I. Pengkajian
Cara masuk :
Diagnose : GIP0000 UK 40 1/7 minggu Inpartu kala I fase laten dengan prolong
fase laten, janin tunggal, hidup, intrauterine
A. DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan utama :
Ibu mengatakan mulas-mulas sejak tanggal 09-10-2016 jam 08.00 WIB, ibu periksa ke
puskesmas jam 18.15 WIB didapatkan hasil pemeriksaan pembukaan 1 cm, ibu
pulang ke rumah dan kembali lagi ke puskesmas tanggal 10-10-2016 jam 07.00 WIB.
2. Riwayat menstruasi
Usia manarche : 12 Tahun
Jumlah darah haid : 2-3 kali ganti pembalut perhari
HPHT : 2-1-2016
Keluhan saat haid : Tidak ada
Lama haid : 7-8 hari
Flour albus : Tidak ada
TP : 9-10-2016
Keluhan haid : Tidak ada
Disminorhoe Spoting Menorrhagia Premenstrual syndrome
Dll..............
3. Riwayat hamil ini
Hamil muda :
Mual Muntah Perdarahan lain-lain(isi sesuai keluhan)
Hamil tua :
Pusing Sakit Kepala Perdarahan Lain-lain(isi sesuai keluhan)
Riwayat imunisasi : TT1 TT2 TT 3 TT4 TT5
√ √ √ √ √
Gerakan janin pertama : 4 bulan
Gerakan janin terakhir : 10 menit yang lalu
Tanda bahaya dan penyulit kehamilan : Tidak ada
Obat/jamu yang pernah dan sedang di konsumsi : Ibu mengatakan tidak sedang
mengkonsumsi jamu dan pernah mengkonsumsi obat dan vitamin dari bidan.
Keluhan BAK :Tidak ada Keluhan BAB : Tidak ada
Kekhawatiran khusus : Tidak ada
4. Riwayat kehamilan,persalinan, dan nifas yang lalu : G I P 0000
6. Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, Mertua) yang pernah menderita sakit :
Ibu mengatakan mempunyai riwayat penyakit keluarga yaitu diabetes.
7. Status perkawinan : ya/tidak
Kawin 1 kali, kawin usia 20 tahun, lama menikah 11 bulan
8. Riwayat psiko sosial ekonomi
- Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan
Ibu mengatakan ibu dan keluarga senang dan menerima kehamilannya.
- Penggunaan alat kontrasepsi KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan KB apapun.
- Dukungan keluarga
Ibu mengatakan keluarga mendukung kehamilan dan menunggu proses persalinan.
- Pengambilan keputusan dalam keluarga
Ibu mengatakan pengambilan keputusan dalam keluarga diambil secara musyarawah
dipimpin oleh suami.
- Gizi yang dikonsumsi dan kebiasaan makan
Ibu mengatakan makan 3x1 sehari habis, porsi sama , nasi, sayur, lauk, pauk dan
kadang buah, memasak sendiri.
- Kebiasaan hidup sehat
Ibu mengatakan mandi 3x1 hari, gosok gigi 3x1 hari, ganti CD setiap mandi dan
mencuci tangan sebelum dan sesudah makan.
- Beban kerja sehari
Ibu mengatakan menonton TV dan membersihkan rumah setelah cuti dari kerja pada
kehamilan usia 8 bulan, pada saat bekerja ibu kerja mulai jam 08.00-16.00 WIB ,
setelah pulang kerja ibu menonton TV dan beristirahat.
- Tempat dan penolong persalinan yang diinginkan
Puskesmas Ngadiluwih
- Penghasilan keluarga
Ibu ± Rp. 1.500.000,- dan suami ± Rp. 1.500.000,-
9. Riwayat KB dan rencana KB
Metode yang pernah dipakai : Belum pernah memakai KB , Lama : .........bulan/tahun
Komplikasi dari KB : ..................................., Rencana KB
selanjutnya: ..................................................................................................
2. Pemeriksaan Fisik
- Mata : Konjungtiva : anemis/tidak Sklera : Ikterik/tidak
Pandangan Kabur Adanya pemandangan dua
- Rahang, gigi, gusi : normal/tidak, gusi berdaarah/tidak
- Leher : adanya pembesaran vena jugularis / tidak, adanya pembesaran
kelenjar thyroid/tidak.
- Dada : aerola hiperpigmentasi Tumor Kolostrum
Puting susu menonjol/masuk ke dalam
- Axilla : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Sistem respiratori : dispneu tachipneu wheezing batuk
- Sistem kardio : Nyeri dada murmur palpitasi
- Pinggang :nyeri/tidak, skoliosis, lordosis, kiposis(coret yang tidak perlu)
- Ekstrimitas atas dan bawah : tungkai simetris/asimetris oedema
Reflek patella varises
3. Pemeriksaan khusus
a. Abdomen
Inspeksi membesar dengan arah memanjang
√ linea alba linea agra strie livide
√
Strie albican luka bekas operasi lain-lain
Palpasi : TFU : 28 cm, letak punggung : Puka
Presentasi : Kepala penurun kepala : Sudah masuk PAP
TBJ : 2480 gram
Auskultasi : DJJ 146 x/mnt, reguler / irreguler
His/kontraksi : 1 x 10’ x 20”
Ano genital
Inspeksi : pengeluaran pervagina lendir darah, condiloma : ada / tidak
Inspekulo : vagina (cairan/darah dan luka), portio : (licin/berdungkul,
cairan/darah, luka/lesi, apakah serviks sudah membuka atau belum), terdapat
jaringan plasenta/ bagian kecil janin.
