MAKALAH

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL Ny”U” G100P0000A000 UK 8

MINGGU DENGAN PENDOKUMENTASIAN SOAP
Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Asuhan Kebidanan

Dosen Pembimbing :
Tarsikah, S.Si.T., M.Keb

Di susun Oleh :
Athaya Duscha Dypa (P17311203038)
Retno Dyah Syam Pujiastuti (P17311203041)
Amalia Indah Lestari (P17311204051)
Novia Putri Hapsari (P17311204054)
Andini Dwi Nur Antika (P17311204060)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEBIDANAN
PRODI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN MALANG
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatakan kehadirat Tuhan YME atas limpahan rahmat dan
karunia-Nya kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Asuhan
Kebidanan Pada Ibu HamilNy”U” G100P0000A000 UK 8 Minggu dengan
Pendokumentasian SOAP” ini dengan lancar. Penulisan makalah ini bertujuan untuk
memenuhi salah satu tugas yang diberikan oleh dosen mata kuliah Asuhan Kebidanan. Tak
lupa penulis ucapkan terimakasih kepada pengajar mata kuliah yakni ibu Tarsikah, S.Si.T.,
M.Keb atas bimbingan dan arahan dalam penulisan makalah ini.
Penulis berharap, dengan membaca makalah ini dapat memberi manfaat bagi semua
orang, dalam hal ini dapat menambah wawasan, khususnya bagi penulis. Memang makalah
ini masih jauh dari sempurna, maka penulis mengharap kritik dan saran yang membangun
dari pembaca menuju arah yang lebih baik.

Malang, 19 Oktober 2021

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii
BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang 1

1.2 Rumusan Masalah 1
1.3 Tujuan Penulisan 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kehamilan Trimester 1 2

2.2 Sakit Kepala pada Kehamilan Trimester 1 2
2.3 Metode Dokumentasi SOAP 3

BAB III DOKUMENTASI KEBIDANAN

3.1 Kasus Sakit Kepala pada Ibu Hamil 6

3.2 Pendokumentasian Kasus dengan Metode SOAP 6

BAB IV PEMBAHASAN

4.1 Analisis Kasus 14

4.2 Sakit Kepala 14

BAB V PENUTUP

5.1 Kesimpulan 15
5.2 Saran 15

DAFTAR PUSTAKA 16

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sakit kepala pada kehamilan merupakan salah satu masalah nasional

karena mencerminkan nilai kesejahteraan sosial ekonomi masyarakat dan
pengaruhnya sangat besar terhadap kualitas sumber daya manusia. Anemia
pada ibu hamil disebut “potensial danger to mother and child” (potensial
membahayakan ibu dan anak). Oleh karena itulah anemia memerlukan
perhatian serius dari semua pihak yang terkait dalam pelayanan kesehatan
(Manuaba, 2007).
Data World Health Organization (WHO) 2010, 40% kematian ibu di
negara berkembang berkaitan dengan sakit kepala dalam kehamilan.
Kebanyakan
anemia dalam kehamilan di sebabkan oleh defisiensi besi dan pendarahan
akut, bahkan jarak keduanya saling berinteraksi. Sakit kepala dalam kehamilan
merupakan masalah kesehatan yang utama di negara berkembang dengan
tingkat morbiditas tinggi pada ibu hamil.

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana tinjuan teori dari dokumentasi metode SOAP pada kasus Sakit
Kepala pada Ny”U” G100P0000A000 UK 8 Minggu?
2. Bagaimana penyelesaian dokumentasi metode SOAP pada kasus Sakit
Kepala pada Ny”U” G100P0000A000 UK 8 Minggu?

1.3 Tujuan Penulisan

Makalah ini bertujuan untuk :

1. Mengetahui tinjauan teori mengenai dokumentasi metode SOAP pada

kasus Sakit Kepala pada Ny”U” G100P0000A000 UK 8 Minggu.
2. Mengetahui penyelesaian dokumentasi dengan metode SOAP pada kasus
Sakit Kepala padaNy”U” G100P0000A000 UK 8 Minggu..

1
 BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1 Kehamilan Trimester 1

Kehamilan adalah proses yang alamiah setiap wanita, perubahan
selama kehamilan normal adalah bersifat fisiologis. Kehamilan adalah suatu
pengalaman yang berharga bagi perempuan. Perilaku selama masa kehamilan
akan berpengaruh terhadap kehamilannya. Perawat harus bisa menjaga
kesehatan ibu dan janin untuk menjaga adanya masalah pada saat persalinan
nanti. Kehamilan trimester pertama adalah keadaan mengandung embrio atau
fetus didalam tubuh 0 – 14 mingu. Wanita yang sedang hamil akan mengalami
suatu proses penyesuaian diri sesuai dengan trimesternya. Trimester pertama
menggambarkan trimester yang dapat mendatangkan banyak respon pada ibu
hamil.

