Daftil Implan

STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA
Unit Penjaminan Mutu Internal

Jalan Swadaya Kubah Putih Rt 01/014 No. 07, Jati Bening Pondok
Gede Bekasi.
Telp:+6221-86901352
Fax : :+6221-86905637
Website : www.abdinusantara.ac.id
Email : stikes_abdinusantara@yahoo.com
FORMULIR SPMI
Unit Kompetensi : Pemeriksaan Bayi Baru Lahir
KETENTUAN PENILAIAN UNTUK HASIL PENILAIAN 0,1,2

2 (Memuaskan) : Memperagakan langkah-langkah sesuai prosedur
1 (Tidak memuaskan) :Tidak dapat memperagakan langkah-langkah sesuai dengan prosedur
0 (Tidak Dikerjakan) : Keterampilannya tidak diperagakan oleh mahasiswa
NO BUTIR YANG DI NILAI
A. PERSIAPAN TINDAKAN
1 Persiapkan alat, tepat tidur dan meja periksa sesuai protokol Covid
Menggunakan APD level 2 meliputi :
a. Cuci tangan dengan sabun atau hands rab
b. Penutup kepala
c. Masker Medis
2
d. Googles/Faceshield
e. gown
f. Alas Kaki
g. Handschoon
B SIKAP
Menyambut klien dengan ramah dan sopan (menanyakan identitas
1 klien)
2 Menjelaskan tujuan yang akan dilakukan
3 Merespon terhadap reaksi klien
4 Percaya Diri
5 Teruji memberikan rasa empati pada klien
C CONTENT
Langkah-langkah
1 *Nyalakan lampu
2 *Mencuci tangan dengan Handrub
3 *Quick Check
Tanda-tanda vital :
4
a. *Suhu
4
b. *Nadi
c. *Pernapasan
Antropometri :
a. *Berat badan
b. Panjang Badan
5 c. Lingkar lengan atas
d. *Lingkar Kepala
e. Lingkar dada
f. *lingkar perut
Refleks :
6 a. *Moro
7 b. *Rooting
8 c. *Sucking
9 d. *Swallowing
10 e. *Tonicneck
11 f. Palmar graps
12 g. Plantar
13 h. Babinski
Pemeriksaan kepala :
a. UUB
b. UUK
14
c. Sutura
d. Caput succedaneum
e. Chepal Hematoma
Pemeriksaan mata :
a. Simetris
b. Perdarahan
15
c. Bulu mata
d. Sklera
e. Konjungtiva
Pemeriksaan Hidung :
a. *Lubang hidung
16
b. *Pernapasan Cuping hidung
c. Pengeluaran
Pemeriksaan mulut :
a. *Pengeluaran
17 b. Kelainan labioskizis
c. Kelainan labiopalatoskizis
d. Kelainan labiogenatoskizis
Pemeriksaan telinga :
a. Simetris
18 b. Daun telinga
c. Lubang telinga
d. Pengeluaran
Pemeriksaan leher :
19 a. Kelainan
19
b. *Pergerakan
Pemeriksaan dada :
a. *Rektraksi dinding dada
20
b. *Pernapasan
c. *Denyut jantung
Pemeriksaan perut
a. Bentuk
21
b. *Bissing usus
c. Kelainan
Pemeriksaan tali pusat :
a. Pembuluh darah
22
b. *Perdarahan
c. Kelainan tali pusat
Pemeriksaan punggung :
23 a. Bentuk
b. Kelainan
Pemeriksaan ekstrimitas :
24 a. tangan (bentuk, kelainan dan gerakan)
b. Kaki (bentuk, kelainan dan gerakan)
Pemeriksaan kulit :
a. *Warna
b. Lanugo
25
c. Turgor
d. Verniks kaseosa
e. Kelainan
Pemeriksaan genitalia
a. Laki-laki (dua :
testis dalam skrotum dan penis berlubang pada
ujung).
26
b. Perempuan (Vagina berlubang, uretra berlubang, terdapat labia
mayora sudah menutupi labia minora)
Pemeriksaan anus :
27 a. *Lubang anus
b. Pengeluaran
Penatalaksanaan
28 a. Pemberian salep mata
29 b. Injeksi vitamin K
30 c. Memberi pengenal
31 d. Konseling
32 e. Imunisasi hepatitis B
Melepaskan APD dan meletakkan pada tempat sampah infeksius,
membersihkan diri sesuai protocol covid
1. Ganti sarung tangun,
2. Gunakan handsrub Lepaskan pakaian pelindung
33 3. Gunakan handsrub, Lepaskan kacamata pelindung,
4. Gunakan handsrub,Lepaskan Masker
5. Gunakan handsrub, Lepaskan topi
6. Gunakan handsrub, Lepaskan sarung tangan
7. Pelepasan Selesai
D TEKNIK
1 Teruji melakukan secara sistematik
2 Teruji menerapkan tehnik pencegahan infeksi
3 Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan
4 Menjaga privacy klien
5 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
Total Penilaian
Tekhnik Penilaian :
Jumlah Nilai : (Nilai x Bobot) / 154 x 100
Nama Peserta
Prodi
Tingkat
Hari & Tanggal
NO Aspek yang dinilai

A Analisis Kasus
1. Diagnosa Kebidanan, masalah
2. Tindakan
B Skill
Jumlah
Nilai Akhir
Kesimpulan
Lulus Tidak Lulus Keterangan

Kode :
STIKES-AN/SPMI/FRM.116
Revisi : 1
Tanggal : 20 Juli 2020
dengan prosedur
PENILAIAN
NILAI x
BOBOT NILAI
BOBOT
2 0
2 0
1 0
2 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
3 0
2 0
2 0
2 0
2 0
2 0
2 0
2 0
2 0
2 0
2 0
2 0
1 0
2 0
1 0
1 0
1 0
1 0
2 0
2 0
2 0
2 0
1 0
2 0
2 0
0
2
2 0
2 0
2 0
2 0
2 0
2 0
1 0
2 0
1 0
1 0
2 0
77 154
Nilai
skala 0-
Bobot 100 Nilai x Bobot
25 0
25 0
50 0
100 0
0
Jakarta, 2020
Penguji
( )
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

Jalan Swadaya Kubah Putih Rt 01/014 No. 07, Jati Bening Pondok Gede
Bekasi.
Telp:+6221-86901352
Fax : :+6221-86905637
FORMULIR SPMI
Unit Kompetensi : Anak Sehat (Tumbang)
KETENTUAN PENILAIAN UNTUK HASIL PENILAIAN 0, 1, 2

1 (Tidak Memuaskan): Tidak dapat memperagakan langkah-langkah sesuai dengan prosedur.
0 (Tidak dikerjakan) : Langkah tegas atau keterampilannya tidak dipergakan mahasiswa

A PERSIAPAN TINDAKAN
Persiapkan alat, Tempat tidur dan Meja Periksa Sesuai dengan Protokol Covid
1
19
2 Menggunakan APD Level 2
b. Penutup kepala
c. Masker Medis
e. gown
f. Alas Kaki
g. Handschoon
B SIKAP
1 Menyambut klien dengan ramah dan sopan (menanyakan identitas klien)
2 Menjelaskan tujuan yang akan dilakukan
3 Merespon terhadap reaksi klien
4 Percaya Diri
5 Teruji memberikan rasa empati pada klien
C CONTENT
Langkah-langkah
1 *Menilai status gizi
2 Menilai Tinggi / Panjang Badan
3 *Tindak lanjut penanganan status gizi
4 *Menilai lingkar kepala
5 *Tindak lanjut penanganan lingkar kepala
6 *Menilai perkembangan
7 *Tindak lanjut penanganan perkembangan
8 *Menilai daya lihat
9 *Tindak lanjut penanganan daya lihat
10 *Menilai daya dengar
11 *Tindak lanjut penanganan daya dengar
12 *Menilai mental emosional
13 *Tindak lanjut penanganan mental emosional
14 *Menilai Autis
15 *Tindak lanjut penanganan Autis
16 *Menilai GPPH
17 *Tindak lanjut penanganan GPPH
18 *Kesimpulan
19 *Tindakan intervensi
C TEKNIK
1 Teruji melakukan secara sistematik
3 Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan
4 Menjaga privacy klien
5 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
TOTAL
Teknik Penilaian
Jumlah Nilai = (Nilai x Bobot) /94 x 100
Nama Peserta :
Prodi
Tingkat :
Hari & Tanggal :
NO Aspek Yang Dinilai

