PEDOMAN PELAYANAN

INSTALASI REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT DANAU SALAK

RS. ROYAL PRIMA

Jln. Ayahanda No. 68 A Medan 20118
Tlp. 061–88813182 – 88813183 (Hunting) Fax. 061-80013181
Website : www.royalprima.com Email : contact@royalprima.com
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti

kemajuan ilmu kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan
rumah sakit di Indonesia sudah melakukan pencatatan kegiatan medis, namun
belum dilaksanakan dengan baik atau belum mengikuti penataan sistem
informasi yang benar.
Dengan adanya Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang
Wajib Simpan Rahasia Kedokteran, maka kepada semua petugas kesehatan
diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas rekam
medis. Kemudian pada tahun 1972 melalui SK. MenKes
RI.No.034/BIRHUP/1972 ada kejelasan bagi rumah sakit mengenai
kewajiban rumah sakit untuk menyelenggarakan rekam medis.
Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut
dibuat agar institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, dapat
menyelenggarakan rekam medis dengan sebaik-baiknya. Demikian juga
dengan diberlakukannya Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis yang merupakan landasan
hukum bagi semua tenaga medis dan para medis dan SK Dir Jen Yan Medik
No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik./YMU/I/1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis/ Medical Record di rumah sakit.
Rekam medis merupakan salah satu sumber data yang sangat vital
dalam penyelenggaraan sistem informasi manajemen di rumah sakit dan
sangat penting dalam proses pelaksanaan fungsi-fungsi manajemen.
Agar penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik
maka harus dilengkapi dengan pedoman pelayanan rekam medis tentang tata
cara penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan dan dipatuhi
oleh seluruh tenaga kesehatan baik medis, para medis maupun non medis
yang bertugas di Rumah Sakit Danau Salak .

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 1

 B. Tujuan Pedoman
1. Tujuan Umum
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
Danau Salak , melalui upaya tertib administrasi, serta pengelolaan
data rekam medis yang baik dan benar.
2. Tujuan Khusus
a. Terpantaunya mutu pelayanan medis melalui penyediaan data
rekam medis yang bermutu, cepat, tepat, akurat dan
berkesinambungan di Rumah Sakit Danau Salak .
b. Tercapainya sajian data rekam medis yang lengkap dan akurat
bagi pihak-pihak yang berkepentingan.
c. Terciptanya rekam medis Rumah Sakit Danau Salak yang
sesuai dengan kebutuhan dan perkembangan ilmu pengetahuan
dan teknologi
d. Tersedianya manajemen informasi kesehatan Rumah Sakit
Danau Salak yang efektif dan efisien.

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang lingkup kegiatan pengorganisasian Instalasi Rekam Medis
yaitu pengawasan, pemantauan dan evaluasi terhadap pengisian rekam
medis serta identifikasi terhadap permasalahan rekam medis di Rumah
Sakit Danau Salak .

D. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis
Merupakan kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis di RS Royal Prima
Medan yang terdiri dari coding, indeksing, assembling, filling, analiting
dan reporting.
2. Rekam Medis
Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamnesis, penentuan fisik laboratorium, diagnosis segala
pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 2

 pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.

3. Admisssion
Merupakan tempat penerimaan/ pendaftaran pasien rawat inap.
4. Registrasi
Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat jalan dan
pendaftaran pasien Gawat Darurat.
5. Tracer
Merupakan pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang
sedang dipinjam.
6. ICD X
Merupakan kepanjangan dari International Classification of Disease Ten
Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien
rawat jalan,IGD, maupun rawat inap.
9. Kartu berobat
Merupakan kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut
adalah nomor rekam medis, nama, tanggal lahir, dan alamat pasien. Kartu
tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis
pasien yang akan berobat.

E. Landasan Hukum
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 36 Tahun 2012 tentang Rahasia
Kedokteran.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER /III/2008
tentang Rekam Medis, merupakan landasan hukum yang harus
dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta tenaga
kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 55 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 3

 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Perencanaan Sumber Daya Manusia yaitu proses mengantisipasi dan
menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi.
Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif
mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang
yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan
kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi
pengembangan kontribusi. Adapun kualifikasi sumber daya manusia di
Instalasi Rekam Medis RS Danau Saalak adalah sebagai berikut :

No JABATAN KUALIFIKASI

1. Kepala Instalasi 1. Pendidikan minimal D III/ Ahli Madya Rekam

Rekam Medis Medis.
2. Pengalaman kerja minimal 5 tahun
3. Mendapat pelatihan :
a. Rekam medis
b. Bantuan Hidup Dasar (BHD)
2. Bagian Coding 1. Pendidikan minimal D III/ Ahli Madya rekam
medis dengan pengalaman kerja minimal 1
tahun.
2. Mendapat pelatihan rekam medis khususnya
ICD 10.
3. Mendapat pelatihan Bantuan Hidup Dasar
(BHD)

3. Bagian Rekam 1. Pendidikan minimal D III/ Ahli Madya rekam

Medis Rawat Jalan medis dengan pengalaman kerja minimal 1
tahun.
2. Mendapat pelatihan rekam medis khususnya
ICD 10.
3. Mendapat pelatihan Bantuan Hidup Dasar
(BHD)

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 4

 4. Bagian Asembling/ 1. Pendidikan minimal D III/ Ahli Madya rekam
Analising/ Resume medis dengan pengalaman kerja minimal 1
Medis tahun.
2. Mendapat pelatihan tentang rekam medis.
3. Mendapat pelatihan Bantuan Hidup Dasar
(BHD)
5. Bagian Filling/ 1. Pendidikan minimal D III/ Ahli Madya rekam
Distribusi/ medis dengan pengalaman kerja minimal 1
Produksi tahun.
2. Mendapat pelatihan tentang rekam medis.
3. Mendapat pelatihan Bantuan Hidup Dasar
(BHD)
6. Bagian Pelaporan 1. Pendidikan minimal D III/ Ahli Madya rekam
medis dengan pengalaman kerja minimal 1
tahun.
2. Mendapat pelatihan tentang rekam medis.
3. Mendapat pelatihan Bantuan Hidup Dasar
(BHD)
7. Bagian 1. Pendidikan minimal D III/ Ahli Madya rekam
Administrasi Form/ medis dengan pengalaman kerja minimal 1
Pengisian/ Visum tahun.
2. Mendapat pelatihan tentang rekam medis.
et repertum
3. Mendapat pelatihan Bantuan Hidup Dasar
(BHD)

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Ketenagaan di Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Danau Salak
berjumlah 11 orang (sebelas) orang sesuai dengan stuktur organisasi Instalasi
Rekam Medis yang terdiri dari Kepala Instalasi Rekam Medis, Bagian Coding,
Bagian Rekam Medis Rawat Jalan, Bagian Asembling/ Analising/ Resume Medis,
Bagian Filling/ Distribusi/ Produksi, Bagian Pelaporan, dan Bagian Administrasi
Form/ Pengisian Visum et repertum.