2.2 Sakit Kepala pada Kehamilan Trimester 1

a. Pengertian
Pada trimester pertama kehamilan, tubuh mengalami beberapa
perubahan yang dapat menjadi penyebab sakit kepala pada ibu hamil
yang menyeabakan rasa tidak nyaman. Ketidak nyamanan yang
dirasakan ibu hamil membuat tubuh beradaptasi, apabila tubuh tidak
mampu beradaptasi maka akan menimbulkan suatu masalah. Supaya ibu
hamil dapat beradaptasi terhadap ketidaknyamanan yang dirasakan maka
ibu hamil perlu memahami apa penyebab terjadi ketidak nyamanan yang
dirasakan dan bagaimana cara mencegah atau menanggulanginya. Untuk
membantu ibu hamil memahami hal tersebut maka Anda sebagai bidan
harus mampu menjelaskan kepada ibu hamil sehingga diharapkan ibu
hamil dapat beradaptasi terhadap ketidak nyamanan yang terjadi pada
dirinya.

2
b. Etiologi
Pada trimester pertama kehamilan, tubuh mengalami beberapa
perubahan yang dapat menjadi penyebab sakit kepala pada ibu hamil.
Perubahan tersebut meliputi perubahan hormon, peningkatan volume
darah, dan perubahan berat badan.Selain itu, ada banyak penyebab lain
sakit kepala pada trimester pertama kehamilan, yakni:
1. Kelelahan atau keletihan.
2. Spasme / ketegangan otot
3. Ketegangan pada otot mata
4. Kongesti (akumulasi abnormal / berlebihan cairan tubuh).
5. Dinamika cairan syaraf yang berubah.
6. Mual dan muntah

c. Gejala klinis
1. Terdapat rasa nyeri di kepala
2. Mual dan muntah
3. Melihat adanya garis atau kilatan cahaya.

d. Komplikasi
Pusing yang berkelanjutan berdampak pada gejala anemi, tekanan
darah yang naik turun, dehidrasi hingga sinkope (pingsan)dan
preeklamsia.

e. Cara meringankan atau mencegah :

1. Relaksasi untuk meringankan ketegangan/spasme.
2. Massase leher dan otot bahu
3. Tidur cukup pada malam hari dan istirahat cukup pada siang hari.
4. Mandi air hangat
5. Jangan pergi dalam periode lama tanpa makan.
6. Penuhi kebutuhan cairan minimal 10 gelas per hari.

3
 7. Hindari hal dapat menyebabkan sakit kepala (mata tegang, ruangan
sumpek, asap rokok, lingkungan sibuk).
8. Lakukan jalan santai di udara segar.
9. Istirahat pada tempat yang tenang dan rileks
10. Lakukan meditasi atau yoga.

2.3 Metode Dokumentasi SOAP

Di dalam metode SOAP, S adalah data subjektif, O adalah data objektif, A
adalah analysis, P adalah planning. Metode ini merupakan dokumentasi yang
sederhana akan tetapi mengandung semua unsur data dan langkah yang
dibutuhkan dalam asuhan kebidanan, jelas, logis. Prinsip dari metode SOAP
adalah sama dengan metode dokumentasi yang lain seperti yang telah dijelaskan
diatas. Sekarang kita akan membahas satu persatu langkah metode SOAP.
1. Data Subjektif
Data subjektif ini berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien.
Ekspresi klien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat sebagai
kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan
diagnosis. Pada klien yang menderita tuna wicara, dibagian data dibagian
data dibelakang hruf “S”, diberi tanda huruf “O” atau”X”. Tanda ini akan
menjelaskan bahwa klien adalah penederita tuna wicara. Data subjektif ini
nantinya akan menguatkan diagnosis yang akan disusun.

2. Data Objektif
Data objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur,
hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium Catatan medik
dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data
objektif ini sebagai data penunjang. Data ini akan memberikan bukti gejala
klinis klien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis.