A. Analisis Kasus
1. Diagnosa kebidanan, masalah
2. Tindakan
B. Skill
Jumlah
Nilai Akhir
Kesimpulan

Kode :
Revisi : 1
n prosedur.
Bobot Nilai Bobot x Nilai
1 0
2 0
1 0
1 0
1 0
3 0
3 0
2 0
2 0
2 0
2 0
2 0
2 0
1 0
2 0
1 0
2 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
4 0
3 0
1 0
1 0
1
2 0
47 0 94
Nilai
Bobot Skala 0 - Nilai x Bobot
100
25 0
25 0
50 0
100 0
0
Jakarta, 2020
Penguji
(………………)
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA Kode :
Jalan Swadaya Kubah Putih Rt 01/014 No. 07, Jati Bening Pondok
Gede Bekasi.
Telp:+6221-86901352
Fax : :+6221-86905637
Revisi : 1
FORMULIR SPMI
Unit Kompetensi : Pemeriksaan Fisik Bayi Kunjungan Ulang

PENILAIAN
NO BUTIR YANG DI NILAI NILAI x
BOBOT NILAI
BOBOT
1 Persiapkan alat, tepat tidur dan meja periksa sesuai protokol Covid 2 0
Menggunakan APD level 2 meliputi :
b. Penutup kepala
c. Masker Medis
2 2 0
e. gown
f. Alas Kaki
g. Handschoon
B SIKAP
Menyambut klien dengan ramah dan sopan (menanyakan identitas
1 klien) 1 0
2 Menjelaskan tujuan yang akan dilakukan 2 0
3 Merespon terhadap reaksi klien 1 0
4 Percaya Diri 1 0
5 Teruji memberikan rasa empati pada klien 1 0
C CONTENT
Langkah-langkah
1 *Quick Check 3 0
Tanda-tanda vital :
a. *Suhu
2
b. *Nadi 2 0
c. *Pernapasan
Antropometri :
3 a. *Berat badan
2 0
b. *lingkar perut
Refleks :
4 a. *Moro 2 0
5 b. *Rooting 2 0
6 c. *Sucking 2 0
7 d. *Swallowing 2 0
8 e. *Tonicneck 2 0
Pemeriksaan kepala :
9 a. UUB
2 0
b. Kelainan (seborea)
Pemeriksaan mata :
a. Pengeluaran
10
b. Sklera 2 0
c. Konjungtiva
11 Pemeriksaan Hidung :
11
a. *Pernapasan Cuping hidung
2 0
b. Pengeluaran
Pemeriksaan mulut :
12 a. *Pengeluaran saliva
1 0
b. Kelainan (oral trush)
Pemeriksaan telinga :
13
a. Pengeluaran 1 0
Pemeriksaan leher :
14
a. *Pergerakan 1 0
Pemeriksaan dada :
15 a. *Rektraksi dinding dada
3 0
b. Jantung
Pemeriksaan perut :
a. Kembung
16 b. Bising usus
3 0
c. Elastis kulit
d. *Keadaan tali pusat
Pemeriksaan warna kulit :
a. *Warna
17 3 0
b. Kelainan (miliariasis)
Pemeriksaan ekstrimitas :
18
a. Pergerakan 1 0
Pemeriksaan Bokong :
19
a. Kelainan (ruam Popok) 1 0
Penatalaksanaan
20
a. Penanganan masalah bila ada 2 0
b. Konseling asuhan kebidanan
1) Jaga kehangatan bayi
21 2 0
2) Susui sesering mungkin
3) Jaga kebersihan bayi
22 c. Konseling tanda bahaya 3 0
23 Bereskan alat 1 0
24 3. Gunakan handsrub, Lepaskan kacamata pelindung, 2 0
D TEKNIK
1 Teruji melakukan secara sistematik 1 0
2 Teruji menerapkan tehnik pencegahan infeksi 2 0
3 Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan 1 0
4 Menjaga privacy klien 1 0
5 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik 2 0
Total Penilaian 64 0
Tekhnik Penilaian :
Jumlah Nilai : (Nilai x Bobot) / 128 x 100 0
Nama Peserta
Prodi
Tingkat
Hari & Tanggal
NO Aspek yang dinilai Bobot Nilai skala

0-100 Nilai x Bobot
A Analisis Kasus
1. Diagnosa Kebidanan, masalah 25 0
2. Tindakan 25 0
B Skill 50 0
Jumlah 100 0
Nilai Akhir 0
Kesimpulan
Jakarta, 2020
Penguji
( )
Pemeriksaan dada :
128
Nilai x Bobot
Jalan Swadaya Kubah Putih Rt 01/014 No. 07, Jati Bening Pondok Gede
Bekasi.
Telp:+6221-86901352
Fax : :+6221-86905637
Revisi : 1
FORMULIR SPMI
Unit Kompetensi: Pemeriksaan IVA

