CHECKLIST KONSELING

PRA PENGGUNAAN KONTRASEPSI MINI PIL

NO BUTIR YANG DINILAI

A. SIKAP
1. Menyambut klien dengan sopan dan ramah
0. Tidak dilakukan
1. Memberikan salam tanpa mempersilakan duduk
2. Memberi salam dengan mempersilakan duduk
2. Memperkenalkan diri kepada klien
0. Tidak dilakukan
1. Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebut nama
2. Memperkenalkan diri sebagai bidan dengan menyebut nama sambil
berjabat tangan/memberikan sentuhan kepada klien dengan ramah
3. Merespon terhadap reaksi klien
0. Tidak merespon acuh tak acuh
1. Merespon reaksi klien tetapi tidak ditanggapi dengan tepat , kurang
sempurna
2. Merespon reaksi klien dengan tepat dan sopan
4. Percaya diri
0. Teruji gugup,tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas
1. Terlihat tergesa-gesa dan ragu-ragu, kurang percaya diri
2. Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5. Teruji memberikan rasa empati pada klien
0. Tidak dilakukan
1. Memberi kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan tetapi
tidak merespon dengan baik
2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan dan
segera memberikan tanggapan dengan baik.
TOTAL SCORE : 10

B. CONTENT / ISI
6 Menjelaskan kontrasepsi min ipil
Pengertian dan jenis kontrasepsi mini pil :
Pil kontrasepsi yang hanya mengandung progestin yang terdiri dari dua
jenis yaitu kemasan yang terdiri dari 35 pil (dengan kandungan 300 mg
levonorgestrol atau 350 mg noretrindon) dan kemasan dengan isi 28 pil (75
mg nosgetrel)
0. Tidak menjelaskan
1. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat
2. Menjelaskan dengan tepat

7 Menjelaskan efektisitas alkon mini pil

0. Tidak menjelaskan
1. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat
2. Menjelaskan dengan tepat
8 Menjelaskan keuntungan alat kontrasepsi mini pil
Keuntungan alkon mini pil:
 Sangat efektif bila digunakan secara benar
 Tidak mengganggu hubungan seksual
 Tidak mengandung Estrogen, sehingga tidak mempengaruhi ASI
 Kesuburan cepat kembali
 Nyaman dan mudah digunakan
 Sedikit efek samping
 Dapat dihentikan setiap saat
0. Tidak menjelaskan
1. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat (≤ 4 )
2. Menjelaskan dengan tepat ( > 4 )
9 Menjelaskan cara kerja alkon mini pil
Cara kerja :
 Menekan sekresi gonadotropin dan sintesis steroid seks di ovariun (tidak
begitu kuat)
 Endomertium mengalami transformasi lebih awal sehingga inplantasi lebih
sulit
 Mengentalkan lendir servik sehingga menghambat penetrasi sperma
 Mengubah motilitas tuba sehingga transportasi sperma terganggu
0. Tidak menjelaskan
1. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat ( ≤ 2 )
2. Menjelaskan dengan tepat ( > 2 )
10 Menjelaskan Efek samping alkon mini pil
Efek samping alkon mini pil :
 Amenorea (tidak menstruasi)
 Perdarahan tidak teratur atau spoting
0. Tidak menjelaskan
1. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat
2. Menjelaskan dengan tepat
11 Menjelaskan indikasi alkon mini pil : Indikasi pemakaian mini pil :
 Usia reproduksi
 Telah atau belum memiliki anak
 Menginginkan kontrasepsi efektif selama menyusui
 Pasca persalinan tidak menyusui
 Pasca keguguran perokok segala usia
 Hipertensi (<180/110 mm Hg atau dengan masalah pembuluh darah)
 Tidak boleh / lebih senang dengan tanpa estrogen
0. Tidak menjelaskan
1. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat ( ≤ 4 )
2. Menjelaskan dengan tepat ( > 4 )
12 Menjelaskan kontra indikasi alkon mini pil
Kontra indikasi pemakaian alkon mini pil :
 Hamil atau diduga hamil
 Perdarahan pervaginam yang belum bisa diketahui penyebabnya
 Tidak menerima terjadinya gangguan haid
 CA payudara / Riwayat CA payudara
 Sering lupa mini pil
 Mioma uteri
 Riwayat stroke
0. Tidak menjelaskan
1. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat ( ≤ 4 )
2. Menjelaskan dengan tepat ( > 4 )
13 Menjelaskan cara minum mini pil.
Minum pil setiap hari pada saat yang sama minum pil yang pertama pada
hari pertama haid
0. Tidak menjelaskan
1. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat
2. Menjelaskan dengan tepat
14 Menjelaskan bila lupa minum mini pil
Bila lupa minum pil : Minumlah segera pil yang terlupa tersebut segera
begitu ingat dan gunakan metode pelindung sampai dengan akhir bula, bila
lupa menggunakan pil terlambat sampai dengan 3 jam minumlah pil
tersebut begitu ingat. Dan gunakan metode pelindung selama 48 jam.
0. Tidak menjelaskan
1. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat ( ≤ 2 )
2. Menjelaskan dengan tepat ( > 2 )
15 Menjelaskan waktu kontrol
Waktu kontrol : Kontrol pada waktu satu minggu sebelum pil habis
0. Tidak menjelaskan
1. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat
2. Menjelaskan dengan tepat ( > 2 )
Score : 20
 C. TEKNIK
16 Teruji menanyakankan secara sistematis
0. Tidak ditanyakan atau menyimpang dari topik
1. Menanyakan tetapi tidak secara urut.
2. Menanyakan secara urut/runtut.
17 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
0. Menggunakan bahasa yang tidak dimengerti oleh klien
1. Sebagian masih menggunakan istilah-istilah medis
2. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
18 Penggunaan media
0. Tidak dilakukan
1. Menggunakan media tetapi tidak efektif
2. Menggunakan media secara efektif dan benar
19 Memberi kesempatan untuk bertanya, memberikan umpan balik
0. Tidak dilakukan
1. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menanyakan apa yang belum
dimengerti dan tidak segera memberikan jawaban
2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengajukan pertanyaan apa
yang belum dimengerti dan segera memberikan tanggapan dari apa yang
menjadi pertanyaan klien
20 Melakukan pendokumentasian
0. Tidak dilakukan
1. Mendokumentasikan hasil penkes tanpa identitas pelaksana
2. Mendokumentasikan secara lengkap meliputi tanggal, jam, penkes &
hasilnya, tanda tangan & nama terang.
TOTAL SCORE : 10
TOTAL SCORE = 50

Σ score
NILAI AKHIR = x 100 Penguji,
50

(……………………)