SATUAN ACARA PERKULIAHAN (SAP)

PRAKTIKUM
KB IUD

Disusun oleh :
Anggi Yuliant Avrigia
1610104057

PRODI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA TERAPAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA
TAHUN 2020
Lampiran 1
LEMBAR CHEKLIST
PEMASANGAN KB IUD

Nama
NIM
Hari/Tanggal

TANDA TANGAN

DAFTAR TILIK KONSELING PEMASANGAN IUD

Berilah nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai
berikut :
0 : tidak dilakukan
1 : dilakukan tidak tepat
2 : dilakukan dengan tepat

NO BUTIRAN YANG DINILAI NILAI

A. SIKAP DAN PERILAKU 0 1 2
Menyambut klien dengan ramah, mengucapkan salam dan
1
memperkenalkan diri
membaca catatan medis dan memastikan identitas klien (nama,
2
tanggal lahir, atau no rekam medis)
3 menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
4 komunikasi dan kontak mata dengan klien selama tindakan
5 bersikap sopan, sabar dan teliti
mencuci tangan dengan sabun dan mengeringkan dengan handuk
6
atau tissue
7 menggunkan APD
8 memakai dan melepas sarung tangan DTT
9 mengawali dengan basmalah dan mengakhiri dengan hamdalah
10 melakukan dekontaminasi alat setelah tindakan
B CONTENT/ISI
11 Menanyakan tujuan menggunakan KB
Bila belum dilakukan konseling, berikan konseling sebelum
12
melakukan pemasangan AKDR :
Informasi tentang jenis kontrasepsi yang tersedia, keuntungan
dan keterbatasan
Bantu klien untuk memilih jenis kontrasepsi yang diinginkan
 Memastikan bahwa agama yang dianut klien tidak menentang
penggunaan salah satu metode KB
Memastikan bahwa klien memilih AKDR jelaskan kemungkinan
13
adanya efek samping pemakaian AKDR Cu T 380 A
KONSELING PRA PEMASANGAN DAN SELEKSI KLIEN
Melakukan anamnesa untuk memastikan tidak ada masalah
14
kondisi kesehatan pada AKDR
Riwayat kesehatan reproduksi :
a. Tanggal haid terakhir, lama haid, dan pola perdarahan haid
b. paritas dan riwayat persalinan yang terakhir
c. riwayat kehamilan ektopik
d. nyeri yang hebat setiap haid
e. anemia yang hebat
f. riwayat menunar seksual atau infeksi panggul
g. berganti-ganti pasangan
h. kanker serviks, endometrium dan ovarium
i. pasca abortus dan pasca persalinan tanpa komplikasi
menjekaskan bahwa perlu dilakukan pemeriksaan fisik dan
15 panggul serta menjelaskan apa yang akan dilakukan dan
dipersilahkan klien untuk mengajukan pertanyaan
mematikan klien sudah mengosongkan kandung kemihnya dan
16 mencuci kemaluannya menggunakan sabun dan memastikan
bahwa klien sudah tidak memakai celana dalam
PERSIAPAN ALAT
IUD Coup T dalam kemasan steril
Bak instrumen steril
sarung tangan steril
2 specullum sesuai ukuran
tencullum
sonde uterus
gunting panjang
klem panjang
kom betadhin
kassa
bengkin
tempat sampah medis
ember berisi larutan clorin 0,5%
lampu sorot
selimut
 kartu Akseptor KB
Duk/penutup perut
17 membantu klien berbaring posisi litotomi
palpasi daerah perut dan periiksa adakah nyeri, benjolan atau
18
kelainan lainnya didaerah supra pubik
19 mengenakan kain penutup/selimut
20 mengatur arah sumber cahaya melihat ke serviks
21 melakukan inspejsi genetalia eksterna
palpasi kelenjar skene dan bartolini amati adanya nyeri pada
22
vagina
memastikan speculum vagina dan melakukan pemeriksaan
23
inspekulo untuk melihat adanya keputihan pada vagina
24 keluarkan speculum secara hati hati
25 melakukan pemeriksaan bimanual
a. pastika gerakan serviks bebas
b. tentukan bersar dan posisi uterus
c. pastikan tidak ada kehamilan
d. pastikan tidak ada infeksi atau tumor
Lakukan pemeriksaan rektovagina (bila ada indikasi)
a. kesulitan menentukan besar uterus retroversi