C. PENGATURAN JAGA
1. Pengaturan jadwal dinas dibuat dan dipertanggungjawabkan oleh Kepala
Instalasi Rekam Medis.
2. Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu 1 bulan dan disosialisasikan kepada
staf rekam medis.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 5

3. Jadwal dinas di Instalasi Rekam Medis terdiri dari 2 shift adalah sebagai
berikut :
a. Shift pagi : 07.00 WIB – 15.30 WIB (Senin-Jumat)
07.30 WIB – 13.00 WIB (Sabtu)
b. Shift siang : 13.30 WIB – 21.00 WIB (Senin-Jumat)

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 6

 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANGAN

PINTU

RAK STATUS AKTIF

Bagian Administrasi
Form/ Pengisian/
RAK STATUS AKTIF Visum et repertum

RAK STATUS AKTIF

CODER
RAK STATUS AKTIF

CODER

Pintu

CODER

FILLING ASSEMBLING

PELAPORAN

LEMARI BERKAS FORMULIR RM

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 7

B. STANDAR FASILITAS
Instalasi Rekam Medis dilengkapi dengan fasilitas, sarana, dan prasarana
untuk terselengaranya kegiatan pelayanan rekam medis sesuai dengan standar
peraturan yang berlaku dan memungkinkan staf rekam medis dapat bekerja
dengan nyaman dan aman. Letak dan sarana Instalasi Rekam Medis adalah
sebagai berikut :
1. Letak Instalasi Rekam Medis berada di Lantai 5 Rumah Sakit Danau Salak
berdekatan dengan Gedung Serbaguna.
2. Instalasi Rekam Medis mendapatkan penerangan yang cukup.
3. Instalasi Rekam Medis terbagi dari beberapa bagian yaitu :
a. Bagian Bagian Administrasi Form/ Pengisian/ Visum et repertum
b. Bagian Coder
c. Bagian Pelaporan
d. Bagian Filling
e. Bagian Asembling
f. Lemari berkas formulir rekam medis
g. Rak status aktif
4. Inventaris di Instalasi Rekam Medis yaitu :

NO. INVENTARIS JUMLAH

1 Komputer (Monitor) 5
2 Printer 1
3 Mouse 5
4 Keyboard 5
5 CPU 5
6 UPS 3
7 Kursi Hijau 6
8 Ac 3
9 Remote Ac 1
10 Meja 8
11 Rak File 19
12 Telepon 2

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 8

 13 Hekter besar 1
14 Hekter Kecil 1
15 Pembolong Kertas Kecil 1
16 Pembolong Kertas Besar 1
17 Kalkulator 2
18 Kursi Coklat 6
19 Kursi Abu Abu 1
20 Tong Sampah 3
21 Rak Kayu 3 Tingkat 1 Set
22 Keranjang Berkas 5
23 Meja Kecil Tempat Dispenser 1

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 9

 BAB IV
TATA LAKSANA

A. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN

1. Pasien Baru
Setiap pasien baru diterima diregistrasi dan akan diwawancarai oleh
petugas guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam
medis dan di entry pada sistem rumah sakit dalam komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis yang ditulis
pada kartu berobat pasien sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada
setiap kunjungan berikutnya di Rumah Sakit Danau Salak , baik sebagai
pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik
sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang
cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
a. Pasien boleh langsung pulang.
b. Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang
kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang
diminta datang kembali, harus lapor kembali ke bagian Registrasi.
c. Pasien dirujuk/ dikirim ke rumah sakit lain.
d. Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat surat
pengantar berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa,
tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang
harus dirawat, rekam medisnya akan dikirim ke ruang perawatan.

2. Pasien Lama
Pasien lama datang ke Registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas,
guna mendapatkan informasi nomor rekam medis dari kartu berobat pasien,
dan tujuan berobat. Setelah menunjukkan kartu berobat pasien dan diketahui
tujuan berobatnya, pasien dipersilahkan menunggu untuk diregistrasi terlebih
dahulu, sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke
bagian penyimpanan berkas rekam medis. Pasien dipersilakan ke kasir

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 10

 (pasien umum) atau dipersilakan ke poliklinik (pasien dengan asuransi).
Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat
pelayanan di poliklinik yang ingin dituju.

3. Pasien Gawat Darurat

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang
biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian
administrasinya, meliputi pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti
pasien datang tidak dengan perjanjian. Di Rumah Sakit Danau Salak
pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan di registrasi untuk pasien baru
maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien :
a. Pasien bisa langsung pulang
b. Pasien dirujuk/ dikirim ke rumah sakit lain
c. Pasien harus dirawat
Proses Pendaftaran pasien gawat darurat yaitu :
a. Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk
dirawat, keluarga pasien dapat menyelesaikan administrasinya di kasir
IGD (pasien umum).
b. Jika pasien sudah sadar dan ada keluarganya, petugas IGD
mempersilakan keluarga pasien untuk mendaftarkan pasien di bagian
registrasi pasien ke Admission (bagian pendaftaran).
c. Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk
mengetahui apakah pasien pernah dirawat/ berobat di RS Royal Prima
Medan.
d. Bagi pasien yang pernah berobat/ dirawat maka rekam medisnya segera
dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor
yang telah dimilikinya.
e. Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RS Royal Prima
Medan maka diberikan nomor rekam medis baru.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 11

B. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP
Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata cara
penerimaan pasien rawat inap harus sesuai dengan Standar Prosedur
Operasional yang berlaku. Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan
pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang
baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta
menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4
hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu:
1. Petugas yang kompeten.
2. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut).
3. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya
dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang
pasien di Rumah Sakit Danau Salak .
2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian
lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah pasien
diterima untuk dirawat.
3. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila
seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
4. Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh
semua bagian selama pasien dirawat.
5. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja
dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.
6. Bagian penerimaan pasien wajib memakaikan gelang pasien bagi pasien
yang sudah ditetapkan oleh dokter untuk dirawat inapkan.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap :
1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan
fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di Rumah Sakit Danau
Salak .

