BAB I

DEFINISI

Rumah Sakit yang salah satu pelayanannya adalah menyelenggarakan

pelepasan informasi isi Rekam Medis pasien yang sesuai dengan standar yakni
berisi informasi lengkap perihal proses pelayanan kesehatan dimasa lalu, masa
kini, dan perkiraan dimasa mendatang.

Berdasarkan PerMenKes RI No.269/MENKES/ PER/ III/ 2008 pasal 1

menyatakan bahwa “Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien”.

Rekam Medis memiliki peran dan fungsi yang sangat penting, yaitu sebagai
dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien, bahan pembuktian dalam
perkara hukum, bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan, dasar
pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan terakhir sebagai bahan untuk
membuat statistik kesehatan.

Pencatatan data riwayat kesehatan pasien merupakan hal yang sangat

penting dan merupakan kewajiban dari institusi pelayanan kesehatan termasuk
rumah sakit. Selama pasien melakukan pemeriksaan atau menjalani perawatan
medis oleh dokter atau petugas kesehatan lainnya dalam rumah sakit, maka status
kesehatan pasien akan dicatat sebagai data rekam medis. Data tersebut dapat
digunakan sebagai acuan untuk pemeriksaan kesehatan pasien berikutnya
sekaligus sebagai bukti tercatat mengenai diagnosis penyakit pasien dan
pelayanan medis yang telah diterima oleh pasien.
Informasi rekam medis/ data kesehatan pasien merupakan informasi yang
bersifat rahasia dan institusi pelayanan kesehatan.bertanggung jawab untuk
melindungi informasi kesehatan yang terdapat dalam rekam medis terhadap
kemungkinan hilang, rusak, pemalsuan dan akses yang tidak sah. Menjaga
keamanan, keakuratan dan kemudahan akses informasi merupakan tanggung
jawab institusi pelayanan kesehatan.

PANDUAN AKSES PASIEN MENDAPATKAN INFORMASI MEDIS RSDS 1

 Secara umum disadari bahwa informasi yang terdapat dalam rekam medis
sifatnya rahasia dan harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter maupun tenaga
profesi kesehatan lainnya sesuai dengan PerMenKes
No.269/MENKES/PER/III/2008, pasal 11 ayat (1), “Penjelasan tentang isi Rekam
Medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien
dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan”.

Dan institusi kesehatan berkewajiban menyimpan rahasia kedokteran

secara mutlak, namun terdapat pengecualian bahwa rahasia kedokteran dapat
dibuka berdasarkan beberapa alasan antara lain :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hokum atas perintah pengadilan.
c. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri.
d. Permintaan institusi/ lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
Berdasarkan kebijakan Rumah Sakit Danau Salak bahwa untuk
kepentingan permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud di atas
harus dilakukan secara tertulis kepada Direktur Rumah Sakit Danau Salak.
Walaupun informasi yang terkandung dalam rekam medis dapat dibuka,
namun pelepasan informasi tersebut harus melalui persetujuan atau ijin tertulis
dari pasien ataupun kuasa pasien itu sendiri. Hal ini dimaksudkan untuk
melindungi privasi pasien dan melindungi rumah sakit dalam tindak hukum
perlindungan hak kerahasiaan informasi pasien. Ijin tertulis ini harus dilengkapi
dengan tanda tangan pasien.

PANDUAN AKSES PASIEN MENDAPATKAN INFORMASI MEDIS RSDS 2

 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pedoman ini adalah :

Pelepasan informasi medis pada pihak ketiga yang terdiri atas :
a. Pelepasan informasi untuk kegunaan pendidikan dan penelitian
b. Pelepasan informasi medis pasien untuk Klaim Asuransi
c. Pelepasan informasi medis guna kepolisian
d. Pelepasan informasi medis untuk keperluan kejaksaan/ peradilan