b. adanya tummor pada kavum douglasi
TINDAKAN PRA PEMASANGAN
menjelaskan proses pemasanga AKDR dan apa yang akan
26
dirasakan
menunjukan pada kluen AKDR dalam kemasan steril yang akan
27
dipasang
memasukan lengan AKDR CU T 380 A didalam kemasan
28
sterilnya :
a. buka sebagian plastik penutupnya dan lipat kebelakang
b. memasukan pendorong ke dalam tabung inserter tanpa
menyentuh benda tidak steril
c. letakan kemasan pada tempat yang datar
d. selipkan karton pengukur di bawah lengan AKDR
e. pegang kedua ujung lengan AKDR dan dorong tabung inserter
sampai ke pangkal lengan sehingga lengan akan melipat
f. setelah lengan melipat sampai menyentuh tabung inserter,
tarik tabung inserter dari bawah lipatan lengan
g. angkat sedikit tabung inserter, dorong dan putar untuk
memasukan lengan AKDR yang sudah terlipat tersebut ke dalam
tabung inserter
 TINDAKAN PEMASANGAN AKDR
29 memasang specullum vagina untuk melihat serviks
mengusap vagina dan serviks dengan larutan antiseptik 2 sampai
30
3 kali
menjepit serviks pada posisi jam 11 dan tenakulum secara
31
berhati-hati
memasukan sonde uterus dengan teknik tidak menyentuh yaitu
32 memasukan secara hati-hati ke dalam kavum utei dengan sekali
masuk tanpa menyentuh dinding vagina
33 tentukan posisi dan kedalaman kavum uteri dan keluarkan sonde
ukur kedalaman kavum uteri pada tabung inserter yang masih
berada di dalam kemasan steril dengan menggeser leher biru
34
pada tabung inserter, kemudian lebarkan plastik penutup
kemasan
angkat tabung AKDR dari kemasannya tanpa menyentuh
35 permukaan yang tidak steril, hati-hati jangan sampai pendorong
terdorong
pegang tabung AKDR dengan leher biru dalam posisi horisontal.
Sementara melakukan tarikan hati-hati pada tenakulum,
36
memasukkan tabung insrter kedalam uterus dampai leher biru
menyentuh servik atau sampai ada tahanan
37 pegang serta tahan tenakulum dan pendorong dengan satu tangan
38 lepaskan lengan AKDR dengan menggunakan teknik withdrawl
keluarkan pendorong, kemudian tabung inserter didorong
39 kembali ke serviks sampai leher menyentuh serviks terasa ada
tahanan
keluarkan sebagian dari tabung inserter kearah kiri bawah vagina
40
dan guting benang AKDR kurang lebih 3-4cm
41 lepaskan tenakulum secara hati-hati, rendam dalam larutan klorin
periksa serviks bila ada perdarahan dari tempat bekas jepitan
42
tenakulum dan tekan dengan kassa selama 30-60 detik
43 keluarkan speculum secara hati hati
44 menyampaikan ke pasien tindakan sudah selesai
TINDAKAN PASCA PEMASANGAN
45 merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin
membuang bahan-bahan yang sudah tidak dipakai ke tempat
46
sampah yang sudah disediakan
47 celupkan dan bersihkan sarung tangan dalam larutan klorin
48 mencuci tangan dengan air sabun
49 membantu merapikan pasien
 pastikan klien tidak mengalami kram hebat dan amati klien
50
selama 15 menit sebelum memperbolehkan pulang
KONSELING PASCA PEMASANGAN
Mengajarkan klien bagaimana cara memeriksa benar sendiri dan
52
kapan harus dilakukan
menjelaskan pada klien apa yang harus dilakukan bila mengalami
53
efek samping
54 ingatkan kembali masa pemakaian AKDR adalah 8 tahun
meyakinkan bahwa klien dapat datang ke klinik setiap saat bila
55
memerlukan konsultasi
meminta klien untuk mengulangi kembali penjelasan yang telah
56
diberikan
57 melengkapi rekam medik dan kartu AKDR untuk klien
C TEKNIK
58 Melaksanakan tindakan secara urut dan sistematis
59 menjaga privacy pasien
60 melaksanakan tindangan dengan percaya diri
Lampiran 2
JOB SHEET

