KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM

PRODI DIII KEBIDANAN JURUSAN KEBIDANAN
Jl. Kesehatan V/ 10 Mataram.Telp (0370) 631160. Email: kebidanan.poltekkesmataram@yahoo.com
LEMBAR CEKLIST PPK I
TEKNIK PENYUNTIKAN SECARA INTRAKUTAN DAN INTRAVENA
Nama :
NIM : Kelas :

NO Nilai
LANGKAH/PROSEDUR KERJA 0
2 1
SIKAP DAN PRILAKU
1. Teruji menyambut klien dengan sopan dan ramah
2. Teruji memperkenalkan diri kepada klien
3. Teruji menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilakukan
4. Teruji merespon terhadap reaksi klien dengan cepat
5. Teruji bersikap sopan, sabar dan teliti
Skor maksimal 10
CONTENT / ISI
Teknik Penyuntikan intra cutan
6. Mencuci tangan
7. Memakai sarung tangan
Mempersiapkan peralatan yang diperlukan dan dekatkan peralatan ke
8.
dekat pasien
Periksa dengan teliti dan cermat nama pasien, jenis obat yang diberikan,
9.
jumlah dan cara pemberian obat yang telah ditentukan
Mengambil obat dengan spuit dan buang gelembung udara yang ada dalam
10. spuit dengan mengetuk spuit tegak lurus dan dengan perlahan dorong
plunger sampai melihat tetesan larutan dalam bevel atau di ujung jarum
Memberitahu dan menjelaskan kepada pasien tindakan yang akan
11. dilakukan beritahu pasien bahwa injeksi akan menyebabkan benjolan kecil,
seperti digigit nyamuk, tetapi akan cepat hilang.
Tentukan tempat penyuntikan yang sesuai, dengan memilih tempat yang
tidak ada perubahan warna atau ruam/kerusakan kulit dan bersihkan
12.
tempat tersebut dengan alcohol atau air DTT yang telah disiapkan dengan
menggunakan gerakan melingkar
Tarik kulit pasien mendatar dan pegang spuit dengan sudut kira-kira 15ºC
13.
dan masukkan jarum melalui epidermis kedalam dermis.
Injeksikan cairan dengan perlahan sampai tampak benjolan. Hal ini
14.
menunjukkan bahwa cairan berada dalam dermis.
Tarik jarum dengan cepat tanpa melakukan disinfeksi pada tempat
15.
penyuntikan
16. Tandai tempat penyuntikan
Menilai reaksi obat setelah 3-5 menit, apakah terdapat kemerahan atau
bengkak disekitar daerah penyuntikan, apakah pasien merasa sesak dan
17.
jantung berdebar – debar. Apabila tidak terdapat tanda tersebut maka obat
dapat di diberikan melalui Intravena
Teknik penyuntikan secara Intravena
18. Letakkan alas /perlak di bawah bagian tubuh yang akan disuntik
19. Pasang torniquet, anjurkan klien untuk mengepalkan tangan
20. Desinfeksi daerah penyuntikkan secara melingkar
Tegangkan kulit dengan tangan non dominan, tusukkan jarum ke dalam
21.
vena sejajar dengan vena, jarum menghadap ke atas
22. Pastikan jarum tepat mengenai vena dengan menarik keluar sedikit darah vena
Anjurkan klien membuka kepalan sambil membuka torniquet, secara
23.
perlahan masukkan obat
24. Meletakkan kapas alkohol di atas jarum suntik, tarik spuit jika perlu beri plester
25. Setelah selesai pasien dan alat-alat dibereskan
26. Mencuci tangan
Skor maksimal 42
TEHNIK / PROSEDUR
27. Teruji menjelaskan secara sistematis dan berurutan
28. Teruji menjaga privacy pasien
29. Teruji menerapkan prinsip Pencegahan Infeksi (PI)
30. Teruji melaksankan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu - ragu
31. Teruji mendukung pasien untuk kooperatif
Skor maksimal 10
Skor total 62
Nilai : (X/60) x 100 Nilai :
X = skor perolehan
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
PRODI DIII KEBIDANAN JURUSAN KEBIDANAN
Jl. Kesehatan V/ 10 Mataram.Telp (0370) 631160. Email: kebidanan.poltekkesmataram@yahoo.com

LEMBAR CHECKLIST PPK I

TEKNIK PENYUNTIKAN SECARA INTRAMUSKULAR

Nama :
NIM : kelas :

