DAFTAR TILIK ANAMNESA PADA KUNJUNGAN

ANTENATAL PERTAMA

Berilah nilai untuk setiap langkah klinik/kegiatan dengan ketentuan sebagai berikut :
0 Jika tindakan tidak dilakukan
1 Jika tindakan dilakukan tidak tepat dan atau tidak sistematis
2 Jika tindakan dilakukan dengan tepat
Nama mahasiswa :
1__________________________________ 7 ___________________________________
2__________________________________ 8 ___________________________________
3__________________________________ 9 ___________________________________
4__________________________________ 10___________________________________
5__________________________________ 11___________________________________
6__________________________________ 12 ___________________________________

NO LANGKAH/TUGAS Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Soft Skill
1 Menyambut dg sopan, ramah & memposisikan
klien
0 Tidak dilakukan
1 Memberikan salam saja tanpa memposisikan
klien
2 Memberi salam dan memposisikan klien
2 Memperkenalkan diri kepada klien
0 Tidak dilakukan
1 Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa
menyebut nama
2 Memperkenalkan diri sebagai bidan dengan
menyebut nama sambil berjabat tangan
3 Percaya diri
0 Teruji gugup, tidak melakukan kontak mata
dan suara kurang jelas
1 Terlihat tergesa-gesa dan ragu-ragu
2 Terlihat tenang dan melakukan dg percaya
diri
4 Memberikan rasa empati pada klien
0 Tidak dilakukan
1 Memberi kesempatan kepada klien untuk
menyampaikan keluhan tetapi tidak merespon
dengan baik
2 Memberikan kesempatan kepada klien untuk
menyampaikan keluhan dan segera memberikan
respon dengan baik.
5 Menjaga privasi klien
0. Tidak dilakukan
1. Menjaga privasi dengan ucapan atau
memperagakan menutup pintu/ sampiran saja
2. Menjaga privasi dengan ucapan dan
memperagakan menutup pintu / sampiran
6 Melakukan komunikasi selama tindakan
0 Tidak dilakukan
1 Melakukan komunikasi tetapi dengan bahasa
yg sulit dimengerti oleh pasien
2 Melakukan komunikasi dengan bahasa yg

1
 mudah dimengerti oleh pasien
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
HARDSKILL
Biodata
1 Melakukan informed consent
2 Mengumpulkan biodata ibu (nama, alamat,
agama, pekerjaan,biodata suami, dll)
3 Menanyakan golongan darah
Riwayat kehamilan sekarang
4 HPHT dan apakah normal, TP
5 Gerakan janin
6 Tanda-tanda bahaya atau penyulit
7 Keluhan umum
8 Obat yang dikonsumsi (termasuk jamu)
9 Imunisasi toxoid tetanus (TT)
10 Kekhawatiran-kekhawatiran khusus
Riwayat kehamilan yang lalu (Jika ini kehamilan yang kedua dst)*
11 Jumlah kehamilan, persalinan dan keguguran
12 Jumlah anak yang hidup)*
13 Jumlah anak yg meninggal (kapan, penyebab)*
14 Jumlah kelahiran premature. )*
15 Persalinan dengan tindakan (operasi sesar, forsep,
vakum)*
16 Riwayat perdarahan pada persalinan atau
pascapersalinan yg lalu.)*
17 Riwayat kehamilan dg Tekanan Darah tinggi)*
18 Berat bayi < 2,5 kg atau > 4 kg )*
19 Masalah lain)*
Riwayat kesehatan/penyakit yang diderita sekarang dan dulu serta riwayat penyakit keluarga
20 Masalah kardiovaskuler
21 Hipertensi
22 Diabetes
23 Malaria
24 Penyakit kelamin/HIV/AIDS
25 Penyakit ginjal
26 Penyakit Asthma
27 Penyakit menular dan lainnya

Riwayat Psiko Sosial Ekonomi

28 Status perkawinan, usia menikah
29 Psikologis dan Respons ibu serta keluarga
terhadap kehamilan ibu
30 Riwayat KB
31 Dukungan Keluarga
32 Pengambil keputusan dalam keluarga
33 Budaya dan kepercayaan yang berkaitan dengan
kehamilan
34 Persiapan persalinan serta tempat dan petugas
kesehatan yang diinginkan untuk membantu
persalinan

