CEKLIST IMUNISASI TT PADA CALON PENGANTIN

NOMOR PUNGGUNG / NOMOR ABSENSI

NO BUTIR YANG DINILAI

A. SIKAP

1. Menyambut klien dengan sopan dan ramah

0 : Tidak dikerjakan
1 : Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk
2 : Memberikan salam saja dan mempersilahkan duduk
2. Memperkenalkan diri kepada klien
0 : Tidak dikerjakan
1 : Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebutkan
nama
2 : Memperkenalkan diri sebagai bidan dengan
menyebutkan nama sambil berjabat tangan
3. Merespon reaksi klien dengan tepat
0 : Tidak merespon
1 : Memberikan respon terhadap reaksi pasien, tetapi tidaK
ditanggapi dengan tepat
2 : Memberikan respon terhadap reaksi pasien dengan tepat
4. Teruji percaya diri dan tidak ragu-ragu
0 : terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata, dan suara
kurang jelas
1 : tergesa – gesa dan terlihat ragu
2 : terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5. Menjaga privasi klien
0 :Tidak dilakukan
1 :Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan
menutup pintu/ sampiran saja
2 :Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan
menutup pintu / sampiran
TOTAL SCORE : 10
B CONTENT
Menjelaskan kepada ibu tentang jenis vaksin yang
diberikan, tujan pemberian, efek samping dan hal yang
perlu dilakukan dirumah bila terjadi efek samping
6 0 : Tidak menjelaskan
1 : Menjelaskan tetapi tidak lengkap
2 : Menjelaskan dengan lengkap
Memastikan ibu belum atau pernah mendapatkan vaksijn
TT sebelumnya dengan melakukan pertanyaan untuk
7 menentukan status TT nya
0 : Tidak di lakukan
1 : Di lakukan tetapi kurang sempurna
2 : Di lakukan dengan sempurna / lengkap
Menyiapkan alat dan bahan yang akan di gunakan untuk
imunisasi TT
8 0 : Tidak di lakukan
1 : Di lakukan tetapi kurang lengkap
2 : Di lakukan dengan lengkap
9 Memastikan vaksin dan spuit dalam keadaan baik
0 : Tidak dilakukan
1 : Di lakukan tetapi kurang sempurna
 2 : Di lakukan dengan sempurna
Mencuci tangan
0 : Tidak di lakukan
10 1 : Di lakukan cuci tangan tetapi kurang tepat
2 : Di lakukan cuci tangang 6 langkah
Memakai handscoon pada kedua tangan
0 : Tidak dilakukan
11 1: Di lakukan kurang tepat
2 : Dilakukan dengan tepat
Mengambil vaksin TT dengan terlebih dahulu dikocok agar
suspense menjadi homogeny
12 0 : Tidak di lakukan
1 : Mengambil vaksin TT tetapi tidak di kocok
2 : Mengambil vaksing TT dengan di kocok dahulu
Bersihkan lokasi penyuntikan dengan kapas DTT
0 : Tidak di bersihkan
13 1 : Di bersihkan lokasi penyuntikan dengan kain
2. Di bersihkan dengan tepat
Suntikkan vaksin tersebut pada lengan atas pertengahan
musculus deltoideus dengan posisi jarum Intramuskular
( 90 derajat ) atau Subcutan dalam (45 derajat) terhadap
permukaan kulit dengan kedalaman penyuntikan tidak lebih
14 dari setengah inchi
0 : Dilakukan dengan Teknik menyuntik salah
1 : Di lakukan dengan teknik menyuntik kurang tepat
2 : Di lakukan dengan teknik menyuntik yang benar dan
tepat
Melakukan aspirasi pada spuit yang di suntikkan .
0 : Tidak dilakukan
15 1 : Di lakukan kurang tepat
2 : Dilakukan dengan tepat
Memasukkan obat dengan hati – hati ke lengan pasien dan
memperhatikan reaksi pasien.
16 0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan dengan kurang sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna
Memberitahukan bahwa penyuntikan telah selesai .
0 : Tidak di lakukan
17 1 : Dilakukan kurang tepat
2 : Dilakukan dengan tepat dan jelas
TOTAL SCORE : 24
C TEKNIK
Teruji melakukan tindakan secara sisrematis
0 :Tidak di lakukan
18 1 : Menjelaskan dan melakukan tindakan secara tidak
berurutan
2 : Menjelaskan dan melakukan tindakan secara berurutan
Teruji menerapkan tekhnik pencegahan infeksi
0 : Tidak di lakukan
19 1 : Menerapkan teknik pencegahan infeksi kurang tepat
2 : Menerapkan teknik pencegahan infeksi dengan tepat
Menjaga privasi klien

0 : Tidak dilakukan
20 1 : Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan
menutup pintu/ sampiran saja
2 : Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan
menutup pintu / sampiran
 Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan
0 : Tidak dilakukan
1 : Melaksanakan komunikasi tetapi dengan menggunakan
21 bahasa yang tidak mudah dimengerti oleh pasien
2 : Melaksanakan komunikasi dengan menggunakan
bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien
Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
0 : Tidak di lakukan
1 : Mendokumentasikan hasil tindakan tanpa identitas
22 pelaksana
2 ; Mendokumentasikan seluruh hasil tindakan dengan
tanggal, jam,nama dan tanda tangan pelaksana
TOTAL SCORE : 10
TOTAL SCORE KESELURUHAN : 44