PENILAIAN
NO BUTIR YANG DINILAI
BOBOT NILAI
Persiapkan alat, Tempat tidur dan Meja Periksa Sesuai
1 2
dengan Protokol Covid 19
Menggunakan APD Level 2
a. Cuci tangan dengan sabun atau handsrub
b. Pasang Penutup kepala
c. Pasang Masker Medis
2 2
d. Gunakan Faceshield
e. Gunakan Gown
f. Pakai Alas Kaki/sepatu
g. Gunakan Handschoon
B. Sikap
1 Menyambut klien dengan ramah dan sopan. 1
2 Menjelaskan tujuan yang akan dilakukan. 2
3 Merespon terhadap reaksi klien 1
4 Percaya diri 1
5 Teruji memberikan rasa empati pada klien. 1
C. CONTENT
langkah-langkah
Meminta klien untuk mengosongkan kandung kemih dan
1 1
membilas daerah genitalia.
Meminta ibu untuk menanggalkan pakaiannya dari
2 pinggang hingga lutut dan menggunakan kain yang sudah 1
disediakkan.
3 Memposisikan klien dalam posisi litotomi. 1
Menutupi area pinggang hingga lutut klien dengan kain
4 1
yang telah disediakan
*Mencuci tangan dengan air mengalir dan menggunakan
5 1
sabun.
6 Palpasi perut ibu. 2
7 Menggunakan handscoen 1
8 Lakukkan inspeksi dan palpasi genetalia eksterna. 2
Mengoleskan jelly pada spekulum dan masukkan spekulum
9 2
dalam vagina.
Bersihkan serviks dari cairan, darah dan secret dengan
10 2
menggunakan kapas lidi bersih.
Melakukan pemeriksaan serviks : (jiika ada kecurigaan
11 2
kanker rujuk klien dan pemeriksaan dihentikan).
Lakukkan identifikasi Sambungan Skuamosa Kolumnar
(SSK) : (jika SSK tampak, lakukkan IV A dengan
mengoleskan kapas lidi yang sudah dicelupkan kedalam
12 4
asam asetat 3 - 5 % keseluruh permukkan serviks dan
Jikan SSK tidak tampak dilakukan pemeriksaan mata
telanjang tanpa asam asetat/downtaging)
Tunggu hasil IVA selama 1 menit, perhatikan apakah ada
13 4
bercak putih (acetowhite ephithelium) atau tidak.
14 Mengeluarkan spekulum secara perlahan. 2
15 Dekontaminasi alat. 2
*Cuci tangan dalam larutan klorin dan lepaskan handscoen
16 2
secara terbalik.
17 *Cuci tangan dengan air mengalir dan menggunakan sabun. 2
18 Pakai sarung tangan baru 1
19 Beritahu ibu hasil tindakan dan kapan waktu kunjungan ulan 2
Membersihkan tempat tidur dengan cairan Desinfektan
20 2
(clorin dan deterjen)
Melepaskan APD dan meletakkan pada tempat sampah
infeksius, membersihkan diri sesuai protocol covid
21 3. Gunakan handsrub, Lepaskan kacamata pelindung, 2
D. TEKHNIK
1 Teruji melakukan secara sistematis. 1
2 Teruji melakukan tehknik pencegahan infeksi 2
3 Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan 1
4 Menjaga privacy klien. 1
5 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik. 2
Total Penilaian 56
Tekhnik Penilaian :
Nama Peserta
Prodi
Tingkat
Hari & Tanggal
Nilai
NO Aspek yang dinilai Bobot skala 0-
100
A Analisis Kasus
1. Diagnosa Kebidanan, masalah 25
2. Tindakan segera/kolaborasi/rujukan 25
B penatalaksaan Tindakan 50
Jumlah 100
Nilai Akhir
Kesimpulan :
Jakarta, 2020
Penguji
(……………………)
SPMI/FRM.119
Juli 2020
PENILAIAN
NILAI X
BOBOT
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Nilai x Bobot
0
0
0
0
0
Jakarta, 2020
Penguji
(……………………)
Jalan Swadaya Kubah Putih Rt 01/014 No. 07, Jati
Bening Pondok Gede Bekasi.
Telp:+6221-86901352
Fax : :+6221-86905637
Revisi : 1
FORMULIR SPMI
Unit Kompetensi: Pemeriksaan PAPSMEAR

PENILAIAN
BOBOT NILAI
Persiapkan alat, tepat tidur dan meja periksa sesuai
1 2
protokol Covid
2 2
e. Gunakan Gown
B SIKAP
Menyambut klien dengan ramah dan sopan
(memastikan identitas, memeriksa status dan
kelengkapan Informed consent, memastikan klien tidak
1 berhubungan intim selama 2x24 jam sebelumnya, 1
memastikan klien tidak menstruasi 2x24 jam
sebelumnya, memastikan klien tidak melakukan irigasi
vagina dalam 24 jam terakhir.
2 Menjelaskan tujuan yang akan dilakukan. 2
4 Percaya Diri 1
5 Teruji memberikan rasa empati pada klien. 1
C CONTENT
Langkah – Langkah
Memastikan alat dan seluruh instrument yang
1 1
diperlukan sudah tersedia
Tuliskan nama pasien dan nama suami pada obyek
2 3
glass.
Klien diminta untuk mengosongkan kandung kemih dan
3 1
membilas daerah genitalia.
Klien diminta untuk menanggalkan pakaiannya dari
4 pinggang hingga lutut dan menggunakan kain yang 1
sudah disediakan.
5 Tutup area pinggang hingga lutut klien dengan kain. 1
6 Klien diposisikan dalam posisi litotomi 1
Cuci tangan dengan air mengalir dan menggunakan
7 1
sabun
8 Gunakan Sarung tangan 1
9 Lakukan palpasi abdomen 2
10 Bersihkan genitalia eksterna dengan air DTT 2
11 Inspeksi dan palpasi genitalia eksterna. 2
12 Masukan speculum. 2
13 Tampakkan serviks hingga jelas terlihat. 2
Perhatikan apakah terdapat discharge, perdarahan,
14 erosi, masa yang rapuh atau keadaan abnormal 2
lainnya.
Ambil spatula ayre, tempelkan spatula ayre ke
ektoserviks dan putar 360º sesuaia arah jarum jam,
keluarkan spatula ayre perlahan-lahan tanpa
15 4
menyentuh jaringan sekitarnya. Jangan oleskan dulu ke
obyak glass (letakkan spatula ayre pada bengkok,
hindari ujung spatula tersentuh benda lain)
Ambil segera cytobrush, masukkan ke kanalis
servikalis, putar ½ hingga 1 putaran (tergantung bentuk
16 4
kanalis) sesuai arah jarum jam, keluarkan perlahan-
lahan tanpa menyentuh jaringan disekitarnya.
Oleskan cytobrush pada obyek glass, lanjutkan oleskan
17 pada spatula ayre pada bagian disebelah olesan yang 4
pertama pada obyek glass.
Masukkan slide kedalam larutan fiksasi sesegera
mungkin maksimal 30 detik sejak pengambilan sempel.
18 4
Fiksasi slide dengan larutan fiksasi (larutan ethanol
96%) selama minimal 30 menit, kemudian keringkan.
Bersihkan serviks dan dinding vagina dengan kasa
19 2
steril/DTT
20 Keluarkan speculum 2
Dekontaminasi alat, lepaskan sarung tangan dalam
21 keadaan terbalik, cuci tangan dengan air mengalir 2
dengan menggunakan sabun.
18 Pakai sarung tangan baru 1
Beritahu ibu hasil tindakan dan kapan waktu kunjungan
19 2
ulang.
Membersihkan tempat tidur dengan cairan Desinfektan
20 2
(clorin dan deterjen)

21 2
3. Gunakan handsrub, Lepaskan kacamata pelindung,
D TEKHNIK
1 Teruji melakukan secara sistematis. 1
2 Teruji melakukan tehknik pencegahan infeksi 2
4 Menjaga privacy klien. 1
5 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik. 2
Total Penilaian 68
Tekhnik Penilaian :
Nama Peserta
Prodi
Tingkat
Hari & Tanggal
Nilai skala
NO Aspek yang dinilai Bobot
0-100
A Analisis Kasus
2. Tindakan segera/kolaborasi/rujukan 25
B penatalaksaan Tindakan 50
Jumlah 100
Nilai Akhir
Kesimpulan :

Jakarta, 2020
Penguji
(……………………)
SPMI/FRM.118
Juli 2020
PENILAIAN
NILAI X
BOBOT
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Nilai x Bobot
0
0
0
0
0
Jakarta, 2020
Penguji
(……………………)
Jalan Swadaya Kubah Putih Rt 01/014 No. 07, Jati
Bening Pondok Gede Bekasi.
Telp:+6221-86901352
Fax : :+6221-86905637
Revisi : 1
FORMULIR SPMI
Unit Kompetensi : ABPK (Kunjungan awal sudah tahu metode KB)

