
3. Menarik daun telinga ke atas dan ke belakang
untuk orang dewasa atau tarik ke bawah untuk
bayi dan anak-anak
4. Teteskan obat yang telah dihangatkan pada sisi
telinga
5. Tutup telinga dengan kapas bulat
6. Anjurkan pasien supaya tetap pada posisinya ± 5
menit
7. Bersihkan sisa obat di sekitar telinga
8. Mencuci tangan

III Tahap Akhir (10%)

A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dukomentasikan hasil

TOTAL AKHIR

………………………., 20….
Penilai,

1. …………………………..
2. …………………………..

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat
 PRAKTIK PERAWAT
Ns. Ni Luh Medijayanti, S.Kep
Br. Abing, Ds. Batunya, Kec. Baturiti, Kab. Tabanan

FORMAT PENILAIAN

1. Mata Ajaran : KDM II

2. Kompetensi : Message
3. Pengertian : Message merupakan suatu upaya memanipulasi nyeri dengan
memberikan sentuhan serta melesmaskan otot diluar sumber energi
4. Tujuan : Menurunkan intensitas nyeri dan menciptakan rasa nyaman
5. Penilaian :

Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
I Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Memperkenalkan diri
2. Meminta pengunjung / keluarga untuk
meninggalkan ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
5. Pasien disiapkan dalam posisi semi fowler atau
duduk

B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu, jendela atau memasang sampiran

C. Persiapan Alat
1. Skin lubricant : minyak/lotion
2. Bantal (pilih sesuai kebutuhan)

II Tahap Pelaksanaan (60%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan

B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas

C. Ketrampilan (60%)
1. Cuci tangan
2. Pasang pengalas dan perlak di bawah bagian
yang dimassge
3. Atur posisi tempat tidur untuk meningkatkan
kenyamanan bekerja
4. Tentukan daerah yang akan dimassage. Posisi
tubuh sebagai berikut : tangan tempatkan pada
lengan di atas bantal jika pasien duduk.
Perhatikan keadaan pasien, usahakan agar hanya
bagian yang dimassage yang terlihat
5. Gunakan lotion dan gosokkan dengan kedua
tangan hingga hangat
6. Massage bagian tubuh paling sedikit selama 10
menit
Tangan :
1. Buat kontak pertama dengan satu tangan,
kemudian kedua tangan secara perlahan buka
telapak tangan pasien
2. Usahakan telapak tangan pasien
3. Sanggah tangan pasien, gunakan ibu jari
untuk mengusap, dengan gerakan sirkular ke
arah luar untuk merentangkan telapak
tangannya
4. Massage tiap jari secara terpisah dengan
gerakan seperti membuka tutup botol dari
dasar sampai ke ujung jari. Remas otot kecil
jari pasien
5. Luncurkan tangan dari ujung jari sampai
pergelangan tangan pasien

Lengan Atas
a. Gunakan usapan meluncur dari pergelangan
sampai lengan bawah dengan menggunakan
ibu jari dan telunjuk kedua tangan
b. Remas otot dari lengan bawah sampai bahu
c. Lanjutkan meremas bisep, deltoid dan trisep
d. Selesaikan dengan gerakan meluncur dari
pergelangan sampi ke bahu
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV

Leher
a. Sanggah leher dengan satu tangan, dan
massage leher atas dengan gerakan gerakan
meluncur
b. Remas otot pada sisi leher satunya
c. Pindahkan tangan, dan ulangi gerakannya
yang sama
d. Rentangkan leher dengan satu tangan pada
bagian atas dan yang lain pada bagian bawah
Catat respon pasien (nyaman, otot relak,
tegang?)
Sarankan pasien mencari posisi rileks dan
nyaman
e. Cuci tangan

III Tahap Akhir (10%)

A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dukomentasikan prosedur dan hasil observasi

TOTAL AKHIR
………………………., 20….
Penilai,

1. …………………………..
2. ………………………….
 PRAKTIK PERAWAT
Ns. Ni Luh Medijayanti, S.Kep
Br. Abing, Ds. Batunya, Kec. Baturiti, Kab. Tabanan

FORMAT PENILAIAN

1. Mata Ajaran : KDM II

2. Kompetensi : Mengukur Balance Cairan
3. Pengertian : Mengukur balance cairan merupakan suatu tindakan mengukur
keseimbangan cairan masuk dengan cairan keluar
4. Tujuan : Mengetahui keseimbangan cairan tubuh
5. Penilaian :

Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
I Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Memperkenalkan diri
2. Menjelaskan tujuan
3. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan

B. Persiapan lingkungan : –

C. Persiapan Alat
1. Gelas ukur
2. Alat tulis

II Tahap Pelaksanaan (60%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan

B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas

C. Ketrampilan (60%)
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
1. Dilakukan pada pukul 06.00 pagi atau sesuai
kebutuhan
2. Menghitung jumlah cairan masuk 24 jam
sebelumnya
a. Jumlah cairan masuk oral (minum, sayur
kuah, lewat NGT)
b. Jumlah cairan parental (infus, injeksi)
3. Menghitung jumlah cairan keluar 24 jam
sebelumnya
a. Volume kencing
b. Volume muntahan
c. Volume diare
d. Volume pendarahan
e. Volume produk drain
4. Menhitung Inssibel Water Loss (IWL)
a. Sedikit berkeringat = 10 cc/Kg BB/Hr
b. Berkeringat moderat = 15 cc/Kg BB/hr
5. Menhitung Balance Cairan, dengan rumus :
BC = (cairan masuk – (cairan keluar + IWL))
6. Simpulan hasil (negatif … cc, 0, + … cc)

III Tahap Akhir (10%)

A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dukomentasikan prosedur dan hasil observasi

TOTAL AKHIR

………………………., 20….
Penilai,

1. …………………………..
2. …………………………..

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat
 PRAKTIK PERAWAT
Ns. Ni Luh Medijayanti, S.Kep
Br. Abing, Ds. Batunya, Kec. Baturiti, Kab. Tabanan

FORMAT PENILAIAN

1. Mata Ajaran : KDM II

2. Kompetensi : Menyiapkan alat untuk “mengganti balutan” pada luka
3. Pengertian : Menukar balutan dan penutup luka yang sudah kotor atau lama
4. Tujuan : 1. Mencegah terjadinya infeksi
2. Memberi rasa aman dan nyaman pada pasien dan orang lain
5. Penilaian :

Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
I Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
Pasien diberi penjelasan tentang hal-hal yang
akan dilakukan dan posisi pasien diatur sesuai
kebutuhan

B. Persiapan Lingkungan
Perhatikan hal-hal sebagaimana di dalam perawat
memasang pembalut pada luka

C. Persiapan Alat
1. Seperangkat peralatan steril dalam tempatnya
(misal dalam duk steril) yang terdiri dari :
a. Pinset anatomi
b. Pinset chirurgi
c. Pinset arteri
d. Gunting lurus
e. Kapas lidi
f. Kasa penekan (depper)
g. Mangkok kecil

2. Peralatan yang tidak steril yang terdiri dari :

a. Gunting pembalut
b. Plester
c. Alkohol 70% dalam tempatnya
d. Bensin dalam tempatnya
e. Bengkok (nierbekken)
f. Mercurochoom atau tinture jodii 3% dan
H202
g. Kain pembalut atau verban secukupnya
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
h. Obat-obat desinfektan dalam tempatnya
(misalnya betadin solution, lisol)
i. Obat luka sesuai kebutuhan

II Tahap Pelaksanaan (60%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan

B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas

C. Ketrampilan (60%)
1. Balutan lama dibuka dan dibuang ke tempatnya
2. Bekas plester dibersihkan dengan kapas bendin
3. Luka dibersihkan dengan kapas yang dibasahi
larutan desinfektan dan dilakukan satu arah dari
dalam keluar
4. Kapas kotor dibuang ke tempatnya
5. Pinset yang telah dipakai diletakkan pada
bengkok (nierbekken)
6. Luka diberi obat yang telah ditentukan
7. Luka ditutup secukupnya dengan kain kasa steril
dengan menggunakan pinset steril. Usahakan
serat kasa jangan melekat pada luka
8. Luka dibalut atau diplester secara rapi
9. Setelah selesai pasien dirapikan
10. Peralatan dibersihkan, dibereskan dan
dikembalikan ke tempat semula

III Tahap Akhir (10%)

A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dukomentasikan prosedur dan hasil observasi
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
TOTAL AKHIR

………………………., 20….
Penilai,

1. …………………………..
2. …………………………..