Nama Pekerjaan : Pemasangan IUD copper T 380 A

Unit : Pelayanan KB
Waktu : 30 menit
Referensi : 1. Saifuddin Abdul bari, Buku Panduan Praktis
Pelayanan Kontrasepsi, Jakarta : YBPSP 2003, PK-8
s/d Pk-12
2. Mochtar Rustam, Sinopsis Obstetri, Jakarta : EGC.
1998. Hal 292-307.
3. Hartanto Hanafi, Keluarga Berencana Dan
Kontrasepsi, Jakarta : Pustaka Sinar Harapan,2002. Hal
203-242.

Obyektif Perilaku Siswa

Setelah mempelajari job sheet, mahasiswa dapat :

1. Tanpa melihat job sheet mahasiswa mampu mempersiapkan peralatan dan
bahan yang diperlukan dalam tehnik pemasangan IUD copper T 380 A yang
benar dan tepat.
2. Setelah mempelajari job sheet mahasiswa mampu melakukan tehnik
pemasangan IUD copper T 380 A secara sistematis
 Dasar Teori
IUD (intra uterin device) merupakan alat kontrasepsi yang digunakan
dalam rahim sebagai pencegah kehamilan. Cara kerjanya sebagai benda asing
dalam rahim menimbulkan reaksi peradangan setempat, tembaga yang terdapat
pada IUD mempengaruhi reaksi biokimia dalam rahim yang menyebabkan
disfungsi sperma sehingga tidak mampu melakukan pembuahan. IUD relatif aman
dan efektif dalam mencegahan kehamilan.

Kontra indikasi IUD yaitu adanya tanda-tanda kehamilan ,infeksi panggul,

erosi servik, perdarahan pervaginam yang tidak diketahui penyebabnya, alergi
logam dan kelainan pada rahim. Efek samping IUD yaitu mules, perdarahan setelah
pemasangan, spotting, keputihan, keluhan suami, kehamilan ektopik, ekspulsi,
translokasi. IUD jenis copper T 380 A merupakan salah satu bentuk IUD yang
digunakan dalam program KB Nasional.

Petunjuk
1. Baca dan pelajari lembaran kerja yang tersedia.
2. Siapkan alat dan bahan secara lengkap sebelum tindakan dimulai.
3. Ikutilah petunjuk instruktur.
4. Tanyakan pada instruktur bila terdapat hal-hal yang kurang dimengerti.

KeselaSmaafetatyn Kerja
1. Jagalah kesterilan alat dan bahan yang digunakan, serta letakkan peralatan
sesuai dengna fungsinya.
2. Pakailah peralatan sesuai dengan fungsinya.
3. Pusatkan perhatian pada pekerjaan dan keadaan ibu.
4. Perhatikan teknik pemasangan IUD
 Pekerjaan Laboratorium

1. Peralatan :
Bivalue speculum (spekulum cocor bebek)
Tampon tang
Tena kulum
Gunting benang
Mangkuk untuk larutan antiseptik
Sarung tangan dan Scort
Duk steril
Kapas sublimat/cebok
Cairan Antiseptik (Bethadine)
2. Bahan :
Phantoom panggul dan uterus
IUD copper T 380 A
3. Perlengkapan :
Meja gyynekologi
Lampu sorot/lampu senter
Kursi duduk
Tempat klorin 0,5 %
Tempat sampah basah
4. Prosedur Tindakan :
a. Persiapan :
1) Siapkan peralatan dan bahan yang akan digunakan, serta susunlah
secara ergonomis.
2) Siapkan lingkungan untuk menjaga privacy pasien.
3) Persiapan pasien :
Informed consent
Pastikan klien telah mengerti prosedur dan tujuan.
b. Langkah-langkah tindakan :