PENILAIAN
BOBOT NILAI BOBOT X NILAI
1
2 Menggunakan APD Level 2
e. Gunakan Gown
B SIKAP
Menyambut klien dengan ramah dan sopan 0
1 (menanyakan identitas klien) 1
4 Percaya Diri 1 0
C CONTENT
Langkah-langkah
1 Tanyakan kepada klien apa yang bisa dibantu PK 2 1 0
Beritahu klien akan menggunakan ABPK sebagai alat 0
2 bantu dalam mengambil keputusan berKB 2
Tanyakan klien apakah sudah mempunyai
0
3 pertimbangan metode KB yang ingin digunakan PK 3 1
4 Menjelaskan metode kontrasepsi yang dipilih 4 0
5 *Fakta tentang IMS dan HIV/AIDS Tb 5 2 0
Cara-cara mencegah kehamilan dan IMS/HIV 0
6 (Perlindungan ganda) PK 6 2
7 Pertimbangan resiko ibu PK 7 1 0
8 *Prosedur penapisan klien menurut lingkaran biru 3 0
9 Melakukan pemasangan alat kontrasepsi yang dipilih 1 0
D TEKNIK
Tekhnik Penilaian :
Nama Peserta :
Prodi :
Tingkat :
Hari & Tanggal :
Nilai
NO Aspek yang dinilai Bobot skala 0- Nilai x Bobot
100
A Analisis Kasus
2. Tindakan 25 0
B Skill 50 0
Jumlah 100 0
Nilai Akhir 0
Kesimpulan
Tidak
Keterangan
Lulus Lulus
Jakarta, 2020
Penguji
( )
56
Jalan Swadaya Kubah Putih Rt 01/014 No. 07, Jati Bening
Pondok Gede Bekasi.
Telp:+6221-86901352
Fax : :+6221-86905637
Revisi : 1
FPRMULIR SPMI
Unit Kompetensi : ABPK (Kunjungan Ulang Ganti Metode KB)

PENILAIAN
NO BUTIR YANG DI NILAI BOBOT X
BOBOT NILAI
NILAI
1
2
e. Gunakan Gown
B SIKAP
Menyambut klien dengan ramah dan sopan (menanyakan 0
1 identitas klien) 1
4 Percaya Diri 1 0
C CONTENT
Langkah-langkah
1 Tanyakan kepada klien apa yang bisa dibantu PK 2 1 0
Beritahu klien akan menggunakan ABPK sebagai alat bantu 0
2 dalam mengambil keputusan berKB 2
3 *Membuka TAB Kunjungan Ulang KU 1 1 0
4 Menjelaskan TAB kunjungan Ulang yang digunakan klien saat i 2 0
Tanyakan klien apakah sudah mempunyai pertimbangan 0
5 metode KB yang ingin digunakan PK 3 1
6 Menjelaskan metode kontrasepsi yang dipilih 4 0
Cara-cara mencegah kehamilan dan IMS/HIV (Perlindungan 0
8 ganda) PK 6 2
9 Pertimbangan resiko ibu PK 7 1 0
10 *Prosedur penampisan klien menurut lingkaran biru 3 0
11 Melakukan pemasangan alat kontrasepsi yang dipilih 1 0
D TEKNIK
Tekhnik Penilaian :
Nama Peserta :
Prodi :
Tingkat :
Hari & Tanggal :
Nilai Nilai x
NO Aspek yang dinilai Bobot skala 0- Bobot
100
A Analisis Kasus
2. Tindakan 25 0
B Skill 50 0
Jumlah 100 0
Nilai Akhir 0
Kesimpulan
Tidak
Keterangan
Lulus Lulus
Jakarta, 2020
Penguji
( )
62
Jalan Swadaya Kubah Putih Rt 01/014 No. 07,
Jati Bening Pondok Gede Bekasi.
Telp:+6221-86901352
Fax : :+6221-86905637
Revisi : 1
FORMULIR SPMI
Unit Kompetensi : ABPK (Klien Kebutuhan Khusus Sudah Punya Pilihan)

PENILAIAN
NO BUTIR YANG DI NILAI BOBOT X
BOBOT NILAI
NILAI
Persiapkan alat, Tempat tidur dan Meja Periksa
1
Sesuai dengan Protokol Covid 19
2
e. Gunakan Gown
B SIKAP
Menyambut klien dengan ramah dan sopan
1 (menanyakan identitas klien) 1 0
4 Percaya Diri 1 0
C CONTENT
Langkah-langkah
Tanyakan kepada klien apa yang bisa dibantu
1 PK 2
Beritahu klien akan menggunakan ABPK 1 0
sebagai alat bantu dalam mengambil keputusan
2 berKB
*Membuka tab KLIEN KEBUTUHAN KHUSUS 2 0
3 (PK 9) 1 0
Membuka tab klien kebutuhan khusus sesuai
4 keadaan
Tanyakanklien
klien apakah sudah mempunyai 1 0
pertimbangan metode KB yang ingin digunakan
5 PK 3 1 0
6 Menjelasan metode kontrasepsi yang dipilih 4 0
Cara-cara mencegah kehamilan dan IMS/HIV
8(perlindungan ganda) PK 6 2 0
9Pertimbangan
*Prosedur resiko ibuklien
penampisan PK 7menurut lingkaran 1 0
10biru
Melakukan pemasangan alat kontrasepsi yang 3 0
11dipilih 1 0
D TEKNIK
1 Teruji melakukan secara
melaksanakan sistematik
komunikasi selama 1 0
2 tindakan 1 0
3 Teruji
Menjaga privacy klien
mendokumentasikan hasil tindakan 1 0
4 dengan baik 2 0
Tekhnik Penilaian :
Nama Peserta :
Prodi :
Tingkat :
Hari & Tanggal :
Nilai
100
A Analisis Kasus
2. Tindakan 25 0
B Skill 50 0
Jumlah 100 0
Nilai Akhir 0
Kesimpulan
Tidak
Keterangan
Lulus Lulus
Jakarta, 2020
Penguji
( )
60
Jalan Swadaya Kubah Putih Rt 01/014 No. 07, Jati Bening Pondok Gede Bekasi.
Telp:+6221-86901352
Fax : :+6221-86905637
Revisi : 1
FPRMULIR SPMI
Unit Kompetensi : ABPK (Kunjungan Ulang)

PENILAIA
BOBOT
Persiapkan alat, Tempat tidur dan Meja Periksa Sesuai dengan
1
Protokol Covid 19
2
e. Gunakan Gown
B SIKAP
Menyambut klien dengan ramah dan sopan (menanyakan identitas 1
1 klien)
2 Menjelaskan tujuan yang akan dilakukan 2
4 Percaya Diri 1
5 Teruji memberikan rasa empati pada klien 1
C CONTENT
Langkah-langkah
1 Tanyakan kepada klien apa yang bisa dibantu PK 2 1
Beritahu klien akan menggunakan ABPK sebagai alat bantu dalam
2 mengambil keputusan berKB 2
3 *Membuka TAB Kunjungan Ulang KU 1 1
4 Menjelaskan TAB kunjungan Ulang yang digunakan klien saat ini 4
5 *Fakta tentang IMS dan HIV/AIDS Tb 5 2
Cara-cara mencegah kehamilan dan IMS/HIV (Perlindungan
6 ganda) PK 6 2
7 Pertimbangan resiko ibu PK 7 1
8 *Prosedur penampisan klien menurut lingkaran biru 3
9 Melakukan pemasangan alat kontrasepsi yang dipilih 1
12 Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir 2
D TEKNIK
1 Teruji melakukan secara sistematik 1
3 Menjaga privacy klien 1
4 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik 2
Total Penilaian 30
Tekhnik Penilaian :
Nama Peserta :
Prodi :
Tingkat :
Hari & Tanggal :

A Analisis Kasus
2. Tindakan 25
B Skill 50
Jumlah 100
Nilai Akhir
Kesimpulan

ode :
TIKES-AN/SPMI/FRM.121
evisi : 1
nggal : 20 Juli 2020
PENILAIAN
BOBOT X
NILAI
NILAI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 60
Nilai skala Nilai x Bobot

0-100
0
0
0
0
0
Jakarta, 2020
Penguji
( )
Jalan Swadaya Kubah Putih Rt 01/014 No. 07, Jati Bening Pondok Gede Bekasi.
Telp:+6221-86901352
Fax : :+6221-86905637
Revisi : 1
FPRMULIR SPMI
Unit Kompete

