FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KERJA

KETERAMPILAN : PEMBERIAN OBAT INTRA VENA (IV)

NAMA MAHASISWA : NIM :

Dilakukan
NO ASPEK YANG DINILAI Tgl :
Ya Tidak
A Penerapan Core Kompetensi (25 %)
1. Penerapan prinsip etik (autonomy, privacy, accountability, mal efficency)
2. Penerapan identifikasi pasien (2 dari 4 aspek)
3. Melaksanakan komunikasi verbal dan non verbal dengan baik dan benar
4. Melaksanakan cuci tangan dengan 6 langkah dan 5 moment
5. Melakukan pengkajian dan tindakan resiko jatuh
6. Melakukan pengkajian, menentukan tindakan dan intervensi yang tepat.
B Persiapan Alat (25 %)
1. Spuit sesuai kebutuhan
2. Obat – obat yang dibutuhka : vial/ampul
3. Bak spuit steril
4. Cairan pelarut : NaCl 0,9%/Aquabidest
5. Perlak dan pengalas
6. Alkohol swab
7. Gergaji ampul kalau perlu dan kassa untuk membuka ampul
8. Bengkok
9. Formulir obat
10. Tourniquet
11. Microfore
12. Safety box
13. Sarung tangan bersih

C Prosedur Tindakan (40%)

1. Telaah order program terapi berkaitan dengan nama klien, nama obat,
dosis, waktu dan cara pemberian
2. Kaji riwayat alergi klien
3. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
4. Kontrak waktu dan informed consent
5. Cuci tangan
6. Jaga privasi klien
7. Gunakan sarung tangan bersih
8. Atur posisi pasien senyaman mungkin
9. Siapkan alat-alat dan dekatkan ke klien
10. Menyiapkan obat dengan benar sesuai program terapi dan lakukan double
crosscheck dengan teman sejawat
11. Mengambil spuit dan mengambil/melarutkan obat yang di perlukan
12. Spuit berisi obat yang sudah disiapkan, masukkan kedalam bak steril
13. Membaca kembali daftar pemberian obat dan mencocokkan dengan gelang
identitas klien.
14. Membebaskan daerah yang akan di suntik dari pakaian (palpasi dan periksa
tempat penyuntikan terhadap edema, massa atau nyeri tekan.
Hindari area yang terdapat jaringan parut, memar, lecet atau infeksi),
jangan menggunakan tempat penyuntikan berulang kali.
Revisi Novemeber 2020
 Dilakukan
NO ASPEK YANG DINILAI Tgl :
Ya Tidak
15. Memasang perlak dan alas perlak di bawah tangan klien
16. Pasang tourniquet pada daerah proksimal dan tangan klien mengepal.
17. Cari vena yang terbesar dan penuh
18. Mendesinfektan kulit dengan arah melingkar ±5 cm.
19. Meregangkan kulit yang akan di suntik dengan tangan kiri.
20. Menusukkan jarum dengan membuat sudut 30o dengan lubang jarum
menghadap keatas.

21. Lakukan aspirasi spuit perlahan-lahan, bila keluar darah pertanda jarum
sudah ada dalam vena/pembuluh darah
22. Masukkan obat secara perlahan-lahan
23. Setelah obat habis, jangan di tarik dengan cepat dan bekas tusukan di tahan
dengan kapas alkohol, melakukan massage pada bekas suntikan dengan
perlahan, lalu plester.
24. Bantu klien untuk mendapatkan posisi yang nyaman.
25. Buang jarum ke safety box dan letakkan spuit ke dalam tempat yang telah
diberi label

D Pelaksanaan Prosedur (10 %)

1. Dilaksanakan sesuai SOP dan sistimatis
2. Bekerja dengan rapi
3. Mengevaluasi respon subjektif dan objektif pasien terhadap obat yang
diberikan 15 – 30 menit setelah pemberian
4. Membereskan alat kembali dan mengembalikan pada tempatnya
5. Mendokumentasikan tindakan dan respon pasien setelah dilakukan tindakan.

JUMLAH
Penilaian:
A = 25 % dari nilai rata-rata
B = 25 % dari nilai rata-rata
C = 40 % dari nilai rata-rata
D = 10 % dari nilai rata-rata
Nilai Akhir = A+B+C+D = ……………………………

Tanggal

Nama Penguji

TTD

Revisi Novemeber 2020