YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

PRODI S1 KEBIDANAN
STIKes RSPAD GATOT SOEBROTO
Jl. Dr. Abdul Rachman Saleh No.24 Jakarta Pusat (10410) Telp.(021) 3441008 Psw.2241 Fax. 021-3454373

YWBKH

LEMBAR CHEKLIST HECTING PERINEUM

Tanggal Ujian :

Nama / No ujian :

Penilaian :
Nilai 0 : Perlu Perbaikan
Langkah / tugas tidak dikerjakan
Nilai 1 : Mampu
Langkah / tugas dikerjakan tetapi kurang benar / kurang tepat
Nilai 2 : Mahir
Langkah / tugas dikerjaka dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan
sesuai prosedur

Berikan tanda ceklist (v) pada kolom penilaian

NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
2 1 0
A SIKAP DAN PERILAKU      
1 Memperkenalkan diri      
2 Teruji bersikap sopan dan menjaga privacy pasien      
3 Teruji menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan memposisikan
pasien dengan tepat      
4 Teruji tanggap terhadap reaksi pasien      
5 Teruji sabar dan telti      
   SCORE : 10      
B CONTENT/ISI      
1 Mencuci tangan      
2 Menyiapkan alat :
- Bak instrumen 1 bh
- Duk steril 1 bh
- Sarung tangan steril 1 pasang
- Kom kecil 1 bh
- Nalpoeder 1 bh
- Pinset anatomi 1 bh
- Pinset chirurgis 1 bh
- Gunting benang 1 bg
- Catgut absorbable 1 set
- Bengkok 1 bh
- Syringe 5 cc atau 10 cc 1 bh
Bahan :
- Lidokain 2% 2 ampul
- Aquades 1 vial
- Betadine / NaCl 0,9% secukupnya
 - Kassa steril 10 lembar
2 Siapkan lidokain 1% :
- Gunakan one hand technique
- Patahkan ampul Lidokain 2%
- Aspirasi aquades sebanyak 2 cc
- lidokain 2% menggunakan spuit 5 cc sebanyak 2 cc
- Hasil akhir adalah lidokain 1% sebanyak 4 cc.      
3 Dekatkan alat-alat
4 Pakai sarung tangan steril      
5 Pasang duk steril di bawah bokong.      
Inspeksi robekan jalan lahir untuk memastikan derajat robekan.
6      
7 Lakukan antiseptik pada luka laserasi      
8 Lakukan anesthesi blok pudendal menggunakan Lidocain      
9 Lakukan Tes 1-2 menit kemudian untuk mengetahui efek anestesi      
10 Lakukan hecting pada otot vagina
11 Lakukan hecting pada kulit secara subkutis
12 Lakukan antiseptik pasca laserasi.
13 Cek perdarahan
14 Rapikan alat-alat, rendam dalam larutan clorin 0,5% selama 10 menit
kemudian cuci dan bilas dengan air mengalir. Alat disterilkan      
15 Cuci tangan      
16 Evaluasi pasien
17 Dokumentasikan      
SCORE : 34
C TEKNIK      
1 Teruji menggunakan bahasa yang mudah dimengerti      
2 Teruji melakukan tindakan secara sistematis      
3 Teruji memberikan perhatian terhadap setiap jawaban      
4 Setiap jawaban di follow up dengan baik      
5 Teruji mendokumentasikan      
SCORE : 10
TOTAL  SCORE : 54      
Nilai Akhir = Score A + Score B + Score C x 4 =
Total Score
Jakarta, 20
Penguji

(……………………………………………)