PENILAIA
NO
BOBOT
BOBOT
1
Protokol Covid 19
2 d. Gunakan Faceshield
e. Gunakan Gown
B.
1 1
2 2
3 1
4 1
5 1
C. CONTENT
Langkah – langkah
1. Tanyakan kepada klien apa yang bisa dibantu PK 2 1
Beritahu klien akan menggunakan ABPK sebagai alat bantu dalam
2. 2
mengambil keputusan berKB
Tanyakan klien apakah sudah mempunyai pertimbangan metode
3. 1
KB yang ingin digunakan PK 3
Membantu klien menemukan metode yang cocok dengan keadaan
4. 2
klien PK 4
5. *Menemukan metode KB sesuai dengan kebutuhan klien PK 5 2
6. Menjelaskan metode kontrasepsi yang dipilih 4
7. *Fakta tentang IMS dan HIV/AIDS Tb 5 2
Cara-cara mencegah kehamilan dan IMS/HIV (perlindungan
8. 2
ganda) PK 6
9. Pertimbangan resiko ibu PK 7 1
10. *Prosedur penampisan klien menurut lingkaran biru 3
11. Melakukan pemasangan alat kontrasepsi yang dipilih 1
D TEKNIK
1 Teruji melakukan secara sistematik 1
3 Menjaga privacy klien 1
4 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik 2
Total Penilaian 32
Tekhnik Penilaian :
Nama Peserta :
Prodi :
Tingkat :
Hari & Tanggal :

A Analisis Kasus
2. Tindakan 25
B Skill 50
Jumlah 100
Nilai Akhir
Kesimpulan

Revisi : 1
an prosedur
PENILAIAN
NILAI BOBOT X NILAI
NILAI BOBOT X NILAI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 64
Nilai skala Nilai x Bobot

0-100
0
0
0
0
0
Jakarta, 2020
Penguji
( )
1
2
e. Gunakan Gown
B. SIKAP
1. Menyambut klien dengan ramah dan sopan
2. Menjelaskan tujuan yang akan dilakukan
3. Merespon terhadap reaksi klien
4. Percaya diri
5. Teruji memberikan rasa empati pada klien
C. CONTENT
1. Siapkan pasien dengan sopan untuk pemeriksaan panggul.
2. Pakai lampu yang terang untuk melihat serviks.
3. Periksa genetalia eksterna.
4. Masukkan speculum kedalam vagina.
Lakukan pemeriksaan dengan speculum.
a. *Periksa adanya cairan vagina
5. b. *Periksa serviks dan uretra
c. *Ambil specimen dari secret vagina dan serviks untuk
pemeriksaan mikroskopik bila ada indikasi
Keluarkan speculum dan letakkan kembali pada tempat alat-
6.
alat.
Lakukan periksaan bimanual :
a. *Periksa gerakan dari serviks
7. b. *Tentukan ukuran, bentuk dan posisi uterus
c. *Periksa kehamilan
d. *Periksa kedua adneksa
Lakukan pemeriksaan rektovaginal bila ada indikasi.
8. a. *Tentukan ukuran uterus retroversi
b. *Periksa cavum douglasi
9. Lepaskan sarung tangan dan rendam dalam larutan klorin.
10. Gunakan sarung tangan baru
Tindakan Pra pemasangan
1. Setelah selesai pemeriksaan mikroskopik (bila dilakukan),
11.
11.
2. Beritahu pada klien apa yang akan dilakukan.
3. Susun atau periksa kelengkapan alat – alat yang akan
digunakan.
a. Masukan lengan IUD didalam kemasannya :
*Buka sebagian dari kemasan
*Masukkan pendorong kedalam tabung inserter
*Letakkan kemasan pada permukaan yang datar.
*Selipkan kertas pengukur di bawah lengan IUD.
*Sambil memegang kedua ujung lengan IUD, dorong tabung
12. inserter sampai ke pangkal lengan sehingga lengan melipat.
*Setelah lengan melipat, tarik tabung inserter dari pangkal
lengan.
*Angkat sedikit tabung inserter, dorong dan putar untuk
memasukkan lengan IDU ke dalam inserter (lengan IUD dan
tabung inserter jangan lebih dari 5 menit karena akan
mengganggu kelenturannya)
13. b. Pakai kembali sarung tangan yang baru.
14. c. Pasang speculum dan lihat servik.
15. d. Usap vagina dan servik dengan larutan antiseptic.
16. e. Jepit servik dengan tenakulum secara hati-hati.
f. Masukkan sonde uterus dengan cara “no touch technique”
yaitu secara hati-hati masukan sonde ke dalam rongga uterus
17.
(sekali masuk) tanpa menyentuh dinding vagina ataupun bibir
speculum.
18. g. Tentukan kedalam rongga uterus dan posisi uterus.
h. Keluarkan sonde dan ukur kedalaman uterus pada tabung
19. inserter yang masih berada dalam kemasan sterilnya dengan
menggeser leher biru pada tabung inserter.
i. Masukkan tabung inserter secara hati-hati kedalam uterus
20. sampai leher biru menyentuh serviks atau sampai terasa adanya
tahanan.
j. Lepaskan lengan IUD dengan menggunakan “withdrawal
21. technique” yaitu menarik keluar tabung inserter dengan tetap
menahan pendorong.
k. Keluarkan pendorong IUD dan tabung inserter di dorong
22.
kembali ke serviks secara hati-hati sampai batas leher biru.
23. l. Lepaskan tenakulum dengan hati-hati.
m. Keluarkan sebagian dari tabung inserter dan gunting benang
24.
IUD ± 3 – 4 cm
25. n. Keluarkan seluruh tabung inserter.
26. Periksa serviks dan bila ada perdarahan pada tempat bekas.
Bekas Penjepitan tenakulum, tekan dengan kasa steril selama
27.
30 – 60 detik.
28. Keluarkan speculum.
29. Rapikan alat-alat.
30. lepas handskoen, gunakan handscoen baru
Konseling setelah pemasangan IUD :
1. Obat harus diminum sesuai dengan aturan.
2. Setelah 7 hari control kembali.
3. Boleh langsung berhubungan seksual bila merasa sudah
31 nyaman.
31
4. Bila ingin membuka susuk sewaktu-waktu bisa kembali ke
dokter, bidan atau ke klinik.
5. Ajakkan pada klien bagaimana memeriksa benang AKDR
6. Bila ada masalah boleh datang ke klinik kapa saja.
32. 3. Gunakan handsrub, Lepaskan kacamata pelindung,
D. TEKNIK
1. Teruji melakukan secara sistematis
2. Teruji melaksanakan tehnik pencegahan infeksi
3. Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan
4. Menjaga privacy klien
TOTAL Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
5.
SCORE
: 124
Unit Kompetensi : Pemasangan AKBK
KETENTUAN PENILAIAN
1 (TidakMemuaskan) : Tidakdapat memperagakan langkah-langkah sesuai dengan prosedur.
0 (Tidakdikerjakan) : Langkah tegas atau keterampilannya tidak diperagakan mahasiswa
I.LEMBAR CHEKLIST
BOBOT X
NO BUTIR YANG DINILAI BOBOT NILAI
NILAI
1 Persiapkan alat, Tempat tidur dan Meja Periksa Sesuai dengan Protokol Covid 19 2 0

