SOAP

Tanggal pengkajian : 09 Agustus 2021

Waktu pengkajian : 20. 00 WITA

Tempat pengkajian : Puskesmas Air Putih

Nama pengkaji : Erlina
S:
1. Identitas
Nama Ibu : Ny.A Nama Suami : Tn.H
Umur : 26 tahun Umur : 35 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Banjar
Pendidikan : SMK Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Jl. P. Suryanata Gg Bersama

2. Alasan Datang Periksa/Keluhan Utama

Ingin memeriksakan kehamilannya dan Nyeri punggung

3. Riwayat Kesehatan Klien

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes, hepatitis,
jantung, ginjal, TBC, namun pasien pernah mengalami penyakit asma.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Di dalam keluarga tidak ada yang sedang/memiliki riwayat penyakit yang dapat
menular namun ayah dan ibu nya mengalami penyakit asma dan hypertensi.
5. Riwayat Menstruasi
HPHT : 08-01-2021
TP : 15-10-2021
Menarche : 13 tahun
 Siklus : ±28 hari
Lamanya : 7 hari
Ganti Pembalut : 3-4x/hari

6. Riwayat Obstetrik
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
No Abnor Lakt
Suami Ank UK Peny Jns Pnlg Tmpt Peny JK BB/PB H M Peny
malitas asi
2. Tn.F Hamil Ini

7. Riwayat Kehamilan Saat Ini

Ibu mengatakan pada trimester I mengalami mual muntah, kemudian pada

trimester II ini mual muntah ibu mulai berkurang. Pada trimester III ini ibu tidak
memiliki keluhan. Ibu mulai merasakan pergerakan janinnya pada usia kehamilan 20
minggu. Ibu rutin memeriksakan kehamilannya dipelayanan kesehatan seperti bidan
praktik, dokter kandungan dan puskesmas. Ibu sudah mendapatkan pendidikan
kesehatan tentang nutrisi ibu hamil. Ibu rutin minum tablet penambah darah setiap
hari. Status imunisasi ibu adalah TT5.

8. Riwayat Kontrasepsi

Ibu pernah menggunakan alat kontrasepsi suntik 3 bulan.

9. Pola Fungsional Kesehatan

Keterangan
Pola
Sebelum hamil Saat ini
Nutrisi Makan 3 kali/hari dengan porsi Makan 3-4 kali/hari dengan
makan nasi sepiring, sayur dan porsi makan nasi sepiring,
lauk pauk, air putih 5-6 lauk pauk dan lebih banyak
 gelas/hari. sayur, air putih 6 - 7
gelas/hari.
BAK : 4-5 kali/hari, berwarna BAK : 5-6 kali/hari, berwarna
kuning jernih, konsistensi cair. kuning jernih, konsistensi cair.
Eliminasi BAB : 1 kali/hari, berwarna BAB : kadang 1 kali/hari,
coklat, konsistensi padat lunak. berwarna coklat, konsistensi
padat lunak.
Tidur siang : jarang Tidur siang : 1-2 jam/hari
Istirahat Tidur malam: 6-7 jam/hari Tidur malam: 6-7 jam/hari

Kegiatan ibu sehari-hari Kegiatan ibu sehari-hari

dirumah adalah istirahat, dirumah adalah istirahat,
melakukan pekerjaan rumah melakukan pekerjaan rumah
Aktivitas
tangga dari memasak, mencuci, tangga dari memasak,
hingga bersih-bersih dan mencuci, hingga bersih-bersih
mengurus anak dan mengurus anak
Mandi 2 kali/hari Selama kehamilan ibu mandi
Personal Ganti baju 2-3 kali/hari 2 kali perhari. Ibu ganti baju
Hygiene Ganti celana dalam 2-3 kali/hari 2-3 kali/hari, dan mengganti
celana dalam 3 kali/hari.
Ibu tidak memiliki kebiasaan Ibu tidak memiliki kebiasaan
buruk seperti merokok, minum- buruk seperti merokok,
Kebiasaan minuman beralkohol dan minum-minuman beralkohol
memelihara hewan peliharaan. dan memelihara hewan
peliharaan.
Seksualitas 2-3x/minggu 1x/minggu

10. Riwayat Psikososiokultural Spiritual

a. Psikologi : Ibu mengaku merasa senang atas kehamilan ini.
 b. Sosial : ini merupakan pernikahan pertama ibu, , status perkawinan sah.
Ibu, suami, dan keluarga menerima kehamilan ini dengan senang hati.
c. Kultural : tidak ada kebudayaan maupun kebiasaan khusus yang dapat
mempengaruhi kesehatan kehamilan ibu.
d. Spiritual : tidak ada kegiatan keagamaan maupun kebiasaan khusus
yang dapat mempengaruhi kesehatan kehamilan ibu.

