SOAP KALA I

Nama : Ny. S
Umur : 21 tahun No. Register :
Tgl/Waktu Catatan Perkembangan
02 Juli 2015 S : Ibu mengatakan sakit perut menjalar ke pinggang dan sudah keluar lendir
16.00 bercampur darah
O : Keadaan umum : baik, kesadaran : compos mentis
TTV : TD : 120/70 mmHg, S : 36,6oC, N : 83 x/menit, R : 19 x/menit,
palpasi : TFU : 29 cm, DJJ : 149 x/menit, His : 4x/10‘/40‘‘, pembukaan :
4 cm, ketuban utuh, penurunan : Hodge II
A : Ny. S umur 21 tahun G1P0A0 H.38 minggu, janin tunggal hidup,
intrauterin preskep, inpartu kala I fase aktif dengan kondisi ibu & janin
baik.
P : 1. Memberitahu ibu & keluarga tentang hasil pemeriksaan yang dilakukan
2. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu
3. Mengobservasi his, djj ddan kemajuan persalinan.
4. Mengajarkan ibu teknik relaksasi pada saat ada his
5. Menganjurkan ibu untuk istirahat bila tidak ada his
6. Memberikan ibu makan & minum
7. Menganjurkan ibu untuk BAK minimal tiap 2 jam sekali
8. Menyiapkan alat partus set & obat-obatan
9. Mendokumentasikan ke dalam partograf
 SOAP KALA II

Nama : Ny. S
Umur : 21 tahun No. Register :
Tgl/Waktu Catatan Perkembangan
02 Juli 2015 S : Ibu mengatakan ingin mengedan, mules semakin kuat dan sering
17.00 O : Keadaan umum : baik, kesadaran : compos mentis,
TTV : TD : 110/70 mmHg, N : 84 x/menit, S : 36,5oC, R : 19 x/menit,
His : 5x/10‘/45‘‘, DJJ : 150 x/menit, Pembukaan : lengkap, penurunan
H II, tampak perineum menonjol, tekanan pada anus dan vulva membuka
A : Ny. S umur 21 tahun G1P0A0 janin tunggal, hidup, intrauterin, preskep,
inpartu kala II
P : 1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
2. Mengatur posisi yang nyaman bagi ibu untuk meneran
3. Mengajarkan cara meneran yang baik
4. Mengobservasi vital sign ibu
5. Mengobservasi DJJ pada saat tidak ada his
6. Memberikan nutrisi yang cukup untuk ibu
7. Menganjurkan ibu untuk meneran pada saat ada his dan beristirahat
pada saat tidak ada his
8. Menolong persalinan normal jam 17.00 bayi lahir spontan, JK : laki-
Laki, BB : 3200 gr, PB : 49 cm
9. Meletakkan bayi diatas perut ibu
 SOAP KALA III

Nama : Ny. S
Umur : 21 tahun No. Register :
Tgl/Waktu Catatan Perkembangan
02 Juli 2015 S : Ibu merasa perutnya mules
17.15 O : Keadaan umum : baik, kesadaran : compos mentis,
TTV : TD : 110/80 mmHg, N : 83 x/menit, S : 36,5oC, R : 20 x/menit,
kontraksi uterus : baik, belum ada tanda-tanda pelepasan plasenta.
A : Ny. S umur 22 tahun P1A0 inpartu kala III
P : 1. Memberikan injeksi oksitosin 10 IU/IM
2. Mengklem dan memotong tali pusat
3. Meletakkan bayi di atas perut ibu
4. Karena plasenta tidak lahir selama 30 menit setelah dilakukan suntik
oksitosin ke dua, maka dilakukan manual plasenta dengan cara :
 Pasang infus NaCl 0,9 % di drip dengan analgetik dan sedative
diguyur.
 Pakai sarung tangan panjang, tangan kiri membuka labia
mayora, tangan kanan masuk secara obstetrik menelusuri
bagian bawah tali pusat, saat tangan ada pada bukaan serviks,
pindahkan tangan kiri keatas fundus untuk menahan agar tidak
terjadi inversio uteri, saat tangan sampai pada tempat
implantasi plasenta, tangan menjadi seperti bersalaman. Cari
bagian plasenta yang sudah terlepas, lakukan penyisiran
dengan menggunakan sisi jari ulna ke kanan dan kiri,
eksplorasi untuk memastikan tidak ada bagian plasenta yang
tertinggal, tangan kiri pindah ke atas sympisis posisikan secara
dorsokranial, lalu keluarkan plasenta secara perlahan, saat
plasenta sudah 5-6 cm depan vulva, putar searah jarum jam
secara hati-hati, kemudian letakkan di piring plasenta.
 Lakukan massase sebanyak 15x, periksa kelengkapan plasenta
 dan robekan perineum dengan menggunakan kassa.
 Ganti infus dengan RL 500 cc + 10 unit oksitosin di drip
dengan tetesan 60 x/menit.
 Jika ada perdarahan hebat berikan ergometrin 0,2 mg IM,
kecuali pada pasien PEB, berikan antibiotik (amoxcillin 500
mg).
5. Plasenta lahir jam 17.45 WIB secara manual
6. Melakukan massase uterus sebanyak 15 kali
7. Mengajarkan ibu untuk memassase rahimnya sendiri
8. Mengobservasi perdarahan
 SOAP KALA IV

Nama : Ny. S
Umur : 21 tahun No. Register :
Tgl/Waktu Catatan Perkembangan
02 Juli 2015 S : Ibu merasa senang atas kelahiran bayinya dan merasa lega
14.50 O : Keadaan umum : baik, kesadaran : compos mentis,
TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 84 x/menit, S : 36,7oC, R : 21 x/menit
Kontraksi uterus : baik, TFU : 2 jari di bawah pusat
A : Ny.S umur 21 tahun P1A0 Inpartu Kala IV
P : 1. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu
2. Mengobservasi kontraksi uterus, kandung kemih dan perdarahan
pervaginam
3. Memberi rasa aman pada ibu dengan mengganti pakaian ibu dengan
yang bersih
4. Menganjurkan ibu untuk istirahat
5. Memberikan ibu makan dan minum
6. Mendekontaminasi alat-alat, mencuci dan mensterilkan
7. Mendokumentasikan dan memasukkan ke dalam partograf