3. Analysis
Langkah selanjutnya adalah analisis. Langkah ini merupakan
pendokumentasian hasil analisis dan intrepretasi ( kesimpulan) dari data

4
 subjektif dan objektif. Karena keadaan klien yang setiap saat bisa
mengalami perubahan, dan akan ditemukan informasi baru dalam data
subjektif maupun data objektif, maka proses pengkajian data akan menjadi
sangat dinamis. Saudara-saudara, di dalam analisis menuntut bidan untuk
sering melakukan analisis data yang dinamis tersebut dalam rangka
mengikuti perkembangan klien. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti
perkembangan data klien akan menjamin cepat diketahuinya perubahan
pada klien, dapat terus diikuti dan diambil keputusan/tindakan yang tepat.
Analisis data adalah melakukan intrepretasi data yang telah dikumpulkan,
mencakup diagnosis, masalah kebidanan, dan kebutuhan.

4. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan adalah mencatat seluruh perencanaan dan
penatalaksanaan yang sudah dilakukan seperti tindakan antisipatif, tindakan
segera, tindakan secara komprehensif; penyuluhan, dukungan, kolaborasi,
evaluasi/follow up dan rujukan. Tujuan penatalaksanaan untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan
mempertahankan kesejahteraanya.

5. Dokumentasi SOAP
Pencatatan atau pendokumentasian dilakukan secara lengkap, akurat,
singkat dan jelas mengenai keadaan atau kejadian yang ditemukan dan
dilakukan dalam memberikan asuhan kebidanan pada formulir yang tersedia
dan ditulis dalam bentuk SOAP.
a. S adalah data subyektif, mencatat hasil anamnesa dengan klien.
b. O adalah data obyektif, mencatat hasil-hasil pemeriksaan terhadap
klien.
c. A adalah hasil analisa, mencatat diagnosa dan masalah kebidanan.
d. P adalah penatalaksanaan, mencatat seluruh perencanaan dan
penatalaksanaan yang sudah dilakukan, seperti tindakan antisipatif,
tindakan segera, tindakan secara komprehensif, penyuluhan,
dukungan, kolaborasi, evaluasi dan rujukan.

5
 BAB III

DOKUMENTASI KEBIDANAN

3.1 Kasus
Ny. Uusia 22 tahun datang ke PMB ingin memeriksakan kehamilannya.
Hamil pertama, HPHT 20 Agustus 2021. Mengeluh akhir-akhir ini sering
merasa pusing, hilang timbul, biasanya timbul saat beraktivitas, dan berkurang
saat istirahat. Hasil pemeriksaan TD 100/60 mmHg, nadi 84x/menit, suhu 36,5°
C, RR 20x/menit, TFU belum teraba.

3.2 Pengkajian
Tanggal pengkajian : 18 Oktober 2021
Jam : 09:30 WIB
Tempat pengkajian : PMB

A. Data Subyektif
1. Identitas
Nama klien : Ny”U” Nama suami : Tn.S

Umur : 22 thn Umur : 23 thn

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat : Klotjen Penghasilan : ±Rp 1.000.000/bln

2. Keluhan Utama
 Ibu mengatakan sering merasakan pusing
 Pusing yang dirasakan hilang timbul, biasanya timbul saat
beraktivitas dan saat bangun tidur

6
3. Riwayat kesehatan yang lalu
 Tidak pernah menderita penyakit menular (TBC, Hepatitis),
menurun (Asma, Hipertensi, DM) dan menahun (jantung).
 Tidak pernah di rawat di Rumah Sakit

4. Riwayat kesehatan sekarang.

 Tidak sedang menderita penyakit menular (TBC, Hepatitis),
menurun (Asma, Hipertensi dan DM) dan menahun (Jantung).
 Tidak sedang dirawat di Rumah Sakit.

5. Riwayat kesehatan keluarga

 Ibu mengatakan dalam keluarga ibu tidak ada yang menderita
penyakit menular (TBC, Hepatitis), menurun (Asma, Hipertensi
dan DM) dan menahun (Jantung, Hipertensi).
 Ibu mengatakan dalam keluarga tidak mempunyai keturunan
kembar.

6. Riwayat menstruasi
Menarche : ±12 thn
Siklus : 28 Hari
Lama haid : 6-7 hari.
Jumlah : Banyak,ganti softex 1-3x sehari.
Warna/bentuk : Merah tua, cair/gumpalan.
Disminorhoe : Hari pertama dan kedua haid.

Flour albus : Sebelum haid sedikit, tidak gatal, tidak berbau

warna bening

HPHT : 20-08-2021
HPL : 27-05-2021

7
 7. Riwayat perkawinan.
 Kawin : 1x
 Lama perkawinan : ± 1 thn

8. Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu.