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 12

 2. Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah
ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
3. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien
tidak dapat diterima.
4. Minta tanda tangan persetujuan kepada pasien/ keluarga mengenai jaminan
biaya rawatan pasien dan kelas rawatannya.
5. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan
sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.

6. Pasien dapat diterima, apabila :

a. Ada surat pengantar Rawat Inap dari dokter yang mempunyai
wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit.
b. Dikirim oleh dokter poliklinik.
c. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
d. Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.

Prosedur pasien untuk dirawat inap :

1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap
saat dapat menanyakan pada petugas Admission apakah ruangan yang
diperlukan sudah tersedia.
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
a. Pasien segera mendaftar di Admission.
b. Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
1) Kapan dapat masuk
2) Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
3) Peraturan selama pasien dirawat.
4) Dibuatkan berkas rekam medis rawat inap yang minimal berisi :
 Identitas pasien antara lain : Nama lengkap pasien, Jenis kelamin
pasien, Tempat Tanggal Lahir pasien, Alamat pasien dan keluarga
yang bertanggung jawab selama pasien dirawat, nomor rekam
medis pasien, dan nama ruangan dan kelas.
 Dilakukan asessmen yang didokumentasikan memuat : keyakinan
dan nilai-nilai pasien dan keluarga, kemampuan membaca, tingkat

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 13

 pendidikan dan bahasa yang digunakan, hambatan emosional dan
motivasi, keterbatasan fisik dan kognitif, kesediaan pasien untuk
menerima informasi.
c. Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat
sebelumnya maka petugas Admission menghubungi ruang
penyimpanan rekam medis untuk meminta berkas rekam medis
sebelumnya.
d. Waktu pasien tiba di Admission, pasien dan/atau keluarga yang
mewakili diberi tanda pengenal.
e. Setelah melakukan pendaftaran di Admission, pasien dan/atau
keluarga yang mewakili kembali menunggu di Poliklinik atau IGD
untuk diantarkan ke ruangan rawat.

Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam

medis antara lain :
1. Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan petugas IGD/ Poliklinik
mengamprahkan kondisi pasien kepada perawat ruangan dengan detail dan
terperinci.
2. Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun
perawat sendiri
3. Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang
diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut
pulang, dipindahkan atau meninggal.

C. SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan
pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/ memperlancar didalam
memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke
rumah sakit. Di Rumah Sakit Danau Salak menggunakan sistem penamaan
langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 14

 berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan
wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama
pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian,
nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu
diantara kemungkinan ini :
a. Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata
atau lebih.
b. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien
seorang perempuan bersuami.
c. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama
ayah).
d. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama
keluarga/ marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama
sendiri.
e. Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
1) Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
2) Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap
ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya.
3) Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
4) Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan
nama pasien.
2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada Rumah Sakit Danau Salak disimpan menurut
nomor, yaitu menggunakan “ Unit Numbering System “. Sistem ini
memberikan satu Instalasi Rekam Medis baik kepada pasien berobat jalan
maupun pasien untuk dirawat.inap. Pada saat seorang penderita berkunjung
pertama kali ke Rumah Sakit Danau Salak apakah sebagai
penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu
nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 15

 seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di
dalam satu berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang melakukan pendaftaran, diharapkan agar selalu
memastikan apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke
Rumah Sakit Danau Salak . Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke
Rumah Sakit Danau Salak sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru,
karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan
nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi
kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal
ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan
membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor
lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana
perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada
rak penyimpanan sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna untuk
menyimpan rekam medis yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam
medis menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat
pelayanan (dirawat) di Rumah Sakit Danau Salak . Kadang-kadang begitu
seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat
jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk
mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid
harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2;
Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak
penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena
menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua
atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang
tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir
dirawat atau berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor Rumah Sakit Danau Salak membuat satu “
bank nomor” terdiri dari enam angka, menggunakan sistem penomoran

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 16

 langsung (straigth digit) dengan menentukan nomor awal dimulai dari 000001
sampai dengan 999999. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang
secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien.

D. SISTEM PENJAJARAN BERDASARKAN NOMOR

Sistem penjajaran berdasarkan nomor yang digunakan di Rumah Sakit
Danau Salak adalah TDF (Terminal Digit Filing System) yang merupakan
sistem penyimpanan angka akhir, dalam sistem ini nomor rekam medis dibagi
menjadi 3 bagian, yaitu primary digits, secondary digits dan tertiary digits.
Contohnya: berkas rekam medis dengan 6 digit nomor rekam medis, yaitu 27-
01-08. Maka angka 08 merupakan primary digits, angka 01 merupakan
secondary digits, dan angka 27 merupakan tertiary digits. Untuk melakukan
penyimpanan terhadap berkas rekam medis sesuai sistem ini, yaitu melihat
posisi dengan urutan yaitu: primary digits, secondary digits, tertiary digits

2 2
9 8 2
0 0 7
1 0
1 1
0 0
8 0
8 8
Kelebihan :
1. DRM tersebar secara merata pada 100 kelompok di dalam rak
penyimpanan.
2. Petugas dapat diberikan tanggung jawab untuk kelompok tertentu.
3. Petugas tidak akan berdesakan mengenai lokasi penyimpanan DRM.
4. Mudah mengingat letak DRM.
5. Kekeliruan dapat dikurangi.