2
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pola kegiatan sehari-hari
35 Pola nutrisi, Gizi yang dikonsumsi dan kebiasaan
makan, vitamin A
36 Pola Hidrasi
37 Eliminasi
38 Kebiasaan hidup sehat, merokok, jamu, minum
minuman keras, mengkonsumsi obat terlarang
39 Beban kerja dan kegiatan sehari-hari
40 Pola Istirahat dan tidur
Jumlah Skor yg dinilai

Nilai (kehamilan Pertama) = Jumlah skor yg dinilai x 100

76
Nilai (Kehamilan kedua dst) = Jmlh skor yg dinilai x 100
92

Bogor, …………………………………….
Penguji

_________________________________
NIP.

3
 DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN FISIK PADA KUNJUNGAN
ANTENATAL PERTAMA

Berilah nilai untuk setiap langkah klinik/kegiatan dengan ketentuan sebagai berikut :
0 Jika tindakan tidak dilakukan
1 Jika tindakan dilakukan tidak tepat dan atau tidak sistematis
2 Jika tindakan dilakukan dengan tepat
Nama mahasiswa :
1_________________________________________ 7 _____________________________________
2_________________________________________ 8 _____________________________________
3_________________________________________ 9 _____________________________________
4_________________________________________ 10_____________________________________
5_________________________________________ 11_____________________________________
6_________________________________________ 12_____________________________________

NO LANGKAH/TUGAS Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
SOFTSKILL
1 Menyambut dg sopan, ramah & memposisikan
klien
0. Tidak dilakukan
1. Memberikan salam saja tanpa memposisikan
klien
2. Memberi salam dan memposisikan klien
2 Memperkenalkan diri kepada klien
0. Tidak dilakukan
1. Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa
menyebut nama
2. Memperkenalkan diri sebagai bidan dengan
menyebut nama sambil berjabat tangan
3 Percaya diri
0. Teruji gugup, tidak melakukan kontak mata dan
suara kurang jelas
1. Terlihat tergesa-gesa dan ragu-ragu
2. Terlihat tenang dan melakukan dg percaya diri
4 Memberikan rasa empati pada klien
0. Tidak dilakukan
1. Memberi kesempatan kepada klien untuk
menyampaikan keluhan tetapi tidak merespon
dengan baik
2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk
menyampaikan keluhan dan segera memberikan
respon dengan baik.
5 Menjaga privasi klien
0. Tidak dilakukan
1. Menjaga privasi dengan ucapan atau
memperagakan menutup pintu/ sampiran saja
2. Menjaga privasi dengan ucapan dan
memperagakan menutup pintu / sampiran
6 Melakukan komunikasi selama tindakan
0. Tidak dilakukan
1. Melakukan komunikasi tetapi dengan bahasa yg
sulit dimengerti oleh pasien
2. Melakukan komunikasi dengan bahasa yg mudah
dimengerti oleh pasien

4
 HARD SKILL
Pemeriksaan Fisik 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Memperhatikan tingkat energi ibu, keadaan umum
emosi dan posturnya selama dilakukan pemeriksaan
2 Menjelaskan seluruh prosedur sambil melakukan
pemeriksaan
3 Mengajukan pertanyaan lebih lanjut untuk
klarifikasi sambil melakukan pemeriksaan sesuai
dengan kebutuhan dan kelayakan
4 Menawarkan untuk BAK dan menampung urin
dalam pot
5 Pemeriksa mencuci tangan
Antropometri dan Tanda-tanda vital
6 Mengukur tinggi dan berat badan
7 Mengukur tekanan darah, nadi, suhu dan pernafasan
dengan posisi pasien duduk
8 Membantu pasien berbaring di meja/tikar/tempat
tidur pemeriksaan yang bersih dan memakaikan
selimut
Kepala dan leher
9 Memeriksa apakah terjadi edema pada wajah
10 Memeriksa apakah mata :
- Pucat pada kelopak bagian bawah
- Berwarna kuning pada sclera
11 Memeriksa apakah gusi pucat dan memeriksa gigi
12 Memeriksa dan meraba leher untuk mengetahui
apakah :
- Pembesaran kelenjar tiroid
- Pembuluh limfe
Payudara
13 Dengan posisi tangan klien di samping dan kepala
tanpa bantal, memeriksa :
- Bentuk, ukuran dan simetris atau tidak
- Putting payudara menonjol atau masuk ke
dalam
- Adanya benjolan/moduler
14 Pada saat klien mengangkat tangan ke atas kepala,
memeriksa payudara untuk mengetahui adanya
retraksi atau dimpling
15 Klien berbaring dg tangan kiri di atas, lakukan
palpasi secara sistematis pada payudara sebelah kiri
(sesudah itu payudara sebelah kanan) dari arah
payudara, axila, dan moduler, untuk mendeteksi :
- Massa
- Pembuluh limfe yang membesar
- Adanya kolostrum atau cairan lain
- Adanya nyeri tekan
Abdomen
16 Inspeksi apakah ada bekas luka operasi

