No.RM : 06 74 06
Tanggal masuk : 01 Juli 2014, jam 13.00 wita
Tanggal operasi : 02 Juli 2014, jam 09.00 wita
Tanggal pengkajian : 03 Juli 2014, jam 10.10 wita
Nama pengkaji : Desy Rustiwati R
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compposmentis
3. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 110 / 80 mmHg
b. Nadi : 84 x/menit
c. Suhu : 36,7 ̊C
d. Pernafasan : 24 x/menit
4. Kepala
Inspeksi : Rambut hitam, bersih, tidak ada
ketombe
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
5. Wajah
Inspeksi : Ekspresi wajah meringis bila bergerak
dan tampak cemas
6. Mata
Inspeksi : Konjungtiva merah muda, dan skelera
tidak ikterus
7. Hidung
Inspeksi : Tidak ada secret, bersih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
8. Gigi dan mulut
Inspeksi : Gigi tidak ada caries, mulut bersih, bibir
lembab
9. Telinga
Inspeksi : Simetris, tidak ada serumen, bersih
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
10. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,
kelenjar limfe dan vena jugularis
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
11. Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
12. Abdomen
Inspeksi : Tampak luka bekas operasi yang tertutup kasa steril
13. Ekstremitas
Atas : Tampak terpasang infuse dengan
cairan RL
Bawah : Tidak ada oedema dan varices
14. Genitalia
Inspeksi : Tidak ada oedema, terpasang kateter
tersambung urin bag
15. Pemeriksaan penunjang
SGOT : 13,0 k /l ( ♂ :6 - 30 ; ♀ :6 – 25 )
Hb : 9,7 g /dl ( 11,0 – 17,0 )
Kereatinin : 0,6 mg /dl ( ♂ :0,6 – 1,5 ; ♀ :0,5 – 1,2 )
3. Kecemasan
DS : Khawatir tentang keadaannya
DO : Nampak ekspresi wajah ibu sedih dengan keadaan
yang dialaminya
Ibu sering menanyakan keadaannya.
Analisis dan Interpretasi Data
Kurangnya pengetahuan ibu tentang penyakit yang dialaminya menyebabkan
ibu cemas, dan khawatir tentang keadaannya sehingga timbul rasa takut yang
kemudian merangsang Hipotalamus untuk menghasilkan Hormon Adrenalin
sehingga menyebabkan vasekontraksi pembuluh darah dan menyebabkan ekspresi
wajah tampak cemas. (Prawiroharjo Sarwono, Ilmu Kebidanan 2008 hal 669)
4. Gangguan aktivitas sehari – hari
DS : Nyeri bila bergerak.
DO : Ibu tampak lemah
Ibu dibantu petugas dan keluarganya dalam
pemenuhan kebutuhan sehari - hari
Analisis dan Interpretasi Data
Terbatasnya pergerakan karena adanya luka bekas operasi, pasien masih
lemah didukung oleh rasa nyeri, infuse dan kateter masih terpasang sehingga tidak
dapay melakukan aktifitas sehari – hari. (Prawiroharjo Sarwono, Ilmu Kebidanan
2008 hal 670)
No.RM : 06 74 06
Tanggal masuk : 01 Juli 2014, jam 13.00 wita
Tanggal operasi : 02 Juli 2014, jam 09.00 wita
Tanggal pengkajian : 03 Juli 2014, jam 10.10 wita
Nama pengkaji : Desy Rustiwati R
DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Dioperasi tanggal 2 Juli 2014, jam 09.00 wita
2. Badannya terasa lemah
3. Nyeri pada luka operasi
4. Ibu cemas dengan keadaannya
DATA OBJEKTIF ( O )
1. Keadaan umum baik
2. Ekspresi wajah ibu tampak meringis bila bergerak
3. Ada nyeri tekan pada luka operasi
4. Tampak luka operasi di tutup kain kasa
5. Pemenuhan kebutuhan sehari – hari dibantu oleh petugas dan keluarga
6. Terpasang infus dengan cairan RL
ASSESMENT ( A )
Diagnosa : Post operasi kista ovarium hari pertama dengan
masalah nyeri pada daerah luka operasi, ganggu
pemenuhan aktivitas sehari – hari dan kecemasan
PLANNING ( P )
Tanggal 3 Juli 2014, jam 14.00 wita
1. Menjelaskan penyebab terjadinya nyeri yang disertai dengan pembesaran perut
Hasil : Ibu bisa beradaptasi dengan nyeri dan
mengerti dengan keadaannya.
2. Menjelaskan kepada pasien tentang pentingnya mobilisasi dini
Hasil : Ibu dapat melakukan mobilisasi dengan baik
3. Menjelaskan pada ibu tentang tekhnik relaksasi
Hasil : Ibu mengerti tentang tekhnik relaksasi
4. Memberikan dukungan moril
Hasil : Ibu telah termotivasi menghadapi penyakitnya
5. Menjelaskan Health Education pada ibu tentang
a. Mengkonsumsi makanan bergisi
b. Istirahat yang cukup
Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya
6. Mengevaluasi keseimbangan cairan
Hasil : Terpasang infuse, Cairan RL botol ke II 28 tetes
/menit dan tekan urin 80 cc
7. Memberikan obat injeksi sesuai instruksi dokter analgetik dan antibiotik
Hasil : Bioxon / 12 jam
Ketorolaks /8 jam
Ranitidin /8 jam
Asam traneksama