PANDUAN AKSES PASIEN MENDAPATKAN INFORMASI MEDIS RSDS 3

 BAB III
TATA LAKSANA

3.1. Pelepasan informasi medis untuk Kegunaan Pendidikan dan Penelitian.

3.1.1. Mahasiswa/ pihak yang membutuhkan informasi medis pasien untuk
pendidikan/ penelitian menyerahkan surat pengantar/permohonan
permintaan data rekam medis resmi dari universitas/institusi yang
menerangkan tentang keperluan, dan jenis data yang diperlukan untuk
keperluan pendidikan dan penelitiannya yang ditujukan kepada Direktur
Rumah Sakit Danau Salak. Form/ surat pengantar yang diserahkan dengan
melampirkan identitas seperti kartu mahasiswa jika yang melakukan
penelitian adalah mahasiswa dan kartu pengenal sesuai dengan instansi
tempat bekerja jika yang melakukan penelitian adalah lembaga/ institusi
yang bergerak di bidang penelitian.
3.1.2. Jika diijinkan oleh Direktur Rumah Sakit Danau Salak maka peneliti
diinformasikan tentang ketentuan-ketentuan/ peraturan yang berlaku di
Rumah Sakit Danau Salak terkait tentang pengambilan data dan peraturan
lain yang harus dipatuhi oleh peneliti selama dalam proses penelitian dan
pengambilan data di Rumah Sakit Danau Salak antara lain :
a. Data yang dikeluarkan oleh instalasi rekam medis Rumah Sakit Danau
Salak hanya data yang tercantum pada surat pengantar yang diterbitkan
oleh institusi/ lembaga/ universitas yang diserahkan pada awal
permohonan permintaan data.
b. Dalam proses pengambilan data, peneliti tidak boleh mencatumkan
identitas pasien.
c. Proses pengambilan data hanya boleh dilakukan di instalasi rekam
medis dan didampingi oleh petugas rekam medis yang ditunjuk oleh
Direktur Rumah Sakit Danau Salak.
d. Tidak dibenarkan untuk mengcopy atau memperbanyak rekam medis.
e. Selama proses pengambilan data di Rumah Sakit Danau Salak Medan,
peneliti harus berpakaian rapi dan sopan, dan mengenakan tanda
pengenal tamu yang disediakan oleh Rumah Sakit Danau Salak.

PANDUAN AKSES PASIEN MENDAPATKAN INFORMASI MEDIS RSDS 4

 f. Peneliti harus menaati aturan dan peraturan lain yang berlaku di
lingkungan Rumah Sakit Danau Salak.
3.1.3. Peneliti harus membaca seluruh ketentuan yang berlaku serta
menandatangani surat pernyataan bahwa peneliti setuju dan bersedia
menjalankan seluruh ketentuan, aturan dan peraturan yang berlaku di
Rumah Sakit Danau Salak.
3.1.4. Peneliti melakukan pengambilan data didampingi oleh petugas rekam
medis yang ditunjuk oleh direktur.
3.1.5. Setelah Selesai melakukan pengambilan informasi, peneliti
menginformasikan kepada bagian rekam medis bahwa telah selesai
melakukan pengambilan data, untuk kemudian dikeluarkan surat telah
selesai melakukan penelitian di Rumah Sakit Danau Salak.

3.2. Pelepasan Informasi Medis Untuk Klaim Asuransi

3.2.1. Pihak yang membutuhkan informasi medis mengajukan permintaan
tertulis kepada Direktur Rumah Sakit Danau Salak dan mengisi form
persetujuan pelepasan informasi medis secara lengkap dan ditandatangani
oleh pasien dan menyertakan kartu berobat pasien, serta form klaim
asuransi yang akan diisikan. Jika pasien merupakan anak dan sudah
termasuk kategori telah dewasa/ mandiri maka membuka informasi medis
harus berdasarkan ijin anak tersebut. Namun jika tidak memungkinkan
form untuk ditandatangani oleh pasien seperti keadaan dimana pasien
mengalami gangguan mental, keterbatasan fisik atau dalam keadaan tidak
sadar, maka penandatanganan form dapat diwakilkan oleh keluarga
terdekat.
3.2.2. Setelah menerima form persetujuan pelepasan informasi beserta kartu
berobat pasien, maka bagian informasi menyerahkan dokumen tersebut
kepada bagian rekam medis untuk ditindak lanjuti.
Untuk isi dari Rekam Medis yang boleh diberikan adalah resume medis
dan hasil pemeriksaan penunjang (Laboraturium, Radiologi, USG, dll).