No Suami Umur Jenis Penolong BB L/P Meneteki K Nif
ke kehamil persalinan /P B as
an B
1 1 Hamil
ini

9. Riwayat kehamilan sekarang

Ibu mengatakan hamil anak pertama,usia kehamilan 8 minggu ,
periksa di bidan :

ANC TM I : Keluhan : Pusing

Terapi : Asam Folat, Paracetamol

KIE : Nutrisi, istirahat cukup

10. Riwayat keluarga berencana

 Ibu mengatakan mengatakan belum pernah menggunakan KB.

11. Pola kehidupan sehari-hari.

Pola / Sebelum hamil Selama hamil
Kebiasaan
1.Nutrisi  Makan 3x/hari,porsi  Makan 2x/hari,porsi
sedang (nasi,sayur,lauk sedikit (nasi, lauk dan
dan buah). buah).
 Minum air putih 6-8  Minum air putih 5-6
gelas/hari. gelas/hari.

8
  BAB 1x/hari, konsisten  BAB 1x/hari,konsisten
lunak, warna dan bau lunak,warna dan bau
2.Eliminasi
khas tinja. khas tinja.
 BAK 4-5x/hari,warna  BAK 6-7x/hari,warna
kuning jernih dan bau kuning jernih dan bau
khas. khas.

 Tidur siang ± 1 jam  Tidak tidur siang

3.Istirahat /
 Tidur malam ± 7 jam,  Tidur malam ± 6 jam,
tidur
nyenyak dan tidak ada tidak nyenyak dan ada
gangguan. gangguan.

 Ibu setiap hari  Ibu setiap hari

mengerjakan pekerjaan mengerjakan pekerjaan
rumah tangga sehari-hari rumah tangga sehari-hari
seperti memasak, seperti memasak,
4.Aktivitas
menyapu, mencuci, dll. mencuci, menyapu, dll.

 Mandi 2x sehari,gosok  Mandi 2x sehari,gosok

gigi 2x sehari,karmas 1 gigi 2x sehari, karmas 1
minggu sekali. minggu sekali.
 Ganti pakaian setiap  Ganti pakaian setiap
5. Personal
selesai mandi. selesai mandi.
hygiene

12. Latar belakang sosial budaya.

 Dalam keluarga masih menganut adat istiadat setempat seperti
acara 7 bulanan, 3 bulanan, pupak puser, dll.

9
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

TD :100/60 mmHg

Nadi : 84x/menit

Suhu : 36,5° C

RR : 20x/menit

BB sebelum : 50 kg
BB setelah : 51 kg
TB : 156 Cm
Lila : 24 cm

2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
Kepala : Rambut hitam, bersih, tidak ada ketombe
Muka : Tidak oedema, tidak ada cloasma .
Mata : Simetris, konjungtiva pucat, skelera putih.
Telinga : Simetris, tidak ada serumen.
Hidung : Simetris, tidak ada polip.
Mulut : Tidak ada Stomatitis, gigi tidak caries, lidah
bersih.
Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada
Pembengkakan kelenjar thyroid.
Axilla : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
Dada : Simetris, tidak ada benjolan abnormal, Puting
susu menonjol, hiperpigmentasi areola mammae.

10
 Abdomen :Tidak terdapat bekas luka operasi, terdapat
hiperpigmentasi linea
Ekstermitas : Atas : Tidak oedema.
Bawah :Tidak oedema, tidak varices .

b. Palpasi
Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada
pembengkakan Kelenjar thyroid.

Dada : Puting susu menonjol, tidak ada Pembesaran

abnormal.