No Langkah-langkah Gambar

1 Jelakan proses pemasangan AKDR

Cu T 380 A dan apa yang akan klien
rasakan pada saat proses pemasangan
dan setelah pemasangan dan
mempersilahkan pasien untuk
bertanya.

Key point :
Lakukan dengan ramah dan
komunikasi dua arah
Pastikan klien mengerti apa yang
sudah dijelaskan
2 Masukkan lengan IUD Cu T 380 A di
dalam kemasan sterilnya

Key point :

Jangan dilakukan lebih dari 5

menit sebelum AKDR masuk ke
dalam uterus
Tidak menggunakan sarung
tangan

3 Pakai sarung tangan baru dan steril

Key point :
Jaga kesterilan sarung tangan dan
jangan sampai terkontaminasi

4 Pasang spekulum

Key Point :
Pastikan spekulum dalam keadaan
tertutup, dan masukkan secara
miring.

5 Usap serviks dengan larutan

antiseptik 2 sampai 3 kali.

Key Point :
Satu kassa digunakan untuk satu
kali usapan.
6 Jepit servik dengan tenakulum

Key point :
Pastikan tenakulum pada posisi
vertikal (jam 10 atau jam 11).

7 Masukkan sonde uterus dan ukur

kedalaman kavum uteri serta tentukan
posisi uterus.

Key Point :
Dengan teknik ”tidak menyentuh”
atau ”no touch techniqaue”.

8 Keluarkan sondeuterus dan ukur

kedalaman kavum uteri pada tabung
inserter dengan menggeser leher biru
pada tabung inserter.

Key point:
Sonde uterus tidak menyentuh
kemasan Cu T 380 A

9 Masukkan tabung inserter kedalam

uterus sampai leher biru menyentuh
serviks atau sampai terasa ada
tahanan.

Key point:
Tanpa menyentuh permukaan yang
tidak steril

10 Pegang serta tahan tenakulum dan

pendorong dengan satu tangan.
Lepaskan lengan IUD Cu T 380 A
 dengan menggunakan teknik
withdrawal.

Key point :
Jangan mendorong IUD dengan
pendorong.

11 Keluarkan pendorong kemudian

tabung inserter didorong kembali ke
serviks sampai leher biru menyentuh
serviks atau terasa ada tahanan

Key point :
Pastikan IUD telah terpasang
sampai fundus, jangan memaksa
pemasangan jika ada tahanan

12 Keluarkan sebagian dari tabung

inserter dan gunting benang AKDR
kurang lebih 3-4 cm

Key point :
Lakukan dengan hati-hati agar
gunting tidak mengenai bagian
tubuh klien.

13 Keluarkan seluruh tabung inserter

dan buang ke tempat sampah
 terkontaminasi.

Key point :
Gunakan prinsip pencegahan
infeksi

14 Keluarkan tenakulum dengan hati-

hati, dan memeriksa serviks, bila ada
perdarahan dari tempat bekas jepitan
tenakulum, tekan dengan kassa
selama 30 – 60 detik.

Key point:
Lakukan dengan hati-hati agar
tenakulum tidak mengenai bagian
tubuh klien.

15
Mengeluarkan spekulum dengan
hati-hati.

Key point:
Pastikan mulut spekulum dalam
keadaan tertutup, dan miring.

16 Rendam alat-alat dalam larutan klorin

0,5 %, celupkan kedua tangan yang
masih memakai sarung tangan
kedalam larutan klorin dan lepaskan
dalam keadaan terbalik lalu rendam
dalam larutan klorin 0,5 %.