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat
 PRAKTIK PERAWAT
Ns. Ni Luh Medijayanti, S.Kep
Br. Abing, Ds. Batunya, Kec. Baturiti, Kab. Tabanan

FORMAT PENILAIAN

1. Mata Ajaran : KDM II

2. Kompetensi : Melakukan ekstraksi corpus alienum
3. Pengertian : Mengeluarkan benda asing/corpus alienum yang ada di rongga
telinga
4. Tujuan : Membebaskan rongga/liang telinga dan benda asing
5. Penilaian :

Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
I Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
5. Pasien disiapkan dalam posisi semi fouler

B. Persiapan Lingkungan
1. Keluarga pasien dipersilakan menunggu di luar
2. Pasang sampiran

C. Persiapan Alat
1. Lampu kepala
2. Corong telinga
3. Hak telinga
4. Tang forsep telinga
5. Aplikator
6. Pinset telinga
7. Bahan dan alat seperti alkohol 70%, aquadest,
gliserin, betadin, kapas dan pipet

II Tahap Pelaksanaan (60%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas

C. Ketrampilan (60%)
1. Pasien diberitahu dalam posisi duduk
2. Mencuci tangan
3. Lampu kepala dipasang dan diarahkan ke liang
telinga
4. Daun telinga difisik ke atas – belakang
5. Corong telinga dipasang bila pendengaran ke
benda asing terhalang oleh rambut telinga
6. Lalu benda asing dikeluarkan dengan hak telinga
bila benda anorganik
7. Bila benda asing organik (serangga/kecoa), maka
ke dalam liang telinga diteteskan alkohol 70%
untuk membunuh serangga
8. Bila sudah mati, dikeluarkan dengan tang forsep
atau pinset telinga dan pastikan keluar dalam
keadaan utuh
9. Dinding liang telinga diobservasi (ada
luka/pembengkakan) bila ada luka beri betadin
dan selanjutnya dapat diberikan tetes telinga
untuk cegah infeksi
10. Rapikan pasien dan alat

III Tahap Akhir (10%)

A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Dukomentasikan prosedur
TOTAL AKHIR

………………………., 20….
Penilai,

1. …………………………..
2. …………………………..
Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat
 PRAKTIK PERAWAT
Ns. Ni Luh Medijayanti, S.Kep
Br. Abing, Ds. Batunya, Kec. Baturiti, Kab. Tabanan

FORMAT PENILAIAN

1. Mata Ajaran : KDM II

2. Kompetensi : Memberi injeksi intravena
3. Pengertian : Memasukkan / menyuntikan obat ke dalam pembuluh darah vena
4. Tujuan : Obat lebih cepat diserap
5. Penilaian :

Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
I Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Beri salam dan memperkenalkan diri
2. Identifikasi dan panggil nama pasien
3. Meminta keluarga dan pengunjung meninggalkan
ruangan
4. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan pada pasien dan keluarga

B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu, jendela atau memasang sampiran

C. Persiapan Alat
1. Semprit dan jarum steril sesuai kebutuhan
2. Kapas alkohol dalam tempatnya, betadin, kasa
steril
3. Obat-obat dan pelarut sesuai dengan 6 benar
4. Pembendung vena, plester
5. Bengkok, sarung tangan
6. Perlak dan alasnya
7. Buku catatan pemberian obat

II Tahap Pelaksanaan (60%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan

B. Sikap (20%)
1. Hati-hati
2. Teliti
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
3. Tanggung Jawab
4. Rapi
5. Sopan
6. Sabar

C. Ketrampilan (60%)
1. Cuci tangan
2. Beri kesempatan bertanya sebelum kegiatan
dilakukan
3. Gunakan sarung tangan
4. Atur posisi semi (fowler/supine)
5. Jelaskan prosedur dan tujuan kepada pasien
6. Bebaskan lengan pasien dari baju
7. Letakkan manset 5 cm di atas siku
8. Kencangkan manset, anjurkan untuk
mengepalkan tangan dan membuka beberapa kali,
palpasi dan pastikan tekanan akan ditusuk
9. Bersihkan kulit dengan cermat dengan kapas
alkohol, lalu ulangi dengan kapas betadin, arah
melingkar dari dalam keluar lokasi tusukkan
10. Gunakan ibu jari untuk menekan jaringan dan
vena 5 cm di bawah tusukkan
11. Pegang jarum dalam posisi 300 sejajar vena yang
akan ditusuk, lalu tusuk perlahan dan pasti
12. Rendahkan posisi jarum sejajar kulit dan teruskan
jarum ke dalam vena
13. Lakukan aspirasi
14. Bila keluar darah di dalam spuit, lepaskan manset
15. Masukkan obat ke dalam vena secara perlahan
16. Keluarkan jarum dari vena
17. Tutup tempat tusukkan dengan kasa steril yang
diberi betadin

III Tahap Akhir (10%)

A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Simpulkan hasil kegiatan
C. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
D. Akhir kegiatan
E. Cuci tangan
F. Dukomentasikan waktu, obat dan cara pemberian

TOTAL AKHIR
 ………………………., 20….
Penilai,

1. …………………………..
2. …………………………..

