AKADEMI KEBIDANAN RSPAD GATOT SOEBROTO Kode : FM/STD.

A/04/71
Jl. Abdul Rahman Saleh No.24 Jakarta 10410 Tanggal : 01 Maret 2018
Telepon: (021) 3446463 Akbidw. 2241 Revisi :00
Laman : http://www.akbidrspad.ac.id Hal :
FORMULIR CHECK LIST PENILAIAN
PEMASANGAN KB IUD

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :

1 : langkah – langkah tidak dikerjakan
2 : langkah – langkah dikerjakan tetapi perlu perbaikan
3 : langkah – langkah dikerjakan dengan benar tetapi tidak sistematis
4 : langkah – langkah dikerjakan dengan benar dan sistematis

Nama peserta :
NIM :
Tanggal ujian :
LANGKAH 1 2 3 4
NILAI
A PENGKAJIAN
1. Anamnesa
2. Persiapan alat
3. Pemeriksaan fisik
4. Pemeriksaan penunjang
B ANALISA
5. Diagnosa kebidanan, masalah
6. Antisipasi masalah potensial
7. Tindakan segera/kolaborasi/rujukan
C PENATALAKSANAAN
8. Melakukan informed consent
9. Mempersilahkan pasien menuju tempat tidur ginekologi
10. Memastikan kandung kencing kosong
11. Mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun, keringkan
dengan handuk bersih
12. Memasang perlak dan pengalas
13. Memakai sarung tangan steril
14. Melakukan vulva hygiene
15. Melakukan pemeriksaan inspeculo periksa adanya lesi atau
keputihan dari vagina, inspeksi serviks
16. Mengeluarkan spekulum dengan hati-hati dan letakkan
kembali ke tempat semula, dengan tidak menyentuh
peralatan lain yang belum digunakan
17. Melakukan pemeriksaan bimanual untuk memeriksa posisi
dan besarnya uterus, adanya nyeri goyang serviks dan tumor
pada adneksa atau kavum douglas
18. Mengeluarkan tangan dengan hati-hati, mencelupkan kedua
tangan ke dalam larutan klorin 0,5% kemudian lepaskan
dengan cara terbalik dan merendamnya

AKDR/REV/2017 1
 19. Memasukkan lengan IUD Copper T 380 A di dalam kemasan
sterilnya
a. Buka sebagian plastik penutupnya dan lipat ke belakang
b. Masukkan pendorong ke dalam tabung inserter
c. Letakkan kemasan pada tempat yang datar

d. Selipkan kertas pengukur di bawah lengan IUD

e. Pegang kedua ujung lengan IUD dan dorong tabung

inserter sampai pangkal lengan akan melipat

f. Setelah lengan melipat sampai menyentuh lengan

inserter, tarik tabung inserter, dorong dan putar untuk
memasukkan lengan IUD yang sudah dilipat tersebut ke
dalam tabung inserter
20. Memakai sarung tangan steril yang baru
21. Memasang speculum dan melihat servik
22. Mengusap vagina dan servik dengan larutan antiseptik 2-3
kali
23. Menjepit servik dengan tenakulum secara hati-hati
24. Memasukkan sonde uterus dengan cara “no touch
technique”
25. Mengukur kedalaman uterus dengan sonde uterus dan
menyesuaikan tabung inserter sesuai hasil pengukuran
dengan menggeser leher biru, kemudian buka seluruh plastik
penutup kemasan
26. Keluarkan inserter dari tempat kemasannya tanpa
menyentuh permukaan yang steril, hati-hati jangan sampai
pendorongnya berubah posisi
27. Memasang IUD dengan menggunakan “Withdrawal
Technique” tanpa menyentuh dinding vagina dan rahim
a. Pegang leher biru dengan posisi horizontal (sejajar
dengan IUD) kemudian masukkan tabung inserter secara
hati-hati jangan sampai leher biru tersebut menyentuh
servik atau sampai terasa adanya tahanan
b. Pegang serta tahan tenakulum dan pendorong dengan
satu tangan
c. Lepaskan lengan IUD dengan “Withdrawal Technique”
yaitu menarik keluar tabung inserter sampai pangkal
pendorong
d. Keluarkan inserter kemudian tabung IUD didorong ke
servik sampai leher biru menyentuh servik atau terasa
tahanan
e. Keluarkan sebagian tabung dari inserter dan gunting
benang IUD kurang lebih 3-4 cm
f. Keluarkan seluruh tabung inserter
g. Lepaskan tenakulum dengan hati-hati
h. Periksa servik dan apabila ada perdarahan dari tempat
bekas jepitan tenakulum, tekan dengan kassa selama 30-
60 detik
i. Keluarkan speculum dengan hati-hati
28. Membereskan alat dan merendam ke dalam larutan klorin
0,5% selama 10 menit untuk dekontaminasi.
29. Membuang bahan-bahan habis pakai ke tempat sampah
infeksius
30. Cuci tangan ke dalam larutan klorin 0,5% kemudian lepaskan
dengan cara terbalik dan merendamnya

AKDR/REV/2017 2
 31. Memberitahu pasien bahwa tindakan telah selesai dilakukan
32. Mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun, keringkan
dengan handuk bersih
E SIKAP
33. Memperhatikan teknik septik dan aseptik
34. Melaksanakan secara sistematis
35. Menjaga privasi klien
36. Memperhatikan respon klien
37. Melakukan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
38. Mengajarkan pada klien bagaimana cara memeriksa benang
AKDR dengan menggunakan model
39. Mengobservasi selama 15 menit sebelum pasien pulang
40. Menganjurkan ibu kontrol ulang 1 minggu kemudian/ bila
ada keluhan

SKOR NILAI = ∑ NILAI X 100%

160
NILAI BATAS LULUS = 71

Catatan :

Jakarta, …………………………………… 20…..

PENGUJI

(…………………………………………………..)

AKDR/REV/2017 3