LEMBAR PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN

PADA NEONATUS, BAYI, BALITA

A. FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NEONATUS, BAYI,

BALITA

Tanggal : 16-05-2019 Jam : 14.27 WIB

Tempat : BPM Bidan Risa M Klari

1. Subyektif
a. Identitas Anak
Nama : An. Aurel
Tanggal Lahir : 8 Juni 2018
Umur : 11 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Anak ke- :1

b. Identitas Orangtua
Ibu Suami
Nama : Ny. Nella : Tn. Andi
Umur : 28 tahun : 30 tahun
Suku / Bangsa : Sunda/Indonesia : Sunda/Indonesia
Agama : Islam : Islam
Pendidikan : S1 : S1
Pekerjaan : PNS : Wiraswasta
Alamat : Pasir Panjang RT/RW 03/01 : Pasir Panjang RT/RW 03/01

c. Keluhan Utama : Panas tinggi dari 3 hari terakhir, disertai batuk berdahak
d. Data Kesehatan
1) Riwayat Persalinan
a) Tanggal / Jam persalinan : 08 Juni 2018/ 15.45 WIB
b) Jenis persalinan : Partus spontan, letak belakang kepala
c) Lama persalinan : 3 jam
d) Anak lahir seluruhnya jam : 4,5 jam

2) Riwayat Kesehatan yang Lalu

a) Penyakit yang lalu : -
b) Riwayat Perawatan Pernah dirawat di: - Penyakit : -
c) Riwayat Operasi Pernah dioperasi di: - Penyakit : -

3) Riwayat Kesehatan Keluarga (Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita sakit
( ) Kanker ( ) Penyakit Hati ( ) Hipertensi ( ) Diabetes Melitus ( ) Penyakit Ginjal ( ) Penyakit
Jiwa ( ) Kelainan Bawaan ( ) Hamil Kembar ( ) TBC ( ) Epilepsi ( ) Alergi : (Tidak Ada)

4) Riwayat Imunisasi
(√) Hepatitis 0 ( ) Pentavalen 3 / Polio 4
(√) BCG / Polio 1 (√) Campak
(√) Pentavalen 1 / Polio 2 ( ) Pentavalen 4
(√) Pentavalen 2 / Polio 3 ( ) Lain-lain :

e. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

1) Nutrisi :
Makan : 3 kali/hari
Menu : nasi tim dicampur sayuran
Pantangan : tidak ada
Keluhan : 3 hari kebelakang porsi makan menurun biasanya 1 mangkuk, jadi ½ mangkuk

Minum : ASI masih diberikan di seling dengan susu formula

Pantangan : tidak ada
Keluhan : tidak ada
2) Pola Istirahat
Tidur siang : 2-3 jam
Tidur malam : 10-12 jam

3) Eliminasi
BAK : 5-6 kali/hari, warna kuning jernih
BAB : 2-3 kali/hari, warna kuning, konsistensi lembek

4) Personal Hygiene
Mandi : 1-2 kali
Ganti pakaian : 2-3 kali

2. Obyektif
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan Umum : Baik
2) Tanda-tanda Vital: HR : 108× / menit
RR : 58× / menit
T : 37,6° C
3) BB sekarang / PB : 9400 gram / 74,2 cm
b. Pemeriksaan Fisik Khusus
1) Kulit : tidak pucat
2) Kepala : tidak ada benjolan, ubun-ubun normal, bentuk kepala oval simetris
3) Mata : simetris, sclera bening, konjungtiva agak pucat, tidak ada kelainan mata
4) Mulut : simetris, bersih, tidak pecah-pecah, agak pucat
5) Perut : normal, tidak ada bekas luka/jahitan
6) Ekstermitas : normal, simetris, tidak ada oedema, tangan dan kaki bisa digerakkan

7) Genetalia : simetris, tidak ada kelainan pada penis maupun testis

8) Anus : tidak ada lecet

c. Pemeriksaan Refleks
1) Morro : Baik
2) Rooting : Baik
3) Sucking : Baik
4) Grasping : Baik
5) Neck Righting : Baik
6) Tonic Neck : Ada
7) Startle : Baik
8) Babinski : Baik
9) Merangkak : Baik
10) Menari / Melangkah : Belum bisa
11) Ekstruasi : Baik
12) Galant’s : Baik

3. Analisa :
Diagnosa : Bayi sakit, umur 12 bulan dengan demam dan batuk berdahak
Diagnosa Masalah Potensial : Nafsu makan berkurang

4. Planning
Tanggal : 16 Mei 2019
Waktu : 14.27 WIB
Pukul 14.27 WIB memberikan informasi kepada ibu tentang hasil pemeriksaan anaknya
Pukul 14.57 WIB pemberian obat jenis paracetamol untuk demam
Pukul 15.05 WIB menganjurkan ibu untuk memberikan obat dan asupan makanan yang baik
Pukul 15.10 WIB memberi anjuran pada ibu untuk melakukan kunjungan ulang jika 3 hari
tidak ada perbaikkan/perkembangan

Nama : Raisya Haura

NIM : P17324419027
Jalum : 1B
Berdasarkan contoh format minimal diatas, silahkan anda tambahkan data yang harus dikaji
baik data subjektif dan data objektif. Kemudian anda masing-masing buat salah satu contoh
pendokumentasian dengan membagi kelas menjadi 2 kelompok Kelompok 1 = asuhan pada
bayi (0-12 bulan) Kelompok 2 = asuhan pada balita (1-5 tahun)