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat
 PRAKTIK PERAWAT
Ns. Ni Luh Medijayanti, S.Kep
Br. Abing, Ds. Batunya, Kec. Baturiti, Kab. Tabanan

FORMAT PENILAIAN

1. Mata Ajaran : KDM I dan II

2. Kompetensi : Memberikan obat melalui rectum
3. Pengertian : Memasukkan obat-obat ke dalam dubur
4. Tujuan : Untuk merangsang peristaltik usus dan melicinkan feses
5. Penilaian :

Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
I Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Berikan salam dan memperkenalkan diri
2. Identifikasi dan panggil nama pasien
3. Berikan prosedur yang dilakukan dan tujuannya
kepada pasien dan keluarga
4. Meminta keluarga dan pengunjung meninggalkan
ruangan

B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu, jendela/tirai atau memasang
sampiran

C. Persiapan Alat
1. Obat yang diperlukan
2. Bengkok
3. Sarung tangan

II Tahap Pelaksanaan (60%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan

B. Sikap (20%)
1. Hati-hati
2. Teliti
3. Sopan
4. Tangging jawab
5. Jaga privasi pasien
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV

C. Ketrampilan (60%)
1. Mencuci tangan dan pakai sarung tangan
2. Menawarkan pasien untuk b.a.k dan b.a.b
3. Membebaskan pakian bawah
4. Meletakkan bengkok di bawah anus
5. Memakai sarung tangan
6. Memasukkan obat ke dalam rectum sambil
menyuruh pasien menarik napas panjang selama
20 menit pasien istirahat terbaring
7. Melepaskan sarung tangan dan meletakannya
pada bengkok
8. Merapikan pakian pasien dan lingkukangan
9. Membersihkan alat dan mengembalikan pada
tempatnya
10. Mencuci tangan

III Tahap Akhir (10%)

A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dokumentasikan hasil

TOTAL AKHIR

………………………., 20….
Penilai,
1. …………………………..
2. ………………………......

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat
 PRAKTIK PERAWAT
Ns. Ni Luh Medijayanti, S.Kep
Br. Abing, Ds. Batunya, Kec. Baturiti, Kab. Tabanan

FORMAT PENILAIAN

1. Mata Ajaran : KDM I dan II

2. Kompetensi : Memasang kateter
3. Pengertian : Suatu proses memasukkan kateter steril melalui meatus, uretra
sampai ke kandung kencing
4. Tujuan : Untuk mengalirkan urine tertama pada pasien yang tidak kencing
sendiri atau kencing keluar tidak dirasakan
5. Penilaian :

Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
I Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Berikan salam dan memperkenalkan diri
2. Identifikasi dan panggil nama pasien
3. Jelaskan prosedur dan tujuannya kepada pasien
dan keluarga
4. Memintya keluarga dan pengunjung
meninggalkan ruangan

B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu, jendela atau memasang sampiran

C. Persiapan Alat
1. Set ganti kateter yang berisi :
a. 1 duk alas steril
b. 1 duk berlubang steril
c. 1 bengkok steril
d. 1 mangkok steril
e. 4 buah kapas steril
f. Pinset steril
g. 1 pasang sarung tangan steril
2. Kateter folly sesuai dengan ukuran
3. Korentang steril
4. Urine bag
5. Xylocain jelly steril
6. Cairan sublimat 1 : 1000
7. Nacl 0,9% atau aquadest steril sebanyak yang
dibutuhkan oleh balon kateter (20-30 cc)
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
8. Spuit 20 cc steril
9. Jarum no. 12 steril
10. Perlak + alas
11. Plester
12. Alat tulis
13. Sabun mandi
14. Handuk bawah
15. Kom mandi bawah
16. Gantungan urine bag
17. Alkohol 70% + kapas bulat

II Tahap Pelaksanaan (60%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan

B. Sikap (20%)
1. Teliti terhadap steriliet
2. Peka terhadap privacy pasien
3. Hati-hati terhadap komplikasi pemasangan
kateter
4. Tanggung Jawab
5. Sopan
6. Sabar