2 2 0
e. Gunakan Gown
B. SIKAP
1. Menyambut klien dengan ramah dan sopan 1 0
2. Menjelaskan tujuan yang akan dilakukan 2 0
3. Merespon terhadap reaksi klien 1 0
4. Percaya diri 1 0
5. Teruji memberikan rasa empati pada klien 1 0
C. CONTENT
1. Masukkan obat anastesi kedalam spuit. 1 0
Lakukan desinfektan pada daerah pemasangan susuk mulai dari titik yang akan di insisi dengan cara
2. 2 0
memutar kemudian kain kasa dibuang ke tempat sampah.
3. Ulangi sekali lagi. 1 0
4. Pasang duk berlubang. 1 0
5. Tanyakan pada ibu apakah alergi pada suatu obat. 1 0
6. Lakukan anastesi tepat dititik insisi. 1 0
7. Arahkan jarum antar titik I dan titik II sampai pangkal jarum dititik insisi. 1 0
8. Lakukan anastesi sebanyak 1 cc. 1 0
9. Test tempat insisi dengan jarum. 1 0
Masukkan trocad dengan posisi 10o menuju titik 1 sampai garis 1 pada trocad tepat di bawah kulit
10. 2 0
luka insisi.
11. Pendorong trocad dimasukkan ke dalam trocad. 1 0
Ibu jari dan telunjuk tangan kanan menahan pangkal pendorong trocad dengan kuat, ibu jari &
12. 2 0
telunjuk tangan kiri menarik trocad perlahan-lahan sampai batas 1.
13. Telunjuk jari kiri secara tegak lurus menahan kapsul pertama 1 0
Trocad dimundurkan sedikit belokkan kekanan, kembali belokkan kekiri menuju titik (2). 1 0
14.
*Ibu jari dan telunjuk tangan kanan menahan pangkal pendorong trocad dengan kuat, ibu jari &
2 0
telunjuk tangan kiri menarik trocad perlahan-lahan sampai bertemu pangkal pendorong trocad
15. Meraba kapsul dari atas untuk meyakinkan kapsul telah terpasang. 1 0
16. Meraba pangkal kapsul bahwa semua kapsul telah berada didekat insisi. 1 0
17. Telunjuk tangan kiri menahan kapsul terakhir, tangan kanan memutar trocad kemudian dicabut. 2 0
18. Tutup luka insisi dengan band aid. 1 0
19. Rapikan alat-alat 1 0
20. Cuci tangan, Buka handscoend, ganti dengan yang baru 2 0
Konseling setelah pemasangan implan
1. Jaga kebersihan perban. 1 0
2. 3 (tiga) hari tidak boleh kena air. 1 0
3. Setelah 3 hari perban boleh dibuka sendiri. 1 0
4. Kalau daerah luka bengkak, merah konsultasikan kembali ke dokter, bidan atau ke klinik. 1 0
21. 5. Obat harus diminum sesuai dengan aturan. 1 0
6. Setelah 7 (tujuh) hari control kembali. 1 0
7. Boleh langsung berhubungan seksual bila pemasangan hari 1-7 haid. Jangan hubungan seksual
1 0
selama 1 minggu bila pemasangan > hari ke 7 haid atau gunakan kondom.
8. Bila ingin membuka susuk sewaktu-waktu bisa kembali ke dokter, bidan atau ke klinik. 1 0
21.
9. Sebelum pulang hendaklah istirahat selama 10 menit. 1 0

Melepaskan APD dan meletakkan pada tempat sampah infeksius, membersihkan diri
22.
sesuai protocol covid
23. 1. Ganti sarung tangun,
24. 2. Gunakan handsrub Lepaskan pakaian pelindung
25. 3. Gunakan handsrub, Lepaskan kacamata pelindung, 2 0
26 4. Gunakan handsrub,Lepaskan Masker
27. 5. Gunakan handsrub, Lepaskan topi
28. 6. Gunakan handsrub, Lepaskan sarung tangan
29. 7. Pelepasan Selesai
C. TEKNIK
1. Teruji melakukan secara sistematis 1 0
2. Teruji melaksanakan tehnik pencegahan infeksi 2 0
3. Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan 1 0
4. Menjaga privacy klien 1 0
5. Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik 2 0
TOTAL SCORE : 80 55 0
*) critical point / prasyaratwajib 0
Tekhnik Penilaian :
Nama Peserta :
Prodi :
Tingkat :
Hari & Tanggal:
Nilai
100
A Analisis Kasus
2. Tindakan 25 0
B Skill 50 0
Jumlah 100 0
Nilai Akhir 0
Kesimpulan
Tidak
Keterangan
Lulus Lulus
Jakarta, 2020
Penguji
( )
Unit Kompetensi : Up Implan Teknik Pop Out
KETENTUAN PENILAIAN
2 (Memuaskan) : Memperagakan langkah-langkah
1 (TidakMemuaskan) : Tidakdapat memperagakan langk
0 (Tidakdikerjakan) : Langkah tegas atau keterampilan
I.LEMBAR CHEKLIST
NO BUTIR YANG DINILAI BOBOT
1 2
2 d. Gunakan Faceshield 2
e. Gunakan Gown
B. SIKAP
1. Menyambut klien dengan ramah dan sopan 1
2. Menjelaskan tujuan yang akan dilakukan 2
3. Merespon terhadap reaksi klien 1
4. Percaya diri 1
5. Teruji memberikan rasa empati pada klien 1
C. CONTENT
1 masukkan obat anastesi kedalam spuit. 1
2 Usap area dengan kasa antiseptic. 2
3 Tutup lengan duk steril berlubang. 1
4 Raba seluruh kapsul untuk menentukan lokasi anastesi. 1
Injeksikan tepat dibawah kulit, tepat pada tempat insisi

5 yang akan dibuat, aspirasi jarum, suntikkan hingga 2
berbentuk gelembung kecil.
Masukkan jarum secara hati-hati dibawah ujung kapsul

6 pertama + 1/3 panjang kapsul. Aspirasi, tarik pelan-pelan 2
sambil menyuntikkan obat anastesi.
Geser jarum, masukkan kebawah kapsul berikutnya, ulangi

7 1
proses yang sama pada seluruh kapsul.
8 Masase dengan kapas steril pada daerah anastesi. 1
9 Sentuh tempat insisi dengan ujung jarum dan skalpel. 1
Raba ujung-ujung kapsul untuk memilih lokasi ditengah

10 1
dan berjarak sama.
Dorong ujung atas kapsul, saat tampak dibawah kulit buat

11 2
insisi diatas ujung kapsul dengan menggunakan skalpel.
12 Tekan ujung bawah kapsul agar tepat dibawah insisi. 2
Masukkan skalpel kedalam insisi hingga terasa menyentuh,

13 bersihkan jaringan ikat disekeliling kapsul sambil tetap 2
memegang skalpel.
Tekan jaringan ikat yang sudah terpotong dengan kedua ibu

14 2
jari sehingga ujung bawah terpapar.
15 Keluarkan kapsul berikutnya dengan teknik yang sama. 2
Setelah seluruh kapsul tercabut, taruh dalam wadah dan

16 1
tunjukkan pada klien.
17 Bersihkan tempat insisi pada kasa antiseptic. 1
Gunakan klem untuk memegang tepi luka insisi pada 10-15

18 detik untuk menekan perdarahan. Balut luka insisi (plester 1
jika luka ringan).
19 Bereskan Alat. 1
20 Cuci tangan. 2
Beritahu klien kemungkinan luka memar atau

21 1
pembengkakan dan hal ini normal.
22 Jaga luka insisi tetap kering. 1
23 Bila memakai pembalut jangan dibuka selama 48 jam. 1
Hindari benturan, tekanan pada luka insisi atau mengangkat

24 1
beban berat.
25 Seteleh sembuh luka insisi boleh dicuci. 1
26 Segera ke klinik jika terdapat tandan-tanda infeksi. 1
Diskusikan apa yang harus dilakukan jika klien ada