Kekurangan :
1. Membutuhkan pelatihan petugas.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 17

 2. Membutuhkan biaya yang banyak dalam perencanaan rak.

E. PENGOLAHAN DAN ANALISA DATA

Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun
lembaran-lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu
diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan Rumah Sakit Danau
Salak Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut
diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus
harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah
sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan
laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas. Kegiatan pengolahan
yang dilakukan:
1. Perakitan (Assembling) Rekam Medis
a. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
1) Status Rawat Jalan
2) Pengkajian Awal Medis
3) Assesmen Keperawatan Rawat Jalan
4) Resume Poliklinik (Summary List)
5) Form Edukasi Pasien dan Keluarga Rawat Jalan
b. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap, meliputi :
1) Perakitan rekam medis pasien rawat inap meliputi :
 General Consent
 Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi
 Ringkasan Masuk dan Keluar Pasien
 Surat pengantar Pasien
 Form Triase dan Pengkajian Gawat Darurat
 Form Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat
 Formulir Rekonsiliasi Obat
 Fom Pindah Antar Ruangan
 Pengkajian Awal Medis
 Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap
 Pelaksanaan Pencegahan Pasien Jatuh

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 18

  Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
 Catatan Keperawatan
 Catatan Tindakan Keperawatan
 Kurva Harian
 Pengkajian Gizi
 Asuhan Gizi Pasien
 Balance Cairan Harian
 Perencanaan Pasien Pulang
 Tabel Rekaman Pemberian Obat Tepat Waktu
 Resume Medis
3) Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan
meliputi:
 Surat Dokumen Pengantar
 Pengkajian Awal Medis Penyakit Kebidanan dan Kandungan
 Pengkajian Kebidanan dan Kandungan Gawat Darurat
 Partograf
 Laporan Persalinan
 Catatan perkembangan Pasien Terintegrasi
 Catatan Observasi
4) Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir
meliputi:
 Ringkasan masuk dan Keluar Pasien
 Pengkajian Awal Medis Bayi Baru Lahir
 Pengkajian Bayi Baru Lahir
 Identifikasi Bayi
 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
 Catatan keperawatan
 Catatan Tindakan Keperawatan
 Perencanaan Pasien Pulang
 Resume Pasien
 Tabel Rekaman Pemberian Obat Tepat Waktu

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 19

 2. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam
medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan
pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,
managemen, dan riset bidang kesehatan
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)
bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera,
gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya
termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10,
International Statical Clasification Deseasses and Health Problem 10
Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad
dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat
tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
a. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
b. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
c. Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan
tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh
karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan
lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga
medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak
lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada
dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas
rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding
sesuai klasifikasi masing-masing :

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 20

 a. Koding Penyakit (ICD-10)
b. Pembedahan/Tindakan (ICDPIM)
c. Koding Obat-obatan
d. Laboratorium
e. Radiologi
f. Dokter (pemberi pelayanan)
g. Alat-alat
3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah
dibuat kedalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu
indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien. Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Pasien
Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang
pernah berobat di Rumah Sakit Danau Salak . Informasi yang ada di
dalam data base ini adalah:
1) Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir,
pekerjaan.
2) Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaannya adalah data base ini adalah kunci untuk menemukan
berkas rekam medis pasien. Cara penyimpanannya adalah :
1) Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata
dalam kamus.
2) Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis
pasien yang tidak membawa kartu berobat sehingga dapat dicari
berdasarkan nama pasien.
3) Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Instalasi Rekam
Medis sehingga data selalu up to date.
b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang
menyimpan kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap
pasien yang berobat di Rumah Sakit Danau Salak . Informasi yang ada
didalam data base ini adalah:

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 21

 1) Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.
2) Judul, Bulan, Tahun
3) Nomor Penderita
4) Jenis Kelamin
5) Umur.
Kegunaannya adalah data base ini dapat untuk mengindeks penyakit
maupun tindakan operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan
untuk keperluan sbb:
1) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk
memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap
penyakit-penyakit/ masalah-masalah kesehatan pada saat ini.
2) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang
penyakit/ pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan
ilmiah
3) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru,
tempat tidur dan lain-lain.
4) Menilai kualitas pelayanan di Rumah Sakit Danau Salak .
5) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey
kemampuan Rumah Sakit Danau Salak .
6) Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa
atau operasinya, sedangkan nama pasien yangn bersangkutan
lupa.
7) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran,
perawat, dll.
Cara penyimpanan adalah dengan sistem komputerisasi yang di back
up setiap waktu tertentu secara periodik sehingga data rusak atau
hilang dapat dicegah.
c. Indeks Dokter
Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan
pelayanan medik kepada pasien. Kegunaannya adalah :
1) Untuk menilai pekerjaan dokter.
2) Bank data dokter bagi RS Royal Prima Medan.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 22

 d. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian adalah :
1) Nama penderita
2) Nomor Rekam Medis
3) Jenis Kelamin
4) Umur
5) Kematian : kurang dari sejam post operasi
6) Dokter yang merawat
7) Hari Perawatan
8) Wilayah.
Kegunaannya adalah statistik menilai mutu pelayanan dasar
menambah dan meningkatkan peralatan/ tenaga. Cara penyimpanan
indeks kematian dalam sistem komputerisasi.

F. SIMBOL DAN TANDA KHUSUS

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:
1. Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis
yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan
tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan
menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen.
2. Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.

G. PENYELESAIAN DAN PENGEMBALIAN REKAM MEDIS

Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari
poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat
dilakukan melalui telepon, apabila sistem cetak permintaan secara
komputerisasi sedang rusak. Untuk melayani pasien perjanjian yang datang
pada hari tertentu bertugas mengisi ‘Buku Permintaan’. Petugas harus
menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam medisnya.
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang
sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 23

 Isi buku peminjaman rekam medis yang berisi nama peminjam, waktu
peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, nama orang yang meminjam,
tanda tangan, dan tanggal pengembalian yang diketahui oleh petugas filling.
Pada saat rekam medisnya kembali, ditulis tanggal pengembalian rekam
medis pada tabel dalam buku peminjaman rekam medis yang artinya rekam
medis sudah kembali.

H. PENYIMPANAN REKAM MEDIS

Penyimpanan berkas rekam medis menggunakan dua cara yaitu
Sentralisasi dan Desentralisasi.
a. Penyimpanan Sentralisasi
Menyimpan rekam medis seseorang pasien dalam satu kesatuan baik
catatan-catatan kunjungan poliklinik maupun catatan-catatan seorang
pasien dirawat. sistem ini dimana ada kebaikan nya juga ada
kekurangannya. Kelebihannya :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan berkas rekam medis
2) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan
ruangan.
3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
di standarisasikan .
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan
5) Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangannya :
1) Petugas menjadi lebih sibuk ,karena harus menangani unit rawat
jalan dan unit rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 4 jam.

b. Penyimpanan Desentralisasi
Dengan cara disentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis
poliklinik dengan rekam medis penderita dirawat rekam medis poliklinik
disimpan di suatu tempat penyimpanan di ruang poliklinik, sedangkan

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 24

 rekam medis penderita dirawat disimpan di Instalasi Rekam Medis.
Kelebihannya penyimpanan desentralisasi yaitu :
1) Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
2) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kekurangannya penyimpanan desentralisasi yaitu :
1) Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis.
2) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruang lebih banyak.

c. Rekam Medis RS Royal Prima Memakai Sistem Penyimpanan

Desentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di Rumah Sakit Danau Salak
adalah sistem Desentralisasi. Dengan cara Desentralisasi terjadi
pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis penderita
dirawat. Rekam medis Poliklinik disimpan di suatu tempat penyimpanan
di Ruang Poliklinik, sedangkan rekam medis penderita rawat inap
disimpan di Instalasi Rekam Medis.