C. Ketrampilan (60%)
1. Tutup pintu, jendela/tirai atau memasang
sampiran
2. Cuci tangan, buka pakian bawah, pasang perlak
dan kain pengalas
3. K/p bersihkan daerah perineum dengan sabun dan
keringkan
4. Atur posisi : ♀ dorsal rekumbert, lutut ditekuk
♂ supine
5. Letakkan set kateter diantara dua tungkai bawah
pasien dengan jarak minimal 45 cm dari
perenium pasien
6. Buka set kateter, jika duk penutup steril berada
pada bagian atas letakkan dengan mengambil sisi
yang menjadi tidak steril
7. Gunakan sarung tangan
8. Jika sarung tangan ada pada bagian atas dari set
kenakan sarung tangan, selanjutnya letakan duk
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
dengan steril dan letakan di bawah pasien,
lindungi sarung tangan
9. Pasang duk berlubang di daerah genetalia
10. Tes balon kateter dengan mengisi air steril
kemudian kempeskan balon dengan menarik air
biarkan spuit tertinggal
11. Buka daerah metaus :
♀ : buka labia dengan menggunakan jari telunjuk
dan ibu jari tangan kiri, lalu sedikit ditarik ke
atas
♂ : pegang daerah di bawah glands penis dengan
ibu jari dan telunjuk, preptium ditarik ke
bawah
12. Membersihkan daerah metaus dengan kapas
sublimat memakai pinset :
♀ : bersihkan daerah labia luar, terakhir dengan
metaus hanya sekali pakai
♂ : bersihkan dengan arah melingkar dari metaus
keluar minimal 3 cm
13. Lumasi ujung kateter dengan xylocain jelly :
♀ : 4-5 cm
♂ : 15-18 cm
14. Memasukan kateter :
♀ : 5-7 cm sampai urine keluar
♂ : 8-20 cm sampai urine keluar, tegakkan
penis dengan sudut 900
15. Jika waktu memasukan keteter terasa ada tahan
jangan dilanjutkan
16. Selama memasukan kateter anjurkan pasien
menarik napas
17. Memasukan lagi kateter sepanjang 2 cm sambil
sedikit diputar
18. Isi balon dengan Nacl atau air steril sebanyak
yang ditentukan menggunakan spuit tanpa jarum
19. Tarik kateter perlahan-lahan sampai ada tahanan
balon
20. Fiksasi kateter dengan plester
21. Gantung urine bag dengan posisi lebih rendah
dari vesica urinea
22. Beri posisi yang nyaman pada pasien
23. Rapikan alat-alat pada tempatnya dan cuci alat
non disposal
24. Perawat cuci tangan
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
III Tahap Akhir (10%)
A. Evaluasi : kateter tetap (drainage urine) dan
kenyamanan pasien
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dokumentasikan : tgl, jam, tipe dan ukuran
kateter, jumlah urine, deskripsi urine dan respon
pasien terhadap prosedur

TOTAL AKHIR

………………………., 20….
Penilai,
1. …………………………..
2. ………………………......

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat
 PRAKTIK PERAWAT
Ns. Ni Luh Medijayanti, S.Kep
Br. Abing, Ds. Batunya, Kec. Baturiti, Kab. Tabanan

FORMAT PENILAIAN

1. Mata Ajaran : KDM (Perawatan Khusus)

2. Kompetensi : Menyiapkan hapusan mata
3. Pengertian : Menyiapkan hapusan mata pada pasien yang dicurigai menderita
blenorrhe
4. Tujuan : - Untuk mendapatkan hapusan mata sebagai bahan pemeriksaan
- Untuk menegakan diagnosa
5. Penilaian :

Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
I Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Menjelaskan tujuan
2. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
3. Pasien disiapkan dalam posisi duduk/tiduran

B. Persiapan lingkungan
1. Menutup pintu, jendela atau memasang sampiran

C. Persiapan alat
1. Kaca obyek
2. Kapas lidi
3. Bengkok berisi larutan disinfektan

II Tahap Pelaksanaan (60%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan

A. Sikap (20%)
1. Posisi sikap fisik
2. Kerjasama
3. Motivasi
4. Displin
5. Tanggung Jawab
6. Komunikasi
7. Kejujuran
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
8. Kreatifitas

B. Ketrampilan (60%)
1. Pasien diberitahu dengan seksama dan dianjurkan
untuk membuka mulut, lidah dikeluarkan
2. Kotoran mata diambil dengan kapas lidi,
kemudian dihapuskan pada kaca obyek
3. Kapas lidi di buang dalam bengkok yang sudah
berisi larutan disinfektan
4. Kaca obyek diberi etiket dan segera dikirim
bersama formulir laboraturium

III Tahap Akhir (10%)

A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Dokumentasikan prosedur

TOTAL AKHIR

………………………., 20….
Penilai,
1. …………………………..
2. ………………………......