Vaginal toucher : 1 cm eff 20% ketuban(+), presentasi belakang kepala,
hodge I, kesan panggul : normal / PSR /PSA
4. Pemeriksaan laboratorium :
- Laboratorium lengkap.
- CTG : tidak dikaji
- USG : dilakukan pada tanggal 2 Agustus 2016
Janin Tunggal, hidup, intauterine, letkep, cairan ketuban
cukup, TBJ : 1600 gram
- Foto thorak : tidak dikaji
- EKG : tidak dikaji
Dilakukan pada 10 Oktober 2016
- Golongan darah : O
- Hb : 11,7 gr/dL
- Albumin urine : Negatif
- PMTCT : Non reaktif
D. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 10 Oktober 2016 Jam : 08.15 WIB
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu
memahami.
- TD : 110/70 mmHg
- VT : Ø 1 cm
- DJJ : 146 x/ menit
2. Memfasilitasi ibu untuk berjalan-jalan atau miring ke kiri, ibu mengerti dan
bersedia melakukan advice bidan
3. Mengajari ibu teknik relaksasi yaitu dengan menarik nafas panjang dan
mengeluarkan lewat mulut jika ada kontraksi, ibu mengerti dan dapat melakukan
teknik relaksasi
4. Melakukan observasi tanda bahaya , kemajuan persalinan setiap 4 jam sekali,
hasil terlampir
5. Melakukan penilaian dan kesejahteraan janin, hasil terlampir
6. Memfasilitasi pemberian nutrisi, ibu menghabiskan 1 porsi makan (Nasi, lauk dan
sayur) dan 1 gelas teh
7. Melakukan observasi output ibu, ibu BAK (+) jam 12.00 WIB
KALA I
LEMBAR OBSERVASI PERSALINAN
10-10-2016
Jam 08.00 2 x 10’ x 20” 146 x/menit TD : 110/70 VT Ø 1 cm, eff
mmHg, 20%, ket (+)
N : 80 x/menit
Jam 08.30 Ibu jalan-jalan
CATATAN PERKEMBANGAN
A : GIP0000 UK 40 1/7 minggu Inpartu kala I fase laten dengan prolong fase laten
P :
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu memahami
- TD : 110/70 mmHg
- VT : Ø 2 cm
- DJJ : 144 x/menit
2. Memfasilitasi ibu untuk berjalan-jalan atau miring ke kiri, ibu mengerti dan bersedia
melakukan advice bidan
3. Mengajari ibu teknik relaksasi yaitu dengan menarik nafas panjang dan mengeluarkan
lewat mulut jika ada kontraksi, ibu mengerti dan dapat melakukan teknik relaksasi
4. Melakukan observasi tanda bahaya , kemajuan persalinan setiap 4 jam, hasil terlampir
5. Melakukan penilaian dan kesejahteraan janin, hasil terlampir
6. Memfasilitasi pemberian nutrisi, ibu menghabiskan 1 porsi makan (Nasi, lauk dan
sayur) dan 1 gelas teh
7. Melakukan observasi output ibu, ibu BAK (+) jam 16.30 WIB
8. Menganjurkan ibu untuk mandi, ibu bersedia mandi dan bersih diri
CATATAN PERKEMBANGAN
SOAP KALA II
Tanggal : 11 Oktober 2016 Jam : 02.30 WIB
SOAP KALA IV
Tanggal : 11 Oktober 2016 Jam : 04.55 WIB
S : Ibu mengatakan perutnya terasa mulas dan rasanya seperti keluar darah di daerah
kemaluan
O :
- TFU: 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi uterus: baik
- Fluksus aktif: Lochea rubra (± 50 cc)
- TTV
Nadi: 88 x/menit
Tekanan darah: 120/ 80 mmHg
RR: 18 x/menit
Suhu: 36,4 oC
A : P1001 postpartum hari ke-1
P :
1. Memberitahu hasil pemeriksaan yang dilakukan, kontraksi uterus ibu sudah baik dan
pengeluaran darah normal
2. Memberitahu ibu mengenai kontraksi uterus yang baik yakni perut teraba keras dan
jika teraba lembek segera dilakukan masase, ibu memahami
3. Mengajari ibu mobilisasi dini, ibu mampu miring ke kiri dan duduk di atas tempat
tidur
4. Mengajari ibu menyusui bayinya, ibu bisa menyusui bayinya, ASI sudah keluar, dan
bayi sudah bisa menyusu dengan baik
5. Memberikan KIE pada ibu untuk tidak tarak makan, ibu mengerti dan menanyakan
makanan apa saja yang baik untuk masa nifas
KALA II