Nilai
NO LANGKAH/PROSEDUR KERJA 1
2 0
SIKAP DAN PRILAKU
1. Teruji menyambut klien dengan sopan dan ramah
2. Teruji memperkenalkan diri kepada klien
3. Teruji menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilakukan
4. Teruji merespon terhadap reaksi klien dengan cepat
5. Teruji bersikap sopan, sabar dan teliti
Skor maksimal 10
CONTENT / ISI
6. Mencuci tangan
7. Memakai sarung tangan
Siapkan peralatan yang diperlukan dan dekatkan peralatan ke dekat
8.
pasien
Ambil obat dengan spuit dan buang gelembung udara yang ada dalam
9. spuit dengan mengetuk spuit tegak lurus dan dengan perlahan dorong
plunger sampai melihat tetesan larutan dalam bevel atau di ujung jarum
Periksa dengan teliti dan cermat nama pasien, jenis obat yang
10.
diberikan, jumlah dan cara pemberian obat yang telah ditentukan.
Memberitahu dan menjelaskan kepada pasien tindakan yang akan
11.
dilakukan
Lindungi privasi pasien dengan memasang kain diatas bagian tubuh
12. yang tidak perlu dibuka dan jika anda memberikan injeksi pada anak,
tunjukkan pada ibu bagaimana memegang anak.
Tentukan tempat penyuntikan yang tepat dan yang tidak ada kerusakan
13.
kulit, bengkak,keras, nyeri tekan, kemerahan atau hangat.
Bersihkan tempat tersebut dengan alcohol atau air DTT yang telah
14. disiapkan dengan menggunakan gerakan melingkar kearah luar kira-
kira 5-10 cm
Dengan menggunakan tangan kiri anda, regangkan kulit pada tempat
15.
tersebut.
Masukkan jarum dengan cepat pada sudut 90º melalui kulit kedalam
16.
otot.
Aspirasi dengan menarik plunger. Bila darah tidak terlihat, dengan
17.
perlahan dorong mantap plunger untuk menginjeksikan obat
Dengan cepat tarik jarum dan berikan tekanan pada tempat tersebut
18.
dengan menggunakan antiseptik
19. Setelah selesai pasien dan alat-alat dibereskan
20. Mencuci tangan
21 Menjelaskan kepada pasien bahwa tindakan telah selesai dilakukan
Skor maksimal 32
TEHNIK / PROSEDUR
22 Teruji menjelaskan secara sistematis dan berurutan
23 Teruji menjaga privacy pasien
24 Teruji menerapkan prinsip Pencegahan Infeksi (PI)
25 Teruji melaksankan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu - ragu
26 Teruji mendukung pasien untuk kooperatif
Skor maksimal 10
Skor total 52
Nilai : (X/52) x 100 Nilai :
X = skor perolehan
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
PRODI DIII KEBIDANAN JURUSAN KEBIDANAN
Jl. Kesehatan V/ 10 Mataram.Telp (0370) 631160. Email: kebidanan.poltekkesmataram@yahoo.com

