POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

DAFTAR TILIK
PEMBERIAN OBAT SUBLINGUAL

NAMA MAHASISWA : …………………………………………….

TEMPAT PRAKTIK : …………………………………………….

NAMA PENGUJI :
No Hari/tgl Ujian Nama Penguji Ruangan Prasat yang di Uji Paraf
1.
2.
3.
4.
5.

Berilah nilai untuk setiap langkah klinik /kegiatan pada kolom yang sudah disediakan, dengan ketentuan sebagai berikut :
0 : Bila tidak melakukan tindakan / langkah pemeriksaan
1 : Bila melakukan tindakan / langkah tetapi kurang tepat dan tidak sistematis
2 : Bila melakukan tindakan / langkah dengan benar dan sistematis

PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN

4. Buku obat
1. Buku catatan 5. Waskom larutan klorin
2. Sarung tangan 6. Tempat sampah
3. Obat dalam tempatnya 7. Bengkok

Nama Penguji
No Butir Yang Dinilai
1 2 3 4 5
A. SOFT SKILL
1. Menyambut dengan sopan dan ramah
0 Tidak dilakukan
1 Memberikan salam saja tanpa memposisikan klien atau tidak
memperkenalkan diri
2 Memberi salam dan memposisikan klien dan memperkenalkan
diri
2. Menanyakan keluhan klien dan memberikan respon atau umpan
balik
0. Tidak dilakukan
1. Sekedar menanyakan keluhan yang dirasakan klien
2. Menanyakan keluhan klien dan memberikan umpan balik
atau tanggapan dari pernyataan klien dengan tepat
3. Melakukan informed consent terhadap prosedur yang akan
dilakukan
0 Tidak menyampaikan
1 Menyampaikan tujuan dan prosedur kurang jelas atau tidak
meminta tanda tangan persetujuan klien /keluarga
2 Menyampaikan dengan jelas tujuan, prosedur dan komplikasi
yang bisa terjadi, serta meminta tanda tangan persetujuan klien
/keluarga
4. Mempersiapkan lingkungan dan menjaga privacy klien
0 Tidak dilakukan
1 Menyiapkan sebagian lingkungan dan kurang menjaga privacy
klien atau hanya disampaikan lisan
2 Menyiapakan semua lingkungan dengan benar (diperagakan) dan
menjaga privacy klien selama tindakan dilakukan
5. Teruji memberikan rasa empati pada klien
0 Tidak dilakukan
1 Terlihat kurang berempati pada rasa sakit yang dirasakan klien
2 Terlihat empati pada rasa sakit dan ketidaknyamanan ibu pada
saat sebelum dan selama tindakan
6. Teruji berkomunikasi dengan baik
0 Tidak berkomunikasi dua arah
1 Menggunakan komunikasi dua arah tetapi tidak fokus atau
menggunakan bahasa yang sulit dimengerti klien
2 Menggunakan komunikasi dua arah, fokus dan menggunakan
bahasa yang mudah dimengerti klien
7. Sikap Kerja
0 Teruji gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang
jelas
1 Terlihat tergesa-gesa, ragu-ragu dan kurang teliti,
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG
G

DAFTAR TILIK
PEMBERIAN OBAT SUBLINGUAL
2 Melakukan tindakan dengan percaya diri, hati-hati, teliti dan
lembut
8. Penggunaan alat dan bahan
0 Menggunakan peralatan dengan kurang efektif dan penempatan
alat tidak ergonomis
1 Menggunakan peralatan dengan efektif tapi penempatan alat tidak
ergonomis
2 Menggunakan peralatan dengan efektif dan benar serta
penempatan alat secara ergonomis
9. Penerapan prinsip PI
0 Terlalu banyak tindakan yang tidak memperhatikan PI
1 Beberapa tindakan dilakukan dengan kurang memperhatikan PI
2 Semua tindakan menerapkan prinsip PI dan aman bagi klien dan
diri sendiri