Key point:
Cuci sarung tangan dengan bersih
dan lepaskan dalam keadaan
terbalik
 17 Cuci tangan dan keringkan

Key point:
Mencuci tangan sesuai dengan
standar Pencegahan Infeksi
( 7 langkah )

18 Ajarkan pada pasien untuk

memeriksa benang IUD

Key point :
Lakukan secara hati-hati dan
perhatikan kebersihan tangan

19 Buat catatan medik

Evaluasi
1. Setiap langkah dilakukan secara berurutan

2. Penerapan alat-alat yang digunakan mudah dijangkau dan tersusun secara

sistematis serta digunakan sesuai fungsinya

3. Memperhatikan psikologis dan keadaan ibu

4. Memperhatikan kesterilan dalam bekerja

 Lampiran 4
Rubrik Penilaian Praktik Klinik
No Kompetensi 0 1 2 3 Bobot Skor Nilai
1. Pengkajian Tidak (mampu melakukan 1 (mampu melakukan 2-3 (mampu melakukan 4 1 2 2
Data dilakukan item dari 4 item) item dari 4 item) item dari 4 item)
Subjektif - Menanyakan identitas - Menanyakan identitas - Menanyakan identitas
- Menanyakan alalsan - Menanyakan alalsan - Menanyakan alalsan
kunjungan kunjungan kunjungan
- Menanyakan riwayat - Menanyakan riwayat - Menanyakan riwayat
KB sebelumnya KB sebelumnya KB sebelumnya
- Menanyakan riwayat - Menanyakan riwayat - Menanyakan riwayat
kesehatan kesehatan kesehatan
2. Pengkajian Tidak (mampu melakukan 1 (mampu melakukan 2 (mampu melakukan 3 1 3 3
Data Objektif dilakukan item dari 3 item) item dari 3 item) item dari 3 item)
- Melakukan - Melakukan - Melakukan
pemeriksaan tanda- pemeriksaan tanda- pemeriksaan tanda-
tanda vital tanda vital tanda vital
- Melakukan - Melakukan - Melakukan
pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
antropometri antropometri antropometri
- Memastikan rekam - Memastikan rekam - Memastikan rekam
medis medis mediS

3. Intepretasi Tidak (mampu melakukan 1 - (mampu melakukan 2

Data Dan dilakukan item dari 2 item) item dari 2 item)
Pengambilan - Menentukan - Menentukan
Keputusan diagnosis diagnosis
Klinik
 - Menentukan - Menentukan
pengambilan pengambilan
keputusan dari keputusan dari
diagnosa yang diagnosa yang
ditetapkan ditetapkan
4. Keterampilan Tidak (mampu melakukan 13 (mampu melakukan 14 (mampu melakukan 15
Prosedur dilakukan item dari 15 item) item dari 15 item) item dari 15 item)
Klinik - Menyiapkan alat - Menyiapkan alat - Menyiapkan alat
- Vulva Hygiene - Vulva Hygiene - Vulva Hygiene
- Memasang spekulum - Memasang spekulum - Memasang spekulum
- Membersihkan - Membersihkan - Membersihkan
serviks dengan kassa serviks dengan kassa serviks dengan kassa
dtt dtt dtt
- Memasang - Memasang - Memasang
tenakulum tenakulum tenakulum
- Memasukkan sonde - Memasukkan sonde - Memasukkan sonde
uterus dan mengukur uterus dan mengukur uterus dan mengukur
kedalaman serviks kedalaman serviks kedalaman serviks
- Mengambil IUD - Mengambil IUD - Mengambil IUD
sesuai ukuran serviks sesuai ukuran serviks sesuai ukuran serviks
- Memasukan IUD - Memasukan IUD - Memasukan IUD
secara perlahan secara perlahan secara perlahan
dengan menggunakan dengan menggunakan dengan menggunakan
teknik withdrawl teknik withdrawl teknik withdrawl
- Melepaskan - Melepaskan - Melepaskan
pendorong pendorong pendorong
 - Mendorong inserter - Mendorong inserter - Mendorong inserter
kedalam agar posisi kedalam agar posisi kedalam agar posisi
IUD benar IUD benar IUD benar
- Melepaskan inserter - Melepaskan inserter - Melepaskan inserter
- Melepaskan - Melepaskan - Melepaskan
tenakulum tenakulum tenakulum
- Melakukan dep pada - Melakukan dep pada - Melakukan dep pada
serviks selama 1-2 serviks selama 1-2 serviks selama 1-2
menit menit menit
- Melepaskan - Melepaskan - Melepaskan
speculum speculum speculum
Mengobservasi Mengobservasi - Mengobservasi
selama 5-10 menit selama 5-10 menit selama 5-10 menit
5. Pendidikan Tidak (mampu melakukan 1 (mampu melakukan 2 (mampu melakukan 3
Kesehatan dilakukan item dari 3 item) dari 3 item) dari 3 item)
(Penyuluhan)
- Mampu membina - Mampu membina - Mampu membina
hubungan dengan hubungan dengan hubungan dengan
pasien secara baik pasien secara baik pasien secara baik
dengan menggunkan dengan menggunkan dengan menggunkan
komunikasi verbal komunikasi verbal komunikasi verbal
dan non-verbal dan non-verbal dan non-verbal
- Memberikan KIE alat - Memberikan KIE alat - Memberikan KIE alat
kontrasepsi IUD kontrasepsi IUD kontrasepsi IUD
dengan sistematis dan dengan sistematis dn dengan sistematis dn
benar benar benar
 - Memberikan - Memberikan - Memberikan
penjelasan mengenai penjelasan mengenai penjelasan mengenai
kunjungan ulang kunjungan ulang kunjungan ulang