17 Mengukur tinggi fundus uteri menggunakan pita

ukuran (> 22 minggu)
18 Melakukan palpasi pada abdomen :
- Leopold 1
19 - Leopold 2

5
20 - Leopold 3

21 - Leopold 4 (jika bagian terendah janin sudah

masuk PAP)*
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

22 Mengukur denyut jantung janin (dengan fetoskop

kalau > 18 minggu)
Ekstremitas atas dan bawah
23 Memeriksa apakah tangan dan kaki :
- Edema
- Pucat pada kuku kaki
24 Memeriksa dan meraba kaki untuk mengetahui
adanya varices
Panggul : Genital Luar
25 Membantu klien mengambil posisi untuk
pemeriksaan panggul dan menutup tubuh
26 Mencuci tangan dengan sabun dan air, serta
mengeringkannya
27 Memakai sarung tangan baru atau yg bidan pakai
lagi sesudah didesinfeksi tanpa kontaminasi
28 Menjelaskan tindakan yang dilakukan sambil
melakukan pemeriksaan
29 Inspeksi dengan memisahkan labia mayora dan
memeriksa labia minora, kemudian klitoris, lubang
uretra dan introitus vagina untuk melihat adanya :
- Tukak atau luka
- Varices
- Cairan (warna, konsistensi, jumlah, bau)
30 Melakukakan vulva hygiene apabila genetalia
tampak kotor
31 Mengurut uretra dan pembuluh skene untuk
mengeluarkan cairan nanah dan darah
32 Melakukan palpasi pada kelenjar Bartholin untuk
mengetahui adanya :
- Pembengkakan
- Massa atau kista
- Cairan
33 Sambil melakukan pemeriksaan selalu mengamati
wajah ibu untuk mengetahui apakah ibu merasakan
sakit atau nyeri karena proses ini
34 Memeriksa Haemoroid
35 Memeriksa refleks patela untuk melihat apakah
terjadi gerakan hypo atau hyper
36 Pemeriksa merapikan pasien, alat dan tempat serta
mencuci tangan
Jumlah Skor yg dinilai
Jika bagian terendah sudah masuk PAP
Nilai = Jumlah Skor yg dinilai x 100
84
Jika bagian terendah belum masuk PAP
Nilai = Jumlah Skor yg dinilai x 100
82

Bogor, …………………………………………..
Penguji

6
 NIP
DAFTAR TILIK KONSELING PADA
KUNJUNGAN ANTENATAL PERTAMA

Berilah nilai untuk setiap langkah klinik/kegiatan dengan ketentuan sebagai berikut :
Berilah nilai untuk setiap langkah klinik/kegiatan dengan ketentuan sebagai berikut :
0 Jika tindakan tidak dilakukan
1 Jika tindakan dilakukan tidak tepat dan atau tidak sistematis
2 Jika tindakan dilakukan dengan tepat
Nama mahasiswa :
1_____________________________________________ 7 ________________________________________
2_____________________________________________ 8 ________________________________________
3_____________________________________________ 9 ________________________________________
4_____________________________________________ 10________________________________________
5_____________________________________________ 11________________________________________
6_____________________________________________ 12 ________________________________________
NO LANGKAH/TUGAS Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
SOFT SKILL
1 Menyambut dg sopan, ramah &
memposisikan klien
0. Tidak dilakukan
1. Memberikan salam saja tanpa memposisikan
klien
2. Memberi salam dan memposisikan klien
2 Memperkenalkan diri kepada klien
0. Tidak dilakukan
1. Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa
menyebut nama
2. Memperkenalkan diri sebagai bidan dengan
menyebut nama sambil berjabat tangan
3 Percaya diri
0. Teruji gugup, tidak melakukan kontak mata
dan suara kurang jelas
1. Terlihat tergesa-gesa dan ragu-ragu
2. Terlihat tenang dan melakukan dg percaya
diri
4 Memberikan rasa empati pada klien
0. Tidak dilakukan
1. Memberi kesempatan kepada klien untuk
menyampaikan keluhan tetapi tidak merespon
dengan baik
2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk
menyampaikan keluhan dan segera
memberikan respon dengan baik.
5 Menjaga privasi klien
0. Tidak dilakukan
1. Menjaga privasi dengan ucapan atau
memperagakan menutup pintu/ sampiran saja
2. Menjaga privasi dengan ucapan dan
memperagakan menutup pintu / sampiran