O :
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Keesadaran : Composmentis
Ekspresi Wajah : Bahagia

Antropometri
Berat badan sebelum hamil : kg
Berat badan sekarang : kg
Tinggi badan : cm
LILA : cm
IMT : kg/m2

Tanda – Tanda Vital :

Tekanan darah : mmHg
Nadi : x/menit
Suhu : o
C
Pernafasan : x/menit

2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam, distribusi rambut
merata, kebersihan rambut baik, tidak terdapat nyeri tekan, dan
benjolan abnormal.
Wajah : simetris, tidak pucat, terdapat cloasma gravidarum, tidak teraba
oedema.
Mata : simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sklera berwarna
putih, palpebra tidak oedema
Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada polip dan
peradangan
Telinga : simetris, tidak terdapat pengeluaran cairan atau serumen
berlebihan
Mulut : bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis, tidak terdapat
caries dentis, lidah tremor, berwarna merah muda, tidak terdapat
pembengkakan pada tonsil, tidak ada tanda peradangan.
Leher : terdapat hiperpigmentasi pada leher ibu, tidak terdapat
pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
tidak ada bendungan pada vena jugularis.
Dada : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada, suara nafas
vesikuler.
Payudara : simetris, kedua payudara terlihat bersih, puting susu menonjol,
terdapat hiperpigmentasi pada areolla mammae, tidak teraba
benjolan abnormal pada payudara, belum terdapat pengeluaran ASI,
tidak teraba pembesaran kelenjar limfe/
Abdomen : tidak terdapat striae alba dan terdapat linea nigra, tidak terdapat
luka bekas operasi.
TFU : cm
Leopold I :.
Leopold II : .
Leopold III : .
Leopold IV : -
DJJ : x/menit
TBJ :
Genitalia :
Anus : tidak dilakukan
 Ekstremitas :
Atas : simetris, tidak oedem, CRT kembali <2 detik, refleks bisep
(+), refleks trisep (+)
Bawah : simetris, tidak oedema, tidak ada varices, CRT kembali <2
detik, refleks Babinski (-), reflek patella (+)

3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 02 Maret 2021
No Jenis Pemeriksaan Batas Normal Hasil Pemeriksaan
1 Hemoglobin ≥ 11 gram / dl
2 Golongan Darah A, B, AB, O A
3 HIV Negatif Negatif
4 HbSAg Negatif Negatif
5 Sifilis Negatif Negatif

A:

Diagnosis : GIP000 usia kehamilan minggu hari

Janin tunggal, hidup, intrauterin

Masalah :

Diagnosis Potensial

Masalah Potensial :

Kebutuhan :
 P:
Paraf
No Tanggal/Jam Pelaksanaan
Pelaksana
1 9 Aguts 2021 Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu Mahasiswa
20.00 WITA bahwa keadaan baik, kenaikan berat badan
normal, dan keadaan janin baik.
; ibu mengerti saat dijelaskan tentang
kondisi dirinya dan bayi yang
dikandungnya.
2 9 Aguts 2021 Memberikan KIE tentang Mahasiswa
20.10 WITA ketidaknyamanan pada kehamilan trimester
III seperti nyeri punggung bagian bawah,
sering buang air kecil dan konstipasi
; Ibu mengerti penjelasan yang diberikan.

3 9 Aguts 2021 Memberikan KIE tentang tanda bahaya Mahasiswa

20.15 WITA kehamilan seperti perdarahan, ketuban
pecah sebelum waktunya, bengkak pada
wajah dan kaki

; ibu mengerti tentang penjelasan yang

diberikan

4 9 Aguts 2021 Menganjurkan ibu untuk makan makanan Mahasiswa

20.20 WITA yang mengandung zat besi untuk
menaikkan Hb ibu seperti sayuran berdaun
hijau (bayam dan kangkung), kacang-
kacangan dan kuning telur

; ibu mengerti tentang penjelasan yang

diberikan dan bersedia untuk melakukan
anjuran tersebut
5 9 Aguts 2021 Memberikan resep obat untuk ibu (SF, Vit Mahasiswa &
20.25 WITA C, Kalk 1x1) Bidan

; Ibu mengerti dan bersedia mengambil

obat ke apotek

6 9 Aguts 2021 Menjadwalkan kunjungan ulang untuk Mahasiswa

20.30 WITA pemeriksaan kehamilan 2 minggu lagi pada
tanggal 23 Agustus 2021 atau jika ibu ada
keluhan.
; Ibu mengerti dan bersedia untuk
melakukan kunjungan ulang