DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/ Tanggal :
Tingkat/ Semester :
Mata Kuliah : Keperawatan Anak
Kompetensi : Pemasangan Infus (Terapi Cairan IVFD)

Petunjuk :
Terdapat 4 Aspek Penilaian pada kompetensi Penilaian Pembasangan Infus dsn Tranfusi
yang meliputi tahap prainteraksi, orientasi, interaksi, kerja, terminasi dan dokumentasi.
Peserta ujian di evaluasi kompetensinya secara objektif dengan kriteria:
Ya (1) : bila menyebutkan / mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : bila tidak menyebutkan / tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : bila menyebutkan / mengerjakan prosedur tetapi belum benar

Penilaian
N
Aspek Yang Dinilai Perlu Ket
O Ya Tidak
Latihan
1 Tahap Pra Interaksi
1. Identifikasi kebutuhan pasien yang akan dilakukan
tindakan
2. Mengkonfirmasi ketersediaan informed consent
(disesuaikan dengan tindakan yang akan dilakukan).
3. Perawat mencuci tangan

Mempersiapkan alat
4. Standar infus
5. Set infuse / Blood set
6. Cairan Infus beserta label
7. IV Cath
8. Alcohol swab
9. Torniquet
10. Pengalas
11. Bengkok 1 buah
12. Plester / hipafix
13. Kasa steril
14. Bethadine
15. Sarung tangan
16. Gunting
2 Tahap Orientasi
17. Perawat memperkenalkan diri

18. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan

3 Tahap Interaksi
 19. Perawat mendekatkan alat

20. Perawat mencuci tangan

21. Mengucapkan salam (Assalamualaikum)

22. Mengucapkan basmallah (Bismillahirohmanirohim)

23. Identifikasi sambil melihat gelang identitas pasien

untuk nama pasien, tanggal lahir, dst)
24. Mendekatkan alat

25. Menjaga privasi pasien (menutup scareroom, gorden,

memasang sampiran)
26. Mengatur Posisi pasien (disesuaikan dengan tindakan
yang akan dilakukan)
27. Perawat Memasang Handscone

4 Tahap Kerja

28. Pastikan regulator di selang infus dalam kondisi

tertutup
29. Hubungkan cairan infus dan set infus dengan
menusukan ujung selang ke bagian karet botol infus
30. Gantungkan botol cairan pada standar infus

31. Isi cairan ke dalam tabung tetesan infus dengan

menekan bagian tabung tetesan hingga tabung tetesan
terisi sebagian dan buka penutup (klem selang) hingga
selang terisi cairan dan udara di dalam selang keluar
32. Ujung dari infus set diangkat sampai sejajar dibuka
klemnya sehingga tidak ada udara
33. Atur posisi pasien

34. Pasang pengalas

35. Pilih dan pastikan vena yang akan di insersi (vena yang
besar, lurus, dan tidak bercabang)
36. Pasang Torniquet 5 cm dari area yang akan di insersi

37. Bersihkan kulit dengan kapas alcohol (melingkar dari

dalam keluar atau menggosok searah)
38. Pegang iv cath dengan sudut 30-45

39. Insersi vena, jika tampak darah tarik mandrin kira - kira
0,5 cm, lepaskan torniquet, kemudian dorong perlahan
iv cath sampai batas akhir iv cath.
40. Sambungkan iv cath dengan selang infus

41. Lepaskan Tourniket dan lemaskan kepalan tangan

pasien
42. Perhatikan apakah terdapat tanda-tanda inflamasi di
daerah penusukan
43. Jika tidak terdapat tanda-tanda inflamasi Lakukan
fiksasi
44. Atur tetesan infus sesuai dengan kebutuhan
 45. Untuk Tranfusi : Lepaskan Cairan infus dan pasang
kantung darah kemudian atur tetesan tranfusi.
5 Tahap Terminasi

46. Mengucapkan hamdalah

47. Merapikan pasien dan tanya perasaan klien setelah

dilakukan tindakan
48. Lakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya

49. Membereskan alat

50. Perawat cuci tangan

51. Dokumentasi (catat tanggal, waktu pemasangan, ukuran

jarum dan jenis cairan)

Total Skor
Skor Nilai yang Diperoleh

Palembang, .................2017
Dosen
Nilai = Skor nilai yang diperoleh x 100
Total Skor

Nilai = ........................................ x 100

......................................................
Nilai = .........................................