7
 6 Melakukan komunikasi selama tindakan
0. Tidak dilakukan
1. Melakukan komunikasi tetapi dengan bahasa
yg sulit dimengerti oleh pasien
2. Melakukan komunikasi dengan bahasa yg
mudah dimengerti oleh pasien
HARDSKILL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Memberitahukan kepada ibu hasil temuan dalam
pemeriksaan dan usia kehamilan
2 Memberikan  konseling/Pendidikan Kesehatan
sesuai dg kebutuhan, masalah atau
ketidaknyamanan klien (Lihat kasus)
- Nutrisi,dan cairan
- Olahraga Ringan dan Body mekanik
- Istirahat dan tidur
- Pakaian dan Kebersihan Diri
- Pemberian ASI
- KB pascasalin
- Kegiatan seks
- Kegiatan sehari-hari dan pekerjaan
- Gaya hidup dan konsumsi obat
- Tanda Persalinan
3 Menjelaskan cara memantau kesejahteraan janin
di rumah
4 Menjelaskan kenaikan berat badan sesuai IMT
ibu
5 Menjelaskan tanda bahaya dalam kehamilan
6 Persiapan Kelahiran :
- Dana/ Asuransi/BPJS
7 - Tempat dan Penolong persalinan
8 - Perlengkapan persalinan
9 - Pendamping persalinan
10 - Kegawat daruratan
11 Menjelaskan cara mengkonsumsi tablet
penambah darah/ vitamin lain
12 Mengevaluasi pemahaman klien
13 Menjadwalkan kunjungan berikutnya
Jumlah Skor yg dinilai

NILAI :∑ Skor yg dinilai x 100

38

Bogor, ……………………………………
Penguji

NIP

8
 DAFTAR TILIK SENAM HAMIL
Berilah nilai untuk setiap langkah klinik/kegiatan dengan ketentuan sebagai berikut :
0. Jika tindakan tidak dilakukan
1. Jika tindakan dilakukan tidak tepat dan atau tidak sistematis
2. Jika tindakan dilakukan dengan tepat

Nama mahasiswa :
1________________________________________
2________________________________________
3________________________________________
4________________________________________
5________________________________________
6________________________________________
7 ______________________________________
8 ______________________________________
9 ______________________________________
10______________________________________
11______________________________________
12______________________________________

NO KEGIATAN NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
SoftsKill
1 Menyambut dg sopan, ramah &
memposisikan klien
0 Tidak dilakukan
1 Memberikan salam saja tanpa
memposisikan klien
2 Memberi salam dan memposisikan
klien
2 Memperkenalkan diri kepada klien
0 Tidak dilakukan
1 Memperkenalkan diri sebagai bidan
tanpa menyebut nama
2 Memperkenalkan diri sebagai bidan
dengan menyebut nama sambil
berjabat tangan
3 Percaya diri
0 Teruji gugup, tidak melakukan
kontak mata dan suara kurang jelas
1 Terlihat tergesa-gesa dan ragu-ragu
2 Terlihat tenang dan melakukan dg
percaya diri
4 Memberikan rasa empati pada klien
0 Tidak dilakukan
1 Memberi kesempatan kepada klien
untuk menyampaikan keluhan tetapi
tidak merespon dengan baik
2 Memberikan kesempatan kepada
klien untuk menyampaikan keluhan
dan segera memberikan respon
dengan baik.

5 Menjaga privasi klien

0 Tidak dilakukan
1 Menjaga privasi dengan ucapan atau

9
 memperagakan menutup pintu/
sampiran saja
2 Menjaga privasi dengan ucapan dan
memperagakan menutup pintu /
sampiran

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
HARDSKIL
6 PERTEMUAN PERTAMA

Mengangkat Ujung Kaki

Mengangkat ujung kaki secara
berulang-ulang secara hitungan yang
diberikan. Masing-maisng 8x hitungan

7 Menekukkan Telapak Kaki

Tekukkan telapak kaki keatas
sepenuhnya begitu juga kebawah.
Masing-masing 8x hitungan

8 Cara tidur yang nyaman

Posisi tidur miring kekanan, dengan
kepala ditopang tangan atau bantal,
kaki dibawah lurus, kaki atas ditekuk,
tarik nafas dan hembuskan lewat
mulut. Masing-masing 8x.