LEMBAR CHECKLIST PPK I

PEMASANGAN INFUS

Nama :
NIM : Kelas :
No Nilai
LANGKAH/PROSEDUR KERJA
2 1 0
SIKAP DAN PRILAKU
1 Teruji menyambut klien dengan sopan dan ramah
2 Teruji memperkenalkan diri kepada pasien
3 Teruji menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilakukan
4 Teruji merespon terhadap reaksi klien dengan cepat
5 Teruji bersikap sopan, sabar dan teliti
Skor maksimal 10
CONTENT / ISI
6 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang dilakukan.
7 Siapkan alat dan membawa alat-alat ke dekat pasien
Memasang sampiran bila perlu dan mengatur letak baring pasien dengan
8
nyaman
9 Membuka pakaian pada daerah yang akan dipasang infus
10 Mencuci tangan
11 Membentangkan pengalas dibawah anggota badan yang akan dipasang infus
12 Cek segel botol/ cairan yang akan diberikan dan pastikan tidak expired
13 Menghapushamakan tutup botol dengan kapas alcohol
Membuka infus set dan menusukkan jarum selang infus kedalam tutup botol,
14
lalu menggantungkan botol cairan pada tiang infus,
Membuka penjepit (klem), mengalirkan cairan ke dalam bengkok untuk
mengeluarkan udara dari selang infus sampai cairan mengisi setengah dari
15
gelas/tabung pengatur cairan, kemudian selang infus dijepit kembali (diklem),
serta menutup jarum infus dengan penutupnya
16 Mempersiapkan plester dengan memotong plester sesuai kebutuhan
17 Menggunakan sarung tangan bersih pada kedua telapak tangan
Anggota badan yang akan diinfus dibendung (stuwing) dengan menggunakan
18
karet pembendung (schlauch) sehingga vena terlihat jelas.
Tentukan lokasi pemasangan infus dan menghapushamakan kulit dengan
19
kapas alkohol, tunggu 1-2 menit.
Menusukkan jarum infus kedalam vena dengan lubang jarum mengarah
keatas. Bila darah mengalir kedalam selang infus, menandakan jarum masuk
20
tepat kedalam vena, pembendung dilepaskan,kemudian penjepit (klem)
dilonggarkan untuk melihat kelancaran cairan mengalir/tetesan.
21 Merekatkan pangkal jarum dengan plester pada kulit.
Memberikan cairan antiseptik pada daerah pangkal jarum, lalu menutupnya
22
dengan kasa steril dan beri plester
Merapikan pasien dan membereskan alat-alat lalu merendam dalam larutan
23
klorin 0,5 % dan membuang sampah pada tempatnya
24 Mencuci tangan
25 Menjelaskan bahwa tindakan telah selesai dilakukan
Skor maksimal 40
TEHNIK / PROSEDUR
26 Teruji menjelaskan secara sistematis dan berurutan
27 Teruji menjaga privacy pasien
28 Teruji menerapkan prinsip Pencegahan Infeksi (PI)
29 Teruji melaksankan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu – ragu
30 Teruji mendukung pasien untuk kooperatif
Skor maksimal 10
Skor total 60
Nilai : (X/60) x 100 Nilai :
X = skor perolehan
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
PRODI DIII KEBIDANAN JURUSAN KEBIDANAN
Jl. Kesehatan V/ 10 Mataram.Telp (0370) 631160. Email: kebidanan.poltekkesmataram@yahoo.com

LEMBAR CHECKLIST PPK I

MELAKUKAN PERAWATAN LUKA

Nama :
NIM : kelas :

Nilai
No
LANGKAH/PROSEDUR KERJA 2 1 0
SIKAP DAN PRILAKU
1. Teruji menyambut klien dengan sopan dan ramah
2. Teruji memperkenalkan diri kepada pasien
3. Teruji menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilakukan
4. Teruji merespon terhadap reaksi klien dengan cepat
5. Teruji bersikap sopan, sabar dan teliti
Skor maksimal 10
CONTENT / ISI
6. Mencuci tangan
Mempersiapkan alat – alat dan dekatkan ke pasien (termasuk
7.
menyiapkan plester dan pembalut luka yang baru)
Memasang sampiran bila perlu dan mengatur posisi pasien dengan
8.
nyaman
9. Membuka bak instrument dan memakai handscoon
Membuka plester balutan lama lalu balutan diangkat dengan pincet
10.
anatomis dan dibuang ke bengkok bersama pincetnya.
11. Mengkaji luka operasi (kebersihan, tanda infeksi dan penyembuhan)
Membersihkan luka
Larutan bethadine atau yang diperlukan dituang ke kom seperlunya
12. (terlebih dahulu dibuang sedikit ke bengkok), larutan NaCl dituang ke
kassa steril dalam kom kecil
13. Mengambil pincet anatomis dan chirugis
Bersihkan luka dengan kassa lembab steril yang telah dibasahi larutan
14. NaCl secukupnya (atas bawah, samping kiri dan kanan, sirkuler) dengan
sekali usap, tunggu kering.
Kassa steril dipersiapkan terlebih dahulu, kemudian kassa di celupkan
15.
ke larutan bethadine dalam kom dengan menggunakan pinset anatomis
Tangan kanan memegang pincet chirurgis dan tangan kiri memegang
pincet anatomis, lalu mengambil kassa yang telah dibasahi dengan
16.
larutan bethadine dengan pincet anatomis (Kassa diperas terlebih
dahulu) kemudian pindahkan ke pincet chirurgis
Luka dibersihkan dengan benar (atas bawah, samping kiri dan kanan,
17.
sirkuler) dengan sekali usap
18. Menutup kembali luka dengan kassa steril dan memasang plester
19. Merapikan pasien, lingkungan dan membersihkan peralatan
20. Merendam peralatan yang telah digunakan dalam larutan klorin 0,5%
21. Mencuci tangan
22. Menberitahu pasien bahwa tindakan telah selesai dilakukan
Skor maksimal 34
TEHNIK / PROSEDUR
23. Teruji menjelaskan secara sistematis dan berurutan
24. Teruji menjaga privacy pasien
25. Teruji menerapkan prinsip Pencegahan Infeksi (PI)
26. Teruji melaksankan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu - ragu
27. Teruji mendukung pasien untuk kooperatif
Skor maksimal 10
Skor total 54
Nilai : (X/54) x 100
X = skor perolehan Nilai :
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
PRODI DIII KEBIDANAN JURUSAN KEBIDANAN
Jl. Kesehatan V/ 10 Mataram.Telp (0370) 631160. Email: kebidanan.poltekkesmataram@yahoo.com