PANDUAN AKSES PASIEN MENDAPATKAN INFORMASI MEDIS RSDS 5

3.2.3. Bagian rekam medis akan menghubungi dokter yang merawat/ menangani
pasien tersebut untuk diberikan penjelasan terkait informasi medis yang
dibutuhkan oleh pasien untuk melakukan klaim asuransi.
3.2.4. Setelah form diisi oleh dokter yang merawat/ menangani pasien tersebut,
form kembali diserahkan kepada pihak rekam medis untuk difotocopy dan
distempel.
3.2.5. Fotocopy klaim asuransi, persetujuan pelepasan informasi medis beserta
fotocopy kartu asuransi dan kartu berobat diambil dan disimpan sebagai
arsip.
3.1.5. Form klaim asuransi asli yang telah diisi dan distempel untuk kemudian
diinformasikan kepada pasien/ keluarga bahwa form untuk pengajuan
klaim asuransi sudah selesai diisi.
3.1.6. Setelah form klaim yang telah diisi, bagian informasi menghubungi pasien
atau keluarga pasien untuk mengambil form klaim asuransinya.
3.1.7. Setelah pasien datang, form diserahkan kepada pasien dan minta pasien/
keluarga/ orang yang mengambil form untuk menandatangani bukti
penyerahan form klaim asuransi.

3.3. Pelepasan Informasi Medis Untuk Kepolisian

3.3.1. Pihak kepolisian datang ke bagian informasi dengan membawa surat tugas
dan surat persetujuan pelepasan informasi medis/ surat kuasa dari pasien
yang bersangkutan dan menerangkan maksud dari kedatangannya. Pihak
kepolisian yang tidak memiliki surat tugas dan atau surat kuasa dari pasien
tidak dapat dilayani.
3.3.2. Bagian informasi menyerahkan surat tersebut kepada Direktur Rumah
Sakit Danau Salak.
3.3.3. Apabila diijinkan oleh Direktur, maka bagian informasi menyerahkan
seluruh form tersebut kepada bagian rekam medis.
3.3.4. Bagian rekam medis mencari data rekam medis pasien bersangkutan dan
menyerahkan kepada dokter yang merawat/ menangani pasien untuk
mendapat persetujuan pelepasan informasi medis pasien.

PANDUAN AKSES PASIEN MENDAPATKAN INFORMASI MEDIS RSDS 6

3.3.5. Dokter yang merawat/ menangani pasien kemudian membuatkan
ringkasan klinis pasien (resume) yang bersangkutan.
3.3.6. Berkas kemudian dibawa oleh petugas rekam medis untuk dicopy dan
distempel, berkas-berkas seperti fotocopy ringkasan klinis pasien, surat
tugas dan surat kuasa/ persetujuan pelepasan informasi dari pasien
disimpan sebagai arsip di instalasi rekam medis.
3.3.8. Bagian informasi menyerahkan ringkasan klinis pasien kepada pihak
kepolisian dan meminta pihak kepolisian untuk menandatangani bukti
penyerahan ringkasan klinis pasien dan menyertakan nama terang dan
jabatan.

3.4. Pemberian Informasi Medis Untuk Pihak Kejaksaan/ Pengadilan

3.4.1. Pihak kejaksaan/ pengadilan datang ke bagian informasi Rumah Sakit
Danau Salak dengan membawa surat perintah tugas dan surat persetujuan
pelepasan informasi/ surat kuasa dari pasien yang bersangkutan.
3.4.2. Petugas bagian informasi menerima surat tersebut dan menyampaikan
surat tersebut kepada Direktur Rumah Sakit Danau Salak untuk meminta
persetujuan pelepasan informasi medis pasien yang dimaksud.
3.4.3. Jika diijinkan oleh direktur, maka surat tersebut diserahkan kepada bagian
rekam medis untuk dicari berkas rekam medisnya dan diserahkan kepada
dokter yang merawat/ menangani pasien untuk diminta persetujuan
pelepasan informasi medisnya.
3.4.4. Setelah diijinkan oleh dokter yang merawat/ menangani maka dokter
membuatkan ringkasan medis pasien yang dimaksud kemudian diserahkan
kepada instalasi rekam medis untuk dicopy dan distempel. Foto copy
ringkasan klinis pasien, Surat perintah tugas, serta surat kuasa dari pasien
disimpan sebagai arsip di instalasi rekam medis. Kemudian ringkasan
klinis pasien diserahkan kepada instalasi rekam medis untuk distempel dan
diserahkan ke bagian informasi.
3.4.5. Bagian informasi menyerahkan ringkasan klinis pasien tersebut kepada
pihak kejaksaan/ pengadilan dan meminta penerima dokumen