6. Pendokument Tidak Kurang lengkap - Lengkap

asian dilakukan Ibu P2A0Ah2 usia 24 Ibu P2A0Ah2 usia 24
tahun pemasangan tahun pemasangan
KB IUD KB IUD dengan
efektifitas 5 tahun
7. Perilaku Tidak (mampu melakukan (mampu melakukan (mampu melakukan
Profesional dilakukan 1-3 item dari 8 item) 4-6 item dari 8 item) 7-8 item dari 8 item)

- Membaca Basmallah - Membaca Basmallah - Membaca Basmallah

sebelum tindadakan, sebelum tindadakan, sebelum tindadakan,
dan membaca dan membaca dan membaca
hamdalah setelah hamdalah setelah hamdalah setelah
tindakan tindakan tindakan
- Mencuci tangan - Mencuci tangan - Mencuci tangan
sebelum dan sesudah sebelum dan sesudah sebelum dan sesudah
tindakan tindakan tindakan
- Melaksanakan - Melaksanakan - Melaksanakan
tindakan secara tindakan secara tindakan secara
sistematis sistematis sistematis
- Menjaga privasi - Menjaga privasi - Menjaga privasi
pasien pasien pasien
- Melakukan - Melakukan - Melakukan
komunikasi dan komunikasi dan komunikasi dan
 merespon klien merespon klien merespon klien
dengan baik dengan baik dengan baik
- Menunjukkan sikap - Menunjukkan sikap - Menunjukkan sikap
percaya diri dan tidak percaya diri dan tidak percaya diri dan tidak
gugup gugup gugup
- Menunjukkan rasa - Menunjukkan rasa - Menunjukkan rasa
hormat kepada pasien hormat kepada pasien hormat kepada pasien
- Melakukan tindakan - Melakukan tindakan - Melakukan tindakan
dengan dengan dengan
mengaplikasikan atau mengaplikasikan atau mengaplikasikan atau
mengintegrasikan mengintegrasikan mengintegrasikan
nilai-nilai Islam di nilai-nilai Islam di nilai-nilai Islam di
dalamnya. dalamnya. dalamnya.
GLOBAL PERFORMANCE
Beri tanda (√ ) pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian anda secara umum terhadap kemampuan kandidat
TIDAK LULUS BORDER LINE LULUS SUPERIOR
Lampiran 4
1 Nomor station
2 Judul station
3 Waktu yang dibutuhkan :
4 Tujuan station
5 Kompetensi
6 Kategori
7 Instruksi peserta ujian
8 Instruksi penguji
TAMPLATE KB IUD
Asuhan Pemasangan KB IUD
10 menit
Tingkat kemampuan Psikomotor mampu
mendemonstrasikan pemasangan KB IUD dengan
tepat
a. Pengkajian data subjektif
b. Pengkajian data objektif
c. Interpretasi data dan pengambilan keputusan klinik
d. Keterampilan prosedur klinik
e. Pendidikan kesehatan
f. Pendokumentasian
g. Perilaku professional
Asuhan Kebidanan Pemasangan KB IUD
Skenario Klinik:
Seorang ibu berumur 26 tahun ke klinik pada tanggal
