STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA Kode :

STIKES-AN/SPMI/FRM.118
Unit Penjaminan Mutu Internal
Jalan Swadaya Kubah Putih Rt 01/014 No. 07, Jati
Bening Pondok Gede Bekasi.
Telp:+6221-86901352
Fax : :+6221-86905637
Website : www.abdinusantara.ac.id
Email : stikes_abdinusantara@yahoo.com
Revisi : 1
FORMULIR SPMI
Tanggal : 20 Juli 2020

Unit Kompetensi: Pemeriksaan PAPSMEAR

KETENTUAN PENILAIAN UNTUK HASIL PENILAIAN 0,1,2

2 (Memuaskan) : Memperagakan langkah-langkah sesuai prosedur
1 (Tidak memuaskan) :Tidak dapat memperagakan langkah-langkah sesuai dengan prosedur
0 (Tidak Dikerjakan) : Keterampilannya tidak diperagakan oleh mahasiswa

PENILAIAN
NO BUTIR YANG DINILAI NILAI X
BOBOT NILAI
BOBOT
A. PERSIAPAN TINDAKAN
Persiapkan alat, tepat tidur dan meja periksa sesuai
1 2
protokol Covid
Menggunakan APD Level 2
a. Cuci tangan dengan sabun atau handsrub
b. Pasang Penutup kepala
c. Pasang Masker Medis
2 2
d. Gunakan Faceshield
e. Gunakan Gown
f. Pakai Alas Kaki/sepatu
g. Gunakan Handschoon
B SIKAP
Menyambut klien dengan ramah dan sopan
(memastikan identitas, memeriksa status dan
kelengkapan Informed consent, memastikan klien tidak
1 berhubungan intim selama 2x24 jam sebelumnya, 1
memastikan klien tidak menstruasi 2x24 jam
sebelumnya, memastikan klien tidak melakukan irigasi
vagina dalam 24 jam terakhir.
2 Menjelaskan tujuan yang akan dilakukan. 2
3 Merespon terhadap reaksi klien 1
4 Percaya Diri 1
5 Teruji memberikan rasa empati pada klien. 1
C CONTENT
Langkah – Langkah
Memastikan alat dan seluruh instrument yang
1 1
diperlukan sudah tersedia
Tuliskan nama pasien dan nama suami pada obyek
2 3
glass.
Klien diminta untuk mengosongkan kandung kemih dan
3 1
membilas daerah genitalia.
 Klien diminta untuk menanggalkan pakaiannya dari
4 pinggang hingga lutut dan menggunakan kain yang 1
sudah disediakan.
5 Tutup area pinggang hingga lutut klien dengan kain. 1
6 Klien diposisikan dalam posisi litotomi 1
Cuci tangan dengan air mengalir dan menggunakan
7 1
sabun
8 Gunakan Sarung tangan 1
9 Lakukan palpasi abdomen 2
10 Bersihkan genitalia eksterna dengan air DTT 2
11 Inspeksi dan palpasi genitalia eksterna. 2
12 Masukan speculum. 2
13 Tampakkan serviks hingga jelas terlihat. 2
Perhatikan apakah terdapat discharge, perdarahan,
14 erosi, masa yang rapuh atau keadaan abnormal 2
lainnya.
Ambil spatula ayre, tempelkan spatula ayre ke
ektoserviks dan putar 360º sesuaia arah jarum jam,
keluarkan spatula ayre perlahan-lahan tanpa
15 4
menyentuh jaringan sekitarnya. Jangan oleskan dulu ke
obyak glass (letakkan spatula ayre pada bengkok,
hindari ujung spatula tersentuh benda lain)

Ambil segera cytobrush, masukkan ke kanalis

servikalis, putar ½ hingga 1 putaran (tergantung bentuk
16 4
kanalis) sesuai arah jarum jam, keluarkan perlahan-
lahan tanpa menyentuh jaringan disekitarnya.
Oleskan cytobrush pada obyek glass, lanjutkan oleskan
17 pada spatula ayre pada bagian disebelah olesan yang 4
pertama pada obyek glass.
Masukkan slide kedalam larutan fiksasi sesegera
mungkin maksimal 30 detik sejak pengambilan sempel.
18 4
Fiksasi slide dengan larutan fiksasi (larutan ethanol
96%) selama minimal 30 menit, kemudian keringkan.
Bersihkan serviks dan dinding vagina dengan kasa
19 2
steril/DTT
20 Keluarkan speculum 2
Dekontaminasi alat, lepaskan sarung tangan dalam
21 keadaan terbalik, cuci tangan dengan air mengalir 2
dengan menggunakan sabun.
18 Pakai sarung tangan baru 1
Beritahu ibu hasil tindakan dan kapan waktu kunjungan
19 2
ulang.
Membersihkan tempat tidur dengan cairan Desinfektan
20 2
(clorin dan deterjen)
Melepaskan APD dan meletakkan pada tempat sampah
infeksius, membersihkan diri sesuai protocol covid
1. Ganti sarung tangun,
2. Gunakan handsrub Lepaskan pakaian pelindung
21 2
3. Gunakan handsrub, Lepaskan kacamata pelindung,
4. Gunakan handsrub,Lepaskan Masker
5. Gunakan handsrub, Lepaskan topi
6. Gunakan handsrub, Lepaskan sarung tangan
7. Pelepasan Selesai
 D TEKHNIK
1 Teruji melakukan secara sistematis. 1
2 Teruji melakukan tehknik pencegahan infeksi 2
3 Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan 1
4 Menjaga privacy klien. 1
5 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik. 2
Total Penilaian 68

Tekhnik Penilaian :
Jumlah Nilai : (Nilai x Bobot) / 136 x 100

Nama Peserta
Prodi
Tingkat
Hari & Tanggal

NO Aspek yang dinilai Bobot Nilai skala Nilai x Bobot

0-100
A Analisis Kasus
1. Diagnosa Kebidanan, masalah 25
2. Tindakan segera/kolaborasi/rujukan 25
B penatalaksaan Tindakan 50
Jumlah 100
Nilai Akhir

Kesimpulan :

Lulus Tidak Lulus Keterangan

Jakarta, 2020
Penguji

(……………………)