Cek List KIE Kesehatan Reproduksi dan seksual bagi calon pengantin

NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1 2
1 Menyambut klien, mengucapkan salam dan
memperkenalkan diri (jaga privasi)
2 Menjelaskan tentang pernikahan
3 Menjelaskan tentang hak reproduksi dan seksual
4 Menjelaskan organ reproduksi perempuan dan laki-laki
5 Menjelaskan tentang persiapan fisik pranikah
-Persiapan fisik
-Persiapan Gizi
-Skrining Status Imunisasi TT
-Menjaga kesehatan organ reproduksi
6 Menjelaskan tentang menjaga kesehatan jiwa dan
harmonisasi pasangan suami istri
7 Menjelaskan tentang kesetaraan gender dalam rumah
tangga
8 Menjelaskan tindak kekerasan yang mengganggu
pernikahan
9 Menjelaskan tentang masa subur
10 Menjelaskan Proses kehamilan dan tanda-tanda kehamilan
11 Menjelaskan tentang kehamilan dan persalinan berisiko
12 Menjelaskan pilihan metode kontrasepsi bagi pasagan baru
yang ingin menunda kehamilan
13 Menjelaskan kondisi kesehatan yang perlu diwaspadai
14 Menjelaskan kehidupan seksual suami istri
15 Menjelaskan gerakan masyarakat hidup sehat
16 Memberikan kesempatan untuk bertanya dan memberi
follow up
17 Melakukan evaluasi dan menyimpulkan
18 Mengucapkan terimakasih dan salam penutup
NA= JUMLAH SCORE/0,36

Nilai : 0 : Tidak dilakukan

1 : Dilakukan kurang sempurna
2: Dilakukan dengan sempurna