LEMBAR CHECKLIST PPK I

MELAKUKAN PENJAHITAN LUKA TEKNIK JELUJUR
Nama :
NIM : Kelas :

Nilai
NO LANGKAH/PROSEDUR KERJA
2 1 0

SIKAP DAN PRILAKU

1. Teruji menyambut klien dengan sopan dan ramah
2. Teruji memperkenalkan diri kepada klien
3. Teruji menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilakukan
4. Teruji merespon terhadap reaksi klien dengan cepat
5. Teruji bersikap sopan, sabar dan teliti
Skor maksimal 10
CONTENT / ISI
6. Mencuci tangan
7. Mempersiapkan alat – alat dan dekatkan ke pasien
8. Membuka bak instrument dan memakai handscoen
9. Memastikan anastesi local telah mulai bekerja dengan mengecek respon
sakit ibu
Running Suture/ Simple Continous Suture (Jahitan Jelujur) :
10 Diawali dengan menempatkan simpul 1 cm di atas puncak luka yang terikat
tetapi tidak dipotong
11. Serangkaian jahitan sederhana ditempatkan berturut-turut tanpa
mengikat atau memotong bahan jahitan setelah melalui satu simpul
12. Spasi jahitan dan ketegangan harus merata, sepanjang garis jahitan (± 1
cm)
13. Setelah selesai pada ujung luka, maka dilakukan pengikatan pada
simpul terakhir pada akhir garis jahitan
14. Simpul diikat di antara ujung ekor dari benang yang keluar dari luka/
penempatan jahitan terakhir.
15. Merapikan peralatan, membuka handscoen dan mencuci tangan
16. Memberitahu pasien bahwa tindakan telah selesai dilakukan
Skor maksimal 22
TEHNIK / PROSEDUR
17. Teruji menjelaskan secara sistematis dan berurutan
18. Teruji menjaga privacy pasien
19. Teruji menerapkan prinsip Pencegahan Infeksi (PI)
20. Teruji melaksankan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu - ragu
21. Teruji mendukung pasien untuk kooperatif
Skor maksimal 10
Skor total 42
Nilai : (X/42) x 100
X = skor perolehan Nilai :
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
PRODI DIII KEBIDANAN JURUSAN KEBIDANAN
Jl. Kesehatan V/ 10 Mataram.Telp (0370) 631160. Email: kebidanan.poltekkesmataram@yahoo.com