27 1
masalah
Beritahu klien alur bekas tempat kapsul masih akan terasa
28 1
dan menghilang beberapa bulan kemudian.
29 Mengevaluasi respon klien. 1
30 Kontrak untuk kegiatan selanjutnya. 1

Melepaskan APD dan meletakkan pada tempat
sampah infeksius, membersihkan diri sesuai
protocol covid

3. Gunakan handsrub, Lepaskan kacamata
pelindung,
31 2
D. TEKNIK
1. Teruji melakukan secara sistematis 1

2. Teruji melaksanakan tehnik pencegahan infeksi 2
3. Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan 1
4. Menjaga privacy klien 1
5. Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik 2
TOTAL SCORE : 58
NILAI TOTAL
Tekhnik Penilaian :
Jumlah Nilai : (Nilai x Bobot) / 120x 100
Nama Peserta :
Prodi :
Tingkat :
Hari & Tanggal:
A Analisis Kasus
2. Tindakan 25
B Skill 50
Jumlah 100
Nilai Akhir
Kesimpulan
Tidak
Keterangan
Lulus Lulus
: Up Implan Teknik Pop Out
: Memperagakan langkah-langkah sesuai prosedur

: Tidakdapat memperagakan langkah-langkah sesuai dengan prosedur.
: Langkah tegas atau keterampilannya tidak diperagakan mahasiswa
BOBOT X
NILAI
NILAI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Nilai
skala 0- Nilai x Bobot
100
0
0
0
0
0
Jakarta, 2020
Penguji
( )
Unit Kompetensi : Up Implan Teknik STANDAR
KETENTUAN PENILAIAN
1 (TidakMemuaskan) : Tidak dapat memperagakan langkah-langkah sesuai dengan prosedur.
0 (Tidak dikerjakan): Langkah tegas atau keterampilannya tidak diperagakan mahasiswa
I.LEMBAR CHEKLIST
NO
A.
1
B.
1.
2.
3.
4.
5.
C.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36
36
D.
1.
2.
3.
4.
5.
TOTAL SCORE : 92
Nama Peserta :
Prodi :
Tingkat :
Hari & Tanggal:
NO
B
Kesimpulan
Tidak
Lulus Lulus
Unit Kompetensi : Up Implan Teknik STANDAR
KETENTUAN PENILAIAN
I.LEMBAR CHEKLIST
BUTIR YANG DINILAI BOBOT NILAI
PERSIAPAN TINDAKAN
2
Protokol Covid 19
2
e. Gunakan Gown
SIKAP
Menjelaskan tujuan yang akan dilakukan 2
Merespon terhadap reaksi klien 1
Percaya diri 1
Teruji memberikan rasa empati pada klien 1
CONTENT
masukkan obat anastesi kedalam spuit. 1
Usap area dengan kasa antiseptic. 2

Tutup lengan duk steril berlubang. 1
Raba seluruh kapsul untuk menentukan lokasi anastesi. 1
Injeksikan tepat dibawah kulit, tepat pada tempat insisi yang akan dibuat, aspirasi jarum,
2
suntikkan hingga berbentuk gelembung kecil.
Masukkan jarum secara hati-hati dibawah ujung kapsul pertama + 1/3 panjang kapsul.
2
Aspirasi, tarik pelan-pelan sambil menyuntikkan obat anastesi.
Geser jarum, masukkan kebawah kapsul berikutnya, ulangi proses yang sama pada seluruh
1
kapsul.
Masase dengan kapas steril pada daerah anastesi. 1
Sentuh tempat insisi dengan ujung jarum dan skalpel. 1
Tentukan lokasi insisi yang berjarak sama dari ujung bawah semua kapsul kira-kira 5 mm dari
1
ujung bawah kapsul. Pastikan tidak ada ujung kapsul yang berada dibawah insisi lama.
Buat insisi melintang ± 4 mm dengan skalpel. 2
Mulai mencabut kapsul yang terdekat dengan tempat insisi. 2
Dorong ujung kapsul kearah insisi dengan jari tangan hingga ujung kapsul tampak kemudian
2
tarik dengan klem lengkung.
Jika kapsul sulit digerakkan ke arah insisi, gunakan
a. Masukkan klem lengkung dengan lengkung jepitan mengarah keatas, jepit ujung kapsul
2
dengan klem tersebut dan tarik keluar.
b. Dorong ujung kapsul kearah insisi sambil menekan dengan telunjuk, masukkan klem
2
dibawah kapsul dan tarik keluar.
Bersihkan jaringan ikat yang mengelilingi kapsul dengan menggosok-gosok menggunakan

2
kasa steril atau skalpel.
Jepit kapsul yang sudah terpapar dengan klem kedua. 1
Lepas klem pertama dan cabut pelan klem kedua. 2
Taruh kapsul yang sudah dicabut dalam kom kecil isi klorin 0,5%. 1
Cabut kapsul berikutnya dan gunakan teknik yang sama hingga seluruh kapsul tersebut. 2
Setelah seluruh kapsul tercabut, taruh dalam wadah dan tunjukkan pada klien. 1
Bersihkan tempat insisi pada kasa antiseptic. 1
Gunakan klem untuk memegang tepi luka insisi pada 10-15 detik untuk menekan perdarahan.
1
Balut luka insisi (plester jika luka ringan).
Bereskan Alat. 1
Cuci tangan. 2
Beritahu klien kemungkinan luka memar atau pembengkakan dan hal ini normal. 1
Jaga luka insisi tetap kering. 1
Bila memakai pembalut jangan dibuka selama 48 jam. 1
Hindari benturan, tekanan pada luka insisi atau mengangkat beban berat. 1
Seteleh sembuh luka insisi boleh dicuci. 1
Segera ke klinik jika terdapat tandan-tanda infeksi. 1
Diskusikan apa yang harus dilakukan jika klien ada masalah 1
Beritahu klien alur bekas tempat kapsul masih akan terasa dan menghilang beberapa bulan
1
kemudian.
Mengevaluasi respon klien. 1
Kontrak untuk kegiatan selanjutnya. 1


2
2
TEKNIK
Teruji melakukan secara sistematis 1
Teruji melaksanakan tehnik pencegahan infeksi 2
Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan 1
Menjaga privacy klien 1
Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik 2
TOTAL SCORE : 92 66
Tekhnik Penilaian :
Nilai
Aspek yang dinilai Bobot skala 0-
100
Analisis Kasus
2. Tindakan 25
Skill 50
Jumlah 100
Nilai Akhir
Keterangan
Jakarta, 2020
Penguji
(
BOBOT X NILAI
0
0
0
0
0
0
Nilai x Bobot
0
0
0
0
0
Jakarta, 2020
Penguji
( )
Unit Kompetensi : Up Implan Teknik MENCABUT KAPSUL YANG SULIT
KETENTUAN PENILAIAN
I.LEMBAR CHEKLIST
NO
A.
1
B.
1.
2.
3.
4.
5.
C.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32
D.
1.
2.
3.
4.
5.
SCORE
Nama Peserta :
Prodi :
Tingkat :
Hari & Tanggal:
NO
Kesimpulan
Tidak
Lulus Lulus
Unit Kompetensi : Up Implan Teknik MENCABUT KAPSUL YANG SULIT
KETENTUAN PENILAIAN
I.LEMBAR CHEKLIST
BUTIR YANG DINILAI BOBOT
PERSIAPAN TINDAKAN
Persiapkan alat, Tempat tidur dan Meja Periksa Sesuai dengan Protokol Covid
2
19
2
e. Gunakan Gown
SIKAP
Menjelaskan tujuan yang akan dilakukan 2
Merespon terhadap reaksi klien 1
Percaya diri 1
Teruji memberikan rasa empati pada klien 1
CONTENT
Gunakan handscoon kanan, masukkan obat anastesi kedalam spuit. 1
Usap area dengan kasa antiseptic. 2

