Format Pengkajian Pada Ibu Hamil

I. DATA SUBJEKTIF

A. IDENTITAS/BIODATA

Nama Ibu : Ny.Y Nama Suami : Tn.N

Umur : 26 Tahun Umur : 25 Tahun
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Kristen Agama : Kristen
Pendidikan : S1 Pendidikan : SMU
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat Rumah : Jl.T.Panji 1 Alamat rumah : Jl.T.Panji 1
Telepon : Telepon :

B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

Tanggal : 29 September 2020 Pukul :19.00
1. Kunjungan ke : ............................................................................
2. Alasan kunjungan/ keluhan utama
....Ibu mengatakan ingin memeriksakan
kehamilannya .......................................................................................................
...................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
3. Riwayat psikososial
a. Kehamilan ini (  ) Direncanakan
( ) Tidak direncanakan
(  ) Diterima
( ) Tidak diterima
b. Perasaan tentang kehamilan ini : ..........................................................
c. Emosional ibu pada saat pengkajian : ..........................................................
d. Jenis kelamin yang diharapkan : ..........................................................
e. Status perkawinan
Kawin I Umur : .......25 tahun....................Umur suami : 24
tahun...................
Lamanya : ....1 tahun...........Anak .....Orang Abortus........x
Kawin II Umur : ............................Umur suami : ..................
Lamanya : ...............Anak .....orang Abortus .......x

f. Susunan keluarga/ genogram :

 g. Perilaku kesehatan
Meroko ( ) Ya (  ) Tidak
k
Alkohol ( ) Ya (  ) Tidak
Narkob ( ) Ya (  ) Tidak
a
4. Riwayat obsetri
a. Riwayat haid
Umur menarche : ....12.....Tahun Teratur/ tidak teratur
Siklus : ....30......Hari Lamanya : ....4-5.......hari
Banyaknya : ......3.... kali / pembalutSifat
darah:....encer..........
Warna darah :.............merah............
b. Riwayat kehamilan
HPHT : 19-01-2020
TP : 26-10-2020
Keluhan-keluhan Trimester I : Mual muntah
Trimester II : Pusing
Trimester III: Sering kencing
Pergerakan anak pertama kali dirasakan : Hamil 16 Minggu

Bila pergerakan anak sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam

( ) kurang dari 10 kali
( ) lebih dari 10 – 20 kali
( ) lebih dari 20 kali

Bila lebih dari 20 kali dalam 24 jam, dengan frekuensi

( ) kurang dari 15 detik
( ) lebih dari 15 detik
( ) ..............................

Bila ada pergerakan keluhan yang dirasakan : Tidak ada

5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu G1 P0 A0
Hami Tgl/Bln/Th BBL JK Jenis Umur Penyulit Penolong Ket.
l Ke n persalina kehamila kehamilann
n n
1. Sekarang

6. Riwayat KB
 Tidak ada

7. Riwayat kesehatan
Penyakit yang pernah diderita
Penyakit Klien Keluarga
Jantung Tidak ada Tidak ada
Tekanan darah tinggi Tidak ada Tidak ada
Hepar Tidak ada Tidak ada
Diabetes melitus Tidak ada Tidak ada
PHS Tidak ada Tidak ada
Campak Tidak ada Tidak ada
Malaria Tidak ada Tidak ada
TBC Tidak ada Tidak ada
Keturunan kembar :Tidak ada Dari pihak : Tidak ada

8. Riwayat Kebiasaan
a. Pola makan
Makan 3x sehari
Minum 7-8 gelas/hari

b. Pola eliminasi
BAK 7-8 x/hari
BAB 1 x /hari

c. Personal hygiene
Mandi 2 x sehari
Sikat gigi 2x sehari
Keramas 3x dalam seminggu

d. Aktivitas sehari-hari
Melakukan aktivitas di rumah seperti,membereskan
rumah,mencuci,memasak dll

e. Pola istirahat dan tidur

Tidur siang 1-2 jam
Tidur malam 7-8 jam

f. Seksualitas
Sesuai kebutuhan

9. Riwayat imunisasi
TT: ( ) dapat ( ) tidak dapat berapa kali : .......kali
Tanggal Pemberian TT :
I............II............. III............. IV............. V.............
 II. DATA OBJEKTIF
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran umum
Baik,Composmentis

Tanda-tanda Vital
Respirasi : 23x/menit Nadi: 87x/menit
Tekanan darah: 120/80 mmHg Suhu : 36,8°C
2. BB sekarang : 60 kg
BB sebelum hamil : 50 kg
TB : 152 cm
LILA : 27 cm
3. Kepala dan rambut
Warna rambut : Hitam
Distribusi : Merata
Kebersihan : Bersih
Kekuatan : Kuat
Keadaan kulit kepala : Tidak berketombe
4. Muka
Oedema : Tidak ada
Cloasmagravidarum : Tidak ada
5. Mata
Conjungtiva : Tidak anemis
Sklera : Tidak ikterik
Kemampuan penglihatan : Baik
6. Hidung
Pengeluaran : Tidak ada
Kemampuan penciuman: Baik
7. Mulut
Gigi : Bersih,tidak karies
Gusi : Tidak bengkak dan tidak berdarah
Keadaan mukosa bibir: Lembab
8. Telinga
Letak telinga : Simetris
Kemampuan pendengaran: Baik
Pengeluaran : Tidak ada
9. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
Pembesaran vena jugularis : Tidak ada
Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak ada
10. Dada
Simestris : Ya
 Pergerakan dada : Teratur
11. Mamae
Kesimetrisan : Simetris
Hiperpigmentasi areola: Hitam
Bentuk payudara : Bulat menggantung
Keadaan putting susu : Menonjol
Cairan yang keluar : Tidak ada

12. Abdomen
Warna/ Hiperpigmentasi : Hitam kecoklatan
Bekas luka : Tidak ada
Linea : Ada
Striae : Ada
Leopold I : 3 jari di bawah px TFU Cm
Leopold II : Pu-ka
Leopold III : Pres-kep
Leopold IV : Sudah masuk PAP
Perlimaan : 4/5
DJJ : 138 x/menit
TBBJ :

13. Genitalia
Oedema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Pembesaran kelenjar : Tidak ada
Pengeluaran cairan : Tidak ada
Bekas episiotomi : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada
Chadwick : Tidak ada
14. Anus : Tidak hemoroid
15. Ekstremitas
Tangan : kuku : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Kaki : varises : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Refleks patella : +/+

16. Punggung
Lordosis : Tidak ada
Kiposis : Tidak ada
Skoliosis : Tidak ada
Ketuk costovetebra : Negatif
17. Ukuran panggul luar
Distantia spinarum : Tidak di lakukan pemeriksaan
Distantia kristarum : Tidak di lakukan pemeriksaan
Conjungata eksterna : Tidak di lakukan pemeriksaan
Lingkar panggul : Tidak di lakukan pemeriksaan
18. Ukuran panggul dalam: Tidak di lakukan pemeriksaan
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 16 juni 2020
Darah : HB : 13,0 gr/dl
Golongan darah :B
Rhesus : Negatif

Urine : Protein : Negatif

Reduksi : Negatif
RDT Malaria : Negatif
Sifilis : Negatif
HIV AIDS : Negatif
HBs Ag : Negatif

2. Pemeriksaan penunjang lainnya

USG

..........................................,...........................

Pembimbing lahan praktik Mahasiswa

(...........................................) (…………………………….)
NIP.......................................... NIM…………………………….

Mengetahui
Pembimbing Institusi

(.......................................)
NIP...........................................