I. PELEPASAN INFORMASI
Informasi medis bersifar rahasia, maka dalam pelepasan informasi kepada
pihak lain (secondary release) sarana kesehatan bertanggung jawab untuk
melindungi informasi kesehatan yang terdapat di dalam rekam medis terhadap
kemungkinan hilang, rusak, pemalsuan, dan akses yang tidak sah. Rekam Medis
hanya dapat dikeluarkan berdasarkan otoritas Rumah Sakit yang berwenang, dan
kerahasiaan isinya dikeluarkan berdasarkan izin dari pasien yang bersangkutan,
sehingga informasi yang terdapat didalamnya dapat dipertanggung jawabkan.
Pelepasan informasi medis kepada pihak ketiga meliputi :
1. Pelepasan Informasi Medis Untuk Kegunaan Pendidikan Dan Penelitian
a. Mahasiswa/ pihak yang membutuhkan informasi medis pasien untuk
pendidikan/ penelitian menyerahkan surat pengantar/permohonan
permintaan data rekam medis resmi dari universitas/institusi yang
menerangkan tentang keperluan, dan jenis data yang diperlukan untuk
keperluan pendidikan dan penelitiannya yang ditujukan kepada Direktur

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 25

 Rumah Sakit Danau Salak . Form/ surat pengantar yang diserahkan
dengan melampirkan identitas seperti kartu mahasiswa jika yang
melakukan penelitian adalah mahasiswa dan kartu pengenal sesuai
dengan instansi tempat bekerja jika yang melakukan penelitian adalah
lembaga/ institusi yang bergerak di bidang penelitian.
b. Jika diizinkan oleh Direktur Rumah Sakit Danau Salak maka peneliti
diinformasikan tentang ketentuan-ketentuan/ peraturan yang berlaku di
Rumah Sakit Danau Salak terkait tentang pengambilan data dan
peraturan lain yang harus dipatuhi oleh peneliti selama dalam proses
penelitian dan pengambilan data di Rumah Sakit Danau Salak antara lain
:
1) Data yang dikeluarkan oleh Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit
Danau Salak hanya data yang tercantum pada surat pengantar yang
diterbitkan oleh institusi/ lembaga/ universitas yang diserahkan pada
awal permohonan permintaan data.
2) Dalam proses pengambilan data, peneliti tidak boleh mencatumkan
identitas pasien.
3) Proses pengambilan data hanya boleh dilakukan di instalasi rekam
medis dan didampingi oleh petugas rekam medis yang ditunjuk oleh
Direktur Rumah Sakit Danau Salak .
4) Tidak dibenarkan untuk mengcopy atau memperbanyak rekam
medis.
5) Selama proses pengambilan data di Rumah Sakit Danau Salak ,
peneliti harus berpakaian rapi dan sopan, dan mengenakan tanda
pengenal tamu yang disediakan oleh Rumah Sakit Danau Salak .
6) Peneliti harus menaati aturan dan peraturan lain yang berlaku di
lingkungan Rumah Sakit Danau Salak .
c. Peneliti harus membaca seluruh ketentuan yang berlaku serta
menandatangani surat pernyataan bahwa peneliti setuju dan bersedia
menjalankan seluruh ketentuan, aturan dan peraturan yang berlaku di
Rumah Sakit Danau Salak .

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 26

 d. Peneliti melakukan pengambilan data didampingi oleh petugas rekam
medis yang ditunjuk oleh direktur.
e. Setelah selesai melakukan pengambilan informasi, peneliti
menginformasikan kepada bagian rekam medis bahwa telah selesai
melakukan pengambilan data, untuk kemudian dikeluarkan surat telah
selesai melakukan penelitian di Rumah Sakit Danau Salak .

2. Pelepasan Informasi Medis Untuk Klaim Asuransi

a. Pihak yang membutuhkan informasi medis mengajukan permintaan
tertulis kepada Direktur Rumah Sakit Danau Salak dan mengisi form
persetujuan pelepasan informasi medis secara lengkap dan ditandatangani
oleh pasien dan menyertakan kartu berobat pasien, serta form klaim
asuransi yang akan diisikan. Jika pasien merupakan anak dan sudah
termasuk kategori telah dewasa/ mandiri maka membuka informasi
medis harus berdasarkan izin anak tersebut. Namun jika tidak
memungkinkan form untuk ditandatangani oleh pasien seperti keadaan
dimana pasien mengalami gangguan mental, keterbatasan fisik atau
dalam keadaan tidak sadar, maka penandatanganan form dapat
diwakilkan oleh keluarga terdekat.
b. Setelah menerima form persetujuan pelepasan informasi beserta kartu
berobat pasien, maka bagian informasi menyerahkan dokumen tersebut
kepada bagian rekam medis untuk ditindak lanjuti.
c. Untuk isi dari Rekam Medis yang boleh diberikan adalah resume medis
dan hasil pemeriksaan penunjang (Laboraturium, Radiologi, USG, dll).
d. Bagian rekam medis akan menghubungi dokter yang merawat/
menangani pasien tersebut untuk diberikan penjelasan terkait informasi
medis yang dibutuhkan oleh pasien untuk melakukan klaim asuransi.
e. Setelah form diisi oleh dokter yang merawat/ menangani pasien tersebut,
form kembali diserahkan kepada pihak rekam medis untuk difotocopy
dan distempel.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 27

 f. Fotocopy klaim asuransi, persetujuan pelepasan informasi medis beserta
fotocopy kartu asuransi dan kartu berobat diambil dan disimpan sebagai
arsip.
g. Form klaim asuransi asli yang telah diisi dan distempel untuk kemudian
diinformasikan kepada pasien/ keluarga bahwa form untuk pengajuan
klaim asuransi sudah selesai diisi.
h. Setelah form klaim yang telah diisi, bagian informasi menghubungi
pasien atau keluarga pasien untuk mengambil form klaim asuransinya.
i. Setelah pasien datang form diserahkan kepada pasien dan minta pasien/
keluarga/ orang yang mengambil form untuk menandatangani bukti
penyerahan form klaim asuransi.