LEMBAR CHECKLIST PPK I

PEMBERIAN OKSIGEN (OKSIGENASI) DENGAN MASKER OKSIGEN

Nama :
NIM : kelas :
Nilai
No Langkah Kerja
2 1 0
SIKAP DAN PRILAKU
1 Teruji memperkenalkan diri
2 Teruji menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilakukan
3 Teruji merespon terhadap reaksi klien dengan cepat
4 Teruji bersikap sopan dan teliti
Skor maksimal 8
CONTENT / ISI
5 Cek Kebutuhan pasien sesuai dengan tindakan yang akan dilakukan
Menyiapkan alat
➢ Tabung zat asam (oksigen) diatas alat pendorong beroda dengan :
- Manometer : untuk mengetahui isi O2 dalam tabung
- Humidifier (botol pelembab) yang sudah diisi dengan aqua destilata/air matang
sampai pada batas yang telah ditentukan
6
- Flowmeter (pengukur aliran) untuk mengetahui jumlah O2 yang diberikan
permenit
- Pipa saluran Oksigen
- Masker Oksigen
- Alat tulis untuk mencatat
Memberitahu dan menjelaskan prosedur yang akan dilakukan kepada pasien bila
7
pasien dalam keadaan sadar
8 Dekatkan alat-alat ke dekat pasien
9 Cuci tangan
10 Atur posisi dengan semi-fowler dan pasien ditenangkan
Isi tabung diperiksa dan dicoba dengan buka saluran udara dari tabung oksigen
11
dan mendekatkan pada punggung tangan
Memasang pipa oksigen pada tabung dan pipa oksigen dihubungkan dengan
12
masker
Atur aliran oksigen dengan membuka flowmeter sesuai dengan kecepatan yang
13 dibutuhkan,biasanya 1-6 liter/menit. Kemudian, observasi humidifier dengan melihat
adanya gelembung air
Tempatkan masker oksigen diatas mulut dan hidung pasien dan atur pengikat untuk
14
kenyamanan pasien
Mengawasi keadaan pasien, respon, serta periksa masker dan kecepatan aliran
15
oksigen tiap 6-8 jam
Bila pasien tidak memerlukan oksigen lagi, maka aliran oksigen ditutup, kemudian
16
melepaskan masker dari hidung pasien
17 Merapikan pasien dan membereskan alat-alat
18 Mencuci tangan
Skor maksimal 28
TEHNIK / PROSEDUR
19 Teruji melaksanakan tindakan secara sistematis dan berurutan
20 Teruji menerapkan prinsip Pencegahan Infeksi (PI)
21 Teruji melaksankan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu - ragu
Skor maksimal 6
Skor total 42
Nilai : (X/42) x 100
X = skor perolehan Nilai :
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
PRODI DIII KEBIDANAN JURUSAN KEBIDANAN
Jl. Kesehatan V/ 10 Mataram.Telp (0370) 631160. Email: kebidanan.poltekkesmataram@yahoo.com

LEMBAR CHECKLIST PPK I

KATETERISASI

Nama :
NIM : Kelas :

Nilai
No Langkah Kerja
2 1 0
SIKAP DAN PRILAKU
1 Teruji memperkenalkan diri
2 Teruji menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilakukan
3 Teruji merespon terhadap reaksi klien dengan cepat
4 Teruji bersikap sopan dan teliti
Skor maksimal 8
CONTENT / ISI
5 Cuci tangan dan keringkan
Ibu dibantu untuk mengatur posisi pada posisi dorsal recumbent dan pakaian
6
bagian bawah ibu dilepaskan kemudian selimut dipasang
7 Pasang Perlak dan alas dibawah bokong ibu.
8 Bak instrument beserta bengkok/tempat penampungan urine didekatkan ke vulva
9 Gunakan Sarung tangan DTT/steril
10 Lakukan vulva hygiene
Kateter dipegang dengan tangan dominant sementara tangan yang lain
11
mengoleskan jelly atau pelicin pada ujung kateter (2,5 – 5 cm).
Kateter digenggam sekitar 5 cm dari ujung kateter dengan tangan dominant dan
12
letakkan ujung kateter yang lainnya pada tempat penampungan urine.
Labia dibuka sampai terlihat “orifisium uretra eksternum” dan anjurkan klien
menarik napas dalam dan dengan perlahan masukkan kateter secara hati-hati
13
sekitar 5-8 cm atau sampai urine tampak mengalir keluar dari ujung kateter yang
lain.
Urine dibiarkan keluar dengan perlahan kedalam tempat penampungan urine
14
(bengkok) sampai tidak mengalir lagi
Spuit berisi aquades disuntikkan ke ujung kateter yang lainnya untuk membuat
15
balon kateter yang menahan kateter tetap pada posisinya.
Ujung kateter disambungkan dengan urinal bag lalu tempatkan urinal bag di tepi
16
tempat tidur
17 Merapikan pasien dan alat-alat
18 Sarung tangan dilepaskan, dicuci dan direndam kedalam larutan klorin 0,5 %
19 Mencuci tangan
Skor maksimal 30
TEHNIK / PROSEDUR
21 Teruji melaksanakan tindakan secara sistematis dan berurutan
22 Teruji melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu – ragu
23 Teruji memperhatikan prinsip pencegahan infeksi
Skor maksimal 6
Skor total 44
Nilai : (X/44) x 100
X = skor perolehan Nilai :
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
Jl. Praburangkasari Dasan Cermen Cakranegara Mataram
Telepon (0370) 631160-621383 Faximile (0370) 621383
Website : www.poltekkesmataram.ac.id email :admin@poltekkesmataram.ac.id