PANDUAN AKSES PASIEN MENDAPATKAN INFORMASI MEDIS RSDS 7

 menandatangani bukti penyerahan ringkasan klinis pasien dan menuliskan
nama dan jabatan.
3.4.6. Jika pihak kejaksaan/ pengadilan meminta berkas rekam medis yang asli
maka berkas rekam medis tersebut dibawa oleh petugas rekam medis/
dokter yang merawat/ menangani pasien pada saat persidangan.

PANDUAN AKSES PASIEN MENDAPATKAN INFORMASI MEDIS RSDS 8

 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumen yang disediakan dalam pelaksanaan pelepasan informasi medis

pasien di Rumah Sakit Danau Salak ini adalah :
a. Panduan pemberian/ pelepasan informasi medis pasien
b. Kebijakan pemberian/ pelepasan informasi medis pasien
c. Form persetujuan pelepasan informasi medis pasien
d. Form peminjaman rekam medis
Dokumen implementasi:
a. Bukti penyerahan ringkasan klinis pasien
Demikian panduan pemberian/ pelepasan informasi medis pasien
Rumah Sakit Danau Salak ini dibuat untuk menjaga dan mempertahankan
privasi dan kerahasiaan informasi medis pasien di Rumah Sakit Danau
Salak dan mampu memenuhi permintaan akan informasi medis/ klinis
pasien sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Panduan ini berlaku di
lingkungan Rumah Sakit Danau Salak terhitung sejak buku panduan ini
ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Danau Salak.

PANDUAN AKSES PASIEN MENDAPATKAN INFORMASI MEDIS RSDS 9

 PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI MEDIS/ KLINIS PASIEN
RUMAH SAKIT DANAU SALAK

I. PENJELASAN
Surat kuasa ini digunakan untuk penggunaan atau pengungkapan informasi
medis yang diminta oleh pasien dan atau keluarga pasien, kepolisian, atau
kejaksaan/ pengadilan. Surat kuasa ini dibuat untuk mematuhi ketentuan
kerahasiaan/ privasi informasi medis pasien di Rumah Sakit Danau Salak.
II. KUASA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
No. Rekam Medis :
Dengan ini menyatakan bahwa saya meminta untuk diberikan informasi/ data
klinis saya untuk diberikan kepada:
Nama/ instansi/ asuransi* :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Dan memberikan kuasa kepada dokter**…………………………………….
dan Rumah Sakit Danau Salak untuk memberikan informasi tentang penyakit
dan data klinis/ medis saya kepada nama tersebut di atas.
III. JENIS INFORMASI
Jenis Informasi yang dibutuhkan adalah berupa informasi
………………………………..............................................................................
…………………………………………………………………………………..
IV. PENGGUNAAN:
Permohonan ini dibuat sehingga catatan medis/ informasi klinis ini dapat
digunakan untuk tujuan:
…………………………………………………………………………………

PANDUAN AKSES PASIEN MENDAPATKAN INFORMASI MEDIS RSDS 10

V. JANGKA WAKTU
Surat ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan dan efektif sampai dengan tanggal
…………………………………………………………………………………

VI. PENUTUP
Jika nantinya terjadi KEBOCORAN INFORMASI yang terdapat pada isi
dokumen rekam medis ini, hal ini menjadi TANGGUNG JAWAB SAYA
SEPENUHNYA dan BUKAN TANGGUNG JAWAB RUMAH SAKIT
DANAU SALAK.

Danau Salak, ……………………20….

Pasien

(………………………)

PANDUAN AKSES PASIEN MENDAPATKAN INFORMASI MEDIS RSDS 11