NILAI AKHIR : TOTAL SCRORE KESELURUHAN/

0.44

Penguji ,

………………………………….
 CEKLIST KONSELING SKRINNING PRANIKAH

NOMOR PUNGGUNG / NOMOR ABSENSI

NO BUTIR YANG DINILAI

A. SIKAP

1. Menyambut klien dengan sopan dan ramah

0 : Tidak dikerjakan
1 : Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk
2 : Memberikan salam saja dan mempersilahkan duduk
2. Memperkenalkan diri kepada klien
0 : Tidak dikerjakan
1 : Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebutkan
nama
2 : Memperkenalkan diri sebagai bidan dengan
menyebutkan nama sambil berjabat tangan
3. Merespon reaksi klien dengan tepat
0 : Tidak merespon
1 : Memberikan respon terhadap reaksi pasien, tetapi tidak
ditanggapi dengan tepat
2 : Memberikan respon terhadap reaksi pasien dengan tepat
4. Teruji percaya diri dan tidak ragu-ragu
0 : terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata, dan suara
kurang jelas
1 : tergesa – gesa dan terlihat ragu
2 : terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5. Menjaga privasi klien
0 :Tidak dilakukan
1 :Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan
menutup pintu/ sampiran saja
2 :Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan
menutup pintu / sampiran
TOTAL SCORE : 10
Menjelaskan kepada ibu tentang pengertian , manfaat, dan
tujuan skrinning pranikah
6 0 : Tidak menjelaskan
1 : Menjelaskan tetapi tidak lengkap
2 : Menjelaskan dengan lengkap
7 Memberitahu pemeriksaan apa saja yang harus dilakukan
saat skrinning pra nikah . Pemeriksaan yang dilakukan
adalah pemeriksaan fisik lengkap meliputi pemeriksaan
urin, pemeriksaan tekanan darah, tes golongan darah , tes
HIV dan penyakit menular seksual , tes kesuburan dan
tes kondisi medis genetik atau kronis
0 : Tidak menyebutkan
1 : Menyebutkan pemeriksaan kurang lengkap
 2 : Menyebutkan pemeriksaan dengan lengkap
Menjelaskan skrinning pranikah tentang pemeriksaan urin
hal ini diperlukan untuk melihat apakah terdapat sel-sel
normal atau abnormal yang terkandung dalam tubuh yang
8 dapat mempengaruhi keturunan.
0 : Tidak di jelaskan
1 : Menjelaskan kurang lengkap
2 : Menjelaskan dengan lengkap
Menjelaskan skrinning pranikah tentang pemeriksaan
tekanan darah, hal ini diperlukan karena risiko gangguan
kehamilan dan melahirkan akan lebih tinggi pada wanita
yang memiliki tekanan darah tinggi, salah satunya pre-
9 eklampsia.
0 : Tidak di jelaskan
1 : Menjelaskan kurang lengkap
2 : Menjelaskan dengan lengkap
Menjelaskan skrinning pranikah tentang pemeriksaan tes
golongan darah , hal ini ditujukan untuk mengetahui apakah
calon istri memiliki Rh-negatif.
10 0 : Tidak di jelaskan
1 : Menjelaskan kurang lengkap
2 : Menjelaskan dengan lengkap
Menjelaskan skrinning pranikah tentang pemeriksaan tes
HIV , Hepatitis B / C dan penyakit menular seksual . Tes
tesebut perlu dilakukan sebelum menikah karena jika tidak
di kelola dengan baik, dapat menimbulkan masalah dalam
11 pernikahan karena berhubungan dengan fertilitas.
0 : Tidak di jelaskan
1 : Menjelaskan kurang lengkap
2 : Menjelaskan dengan lengkap
Menjelaskan tentang tes kesuburan yang dilakukan sebelum
menikah, melalui tes ini pasangan dapat mengetahui
perkembangan sel telur dan sperma.
12 0 : Tidak di jelaskan
1 : Menjelaskan kurang lengkap
2 : Menjelaskan dengan lengkap
Menjelaskan tentang tes kondisi medis genetik atau kronis.
Tes ini mencakup skrinning untuk diabetes, hipertensi,
kanker ginjal, dan thalassemia, karena penyakit – penyakit
13 tersebut dapat diturunkan kepada calon buah hati .
0 : Tidak di jelaskan
1 : Menjelaskan kurang lengkap
2 : Menjelaskan dengan lengkap
TOTAL SCORE : 16
C. TEKNIK
Teruji melakukan tindakan secara sisrematis
0 :Tidak di lakukan
14 1 : Menjelaskan dan melakukan tindakan secara tidak
berurutan
2 : Menjelaskan dan melakukan tindakan secara berurutan
Menjaga privasi klien

0 : Tidak dilakukan
15 1 : Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan
menutup pintu/ sampiran saja
2 : Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan
menutup pintu / sampiran
 Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan
0 : Tidak dilakukan
1 : Melaksanakan komunikasi tetapi dengan menggunakan
16 bahasa yang tidak mudah dimengerti oleh pasien
2 : Melaksanakan komunikasi dengan menggunakan
bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien
Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
0 : Tidak di lakukan
1 : Mendokumentasikan hasil tindakan tanpa identitas
17 pelaksana
2 ; Mendokumentasikan seluruh hasil tindakan dengan
tanggal, jam,nama dan tanda tangan pelaksana
TOTAL SCORE : 8
TOTAL SCORE KESELURUHAN : 36

NILAI AKHIR : TOTAL SCORE KESELURUHAN /

0.36

Penguji ,

………………………………….