LEMBAR CHECKLIST PPK I

PENATALAKSANAAN RJP DEWASA 1 PENOLONG

Nama :
NIM : Kelas :

Nilai
NO LANGKAH/PROSEDUR KERJA
2 1 0
SIKAP DAN PRILAKU
Teruji memperkenalkan diri sebagai penolong (pada orang lain yang berada di
1
sekitar)
2 Teruji merespon terhadap reaksi klien dengan cepat
Skor maksimal : 4
CONTENT / ISI
1 Pastikan tempat / lingkungan aman untuk melakukan pertolongan
R : Respon
Tentukan status kesadaran :
1. Panggil, tepuk atau guncang korban perlahan
2
2. Panggil dengan keras : “Halo ! Halo ! apakah anda baik-baik saja?”
3. Bila tidak ada respon, panggil ambulan 119
C : Circulation (sirkulasi)
3 Periksa nadi/ tanda-tanda sirkulasi (10 detik)
4 Bila tidak ada nadi dan tanda-tanda sirkulasi mulailah RJP
5 Tentukan landmark untuk kompresi dada
6 Posisi tubuh dan tangan yang tepat
Lakukan RJP dengan tekanan ke dalam 4-5 cm dengan relaksasi sempurna,
tekanan yang diberikan kecepatan 100 x/menit. Gumamkan :
“satu-dua-tiga-empat-lima
Satu-dua-tiga-empat-sepuluh
7
satu-dua-tiga-empat-lima belas
satu-dua-tiga-empat-duapuluh
satu-dua-tiga-empat-dua lima
satu-dua-tiga-empat-tiga puluh”
8 Lakukan 30 kompresi dada diikuti 2 tiupan nafas
Evaluasi nadi dan tanda sirkulasi korban tiap 5 siklus RJP (30 kompresi : 2
9
tiupan nafas)
10 Bila nadi tidak teraba,lanjutkan RJP 30:2
11 Bila nadi teraba, periksa pernafasan korban
A : Airway
Periksa pernafasan : melihat, mendengar, merasakan (10 detik)
12
- Melihat pergerakan dinding dada
B : Breathing
- Mendengarkan suara nafas
13
- Merasakan hembusan nafas
Bila tidak ada nafas, lakukan rescue breathing dengan hitungan :
14 TIUP-satu ribu-dua ribu-tiga ribu-empat ribu-TIUP
(berikan 12 kali tiupan tiap menit)
15 Evaluasi setelah 1 menit
Bila nadi dan pernafasan ada dan adekuat, letakkan korban pada posisi
16 recovery (miring kiri) sambil observasi dan menunggu bantuan datang untuk
evakuasi korban ke fasilitas kesehatan.
Skor maksimal 28
TEHNIK / PROSEDUR
17 Teruji memberikan perhatian terhadap respon pasien
18 Teruji melaksankan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu – ragu
Skor maksimal 4

Skor total 36
Nilai : (X/36) x 100
X = skor perolehan
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
Jl. Praburangkasari Dasan Cermen Cakranegara Mataram
Telepon (0370) 631160-621383 Faximile (0370) 621383
Website : www.poltekkesmataram.ac.id email :admin@poltekkesmataram.ac.id

LEMBAR CHECKLIST PPK I

PEMASANGAN NGT (NASO GASTRIK TUBE)

Nama :
NIM : Kelas :

