I. Pengkajian
MRS : 22 – 1 – 2018
Tanggal pengkajian : 23 – 1 – 2018
Pukul : 08.50
Tempat pengkajian : RSUD AWS
Nama Pengkaji : Nada Rahmadina
A. Data Subyektif
1. Biodata
Nama Bayi : By. Ny. R
Usia : 3 minggu/ 21 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Anak ke : 1 (pertama)
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan bayinya mengalami panas badan sejak 2 hari dan kejang 1
kali di rumah.
1
4. Riwayat penyakit dahulu
Pada umur 1 minggu pasien pernah menderita penyakit, tapi tidak sampai
MRS, hanya periksa ke dokter praktek, diberi obat dan sembuh.
6. Riwayat neonatal
a. Prenatal : Ibu mengatakan kehamilan anaknya ini kehamilan ke I.
Periksa ke bidan rutin sebanyak 9 kali. Umur kehamilan 40 minggu.
Mendapat tablet Fe, vitamin, suntik TT 2 kali. Keluhan selama hamil
mual. Muntah pada TM I.
b. Natal : Lahir spontan di bidan, dilakukan perantara dengan bayi
menangis kuat, warna kulit merah.
c. Postnatal : Jenis kelamin ♂, BBL : 3600 gr, PBL : 19 cm, keadaan
umum baik, mendapat ASI sampai sekarang. Tidak diberi PASI.
7. Riwayat imunisasi
Vit K, HB 0, BCG, DPT, dan POLIO.
2
8. Pola kebiasaan sehari-hari
Pola Saat sehat Saat ini
Pola nutrisi Bayi menyusu pada ibu nya lancar dan Bayi jarang ingin menyusu dan
menghisap kuat menghisap kuat dan muntah 3 kali
Pola aktivitas Bayi lebih sering tidur saat kenyang Bayi sulit tidur dan sering menangis
dan tidur nyenyak
Pola eliminasi BAB 2 x/hari konsistensi lunak, bau dan Bayi diare 2 kali, BAK 100 cc w
warna khas. BAK 500 cc x/hari kuning jernih, bau khas.
warna kuning jernih, bau khas.
Pola kebersihan Bayi mandi 2 x/hari pagi dan sore, Bayi belum mandi
diri dimandikan ibunya, ganti pakaian 2
x/hari.
B. Data Obyektif
a. Kesadaran : Compos mentis
b. Keadaan umum : Baik
c. TTV :
S : 38 oC
N : 130 x/mnt
RR : 30 x/mnt
BB : 4000 kg
TB : 53,0 cm (status gizi : normal)
c. Pemeriksaan fisik
Kepala : Rambut hitam, rambut tipis, tidak ada benjolan
Mata : Simetris, conjungtiva tidak anemis, sklera putih,
mata bersih, mata berkedap kedip.
3
Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan,
cuping hidung.
Mulut dan Gigi : pergerakan mulut mengecap, Sariawan, mukose
bibir kering, lidah tidak kotor.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Dada : Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
dada, tidak ada whezing, tidak ada ronchi.
Perut : Simetris, tidak ada lesi, perut tidak kembung.
Punggung : Tidak ada kelainan bentuk punggung.
Genetalia : Jenis kelamin ♂, tidak oedem, tidak ada
peradangan, tidak lesi.
Ekstremitas atas : Lengan lemas terpasang infus KAEN 3 B,
pergerakan tidak aktif, tidak oedema
Ekstremitas bawah : Simetris, tidak oedem.
d. Terapi
KAEN 3 B 1000 cc/24 jam
Diazepam dosis 0,1 sampao 0,3 mg/kg secara IV
e. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium
DL : Hb : 10,7 gr%
L : 29700 cmm
PCU : 29,7 %
Trombo : 466000 /cmm
Na : 120 mcq/l
K : 2,5 mcq/l
C. Assasement
Diagnosis : NCB, CMK, 21 jam, dengan Kejang
Masalah : Bayi mengalami muntah 3x, diare 2x dan kejang
1x, suhu bayi panas
Diagnosa Potensial : Epilepsi
Masalah Potensial : Kejang Ulang
4
Kebutuhan Segera : kolaborasi dengan dokter
D. Planning
10.04 Memberitahu ibu bahwa bayi mengalami kejang karena suhu yang
meningkat pada bayi
; ibu mengerti dan khawatir dengan keadaan bayinya
10.06 Menjelaskan pada keluarga untuk menidurkan bayi dalam posisi kepala
datar tanpa alas dan posisi miring.
; ibu dan keluarga mengerti penjelasan bidan
10.10 Pasang tong spatel yang dibungkus kasa pada saat anak kejang agar tidak
tergigit lidah bayi
; ibu mengerti dan akan melakukan jika bayi kejang