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat
 PRAKTIK PERAWAT
Ns. Ni Luh Medijayanti, S.Kep
Br. Abing, Ds. Batunya, Kec. Baturiti, Kab. Tabanan

FORMAT PENILAIAN

1. Mata Ajaran : KDM (Perawatan Khusus) 4

2. Kompetensi : Melakukan test kadar gula dalam urine dengan memakai Benedict’s
Reagen s (Benedict Test)
3. Pengertian : Melakukan uji coba (test) dalam urine dengan memakai reagens
Benedict
4. Tujuan : Untuk mentukan kadar gula dalam urine untuk menentukan
diagnosa pada pasien DM
5. Penilaian :

Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
I Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Memperkenalkan diri
2. Menjelaskan tujuan
3. Pasien disiapkan agar menampung urine dalam
botol

B. Persiapan lingkungan
1. Pasien bisa bak di kamar mandi
2. Pasien sampiran bila pasien bak di TT

C. Persiapan alat
1. Benedicts Reagens
2. Botol dalam urine
3. Tabung kimia yang bersih
4. Pipet obat
5. Lampu spiritus
6. Buku catatan

II Tahap Pelaksanaan (60%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan

B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Kreatifitas

C. Ketrampilan (60%)
1. Ambil urine ± 4 tetes, masukkan ke dalam tabung
kimia
2. Tambahkan Benedicts Reagens (warna biru
jernih) ± 8 tetes
3. Panaskan beberapa menit di atas lampu spiritus
4. Sebelum dilihat hasilnya, tabung dilap dengan
kain bersih
5. Lihat warnanya :
Warna biru tidak berubah (-)
Biru kekuningan (+)
Hijau kekuningan (++)
Kuning kemerahan (+++)
Merah batu bata (++++)
6. Catat hasilnya

III Tahap Akhir (10%)

A. Dokumentasikan prosedur dan hasil observasi

TOTAL AKHIR

………………………., 20….
Penilai,

1. ………………………….
2. ………………………….

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat
 PRAKTIK PERAWAT
Ns. Ni Luh Medijayanti, S.Kep
Br. Abing, Ds. Batunya, Kec. Baturiti, Kab. Tabanan

FORMAT PENILAIAN

1. Mata Ajaran : KMB

2. Kompetensi : Pembidanian
3. Pengertian : Melakukan fikasasi dan mobilitasi
4. Tujuan : Mencegah kerusakan jaringan lebih luas
5. Penilaian :

Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
I Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Memperkenalkan diri
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan

B. Persiapan lingkungan
1. Menutup pintu/jendela atau memasang sampiran

C. Persiapan alat
1. Pembalut/verban/elastis
2. Gunting
3. Bidai
4. Bengkok

II Tahap Pelaksanaan (60%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan

B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas

C. Ketrampilan (60%)
Pembalutan
1. Cuci tangan
2. Menjelaskan prosedur kepada klien dan keluarga
3. Meminta bagian-bagian tubuh yang akan dibidai
4. Memilih dan mempersiapkan bidai yang sudah
dibalut dengan pembalut
5. Melakukan pembidaian melewati 2 persendian
6. Hasil pembalutan :
a. Bidai harus cukup jumlahnya
b. Ikatan tidak terlalu kendor dan kuat

III Tahap Akhir (10%)

A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dokumentasikan prosedur dan hasil observasi

TOTAL AKHIR

Denpasar, ...…………., 20….

Penilai,

1. …………………………
2. …………………………

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat
 PRAKTIK PERAWAT
Ns. Ni Luh Medijayanti, S.Kep
Br. Abing, Ds. Batunya, Kec. Baturiti, Kab. Tabanan

FORMAT PENILAIAN

1. Mata Ajaran : KMB

2. Kompetensi : Melakukan perkusi (Claiping) dan Vibrasi
3. Pengertian : Teknik secara manual untuk melepaskan lendir dan meningkatkan
pengaliran mukus serta sekret dari paru-paru
4. Tujuan : Melepaskan mukus atau lendir bronkiolus dan bronkus serta
mengalirkan sekret
5. Penilaian :

Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
I Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Memperkenalkan diri
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan

B. Persiapan lingkungan
1. Menutup pintu/jendela atau memasang sampiran

C. Persiapan alat

II Tahap Pelaksanaan (60%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan

B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
8. Kreatifitas

C. Ketrampilan (60%)
1. Cuci tangan
2. Menjelaskan prosedur kepada klien dan keluarga
3. Melakukan perklusi (telapak tangan yang
dibentuk seperti mangkok) pada dinding rongga
dada selama 1-2 menit :
a. Kosta paling bawah sampai ke bahu bagian
paling belakang
b. Kosta paling bawah sampai ke kosta atas
bagian depan
c. Jangan melakukan perkusi di atas tulang
belakang, ginjal, hepar, limpa, dan skapula
atau sternum
4. Menganjurkan klien menarik nafas dalam
perlahan-lahan, lalu lakukan vibrasi sambil klien
mengeluarkan nafas perlahan-lahan dengan bibir
dirapatkan
5. Meletakkan 1 tangan pada area yang akan
dilakukan vibrasi dan letakan tangan yang lain di
atasnya
6. Menegangkan otot-otot tangan dan sambil
melakukan tekanan sedang dan viubrasi tangan
dan lengan
7. Mengangkat tekanan pada dada ketika klien
menarik nafas
8. Menganjurkan klien batuk dengan menggunakan
otot abdominal setalah 2-4 vibrasi
9. Memberikan klien istirahat beberapa menit
10. Mengauskultasi adanya perubahan pada bunyi
nafas
11. Mengulangi perkusi dan vibrasi secara bergantian
sesuai kondisi klien, biasanya 15-20 menit
12. Mendokumentasikan prosedur dan respon klien
dalam catatan klien

III Tahap Akhir (10%)

A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dokumentasikan prosedur dan hasil observasi

TOTAL AKHIR
 Denpasar, ...…………., 20….
Penilai,

1. …………………………
2. …………………………

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat
 PRAKTIK PERAWAT
Ns. Ni Luh Medijayanti, S.Kep
Br. Abing, Ds. Batunya, Kec. Baturiti, Kab. Tabanan

FORMAT PENILAIAN

1. Mata Ajaran : KMB

2. Kompetensi : Perawatan Gips
3. Pengertian : Merawat klien yang menggunakan gips
4. Tujuan : Menjaga kapatenan gips dan mencegah komplikasi
pemasangan gips
5. Penilaian :

Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
I Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Memperkenalkan diri
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan

B. Persiapan lingkungan
1. Menutup pintu/jendela atau memasang sampiran

C. Persiapan alat

II Tahap Pelaksanaan (60%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan

B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
C. Ketrampilan (60%)
1. Cuci tangan
2. Menjelaskan prosedur kepada klien dan keluarga
3. Sebelum 48 jam (gips belum kering betul) :
a. Batasi pergerakan klien
b. Jangan memakai perlak plastik
c. Biarkan terbuka di udara bebas
d. Daerah fraktus harus lebih tinggi
e. Perhatikan posisi daerah yang di gips
4. Memeriksa atau observasi AVN
5. Perhatikan tanda-tanda infeksi : panas, nyeri,
merah, bengkak, nanah, bau busuk atau gatal
6. Jangan membasahi gips
7. Lakukan ROM pada persendian yang tidak di
gips

III Tahap Akhir (10%)

A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dokumentasikan prosedur dan hasil observasi

TOTAL AKHIR

Denpasar, ...…………., 20….

Penilai,

1. …………………………
2. …………………………

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akura
 PRAKTIK PERAWAT
Ns. Ni Luh Medijayanti, S.Kep
Br. Abing, Ds. Batunya, Kec. Baturiti, Kab. Tabanan

FORMAT PENILAIAN

1. Mata Ajaran : KMB

2. Kompetensi : Pembalutan
3. Pengertian : Melakukan fikasasi
4. Tujuan : Menjegah kerusakan jaringan lebih luas
5. Penilaian :

Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
I Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Memperkenalkan diri
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan

B. Persiapan lingkungan
1. Menutup pintu/jendela atau memasang sampiran

C. Persiapan alat
1. Pembalut/verban/elastis
2. Gunting
3. Alat desinfektan
4. Bengkok

II Tahap Pelaksanaan (60%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan

B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas

C. Ketrampilan (60%)
1. Cuci tangan
2. Menjelaskan prosedur kepada klien dan keluarga
3. Memeriksa bagian-bagian tubuh yang akan
dibalut
4. Melakukan tindakan pra pembalutan :
membersihkan luka, mencukur, memberi
desinfektan, kasa steril
5. Memilih jenis pembalut yang tepat
6. Membalut dengan cara yang benar
7. Hasil pembalutan :
a. Tidak mudah lepas
b. Tidak mengganggu peredaran darah
c. Tadak mengganggu pergerakan lain

III Tahap Akhir (10%)

A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dokumentasikan prosedur dan hasil observasi

TOTAL AKHIR

Denpasar, ...…………., 20….

