POLTEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

PROGRAM STUDI KEBIDANAN KARAWANG

Jalan Kertabummi No. 74
FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL CARE
No. Register :06042019/PNC/07 Tanggal/Waktu Pengkajian: 06 April 2019 /
06.12 WIB
Nama Pengkaji :Kelompok Tempat Pengkajian: Poned Pangkalan
Kunjungan : Pertama/Ulang
I. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF (S)
A. BIODATA
Nama Klien :Ny.S Nama Suami : Tn. S
Umur : 35 tahun Umur : 40 tahun
Suku Bangsa :Jawa Suku Bangsa :Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SD
Pekerjaan :IbuRumahTangga Pekerjaan :Wiraswasta
Golongan darah : AB Golongan darah :-
Alamat rumah :Kp. Parunglaksana Alamat rumah :Kp. Parunglaksana
Status Perkawinan :Menikah
Perkawinan ke- :1
Lama Perkawinan : 11 tahun

B. KELUHAN :
Ibu mengatakan telah melahirkan anak kedua pada tanggal 6 April 2019 pukul 00.12 WIB
mengeluh masih merasa lemas.

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

1. Riwayat Kehamilan
Umur Kehamilan :40 minggu 5 hari
Penyulit :Tidak ada
2. Riwayat Persalinan
Kala I :3 jam
Kala II :12 menit
Kala III :15 menit
Kala IV : 2 jam
Penyulit : Tidak ada

D. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

Tanggal Persalinan Nifas
No
Melahirka JK Penolong Jenis BB PB Ket.
. Tempat Lochea Infeksi Laktasi
n
1. 2012 P Bidan Spontan 320 46 BPM Baik Tidak ASI
0 ada

E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat penyakit yang pernah diderita :Tidakada
2. Riwayat penyakit yang sedang diderita :Tidakada
3. Riwayat penyakit keluarga :Tidakada
4. Riwayat operasi :Tidakada
5. Riwayat alergi :Tidakada
F. Riwayat kontrasepsi
Jenis kontrasepsi :Suntik KB 1 bulan
Alasan : Awalnya mencoba terus sudah cocok
Mulai : 2 tahun yang lalu
Terakhir :1 tahun yang lalu
Lama pemakaian :1 tahun
Tempat Pelayanan :BPM
Keluhan : Tidak ada
Rencana KB yang akan datang :Suntik KB 1 bulan

G. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Diet
a. Kebutuhan Nutrisi
1) Pola makan :1 kali
2) Porsi makan :Sedang
3) Jenis makanan yang dikonsumsi :Nasi, ayam, tahu, tempe
4) Makanan yang dipantang :Tidak ada
5) Perubahan pola makan :Tidak ada
6) Alergi terhadap makanan :Tidak ada
b. Hidrasi
1) Jenis cairan yang diminum sehari :5 gelas perhari
2) Jumlah cairan yang diminum sehari :Air putih
2. Istirahat dan Tidur
a. Tidur siang :1 jam/hari
b. Tidur malam : 3 jam/hari
c. Masalah :Tidak ada
3. Personal Hygiene
Mandi : Belum mandi
Gosok gigi :Belum
Ganti pembalut :1x/hari
Vulva hygiene :1x/hari
Ganti pakaian dalam :1x/hari
Ganti pakaian :1 x/hari
4. Aktivitas Seksual
Rencana hubungan seksual :Setelah 40 hari
Alasan :Karena lebih nyaman dan aman
5. Eliminasi
BAK :1x/hari
Banyaknya :150cc
Masalah :Tidak ada
BAB :Belum
Konsistensi :Tidak ada
Masalah :Tidakada
6. Perilaku kesehatan
a. Obat-obatan yang sedang dikonsumsi :Tidak ada
b. Obat-obatan yang pernah dikonsumsi :Tidak ada
c. Obat-obatan terlarang :Tidak ada
d. Alkohol :Tidak
e. Merokok :Tidak
7. Aktivitas dan Mobilisasi
a. Aktivitas yang dusah dilakukan :Berjalan kekama rmandi, menyusui
b. Mobilisasi :Miring kanan, miring kiri dan berjalan
 H. Keadaan Psikologis dan Sosial
1. Keadaan psikologis :Baik
2. Hubungan dengan suami : Baik
3. Hubungan dengan anggota keluarga lain :Baik
4. Tanggapan keluarga atas kelahiran bayi :Baik
5. Hubungan dengan lingkungan :Baik
6. Keadaan spiritual :Baik
7. Tanggapan ibu terhadap kelahiran anak :Baik
8. Rencana ibu menyusukan bayi :ASI Ekslusif
9. Anggota keluarga yang tinggal serumah
No. Nama L/P Usia Hubungan Keluarga Pendidikan Pekerjaan Ket.
1. Tn. S L 40 Suami SD Wiraswasta -
2. An. S P 7 Anakkandung SD Pelajar
II. PENGKAJIAN DATA OBJEKTIF (O)
A. Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Composmentis Status Emosional : Stabil
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi : 82 kali/menit, regular/irregular
Respirasi : 20 kali/menit, regular Suhu : 37.1oC
B. Berat badan : 50 Kg
C. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Inspeksi : Warna rambut :Hitam Kebersihan :Bersih
Palpasi : Keadaan rambut : Tidak rontok Benjolan :Tidakada
Inspeksi : Simetris :Simetris Pucat atau tidak:Tidak
Palpasi : Oedema :Tidakada
2. Mata
Simetris : Simetris Sklera :Putih
Konjungtiva:Merahmuda Kelainan :Tidak ada
3. Hidung
Kebersihan :Bersih
Polip :Tidak ada
Kelainan :Tidak ada
4. Telinga
Simetris :Simetris
Kebersihan :Bersih
Kelaianan :Tidak ada
5. Mulut
Warna :Merahmuda
Lidah :Merahmuda
Warna gigi :Putih
6. Leher
Pembengkakan kelenjar thyroid :Tidakada
Pembengkakan KGB :Tidakada
Pembengkakan vena jugularis :Tidakada
7. Dada
Jantung : Irama : regular
Paru-paru : Bunyi : bersih
Payudara
Inspeksi : Simetris/tidak :Simetris
Benjolan :Tidakada
Hyperpigmentasi :Ada
Palpasi : Benjolan :Tidak ada
Puting susu :Menonjol
Colostrum :Ada
 Pembesaran KGB Axila :Tidakada
8. Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut :Simetris
Sikatrik bekas operasi :Tidakada
Striae :Tidakada
Hyperpigmentasi :Ada
Palpasi : TFU : 2 jaridibawahpusat
Diastasis Rekti :Tidakdilakukan
Konsistensi uterus :Keras
9. Ekstremitas atas
Oedema : Tidakada
Capillary refill :Kembali <2 detik
10. Ekstremitas bawah
Bentuk :Simetris
Oedema : Tidakada
Varises :Tidak ada
Reflex patella : +/+
Capillary refill :Kembali<2 detik
Tanda homan :Tidakdilakukan
11. Genetalia
Inspeksi : Oedema :Tidak ada
Varises :Tidakada
Pembesaran kelenjar bartholin :Tidakada
Pengeluaran :Lochea Rubra
Luka perineum :Tidakada
Keadaan luka perineum :Tidakada
Palpasi : Oedema :Tidakada
Varises :Tidakada
Pembesaran kelenjar bartholin :Tidakada
Pengeluaran :LocheaRubra
Luka perineum :Tidakada
12. Anus
Haemorroid :Tidakada
D. Pemeriksaan Laboratorium
1. Darah
Hb : Tidak dilakukan
Leukosit :Tidak dilakukan
GDS : Tidak dilakukan
2. Urine
Protein Urine : Tidak dilakukan
Glukosa Urine : Tidak dilakukan
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Ultrasonografi USG : Tidak dilakukan
2. Rongent : Tidak dilakukan
3. Mammogram Mammografi :Tidak dilakukan
4. Lain-lain :Tidak dilakukan
III. ASSESMENT (A)
Diagnosa : Ibu P2A0 post patum 6 jam dalam keadaan baik.
Masalah potensial :Tidak ada
Antisipasi masalah potensial :Tidak ada

IV. PLANNING (P)

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa saat ini ibu dalam keadaan baik.
 Ibu merasa senang.
2. Memberitahu ibu penyebab keluhan yang dirasakan merupakan hal yang fisiologis dialami
ibu nifas, merasa lemas diakibatkan karena ibu kelelahan sudah melalui proses persalinan.
Cara mengatasinya dengan menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup yaitu tidur siang
minimal 1-2 jam perhari dan tidur malam minimal 6-7 jam perhari dan menganjurkan ibu
untuk tidur pada saat bayi tidur.
3. Memberitahu ibu untuk memberikan ASI ekslusif pada bayinya selama 6 bulan tanpa
makanan tambahan apapun.
Ibu mengerti dan akan melakukannya
4. Memberitahu ibu cara menyusui yang baik dan benar dengan memasukkan putting dan
daerah areola ke mulut bayi.
Ibu mengerti dan akan melakukannya
5. Memberitahu dan mengajari ibu untuk melakukan massase uterus dengan cara mengusap
perut ibu searah jarum jam agar uterus tetap keras.
Ibu mengerti dan mencoba melakukannya.
6. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya pada ibu nifas, seperti :
a. Perdarahan yang hebat dari jalan lahir
b. Nyeri ulu hati
c. Pusing dan pandangan kabur
d. Bengkak pada kaki, tangan, dan wajah
e. Payudara bengkak danterasa sakit
f. Demam tinggi
Jika ibu merasakan tanda-tanda tersebut menganjurkan ibu untuk segera memanggil bidan
yang sedang jaga.
Ibu mengerti dan akan melakukan anjuran tersebut.
7. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada hari ke-3 yaitu pada tanggal 08
April 2019 dan apabila ibu merasa ada keluhan, ibu dapat datang ke fasilitas kesehatan
sebelum pada tanggal kunjungan yang telah ditentukan.
Ibu mengerti dan akan melakukannya