KERANGKA SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI DENGAN BBLR

Tanggal/waktu pengkajian :
Tempat pengkajian :
Pengkaji :
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama bayi :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
b. Identitas penanggung jawab/suami
Nama ibu : Nama Ayah :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :
2. Keluhan utama :
Ibu mengatakan keadaan bayi nya lemah,kecil, banyak tidur ,belum bisa
menghisap putting susu,bayi didalam incubator dan berat badanyan 1340
gram
3. Riwayat Kehamilan :
a. Riwayat obtetrik : G…P…A...
b. Keluhan yang dialami ibu:
TM I :
TM II : TM III :
4. Riwayat kejadian selama hamil
a. Riwayat Penyakit/Kehamilan
Perdarahan : ada/tidak
Preeklamsi :ada/tidak
Eklamsi : ada/tidak
Penyakit/kelainan :ada/tidak
b. Kebiasaan waktu hamil
Makanan :
Obat-obat/jamu :
Merokok : iya/tidak
Lain-lain :
c. Komplikasi
Ibu : ada/tidak Bayi : ada/tidak
5. Riwayat Persalinan
a. Ketuban
Pecah jam :
Warna :
Jumlah :
b. UK : 8 bulan
c. Persalinan sebelumnya
Kala Lama Vital Sign Kejadian Tindakan Ket

I
II
III
IV
Nifa
s
6. Riwayat persalinan sekarang
Jenis persalinan :
Ditolong oleh :
Jam/tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Berat badan : 2.300 gram
Panjang Badan :
7. Keadaan bayi baru lahir
NO Aspek yang dinilai 1 Menit 5 Menit
1 Denyut Jantung 1 1
2 Usaha Nafas 1 1
3 Tonus Otot 1 1
4 Reflek 1 1
5 Warna Kulit 1 1
Jumlah 5 5

8. Resusitasi
Penghisapan :
Ambubag :
Massage Jantung :
Rangsangan :
Lamanya :

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda-tanda vital :
 Denyut jantung : 140x/menit
Respirasi : 44x/menit
Suhu :36ºC
2. Pemeriksaan antropometri
Berat badan : 2300 gram
Panjang badan :
Lingkar dada :
Lingkar kepala :
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Kelainan : ada/tidak
UUB : datar/tidak
UUK : datar/tidak
Sutura : menyatu/tidak
Cepal hematoma : ada/tidak
Caput succsedenum : ada/tidak
Microchepal : ada/tidak
Hidrosepalus : ada/tidak
Nyeri tekan : ada/tidak
b. Muka
Bentuk : simetris/tidak
Warna : pucat/tidak
Kelainan : ada/tidak
c. Mata
Bentuk : simetris/tidak
Conjungtiva : an anemis/anemis
Sklera : an ikterik/ikterik
Warna : pucat/tidak
Kelainan : ada/tidak
d. Hidung
Lubang hidung : ada/tidak
Pernafasan cuping hidung : ada/tidak
e. Mulut
Mukosa : lembab/tidak
Labioskizis : ada/tidak
Palatokizis : ada/tidak
f. Telinga
Bentuk : simetris/tidak
Kebersihan : bersih/tidak
Lubang telinga : ada/tidak
Pengeluaraan : ada/tidak
g. Leher
Tonus otot : lemah/kuat
Fraktur : ada/tidak
Pergerakan : aktif/tidak
Pemb. Kel. Tyroid : ada/tidak
Pemb. Kel. Limfe : ada/tidak
Pemb. V. jugularis : ada/tidak
h. Dada
Bentuk : simetris/tidak
Retraksi dinding dada: ada/tidak
Pernafasan : teratur/tidak
i. Abdomen
Pembesaran hati : ada/tidak
Kembung : ada/tidak
Tali pusat : bersih/tidak
Bising usus : ada/tidak
Nyeri tekan : ada/tidak
 Kelainan : ada/tidak
j. Genitalia
1. Perempuan
Labia mayora : ada/tidak
Labia minora : ada/tidak
Lubang uretra : ada/tidak
2. Laki-laki
Scrotum : ada/tidak
Lubang uretra : ada/tidak
Kelainan : ada/tidak
k. Ekstremitas atas dan bawah
Atas
Bentuk : simetris/tidak
Jari tangan : lengkap/tidak
Bawah
Jari kaki : lengkap/tidak
Pergerakan : aktif/tidak
Reflek : +/-
l. Anus
Lubang anus : ada/tidaa
4. Pemeriksaan Neurologis
Reflek moro : +/-
Reflek rooting : +/-
Reflek suckling : +/-
Reflek swallowing : +/-
Reflek babinsky : +/-
Reflek tonick neck : +/-
Reflek grasping : +/-
Reflek galans : +/-
 APGAR SKOR
Tanda Nilai 0 Nilai 1 Nilai 2

Warna kulit (A) √

Denyut nadi (P) √

Tonus otot (G) √

Reflek ( A) √

Pernapasan (R) √

C. ANALISA
Bayi ny…umur… keadaan umum lemah dengan BBLR

D. PENATALAKSANAAN
1. Resusitasi
2. kolaborasi dengan dokter untuk tindakan selanjutnya