Nilai
No Langkah Kerja
2 1 0
SIKAP DAN PRILAKU
1 Teruji memperkenalkan diri
2 Teruji menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilakukan
3 Teruji bersikap sopan dan teliti
Skor maksimal 6
CONTENT / ISI
Menyiapkan peralatan dan bahan-bahan yang dibutuhkan dan membawa ke dekat
4
pasien
Mengatur posisi pasien sesuai dengan keadaannya, bila sadar posisikan semi-
5
fowler
6 Pasang sampiran untuk menjaga privasi pasien
7 Mencuci tangan
Bersihkan daerah hidung dan pasangkan perlak dan alasnya dibawah dagu
8
pasien,letakkan bengkok disisi pasien
9 Gunakan sarung tangan steril / DTT
Tentukan letak sonde lambung dengan mengukur panjang sonde dari epigastrium
10
sampai ke hidung kemudian dibengkokkan ke telinga,lalu diberi tanda batasnya
11 Ujung pipa diberi pelicin
12 Bagian pangkal pipa diklem
Memasukkan sonde yang telah diklem perlahan-lahan kedalam lambung pasien
dianjurkan menjulurkan lidah sepanjang mungkin,agar ujung penduga mudah
13
mencapai pangkal lidah,pasien dianjurkan menelan dan menarik napas sambil
perawat mendorong sonde perlahan-lahan sampai batas ukuran (40-45 cm)
Pada pasien yang tidak sadar dilaksanakan sbb:
Tangan kiri menekan lidah pasien dengan sudip dan tangan kanan memasukkan
14
sonde mencapai pangkal lidah dan mendorong perlahan-lahan sampai batas
ukuran
Tentukan apakah sonde benar-benar dalam lambung dengan cara:
• Memasukkan ujung pipa sampai terendam dalam mangkok berisi air,klem
dibuka dan dilihat ada gelembung udara/tidak,bila tidak ada berarti berhasil
masuk dalam lambung dan klem kembali, bila ada gelembung udara sonde
segera dicabut, berarti sonde masuk dalam paru-paru
15
• Mengisap isi lambung,sedikit dengan semprit (pada pasien dalam keadaan
yang sangat parah/BBLR) bila reaksi asam berarti betul masuk lambung
• Memasukkan udara dengan spuit ke dalam lambung,sambil didengarkan
dengan stetoskop, bila terdengar bunyi pada lambung berarti betul,udara
tersebut dikeluarkan kembali.
Setelah yakin posisi sonde benar maka fiksasi daerah pemasangan sonde dengan
16
menggunakan plester
Alat-alat dirapikan, Sarung tangan dilepaskan, dicuci dan direndam kedalam larutan
17
klorin 0,5 %
18 Tangan dicuci dan dikeringkan
Skor maksimal 30
TEHNIK / PROSEDUR
19 Teruji melaksanakan tindakan secara sistematis dan berurutan
20 Teruji melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu – ragu
21 Teruji memperhatikan prinsip pencegahan infeksi
Skor maksimal 6

Skor total 42
Nilai : (X/42) x 100
X = skor perolehan
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
Jl. Praburangkasari Dasan Cermen Cakranegara Mataram
Telepon (0370) 631160-621383 Faximile (0370) 621383
Website : www.poltekkesmataram.ac.id email :admin@poltekkesmataram.ac.id

LEMBAR CHECKLIST PPK I

PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI DAN
PENGUKURAN TEKANAN DARAH PASIEN DEWASA
Nama :
NIM : Kelas :
Nilai
No Langkah Kerja
2 1 0
SIKAP DAN PRILAKU
1 Teruji memperkenalkan diri
2 Teruji menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilakukan
3 Teruji bersikap sopan dan teliti
Skor maksimal 6
CONTENT / ISI
Menyiapkan peralatan dan bahan-bahan yang dibutuhkan dan membawa ke dekat
4
pasien
MENIMBANG BERAT BADAN
5 Pastikan jarum timbangan pada titik 0
Persilahkan ibu melepaskan sepatu/sandal, pakaian dan perlengkapan karena
6
dapat mempengaruhi hasil penimbangan
Beritahu ibu agar berdiri tepat di tengah timbangan, tidak bersandar dan tidak
7
berpegangan pada sesuatu
8 Baca dan catat hasil penimbangan
Skor maksimal 10
MENGUKUR TINGGI BADAN
9 Persiapkan pengukur tinggi badan
Minta ibu melepaskan sepatu / sandal dan berdiri tegak lurus di depan alat
10
pengukur dengan posisi membelakangi alat pengukur dan dada dibusungkan
11 Letakkan penggaris diatas kepala
12 Baca hasilnya sesuai batas penggaris yang diletakkan diatas kepala ibu
13 Baca dan catat hasil pengukuran
Skor maksimal 10
MENGUKUR LILA
14 Persiapkan pita LILA / metelin
15 Atur posisi ibu dalam posisi duduk
16 Tanyakan lengan mana yang biasa dipakai pasien bekerja
Buka lengan baju sebelah kiri (bila ibu kidal lengan baju sebelah kanan) singkirkan
17
kearah atas
Dengan menggunakan pita lita / metelin ukur panjang lengan atas kiri dari tulang
18
bahu (akromnion) sampai tulang siku (olekranon), tandai pertengahannya
19 Ukur lingkar lengan atas pasa pertengahannya tersebut
20 Buka pita lila / metelin dan baca hasilnya lalu catat.
Skor maksimal 14
MENGUKUR TEKANAN DARAH
21 Menyiapkan alat antara lain tensimeter dan stetoskop
22 Siapkan posisi pasien (bisa duduk / tidur), posisi lengan baju pasien dikeataskan
Pasang manset di lengan atas 3 cm (3 jari) diatas fossa cubiti, pipa karet diletakkan
23
di sebelah luar lengan
24 Memakai stetoskop
Raba denyut arteria brachialis dengan ujung jari tengah dan jari telunjuk, lalu
25
letakkan piringan stetoskop
26 Sekrup balon dikencangkan searah jarum jam dan pengunci air raksa dibuka
Letakkan jari tangan kiri diatas pergelangan tangan sampai bisa meraba denyutan
arteri radialis
27
 Pompakan udara ke dalam kantong dengan cara memijit balon berulang-ulang
hingga terlihat air raksa di dalam pipa naik, di pompa terus sampai denyut arteri
28
radialis tidak teraba lagi. Pompa hingga 20 mmHg diatas angka yg menunjukkan
arteri radialis tidak teraba lagi
29 Membuka katup dengan memutarnya berlawanan arah jarum jam secara perlahan
Mendengarkan dengan teliti sampai angka berapa pada skala mulai terdengar
30
bunyi, bunyi yang pertama terdengar dicatat sebagai tekanan systole
Meneruskan membuka skrup perlahan sampai suara nadi terdengar lambat dan
31
menghilang, saat suara menghilang dicatat sebagai diastole.
32 Manset dilepas lalu digulung, air raksa diturunkan lalu dikunci
33 Catat hasil pengukuran (dalam mmHg)
34 Rapikan alat dan rapikan pasien
35 Mencuci tangan
Skor maksimal 30
TEHNIK / PROSEDUR
36 Teruji melaksanakan tindakan secara sistematis dan berurutan
37 Teruji melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu – ragu
38 Teruji menjaga privasi pasien
39 Teruji menerapkan prinsip Pencegahan Infeksi (PI)
40 Teruji mendukung pasien untuk kooperatif
Skor maksimal 10

