LAPORAN INDIVIDU

Asuhan kebidanan pada Ny “A” usia 37 tahun GIP0A0 UK 33 minggu 5 hari dengan Kehamilan
Resiko Tinggi Primi Tua
Di Poli Hamil RS Umum Haji Surabaya

No. Register : 888xxx

Tanggal : 27 – 02 – 2020
Petugas : Yunita Puspitasari

1.1 Data Subjektive

1.1.1 Biodata
Nama : Ny”A” Nama Suami : Tn “Y”
Umur : 37 Tahun Umur : 35 Tahun
Suku : Jawa Suku : Jawa
Bangsa : WNI Bangsa : WNI
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : D1 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kalijudan Alamat : Kalijudan

1.1.2 Alasan Kunjungan

Periksa hamil

1.1.3 Keluhan Utama

Tidak ada keluhan

1.1.4 Riwayat Kesehatan yang Lalu

Ibu tidak pernah menderita penyakit menular seperti HIV / TBC / Hep. Ibu tidak pernah
menderita penyakit menurun seperti DM / HT. Ibu tidak pernah menderita penyakit menahun
seperti Jantung.
1.1.5 Riwayat Kesehatan Sekarang
Dalam keluarga ibu dan suami tidak pernah menderita penyakit menular seperti HIV / TBC /
Hep. Dalam keluarga ibu dan suami tidak pernah menderita penyakit menurun seperti DM / HT.
Dalam keluarga ibu dan suami tidak pernah menderita penyakit menahun seperti Jantung. Tidak
ada riwayat kehamilan kembar dalam keluarga ibu dan suami.

1.1.6 Riwayat Perkawinan

Menikah : 1 x
Lama : 5 tahun
Status : sah menurut hukum dan agama

1.1.7 Riwayat Obstetri

1. Menstruasi
Menarche : 12 Tahun Sifat : merah bata dan tidak bergumpal
Siklus : 28 Hari Dismenorhae : ada
Lama : 7 Hari Flour albus : kadang-kadang
2. Obstetric yang Lalu
Hamil Persalinan BBL KB Ket
Suami
No Jeni PB
Ke- Ke UK Peny. Tempat Penolong Peny. L/P BB Keadaan Peny Jenis Lama
s

1 Hamil Ini

3. Obstetric Sekarang
HPHT : 04 – 06 – 2019
TP : 11 – 04 – 2020
ANC : 7 x, TM I :1x
TM II : 4 x
TM III : 2 x
TT : 1 x, pada saat usia kehamilan 4 bulan (TM II) ►TT ke 4
Obat : Fe, BC, Kalk dan Asam Folat
KIE :
a. Nutrisi kehamilan
b. Tanda bahaya kehamilan
c. Kontrol rutin dan rujukan
1.1.8 Pola Kehidupan Sehari-Hari
1. Nutrisi
Sebelum Hamil : ibu makan 3x / hari, porsi sedang (nasi, lauk, sayur) tidak ada alergi makanan.
Minum 9 gelas air putih / hari
Selama Hamil : ibu makan 3x / hari, porsi sedang (nasi, lauk, sayur) tidak ada alergi dan tarak
makanan. Minum 9 gelas air putih / hari dan susu hamil setiap pagi
2. Eliminasi
Sebelum Hamil : BAB 1x / hari (lembek, berbau khas, tidak berdarah dan tidak ada keluhan), dan
BAK 4x / hari (kuning jernih, tidak ada endapan, tidak ada nyeri)
Selama Hamil : BAB 1x / hari (lembek, berbau khas, tidak berdarah dan tidak ada keluhan), dan
BAK 4-5x / hari (kuning jernih, tidak ada endapan, tidak ada nyeri)
3. Aktivitas
Sebelum Hamil : mengurus rumah tangga (membersihkan rumah, mencuci, memasak dan
merawat anak serta suami) dan bekerja.
Selama Hamil : ibu masih bekerja dan menjalankan aktivitas sebagai ibu rumah tangga dengan
bantuan suami dan keluarga
4. Istirahat
Sebelum Hamil : ibu tidur malam ± 8 jam dan tidak pernah tidur siang
Selama Hamil : ibu tidur malam ± 8 jam dan tidak pernah tidur siang
5. Personal Hygiene
Sebelum Hamil : mandi 2x / hari, ganti baju dan pakaian dalam 2x / hari, keramas 2x / minggu
Selama Hamil : mandi 2x / hari, ganti baju dan pakaian dalam 2x / hari, keramas 2x / minggu
6. Pola Seksual
Sebelum Hamil : ibu melakukan hubungan seksual 3-4x / minggu
Selama Hamil : ibu membatasi pola seksualnya, karena ini adalah kehamilan yang lama
dinantikan
7. Psikososial dna Spiritual
Ibu mendapat dukungan dari suami dan keluarga dalam kehamilannya. Hubungan ibu dengan
suami, keluarga dan masyarakat sekitar baik-baik saja. Ibu menjalankan ibadah sholat 5 waktu.
1.2 Data Objektive
3.2.1 Keadaan Umum
k/u ibu : baik
Kesadaran : composmentis

3.2.2 Tanda-Tanda Vital

Tensi darah : 110 / 70 mmHg
Suhu : 36,8 oc
Nadi : 78 x / menit
Pernafasan : 17 x / menit

3.2.3 Antropometri
TB : 150 cm
BB sebelum hamil : 55 kg
BB saat ini : 61,5 kg
Lila : 28 cm

3.2.4 Pemeriksaan Fisik

Kepala : tidak ada lesi dan massa abnormal, rambut bersih dan sehat, tidak rontok
Muka : tidak odema, tidak anemis, tidak ikterus, terdapat hiperpigmentasi
Mata : sclera putih, konjungtiva merah muda, tidak terdapat kelainan pengelihatan
Hidung : tidak ada polip dan gangguan pernafasan
Mulut : tidak anemis, tidak ada caries, tidak ada stomatitis
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid / kelenjar limfe / pembesaran vena jugularis
Dada : tidak ada tarikan nafas, tidak ada nyeri tekan dan nyeri ulu hati, tidak ada massa abnormal
Abdomen : tidak terdapat luka bekas SC, tidak ada nyeri tekan
Leopold I : 32 cm, bagian fundus teraba bagian lunak (bokong)
Leopold II : teraba bagian keras dan datar di sebelah kanan (puka), DJJ : + 141x / menit
Leopold III : bagian terendah janin teraba bulat melenting bila digoyang (kepala)
Vagina : tidak ada varises dan lesi, tidak ada massa abnormal, tidak ada tanda-tanda infeksi
Anus : tidak ada hemoroid
Ekstrimitas : tidak odema, tidak ada varises, pergerakan bebas
3.2.5 Pemeriksaan Penunjang
Lab tanggal 20 – 11 – 2019 : Hb : 12,5 / goldar : AB + / protein urine : negative / reduksi urine :
negative / PITC : Non reaktive / HBSAg : Non reactive / TPHA :
Non reactive
KSPR : 14 (Skor awal : 2, usia > 35 : 4, primi tua : 4, menikah > 4 th : 4)

1.3 Assasment
Ibu hamil usia 37 tahun GIP0A0 uk 33 minggu 5 hari dengan kehamilan resiko tinggi primi tua

1.4 Penatalaksanaan
1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang keadaan kehamilan ibu saat ini, kehamilan dengan
resiko tinggi primi tua serta janin dalam keadaan sehat dan baik-baik saja. Ibu dan keluarga
memahami kondisi kehamilannya
2. Mereview dan menjelaskan kembali H.E tentang :
a. Nutrisi kehamilan
b. Personal hygiene
c. Tanda bahaya
d. Persiapan persalinan
Ibu memahami dan mampu menjelaskan kembali penjelasan dari petugas
3. Melakukan kolaborasi dengan dokter, terkait kondisi ibu, rencana persalinan dan pemberian
vitamin. Hasil pemeriksaan dokter normal (tidak ada masalah) advice pemberian BC dan Kalk
4. Menganjurkan ibu control ulang 2 minggu lagi tanggal 13 / 03 / 2020 atau segera bila ada tanda-
tanda bahaya. Ibu dan keluarga bersedia untuk kontrol ulang sesuai anjuran petugas
5. Melakukan pendokumentasian. Semua catatan dan riwayat kesehatan ibu telah
terdokumentasikan

Pembimbing Pendidikan,

Dwi Purwanti, S.Kp., SST., M.Kes Dina Isfentiani, S.Kep.Ns., M.Ked

NIP. 196702061990032003 NIP.196401221980032001