3. Pelepasan Informasi Medis Untuk Kepolisian

a. Pihak kepolisian datang ke bagian informasi dengan membawa surat
tugas dan surat persetujuan pelepasan informasi medis/ surat kuasa dari
pasien yang bersangkutan dan menerangkan maksud dari kedatangannya.
Pihak kepolisian yang tidak memiliki surat tugas dan atau surat kuasa
dari pasien tidak dapat dilayani.
b. Bagian informasi menyerahkan surat tersebut kepada Direktur Rumah
Sakit Royal Prima.
c. Apabila diizinkan oleh Direktur, maka bagian informasi menyerahkan
seluruh form tersebut kepada bagian rekam medis.
d. Bagian rekam medis mencari data rekam medis pasien bersangkutan dan
menyerahkan kepada dokter yang merawat/ menangani pasien untuk
mendapat persetujuan pelepasan informasi medis pasien.
e. Dokter yang merawat/ menangani pasien kemudian membuatkan
ringkasan klinis pasien (resume) yang bersangkutan.
f. Berkas kemudian dibawa oleh petugas rekam medis untuk dicopy dan
distempel, berkas-berkas seperti fotocopy ringkasan klinis pasien, surat
tugas dan surat kuasa/ persetujuan pelepasan informasi dari pasien
disimpan sebagai arsip di instalasi rekam medis.
g. Bagian informasi menyerahkan ringkasan klinis pasien kepada pihak
kepolisian dan meminta pihak kepolisian untuk menandatangani bukti

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 28

 penyerahan ringkasan klinis pasien dan menyertakan nama terang dan
jabatan.

4. Pemberian Informasi Medis Untuk Pihak Kejaksaan/ Pengadilan

a. Pihak kejaksaan/ pengadilan datang ke bagian informasi Rumah Sakit
Danau Salak dengan membawa surat perintah tugas dan surat
persetujuan pelepasan informasi/ surat kuasa dari pasien yang
bersangkutan.
b. Petugas bagian informasi menerima surat tersebut dan menyampaikan
surat tersebut kepada Direktur Rumah Sakit Danau Salak untuk meminta
persetujuan pelepasan informasi medis pasien yang dimaksud.
c. Jika diizinkan oleh direktur, maka surat tersebut diserahkan kepada
bagian rekam medis untuk dicari berkas rekam medisnya dan diserahkan
kepada dokter yang merawat/ menangani pasien untuk diminta
persetujuan pelepasan informasi medisnya.
d. Setelah diizinkan oleh dokter yang merawat/ menangani maka dokter
membuatkan ringkasan medis pasien yang dimaksud kemudian
diserahkan kepada instalasi rekam medis untuk dicopy dan distempel.
Foto copy ringkasan klinis pasien, Surat perintah tugas, serta surat kuasa
dari pasien disimpan sebagai arsip di instalasi rekam medis. Kemudian
ringkasan klinis pasien diserahkan kepada instalasi rekam medis untuk
distempel dan diserahkan ke bagian informasi.
e. Bagian informasi menyerahkan ringkasan klinis pasien tersebut kepada
pihak kejaksaan/ pengadilan dan meminta penerima dokumen
menandatangani bukti penyerahan ringkasan klinis pasien dan
menuliskan nama dan jabatan.
f. Jika pihak kejaksaan/ pengadilan meminta berkas rekam medis yang asli
maka berkas rekam medis tersebut dibawa oleh petugas rekam medis/
dokter yang merawat/ menangani pasien pada saat persidangan.

J. PEMINJAMAN REKAM MEDIS

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 29

 Ketentuan peminjaman rekam medis merujuk kepada Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER /III/2008 tentang Rekam
Medis bahwa yang berhak meminjam rekam medis hanya dokter yang
merawat pasien. Secara umum, peminjaman rekam medis dibagi menjadi 2
(dua) yaitu pinjaman rutin dan pinjaman tidak rutin.
Peminjaman rutin adalah peminjaman berkas rekam medis oleh dokter
dikarenakan pasien tersebut memerlukan atau sedang mendapatkan perawatan
di rumah sakit. Peminjaman tidak rutin yaitu peminjaman berkas rekam medis
oleh tenaga kesehatan atau dokter untuk keperluan penelitiaan, makalah atau
sejenisnya dengan ketentuan peminjaman yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan/ mahasiswa kesehatan/ kedokteran dan dokter untuk keperluan
penelitian wajib mengajukan surat pengajuan penelitian kepada Direktur RS
untuk disetujui.
Prosedur peminjaman rutin adalah :
1. Perawat menghubungi rekam medis serta menyebutkan identitas pasien
dan nomor rekam medis agar petugas rekam medis dapat langsung
mencari berkas rekam medis pasien.
2. Petugas rekam medis menghubungi perawat tersebut untuk mengambil
berkas rekam medis yang akan dipinjamnya.
3. Berkas rekam medis harus dikembalikan dalam waktu 1x24 jam, jika
berkas rekam medis masih dibutuhkan maka harus memberitahukan
kepada petugas rekam medis.
Prosedur peminjaman tidak rutin adalah :
1. Dokter, tenaga medis, mahasiswa kesehatan/ kedokteran harus membuat
terlebih dahulu mengajukan surat permohonan untuk mengadakan
penelitian di rekam medis.
2. Setelah mendapat persetujuan, dokter, tenaga medis, dan mahasiswa
kesehatan/ kedokteran memberitahukan surat penelitian tersebut ke
Instalasi Rekam Medis.
3. Dokter, tenaga medis, mahasiswa kesehatan/ kedokteran diizinkan
meminjam status pasien untuk dilihat hanya di rekam medis saja, tidak
diizinkan dibawa keluar rekam medis.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 30

 4. Hal-hal khusus untuk kasus di pengadilan, berkas rekam medis diizinkan
untuk dipinjam ke pengadilan dengan persetujuan Direktur.
5. Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan penagihan, berkas
rekam medis diizinkan untuk dilihat tetapi hanya di Instalasi Rekam
Medis.
6. Berkas Rekam Medis yang dipinjam harus dikembalikan dalam waktu
1x24 jam dan apabila masih dibutuhkan harus memberitahukan kepada
petugas rekam medis.