SCORE SOFT SKILL : 18

B. HARD SKILL 1 2 3 4 5
1. Mempersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan:
0 Tidak memeriksa kelengkapan alat atau banyak alat/bahan yang
tertinggal
1 Memeriksa kelengkapan alat namun masih ada alat/bahan yang
tertinggal
2 Memeriksa kelengkapan alat bahan dan tidak ada yang tertinggal
2. Mencuci tangan efektif
0 Tidak dikerjakan
1 Dilakukan kurang tepat (pengerjaan tidak benar/ masih
menggunakan perhiasan/ lengan baju tidak digulung)
2 Dilakukan dengan benar (cara cuci tangan sudah benar dan tepat,
perhiasan dilepas dan lengan baju di gulung)
Pemberian obat sublingual
3. Atur posisi klien
0 Tidak dikerjakan atau tidak benar
1 Dilakukan kurang tepat dan hanya menyampaikan secara lisan
2 Dilakukan secara benar dan membantu memposisikan klien
4. Membaca etiket pada obat
 Pastikan obat tidak kadaluarsa
 Pastikan kadar dosis yang akan diberikan
0. Tidak dikerjakan atau tidak benar
1. Dilakukan kurang tepat
2. Dilakukan dengan benar
5. Memberikan tablet atau kapsul dari botol, tuang jumlah yang
dibutuhkan kedalam tutup botol dan pindahkan ke cangkir obat,
jangan sentuh obat dengan tangan. Tablet atau kapsul yang tersisa
dapat dituangkan kembali kedalam botol.

0 Tidak dikerjakan atau tidak benar

1 Dilakukan kurang tepat (langkah nya hanya dilakuakan sebagian
atau langkah dilakukan kurang tepat)
2 Dilakukan secara benar (semua langkah dilakukan dengan tepat )
6. Berikan obat dengan tepat, meminta pasien untuk membuka
mulutnya dan memasukkan obat dibawah lidah pasien
0 Tidak dikerjakan atau tidak benar
1 Dilakukan kurang tepat (langkah nya hanya dilakuakan sebagian
atau langkah dilakukan kurang tepat)
2 Dilakukan secara benar (semua langkah dilakukan dengan tepat )

7. Tetap bersama pasien sampai ia selesai menelan setiap obat yang

didapatnya. Minta pasien membuka mulut untuk memastikan obat
sudah ditelan dan pastikan obatnya tidak ditelan oleh pasien
0 Tidak dikerjakan atau tidak benar
1 Dilakukan kurang tepat dan hanya menyampaikan secara lisan
2 Dilakukan dengan benar dan membentu klien pada posisi yang
nyaman)
8. Merapikan klien
0 Tidak dikerjakan atau tidak benar
1 Dilakukan kurang tepat dan hanya menyampaikan secara lisan
2 Dilakukan dengan benar dan membentu klien pada posisi yang
nyaman)
9. Membereskan alat
 Alat disimpan kembali ke tempat semula
 Merendam alat dilarutan klorin
 Membuang sampah ke tempat yang seharusnya
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG
G

DAFTAR TILIK
PEMBERIAN OBAT SUBLINGUAL
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan kurang tepat
2. Dilakukan dengan benar
10. Melepaskan sarung tangan
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan kurang tepat dan hanya menyampaikan secara lisan
2 Dilakukan dengan benar ( sarung tangan di celupkan dulu dilarutan
klorin kemudian dilepaskan secara terbalik dan di masukkan ke
larutan klorin atau langsung di buang ke tempat sampah )
11. Mencuci tangan
0 Tidak dikerjakan
1 Sudah dilakukan tapi masih ada langkah yang belum tepat atau
hanya disampaikan secara lisan
2 Teknik memcuci tangan sudah dilakukan dengan benar

SCORE HARD SKILL :

BUTIR YANG DINILAI Nama Penguji

1 2 3 4 5

NILAI SOFT SKILL = (SKOR SOFT SKILL : ) X 100

NILAI HARD SKILL = (SKOR HARD SKILL : ) X 100