Abdomen :Leopold I : Belum Teraba

c. Auskultasi
Djj belum terdengar jelas

d. Perkusi
Reflek patella +/+

3. Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan Panggul
Tidak dikaji

 Laboratorium :
 Urine :
Protein urine : Tidak dikaji
Reduksi : Tidak dikaji

 Hb : 11g/dL
 USG : Tidak dikaji

C. Assesment
GI P0000A000 UK 8 minggu dengan pusing

11
D. Planning
1. Melakukan tindakan (anamnesa dan pemeriksaan lengkap serta
jelaskan hasilnya pada klien).
 E: Hasil pemeriksaan sudah terdokumentasi.
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga. Hasil
pemeriksaan dalam batas normal. Pusing ibu disebabkan karena
perubahan hormon pada tubuh selama kehamilan dapat membuat
dinding pembuluh darah menjadi rileks dan melebar sehingga
memicu tekanan darah turun. Hal ini bisa menyebabkan ibu hamil
pusing, terutama saat bangun dari posisi tidur.
 E: Ibu dan keluarga mengerti hasil pemeriksaan yang dijelaskan
3. Menganjurkan ibu untuk makan makanan dengan gizi seimbang.
Makanlah dengan pola gizi seimbang dan bervariasi. 1 porsi lebih
banyak dari sebelum hamil. Tidak ada pantangan makanan selama
hamil. Cukupi kebutuhan air minum pada saat hamil. Kebutuhan air
minum ibu hamil 10 gelas per hari. Jangan minum minuman keras
dan merokok. Jika minum obat tanyakan kepada petugas kesehatan.
 E: Ibu akan berusaha meningkatkan asupan nutrisi baik pola
makan maupun pola minum
4. Menganjurkan ibu untuk meningkatkan pola istirahat apabila malam
tidak bisa tidur dianjurkan untuk olahraga. Tidur malam paling
sedikit 6-7 jam dan usahakan siang hari tidur atau berbaring 1-2 jam.
 E: Ibu mengerti
5. Memberikan tablet Fe. Ibu hamil sejak awal kehamilan minum 1
tablet tambah darah setiap hari minimal selama 90 hari. Tablet
tambah darah diminum pada malam hari untuk mengurangi rasa
mual.
 E: Ibu bersedia meminum sesuai anjuran
6. Menjelaskan tanda bahaya pada kehamilan dan menganjurkan ibu
untuk ANC secara rutin. Tanda bahaya meliputi muntah terus-
menerus dan tidak mau makan, demam tinggi, dan perdarahan pada
hamil muda. Pemeriksaan ANC minimal 4 kali selama kehamilan.

12
 E: Ibu bersedia datang 1 bulan lagi unutk memeriksakan
kahamilan

13
 BAB IV

PEMBAHASAN

4.1 Analisis Kasus

Berdasarkan kasus yang telah dipaparkan di atas, dengan keluhan ibu

berupa pusing berkunang-kunang, hasil pemeriksaan dalam batas normal.
Pusing ibu disebabkan karena perubahan hormon pada tubuh selama kehamilan
dapat membuat dinding pembuluh darah menjadi rileks dan melebar sehingga
memicu tekanan darah turun. Hal ini bisa menyebabkan ibu hamil pusing,
terutama saat bangun dari posisi tidur.Oleh karena itu, rencana asuhan dan
penatalaksanaan akan disusun berdasarkan permasalahan tersebut.

4.2 Penatalaksanaan
 Duduk dan tenang. Memposisikan diri untuk duduk dapat membantu
rasa pusing hilang. Selain itu, cara mengatasi pusing saat hamil ini
mencegah Anda terjatuh.
 Tidur miring ke kiri. Sebaiknya, hindari tidur telentang karena dapat
memperburuk pusing. Lakukan cara mengatasi pusing saat hamil ini
dengan tidur ke samping karena dapat membantu jantung memompa
darah ke seluruh tubuh dengan lebih mudah.
 Bangun perlahan. Ketika berbaring, biasakan untuk bangun secara
perlahan dan jangan terburu-buru agar pusing tidak memburuk dan
segera mereda.
 Makan secara teratur. Ibu hamil harus mendapat cukup nutrisi
sehingga perlu makan secara teratur. Mengonsumsi camilan sehat juga
merupakan cara mengatasi pusing saat hamil yang dianjurkan.
Minum banyak air putih. Minum air putih dapat membantu meringankan
dehidrasi yang Anda alami sehingga pusing pun hilang. Minumlah kurang lebih
8-10 gelas per hari agar kebutuhan cairan tubuh terpenuhi.

14
 BAB V
PENUTUP
5.1 Kesimpulan

Pada kasus NY “U” GI P0000A000 UK 8-10 minggu dengan pusing

karena adanya perubahan hormon pada tubuh selama kehamilan sehingga
memicu tekanan darah turun. Tidak ada banyak masalah pada ksusu
ini.perawatan dan pengobatan sangat penting untuk proses
penyembuhan,sehingga kehamilan dapat berjalan dengan normal.

5.2 Saran Petugas kesehatan

Sebagai bidan hendaknya kita mampu memahami apa yang dubutuhkan klien
dan sebagai bidan kita harus tanggap dan cermat menangani masala klien.

5.3 Saran Untuk Klien

Motivasi klien untuk lebih sering memeriksakan kehamilan ke nakes terdekat.

15
 DAFAR PUSTAKA

Handayani, S,R & Mulyati, T, S 2017, Bahan ajar dokumentasi kebidanan, Jakarta,
Kemenkes RI, BPPSDM.

http://eprints.umpo.ac.id/4028/2/BAB%20I.pdf

https://www.google.co.id/amp/s/www.sehatq.com/artikel/pusing-saat-hamil-
mengganggu-aktivitas-ini-cara-mengatasinya/amp

16