9 Duduk bersila
Dengan posisi seperti ini, tundukan
kepala dan angkat kepala sambil
menarik nafas, kemudian
mengembuskannya. Lanjutkan dengan
menaikan bahu kemudian
menurunkannya kembali.Lakukan
gerakan 8x hitungan.

10 PERTEMUAN KEDUA

Duduk bersila
dilakukan gerakan pemanasan dengan
menggerakan kepala menengok
kekanan dan kekiri, miring kekanan
dan kekiri. Sesudah itu tundukan
kepala dan angkat kepala sambil
menarik nafas, kemudian
mengembuskannya. Lanjutkan dengan
menaikan bahu kemudian
menurunkannya kembali. Lakukan
gerakan 8x hitungan.

11 Memutar Lengan Dan

Mengencangkan Payudara
Letakan jari-tangan dibahu. Meletakan
dua lengan mejepit : Kedua payudara
dan mengangkat payudara ke atas
dengan kedua siku tersebut. Lakukan
gerakan ini dengan memutar lengan.
Lepas perlahan-lahan kemudian

10
 lanjutkan dengan mengangkat kedua
siku keatas dan kembali ke posisi 
semula lakukan gerakan 8x.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
12 Gerakan Relaksasi 
Posisi tidur miring kekanan, dengan
kepala ditopang tangan atau bantal,
kaki dibawah lurus, kaki atas ditekuk,
tarik nafas dan hembuskan lewat
mulut.
Lakukan gerakan dengan mengangkat
kaki atas setinggi pinggul, kemudian
turunkan, lanjutkan dengan
mengangkat kaki atas, tekuk ke arah
perut dengan kaki bawah sejajar,
luruskan dan kembali keposisi semula,
ulangi semua gerakan dengan posisi
miring kekiri masing-masing 8x.

13 Gerakan Pergerakan Kaki Dan

Menganyuh 
Posisi tubuh terlentang. Kedua kaki
lurus tekanlah jari-jari kaki lurus ke
bawah dan tekuk keatas kembali. Putar
pergelangan kaki dari arah kanan
kekiri dan sebaliknya. Lanjutkan
pergerakan dengan kaki seolah-olah
mengayuh sepeda dengan kedua
tangan disisi samping untuk menahan.
Lakukan gerakan masing-masing 8x.

14 Mengangkat Panggul 
Posisi tidur terlentang dengan kedua
kaki ditekuk. Kedua tangan diletakan
disamping untuk menahan badan.
Tarik napas, tahan sambil
mengencangkan otot panggul, tahan
beberapa detik, lalu kembali keposisi
semula sambil menghembuskan napas.
Lakukan gerakan 8x.

15 Latihan Meneran 
Posisi tidur terlentang, rangkul paha
dengan tangan sampai siku. Lakukan
dengan posisi miring kekiri dan kenan
lanjutkan dengan posisi terlentang dan
merangkul kedua paha dengan lengan
sampai siku. Sambil menarik napas
angkat kepala, pandangan keperut lalu
hembuskan napas lanjutkan dengan
pergelangan kaki. Lakukan 8x.

16 Melenturkan Punggung 
Posisi merangkak, bahu sejajar dengan
kedua lengan dibuka sejajar. Dengan

11
 membuka kaki, angkat punggung dan
tundukan kepala, sambil menarik
napas tahan beberapa detik kemudian
kembali ke posisi semula, pada posisi
kembali otot punggung rileks. Ulangi
gerakan sampai 8x

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
17 Gerakan Anti Sungsang 
Posisi menungging. Tangan rileks
disamping tubuh dan kedua kaki
terbuka, ditekuk sejajar bahu. Letakan
kepala dikedua tangan, turunkan dada
perlahan-lahan sampai menyentuh
kasur, kepala menolek ke samping kiri
atau kanan. Letakan siku diatas kasur,
geser sejauh mungkin dan tubuh
kesamping. Ulangi gerakan sampai 8x.

18 Konseling
Anjurkan ibu melakukan senam hamil
di rumah dan memakan makanan
bergizi serta minum susu ibu hamil

Jumlah Skor

NILAI :∑ Skor x 100

36

                                       

Bogor, …………………………….……….
Penguji

NIP

12