1 Maret 2015, ibu menyampaikan bahwa ibu ingin
menjarangkan kehamilan dan ingin memakai KB IUD.
a. Melakukan keterampilan prosedur klinik
pemasangan KB IUD
b. Melakukan pendidikan kesehatan pasca
pemasangan KB IUD
c. Melakukan perilaku professional dalam
pemasangan KB IUD
: Skenario Klinik:
Seorang ibu berumur 26 tahun ke klinik pada tanggal
1 Maret 2015, ibu menyampaikan bahwa ibu ingin
menjarangkan kehamilan dan ingin memakai KB IUD.
Instruksi Umum :
Kerjakan perasat sesuai dengan check list
Instruksi Khusus :
1. Pastikan identitas peserta ujian pada kartu ujian
sesuai
2. Berikan penilaian sebagai berikut
a. Nilai 2 apabila dilakukan dengan benar
b. Nilai 1 apabila dilakukan dengan benar tetapi
belum tepat dan tidak berurutan
c. Nilai 0 apabila tidak dilakukan

9 Instruksi pasien standar
10 Tata letak stase Ujian KB
3. Hindarilah interupsi dan atau tindakan selain
daripada yang diminta pada instruksi penguji
4. Berikan informasi atau hasil yang dibutuhkan
secara lisan/tulisan hanya apabila peserta ujian
telah melakukan dan/atau mengusulkan jenis
pemeriksaan yang dimaksud (perhatikan instruksi
khusus)
5. Taatilah peraturan serta etika penguji serta
menjalankan tugas sebagai penguji
1. Ibu dating ke klinik ingin menggunakan KB
2. Ibu memberitahu ingin menjarangkan kehamilan
3. Ibu dalam keadaan sehat
4. Informed consent pemasangan KB IUD
5. Berikan dukungan kepada ibu
6. Posisikan ibu dengan benar dan jaga privacy
pasien
Skill Laboratorium Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta
Bed
Pintu Masuk
Keterangan Warna
Biru : Tempat konseling
Pink : Tempat penyimpanan alat yang
akan digunakan
Hitam : Tempat pemasangan KB IUD
Coklat : Kursi Penguji
Kuning : Tempat mencuci tangan / wastafel
Hijau : Tempat Sampah Kering
Orange : Tempat Sampah Basah
Ungu : Tempat Larutan Air Klorin 0,5 %
Abu : Sampiran / Gorden
11 Kebutuhan Laboran -

12 Kebutuhan Phantum a. Phantum Genetalia

13 Kebutuhan 1 Set Alat a. Spekulum

b. Tampon tang
c. Tenakulm
d. Sonde uterus
e. Kom berisi betadin
f. Kassa steril
g. Gunting benang
h. Sarung tangan DTT/ steril
i. AKDR dalam kemasan
j. Phantom uterus/ model pemasangan AKDR
k. Lampu sorot
l. Meja pemeriksaan
m. Tempat cuci tangan
n. Celemek
o. Alas bokong
p. Larutan klorin 0,5 %
14 Penulis Anggi Yuliant Avrigia

15 Referensi Sulistyawati, A. 2011. Pelayanan Keluarga Berencana.

Jakarta: Salemba Medika.