Tutup lengan duk steril berlubang. 1
Raba seluruh kapsul untuk menentukan lokasi anastesi. 1
Injeksikan tepat dibawah kulit, tepat pada tempat insisi yang akan dibuat, aspirasi jarum, suntikkan
2
hingga berbentuk gelembung kecil.
Masukkan jarum secara hati-hati dibawah ujung kapsul pertama + 1/3 panjang kapsul. Aspirasi, tarik
2
pelan-pelan sambil menyuntikkan obat anastesi.
Geser jarum, masukkan kebawah kapsul berikutnya, ulangi proses yang sama pada seluruh kapsul. 1
Masase dengan kapas steril pada daerah anastesi. 1
Sentuh tempat insisi dengan ujung jarum dan skalpel. 1
Raba kedua ujung kapsul dengan jari telunjuk dan tengah, dorong kapsul kearah insisi. 1
Masukkan klem lengkung ke dalam luka insisi sampai ujung jepitan dibawah kapsul. Kedua jari
2
tetap fiksasi.
Jepit kapsul dari bawah dengan klem lengkung. 2
Balikkan flip (pegangan klem) 180 o kearah bahu klien, kemudian pasang klem dengan tangan yang
2
berlawanan.
Bersihkan jaringan ikat disekeliling kapsul, setelah bersih gunakan klem kedua untuk menjepit
3
kapsul yang sudah terpapar, lepas klem satu dan cabut kapsul dengan klem kedua.
Cabut sisa kapsul yang sulit dengan teknik sama tambahkan anastesi (jika perlu) 3
Setelah seluruh kapsul tercabut, taruh dalam wadah dan tunjukkan pada klien. 1
Bersihkan tempat insisi pada kasa antiseptic. 1
Gunakan klem untuk memegang tepi luka insisi pada 10-15 detik untuk menekan perdarahan. Balut
1
luka insisi (plester jika luka ringan).
Bereskan Alat. 1
Cuci tangan. 2
Beritahu klien kemungkinan luka memar atau pembengkakan dan hal ini normal. 1
Jaga luka insisi tetap kering. 1
Bila memakai pembalut jangan dibuka selama 48 jam. 1

Hindari benturan, tekanan pada luka insisi atau mengangkat beban berat. 1
Seteleh sembuh luka insisi boleh dicuci. 1
Segera ke klinik jika terdapat tandan-tanda infeksi. 1
Diskusikan apa yang harus dilakukan jika klien ada masalah 1
Beritahu klien alur bekas tempat kapsul masih akan terasa dan menghilang beberapa bulan
1
kemudian.
Mengevaluasi respon klien. 1
Kontrak untuk kegiatan selanjutnya. 1
Melepaskan APD dan meletakkan pada tempat sampah infeksius, membersihkan diri
sesuai protocol covid

2
TEKNIK
Teruji melakukan secara sistematis 1
Teruji melaksanakan tehnik pencegahan infeksi 2
Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan 1
Menjaga privacy klien 1
Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik 2
SCORE 60
Tekhnik Penilaian :
Aspek yang dinilai Bobot
Analisis Kasus
2. Tindakan 25
Skill 50
Jumlah 100
Nilai Akhir
Keterangan
NILAI BOBOT X NILAI
0
0
0
0
0
0
Nilai
skala 0- Nilai x Bobot
100
0
0
0
0
0
Jakarta, 2020
Penguji
( )

Daftil Implan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftil Implan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

Unit Penjaminan Mutu Internal

Unit Kompetensi : Pemeriksaan Bayi Baru Lahir

KETENTUAN PENILAIAN UNTUK HASIL PENILAIAN 0,1,2

NO BUTIR YANG DI NILAI

NO Aspek yang dinilai

Lulus Tidak Lulus Keterangan

Unit Penjaminan Mutu Internal

Unit Kompetensi : Anak Sehat (Tumbang)

KETENTUAN PENILAIAN UNTUK HASIL PENILAIAN 0, 1, 2

NO BUTIR YANG DI NILAI

NO Aspek Yang Dinilai

Lulus Tidak Lulus Keterangan

Bobot Nilai Bobot x Nilai

Unit Kompetensi : Pemeriksaan Fisik Bayi Kunjungan Ulang

KETENTUAN PENILAIAN UNTUK HASIL PENILAIAN 0,1,2

NO Aspek yang dinilai Bobot Nilai skala

Lulus Tidak Lulus Keterangan

Unit Kompetensi: Pemeriksaan IVA

KETENTUAN PENILAIAN UNTUK HASIL PENILAIAN 0,1,2

Lulus Tidak Lulus Keterangan

Unit Kompetensi: Pemeriksaan PAPSMEAR

KETENTUAN PENILAIAN UNTUK HASIL PENILAIAN 0,1,2

Melepaskan APD dan meletakkan pada tempat sampah

Lulus Tidak Lulus Keterangan

KETENTUAN PENILAIAN UNTUK HASIL PENILAIAN 0,1,2

Unit Kompetensi : ABPK (Kunjungan Ulang Ganti Metode KB)

KETENTUAN PENILAIAN UNTUK HASIL PENILAIAN 0,1,2

Unit Kompetensi : ABPK (Klien Kebutuhan Khusus Sudah Punya Pilihan)

KETENTUAN PENILAIAN UNTUK HASIL PENILAIAN 0,1,2

Unit Kompetensi : ABPK (Kunjungan Ulang)

KETENTUAN PENILAIAN UNTUK HASIL PENILAIAN 0,1,2

NO Aspek yang dinilai Bobot

Lulus Tidak Lulus Keterangan

Nilai skala Nilai x Bobot

KETENTUAN PENILAIAN UNTUK HASIL PENILAIAN 0,1,2

NO Aspek yang dinilai Bobot

Lulus Tidak Lulus Keterangan

Nilai skala Nilai x Bobot

Menggunakan APD Level 2

9. Sebelum pulang hendaklah istirahat selama 10 menit. 1 0

NO BUTIR YANG DINILAI BOBOT

1 masukkan obat anastesi kedalam spuit. 1

2 Usap area dengan kasa antiseptic. 2

3 Tutup lengan duk steril berlubang. 1

4 Raba seluruh kapsul untuk menentukan lokasi anastesi. 1

Injeksikan tepat dibawah kulit, tepat pada tempat insisi

Masukkan jarum secara hati-hati dibawah ujung kapsul

Geser jarum, masukkan kebawah kapsul berikutnya, ulangi

9 Sentuh tempat insisi dengan ujung jarum dan skalpel. 1

Raba ujung-ujung kapsul untuk memilih lokasi ditengah

Dorong ujung atas kapsul, saat tampak dibawah kulit buat

12 Tekan ujung bawah kapsul agar tepat dibawah insisi. 2

Masukkan skalpel kedalam insisi hingga terasa menyentuh,

Tekan jaringan ikat yang sudah terpotong dengan kedua ibu

15 Keluarkan kapsul berikutnya dengan teknik yang sama. 2

Setelah seluruh kapsul tercabut, taruh dalam wadah dan

17 Bersihkan tempat insisi pada kasa antiseptic. 1

Gunakan klem untuk memegang tepi luka insisi pada 10-15

Beritahu klien kemungkinan luka memar atau

22 Jaga luka insisi tetap kering. 1

23 Bila memakai pembalut jangan dibuka selama 48 jam. 1

Hindari benturan, tekanan pada luka insisi atau mengangkat