Skor total 80
Nilai : (X/80) x 100
X = skor perolehan
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
Jl. Prabu Rangkasari Dasan Cermen Cakranegara – Mataram
Telp. (0370) 631160 – 62383 Fax (0370) 621383
Website : www.poltekkesmataram.ac.id, Email: admin@poltekkesmataram.ac.id

Nama :
NIM : Kelas :
CHECKLIST PEMERIKSAAN UMUM DAN ANTROPOMETRI BAYI BARU LAHIR

NILAI
No BUTIR YANG DINILAI
2 1 0
SIKAP DAN PERILAKU
1 Teruji menyambut klien dan keluarga dengan sopan dan ramah
2 Teruji memperkenalkan diri pada pasien
3 Teruji tanggap terhadap reaksi pasien dan memberikan empati
4 Teruji Percaya diri
5 Teruji cekatan dan teliti
Skor maksimal 10
CONTENT/ISI
6 Menjelaskan Tujuan tindakan yang akan dilakukan
7 Meminta persetujuan ibu sebelum tindakan dilakukan
8 Mencuci tangan
9 Menggunakan sarung tangan
10 Letakkan bayi ditempat yang datar dan hangat
11 Lepaskan pakaian bayi dan selimuti bayi
KEADAAN UMUM BAYI
12 Memeriksa Ukuran keseluruhan (perbandingan bagian tubuh bayi : proposional
atau tidak) Kepala, badan, ekstermitas (pemeriksaan akan kelainan)
13 Tonus otot
14 tingkat aktivitas (gerakkan bayi aktif/tidak)
15 Warna kulit dan bibir (kemerahan/kebiruan)
16 Tangis bayi (merintih, melengking atau normal)
ANTROPOMETRI BAYI
17 Menimbang berat badan bayi
18 Mengukur Panjang Badan (ukuran dari verteks sampai tumit)
19 Mengukur Lingkar Kepala (glabella/dahi – temporal – oksipitalis)
20 Mengukur Lingkar Dada (melewati kedua putting susu – scapula)
21 Mengukur LILA bayi
22 Membereskan peralatan dan mencuci tangan
Skor maksimal 34
TEHNIK/PROSEDUR
17 Teruji melaksanakan secara sistematis
18 Teruji memposisikan bayi secara baik dan benar (menjaga keselamatan bayi)
19 Teruji memperhatikan prinsip pencegahan infeksi
21 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan
Skor maksimal 8
Skor total 52
Nilai : (X/52) x 100
X = skor perolehan