K. PEMISAHAN REKAM MEDIS IN-AKTIF

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak
aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat
penyimpanan untuk rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk
menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang
tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis
dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis
tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak
tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan
kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama
dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis
yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di
ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik.
Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus
diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada
suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan.
2. Penyusutan (Retensi)
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip
dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 31

 dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan
sesuai dengan tahun kunjungan. Tujuan retensi rekam medis yaitu :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan
berkas rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam
medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang
tidak bernilai guna/ nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.

L. PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

Pemusnahan rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran
secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.
Penghacuran rekam medis berdasarkan jadwal retensi rekam medis dengan
adanya jangka waktu penyimpanan rekam medis. Jadwal retensi rekam medis
tersebut disusun oleh suatu kepanitian yang terdiri dari unsur panitia rekam
medis dengan Instalasi Rekam Medis yang benar-benar memahami kearsipan,
fungsi, dan nilai arsip rekam medis.
Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar
habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun
bentuknya. Tata cara pemusnahan rekam medis yaitu :
1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan
dilaporkan kepada Direktur RS Royal Prima Medan.
2. Direktur RS Royal Prima Medan membuat Surat Keputusan tentang
Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-
kurangnya beranggotakan: Bidang Pelayanan Medik, Unit Penyelenggara
Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik.
3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan
yang disahkan Direktur RS Royal Prima Medan. Berita Acara dikirim
kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 32

 BAB V
LOGISTIK

Daftar peralatan/ inventaris yang terdapat di Instalasi Rekam Medis adalah

sebagai berikut :
A. Daftar Inventaris di Instalasi Rekam Medis

NO. INVENTARIS JUMLAH

1 Komputer (Monitor) 5
2 Printer 1
3 Mouse 5
4 Keyboard 5
5 CPU 5
6 UPS 3
7 Kursi Hijau 6
8 Ac 3
9 Remote Ac 1
10 Meja 8
11 Rak File 19
12 Telepon 2
13 Hekter besar 1
14 Hekter Kecil 1
15 Pembolong Kertas Kecil 1
16 Pembolong Kertas Besar 1
17 Kalkulator 2
18 Kursi Coklat 6
19 Kursi Abu Abu 1
20 Tong Sampah 3

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 33

 21 Rak Kayu 3 Tingkat 1 Set
22 Keranjang Berkas 5
23 Meja Kecil Tempat Dispenser 1

B. Daftar Formulir yang ada di Rekam Medis

NO DAFTAR FORMULIR

1. ADMINISTRASI
Status Pasien Rawat Jalan
Permintaan Pelayanan Kerohanian
Surat Pengantar Pasien Dirawat
Edukasi Pasien dan Keluarga terintegrasi
Edukasi Pasien dan Keluarga Tindakan Anestesi dan Sedasi
Penyimpanan Barang Berharga Pasien
2. INFORMED CONSENT
Persetujuan Umum
Pemberian Informasi Tindakan Kedokteran
Persetujuan/ Penolakan Tindakan Kedokteran
Informed Consent Anestesi
Persetujuan Transfusi Darah
Pernyataan Penolakan Pemberian ASI
Pernyataan Perawatan ICU
Permohonan Perawatan Dokter Tertentu
Form Order DNR
Pemberian Informasi Penundaan Pelayanan
Permohonan Second Opinion
Pulang Atas Permintaan Sendiri
Penolakan Pengobatan
Persetujuan Tindakan Hemodialisis
3. PENGKAJIAN GAWAT DARURAT
Pengkajian Triage dan gawat darurat

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 34

 Lembar Konfirmasi Indikasi Emergency/RI IGD
4. PENGKAJIAN PASIEN RAWAT INAP
Pengkajian Awal Medis Rawat Inap Penyakit Anak
Pengkajian Awal Medis Pasien Jantung Kardiovaskular
Pengkajian Awal Medis Pasien Penyakit Kebidanan Kandungan
Pengkajian Awal Medis Penyakit Neurologi
Pengkajian Awal Medis Penyakit Kulit dan Kelamin
Pengkajian Awal Medis Pasien Penyakit Paru
Pengkajian Awal Medis Penyakit Dalam
Pengkajian Awal Medis Umum
Pengkajian Awal Medis Bedah Trauma
Pengkajian Awal Medis Bedah Non Trauma
Pengkajian Awal Rawat Jalan
5. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian Awal Keperawatan Gawat Darurat
Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Jalan
Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap
Pengkajian Bayi Baru Lahir
Pengkajian Kebidanan dan Kandungan Gawat Darurat
Pengkajian Kebidanan dan Kandungan Rawat Inap
Catatan Tindakan Keperawatan
Pelaksanaan Pencegahan Pasien Jatuh
Penilaian Resiko Jatuh Dewasa
Penilaian Resiko Jatuh Anak
Penilaian Resiko Jatuh Geriatri
Asesmen Resiko Jatuh Rawat Jalan Get Up and Go

Pengkajian Pasien Tahap terminal

6. CHART
Lembar Pemantauan ICU
Partograf
Lembar Pemantauan NICU

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 35

 7. OPERASI / TINDAKAN
Checklist Keselamatan Pasien Bedah
Checklist Persiapan dan Serah Terima Pasien Operasi
Checklist Kesiapan Pasien Bedah
Checklist Kesiapan Anestesi
Evaluasi Pra Anestesi
Laporan Anestesi
Assesment Pra Operasi
Form Pembatalan Operasi
Laporan Operasi
Proses Keperawatan Peri Operatif
Catatan Keperawatan Peri Operatif (Intra dan Pasca)
Checklist Serah Terima Pasien Pre Operasi
Penandaan Operasi (Site Marking)
Checklist Serah Terima Pasien Post Operasi
Pendaftaran Pasien Operasi
Pemantauan Anestesi Lokal
Catatan Pemberian Obat, Cairan, dan Alkes di OT
Laporan Jumlah SWAB/NEEDLE
Permintaan Histologi
Status Sedasi
Checklist Kesiapan Sedasi
8. RINGKASAN / RESUME
Resume Pasien Keluar
Resume Rawat Jalan
Ringkasan Pasien Masuk dan Keluar
9. HAEMODIALISA
Asuhan keperawatan Haemodialisa