Penilai,

1. …………………………
2. …………………………

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat
 PRAKTIK PERAWAT
Ns. Ni Luh Medijayanti, S.Kep
Br. Abing, Ds. Batunya, Kec. Baturiti, Kab. Tabanan

FORMAT PENILAIAN

1. Mata Ajaran : KMB

2. Kompetensi : Memberi oksigen dengan kanula nasal atau masker
3. Pengertian : Suatu metode untuk memberikan oksigen
4. Tujuan : Mengatasi hipoksemia dan hipoksia
5. Penilaian :

Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
I Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Memperkenalkan diri
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan

B. Persiapan lingkungan
1. Menutup pintu/jendela atau memasang sampiran

C. Persiapan alat
1. Tabung oksigen
2. Kanula nasal dan atau masker
3. Humudifier (tabung pelembab) berisi air steril
4. Flow meter
5. Tanda dilarang merokok

II Tahap Pelaksanaan (60%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan

B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas

C. Ketrampilan (60%)
1. Cuci tangan
2. Menjelaskan prosedur kepada klien dan keluarga
3. Memastikan vluma air steril dalam humudifier
4. Menghubungkan selang dari kanula/masker ke
dalam humudifier
5. Memeriksa apakah oksigen keluar dari
kanula/masker
6. Memasang kanula/masker pada hidung klien
7. Menetapkan kadar oksigen sesuai program
8. Memfiksasi selang pada klien

III Tahap Akhir (10%)

A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dokumentasikan prosedur dan hasil observasi

TOTAL AKHIR

Denpasar, ...…………., 20….

Penilai,

1. …………………………
2. …………………………

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat
 PRAKTIK PERAWAT
Ns. Ni Luh Medijayanti, S.Kep
Br. Abing, Ds. Batunya, Kec. Baturiti, Kab. Tabanan

FORMAT PENILAIAN

I. Mata Ajaran : Maternitas

II. Kompetensi : PP Test
III. Pengertian : Melakukan pemeriksaan (test kehamilan)
IV. Tujuan : Untuk mengetahui kehamilan dengan menggunakan tes serologi/tes strip
V. Penilaian :

Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
A Tahap Persiapan (30%)
1. Persiapan Pasien
a. Memperkenalkan diri
b. Menjelaskan tujuan
c. Menyerahkan urine untuk diperiksa
2. Persiapan Lingkungan : kalau perlu
3. Persiapan Alat :
a. Kaca objek
b. Pipet
c. Pengaduk
d. Reagen : Anti HCC serum HCG lateks
(antigen)
B Tahap Pelaksanaan (60%)
1. Pengetahuan (20%)
a. Pengetahuan prosedur
b. Ketepatan data
c. Rasional tindakan
2. Sikap (20%)
a. Disiplin
b. Motivasi
c. Kerjasama
d. Tanggung Jawab
e. Komunikasi
f. Kejujuran
g. Penampilan fisik
h. Kreatifitas
3. Ketrampilan (60%)
a. Satu tes urine segar ditambah, tetes anti serum
pada lingkaran plat kaca. Kemudian aduklah
secara merata dengan pengaduk
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
b. Tambahkan 1 tetes antigen aduk dan ratakan
keseluruh permukaan lingkaran plat kaca
c. Goyangkan plat kaca secara perlahan-lahan
selama 2 menit searah jarum jam dan jagalah
agar larutan tersebut masih tetap berada
dalam perbatasan garis lingkaran
d. Baca hasilnya :
1) Positif : Bila tidak terjadi ag
2) Negatif : bila terjadinya
Bila menggunakan test strip :
a. Celupkan test strip kedalam urine ± 10 cc
yang telah ditampung dengan tanda panah
dibagian bawah, diamkan selama 5 menit
b. Bila terdapat 2 garis hasilnya positif
c. Bila terdapat 1 garis hasilnya negatif
C Tahap Akhir (10%)
1. Evaluasi perasaan pasien
2. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
3. Dokumentasi prosedur dan hasil observasi
Total Nilai

Denpasar, ………………200….
Penilai,
Nama Tanda Tangan
1. ………………….. ………………
2. ………………….. ………………

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat