CHEKLIST PEMASANGAN DAN PELEPASAN

KB IMPLANT
Mata Kuliah : Keaehatan Reproduksi dan KB
Dosen Pengajar : Rusmilawaty, S.KM., M.PH

Oleh :
Kelompok 2 Semester II A
Nor Edyantie PO7124113159
Noor Hikmah Wulandari PO7124113156
Noer Lathifah PO7124113155
Noor Yulisna Priyanti PO7124113157
Norhayati PO7124113160
Norliana PO7124113163
Nour Rissa Handayani PO7124113164
Nove Saputeri PO7124113165

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
BANJARMASIN
JURUSAN DIII KEBIDANAN
2013/2014
 CHEKLIST TINDAKAN PEMASANGAN KB IMPLANT
Tanggal Penilain:
Nama Mahasiswa:
Penilaian Kriteria
0 Langkah kerja atau kegiatan tidak dilakukan
1 Langkah kerja atau kegiatan tidak dilakukan dengan benar atau tidak
sesuai urutan
2 Langkah kerja atau kegiatan dilakukan dengan benar dan sesuai urutan

NILAI
NO. BUTIR YANG DI NILAI
0 1 2
A. SIKAP
1. Menyapa klien dengan ramah dan sopan
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
3. Merespon terhadap reaksi pasien
4. Percaya diri
5 Teruji memberikan rasa empati pada klien
SKOR : 10

B. KONTENT
6. Teruji memastikan klien sudah mencuci lengan kiri atas
atau kanan bila kidal dengan bersih
7. Memakai APD lengkap
8. Melakukan cuci tangan 7 langkah
9. Mendekatkan alat dan memakai sarung tangan
10. Mengusap tempat pemasangan dengan larutan
antiseptik
11. Memasang kain penutup steril /DTT di tempat
pemasangan implant
12. Menyuntikkan anstesi lokal secara intrakutan
13. Melakukkan anastesi lanjutan subdermal di tempat
insisi dan alur pemasangan implant (masing-masing
1cc)
14. Menguji efek anastesi sebelum melakukan insisi pada
kulit
15. Membuat insisi 2mm dengan ujung bisturi / skalpel
hingga subdermal
16. Memasukkan ujung trokar melalui luka insisi hingga
mencapai subdermal kemudian angkat dan dorong
sejajar kulit
17. Mengeluarkan pendorong dan memasukkan kapsul ke
dalam trokar
18. Memasukkan pendorong dan memasukkan kapsul ke
dalam trokar
19. Menahan pendorong di tempatnya, kemudian tarik
trokar ke arah pangkal pendorong ungtuk
memnempatka kapsul 1 di subdermal
20. Menahan kapsul pada tempatnya, tarik trokar dan
 pendorong (bersamaan) hingga tanda 2 mencapai luka
insisi
21. Mengarahkan ujung trokar ke samping kapsul pertama,
kemudian dorong trokar ( mengikuti alur segitiga
terbalik ) hingga tanda 1 mencapai luka insisi
22. Menarik pendorong keluar masukkan kapsul kedua dan
dorong dengan pendorong ke ujung trokar hingga
terasa tahanan
23. Menarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk
menempatkan kapsul di subdermal
24. Menarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk
menempatkan kapsul di subdermal
25. Menahan kapsul pada tempatnya, tarik trokar dan
pendorong ( bersamaan ) hingga keluar seluruhnya
melalui luka
26. Memeriksa kembali kedua kapsul telah terpasang di
subdermal pada posisi yang telah di rencanakan
27. Cuci tangan dan melepas APD
SKOR : 44

C. TEKNIK
28. Teruji melakukan prosedur secara sitematis
29. Teruji menerapkan teknik pencegahan infeksi
30. Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan
31. Menjaga privasi klien
32. Teruji mendokunmentasikan hasil tindakan
SKOR : 10

TOTAL SKOR SELURUHNYA : 64

Nilai batas lulus =75%

𝐍𝐢𝐥𝐚𝐢 𝐲𝐚𝐧𝐠 𝐝𝐢𝐝𝐚𝐩𝐚𝐭

Nilai = (𝐓𝐨𝐭𝐚𝐥 𝐬𝐤𝐨𝐫 𝐬𝐞𝐥𝐮𝐫𝐮𝐡𝐧𝐲𝐚 (𝟔𝟒)) x 100%

DOSEN

(...................................)
 CHEKLIST TINDAKAN PELEPASAN KB IMPLANT
Tanggal Penilain:
Nama Mahasiswa:
Penilaian Kriteria
0 Langkah kerja atau kegiatan tidak dilakukan
1 Langkah kerja atau kegiatan tidak dilakukan dengan benar atau tidak
sesuai urutan
2 Langkah kerja atau kegiatan dilakukan dengan benar dan sesuai urutan

NILAI
NO. BUTIR YANG DI NILAI
0 1 2
A. SIKAP
1. Menyapa klien dengan ramah dan sopan
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
3. Merespon terhadap reaksi pasien
4. Percaya diri
5 Teruji memberikan rasa empati pada klien
SKOR : 10

B. KONTENT
6. Persiapan
7. Memeriksakan kembali untuk meyakinkan bahwa
klien telah mencuci lengannya sebersih mungkin
dengan sabun dan air mengalir
8. Memasang sampiran atau menutup tirai untuk
menjaga privasi klien
9. Mengatur posisi lengan klien dan meraba kapsul
untuk menentukan lokasi tempat insisi serta beri
tanda
10. Memastikan bahwa peralatan yang steril atau
DTT sudah tersedia
11. Tindakan Pra Pencabutan
12. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air
mengalir, keringkan dengan handuk bersih
13. Memasang pengalas di bawah lengan
14. menggunakan sarung tangan steril atau DTT
15. Mengusap tempat pemasangan dengan larutan
antiseptik
16. Memasang kain penutup (duk steril)disekeliling
lengan klien
17. Pencabutan Kapsul dengan Teknik U
18. Menyuntikkan anastesi (2-3 cc) pada tempat
insisi dan di bawah setiap ujung kapsul dekat
siku/ kurang lebih sepertiga bagian bawah kapsul
19. Menguji efek anestesi sebelum membuat insisi
pada kulit
20. Membuat insisi kecil (kurang lebih 4 mm) pada
kulit di antara kedua kapsul dengan arah
memanjang/ vertical (kurang lebih 5 mm) di atas
 ujung kapsul
21. Memasukkan ujung klem U dengan arah tegak
lurus kemudian putar, jepit kapsul dan tarik
keluar
22. Menjatuhkan klem implant 900 ke arah bahu
hingga kapsul terlihat
23. Membersihkan kapsul dari jaringan ikat yang
mengelilinginya
24. Menjepit ujung yang sudah dibersihkan dengan
klem lengkung, menarik keluar dan menaruh
pada mangkok yang berisi larutan klorin 0,5%
25. Membersihkan kapsul dari jaringan ikat yang
mengelilingi dengan menggunakan kassa steril/
scalpel
26. Tindakan Pasca Pencabutan
Setelah seluruh kapsul tercabut, menghitung
jumlah kapsul untuk memastikan seluruh kapsul
telah tercabut dan perlihatkan pada klien
Merapatkan kedua tepi luka insisi dan tutup
dengan band-aid
Memberi pembalut untuk mencegah perdarahan
dan mengurangi memar
Merapikan klien dan bereskan alat, mengisi spuit
dengan larutan klorin 0,5 % selama 10 menit
sebelum dibuang
Membuang bahan-bahan habis pakai yang
terkontaminasi sebelum melepas sarung tangan
Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
27. Cuci tangan dan melepas APD
SKOR : 44

C. TEKNIK
28. Teruji melakukan prosedur secara sitematis
29. Teruji menerapkan teknik pencegahan infeksi
30. Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan
31. Menjaga privasi klien
32. Teruji mendokunmentasikan hasil tindakan
SKOR : 10

TOTAL SKOR SELURUHNYA : 64