Balasan Konsul Haemodialisa

Medical record of traveling dialisis pasien

10. GIZI

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 36

 Kunjungan Awal Dietisien Pasien Baru
Asuhan Gizi
11. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Formulir Pemeriksaan Paps Smear
Permohonan Pemeriksaan Endoscopi
12. FISIOTERAPI
Pemeriksaan Fisiotherapi
13. CATATAN TERINTEGRASI
Catatan Perkembangan Terintegrasi
Rencana Pelayanan Medis Selanjutnya
Protokol Tindakan
Protokol Terapi
Protokol Penunjang Medik
Checklist Indikator Klinis
Kurva Harian
Formulir Konsul
Jawaban Konsul
Formulir DPJP
Catatan Kunjungan Dokter
Lembar Proses Keperawatan
Catatan keperawatan
14. PEMBERIAN OBAT/ CAIRAN
Balance Cairan Harian
Pelaporan Efek Obat Yang Tidak Diharapkan
Monitoring Cairan
Tabel Rekaman Pemberian Obat Tepat Waktu
Rekonsiliasi Obat
15 TRANSFER PASIEN
Perpindahan Antar Ruangan
Form Surat Rujukan Balik
Monitoring Pasien Selama Transfer

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 37

 16 DISCHARGE
Checklist Orientasi Pasien Baru
Perencanaan Pasien Pulang
17 DARAH
Form Permintaan Darah
Form Reaksi Transfusi Darah
Form Pemantauan Transfusi Darah

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 38

 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan pasien adalah suatu sistem di mana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
Sedangkan insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi
yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cidera,
cacat, kematian, dan lain-lain) yang tidak seharusnya terjadi.

B. Tujuan
Tujuan sistem ini adalah mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil. Selain itu sistem keselamatan pasien ini mempunyai
tujuan agar tercipta budaya keselamatan pasien di rumah sakit, meningkatkannya
akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat, menurunnya kejadian
tidak diharapkan di rumah sakit, dan terlaksananya program-program pencegahan
sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.

C. Standar Keselamatan Pasien meliputi:

1. Hak pasien;
2. Mendidik pasien dan keluarga;
3. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan;
4. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien;

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 39

5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien; dan
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.

D. Sasaran Keselamatan Pasien meliputi tercapainya hal-hal sebagai

berikut:
1. Ketepatan identifikasi pasien;
2. Peningkatan komunikasi yang efektif;
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi;
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
6. Pengurangan risiko pasien jatuh.

E. Tata Laksana Keselamatan Pasien di Instalasi Rekam Medis

Petugas rekam medis harus memperhatikan kelengkapan berkas rekam
medis pasien agar pada saat pasien dirawat di RS. Royal Prima, proses pelayanan
pengobatan pasien berjalan dengan baik.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 40

 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

UU Nomor 23 Tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib

menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai
resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling
sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori
seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan
kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Instalasi Rekam Medis
bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya
kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Instalasi Rekam Medis dan
perlindungan terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah
sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas
pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua
usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya
termasuk para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan
mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1
tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
1. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada
dalam keadaan sehat dan selamat.
2. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
3. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
1. Kondisi dan lingkungan kerja

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 41

2. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
3. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan
penyakit akibat kerja dapat terjadi bila :

1. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;

2. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses
produksi;
3. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu
panas atau terlalu dingin;
4. Tidak tersedia alat-alat pengaman;
5. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dan
lain-lain.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam
medis:
1. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas di setiap bagian
penyimpanan.
2. Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika
mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus
tersedia tangga anti tergelincir.
3. Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan.
4. Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan
petugas.
5. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau
rak-rak beroda.
6. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu,
dan pencegahan bahaya kebakaran.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 42

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 43
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengendalian mutu di Instalasi Rawat Inap melalui indikator mutu

berdasarkan Profil Kamus Indikator RS Royal Prima yaitu sebagai berikut :
1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam
setelah selesai pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medik
Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang
telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam
setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah
Definisi Operasional
pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang
meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan,
pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume
Frekuensi
1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber Data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab
Kepala instalasi rekam medik/wadir pelayanan medik
Pengumpulan data

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 44

2. Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang
jelas
Judul Kelengkapan informed concent setelah
mendapatkan informasi yang jelas
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk
memberikan kepada pasien dan mendapat persetujuan
dari pasien akan tindakan medik yang dilakukan
Informed concent adalah persetujuan yang diberikan
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
Definisi Operasional
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut
Frekuensi
1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum
memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1
bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvey dalam 1 bulan
Sumber Data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab
Kepala instalasi rekam medis
Pengumpulan data

3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan

Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat jalan
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran
rawat jalan

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 45

 Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen
rekam medis pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu
Definisi Operasional
penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan
oleh petugas
Frekuensi
Tiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis
sampel rawat jalan yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati
(N tidak kurang dari 100).
Sumber Data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat
jalan untuk pasien baru/diruang rekam medis untuk
pasien lama.
Standar Rerata < 10 menit
Penanggung jawab
Kepala instalasi rekam medis
Pengumpulan data

3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap

Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat inap
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik
rawat inap
Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen
rekam medis pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu
Definisi Operasional
penyediaandokumen rekam medik pelayanan rawat
inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk
rawat inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 46

 tersedia di bangsal pasien
Frekuensi
Tiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis
sampel rawat inap yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang
diamati
Sumber Data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat
inap
Standar Rerata < 15 menit
Penanggung jawab
Kepala instalasi rekam medis
Pengumpulan data

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 47

 BAB XI
PENUTUP

Dengan dikeluarkannya Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis ini,

maka setiap petugas rumah sakit yang terkait agar senantiasa memperhatikan dan
menjalankan pengelolaan rekam medis dengan sebaik-baiknya dan senantiasa
mematuhi prosedur dan mengembangkan pelayanan berbasis keselamatan dan
kepuasan pasien.
Demikian buku pedoman ini dibuat untuk menjadi pedoman untuk
Instalasi Rekam Medis, sehingga di dalam pengelolaan berkas rekam medis pasien
dapat berjalan dengan baik dan sesuai standar yang telah ditetapkan Undang-
Undang kesehatan yang berlaku. Dengan terbitnya Buku Pedoman Pelayanan
Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Danau Salak ini maka segala pengelolaan
rekam medis wajib berlandaskan buku pedoman ini terhitung setelah
ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Danau Salak .

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSRP 48