ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

“R” POST PARTUM HARI

PERTAMA DI PUSKESMAS ADEAN
TANGGAL 15 OKTOBER 2021

No. Register :
Tanggal Masuk : 10 Oktober 2021 Pukul 07.25 WITA
Tanggal Partus : 10 Oktober 2021 Pukul 08.30 WITA
Tanggal Pengkajian : 10 Oktober 2021 Pukul 10.25 WITA
Nama Pengkaji : Imanuel Rato Nono

STANDAR I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

STANDAR I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny “R” / Tn “S”
Umur : 33 tahun / 35 tahun
Nikah / Lamanya : 1 kali / ± 12 tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : Honorer / PNS
Alamat :desa adean.kec.banggai laut.
B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS
1. Keluhan utama : ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir
2. Riwayat keluhan utama
a. Ibu mengatakan keluhan tersebut dirasakan setelah melahirkan
tanggal 10 oktober 2021, pukul 10.42 WITA terutama saat
bergerak
b. Lokasi keluhan pada daerah perineum
c. Sifat keluhan hilang timbul
 d. Ibu merasa cemas dengan keluhannya dan usaha ibu untuk
mengatasinya yaitu dengan mengurangi pergerakan
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu dan Sekarang
a. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, DM,
dan TBC
b. Ibu mengatakan tidak ada riwayat opname dan penyakit
keturunan
c. Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi dan ketergantungan
terhadap obat-obatan
d. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit hipertensi
e. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular seksual
(PMS)
4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Haid
 Menarche : 15 tahun
 Siklus Haid : 28-30 hari
 Lamanya Haid : 5-7 hari
 Disminore : Tidak ada
b. Riwayat Kehamilan
 GIII PII A0
 HPHT : 23-03-2020
 HTP : 23-11-2021
 Umur kehamilan 9 bulan
 Gestasi
 Merasakan pergerakan janin pada umur kehamilan 5 bulan
 Tidak perna merasa nyeri perut yang hebat selama hamil
 Pemeriksaan ANC 6 kali dipuskesma cendrawasi
 Trimester 1 : diumur kehamilan 2 bulan
 Trimester 2 : diumur kehamilan 6 bulan
 Trimester 3 : diumur kehamilan 7 dan 8 bulan
 5. Riwayat Ginekologi
Ibu tidak pernah menderita penyakit menular seksual
6. Riwayat KB
Ibu mengatakan sudah pernah menjadi akseptor KB suntik 3
bulan dan berhenti karena ingin memiliki anak lagi.

C. RIWAYAT PSIKOLOGI, EKONOMI DAN SPIRITUAL

1. Data Psikososial
 Ibu sangat senang dengan kelahiran bayinya
 Ibu di dampingi suami dan keluarga pada saat bersalin
 Keadaan emosi ibu stabil
 Ibu selalu berusaha merawat bayinya
2. Data Sosial Ekonomi
 Interaksi ibu dengan suami dan keluarga baik
 Penghasilan suami cukup untuk kebutuhan sehari-hari
3. Data Spiritual
Ibu selalu berdoa kepada kepada TYME untuk kesehatan bayinya

D. RIWAYAT PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

N
Kebutuhan Sebelum Persalinan Setelah Post Partum
o
Nutrisi
1 a) Pola Makan 3 kali sehari 3 kali sehari
b) Jenis Nasi, ikan,sayur dan Nasi, ikan, sayur
c) Nafsu -makan buah baik
d) Minum baik 6-8 gelas
e) Jenis 6 - 8 gelas/hari. Air putih
Air putih
Eliminasi
2 a) BAB 1kali sehari, Belum BAB selama
konsistensi lembek pengkajian
warna kuning
b) BAK kecoklatan 3 kali selama
 2-4 kali sehari, warna pengkajian, warna
kuning jernih, bau kuning jernih, bau
amoniak. amoniak.
Istirahat / Tidur
±1–2jam sehari
3 a) Siang Ibu belum tidur selama
±7–8jam sehari
b) Malam pengkajian
4 Personal hygiene
a) Mandi 2x sehari pakai sabun Ibu belum mandi selama
b) Keramas 3x seminggu pakai pengkajian
c) Sikat gigi shampoo
2x
d) Pakaian seharimenggunakan
pasta gigi.
diganti setiap habis
mandi dan setiap
basah / lembab

E. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum ibu baik
b. Kesadaran kompomentis
c. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg ( Normal 110/70-130/90 mm Hg)
N :80x/menit ( Normal 60-100x/menit)
S :36;6ºC ( Normal 36,5ºC-37,5ºC)
P :23 x/menit ( Normal 16-24x/menit)
d. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
Inspeksi : rambut hitam, panjang, tidak rontok dan tidak
berketombe.
Palpasi : tidak teraba benjolan dan nyeri tekan.
2. Wajah
Inspeksi : tampak meringis jika bergerak
Palpasi : tidak teraba oedema dan nyeri tekan
 3. Mata
Inspeksi : sclera berwarna putih, konjungtiva merah mudah

4. Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tampak bersih dan tidak
ada serumen
5. Hidung
Inspeksi : tampak bersih, simetris kiri dan kanan tidak ada
sekret
6. mulut dan gigi
Inspeksi : bibir tampak lembab, tidak ada caries pada gigi,
tidak ada gigi yang tanggal
7. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : tidak teraba pembesaran kelenjaar gtiroid,
limfe dan vena jugularis

8. Payudara
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk dan
menonjol, areola mammae hiperpigmentasi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tampak pengeluaran
colostrum
9. Abdomen
Inspeksi : tidak ada bekas luka operasi, tampak linea nigra
dan striae albican
Palasi : TFU 1 jrbpst, kontraksi uterus baik, teraba bulat
dan keras
10. Genetalia
Inspeksi : pengeluaran lochia rubra berwarna merah, tampak
luka jahitan pada perineum masih basah
11. Ekstermitas Atas
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, telapak tangan tidak pucat,
jari-jari lengkap
 12. Ektremitas Bawah
Inspeki : simetris kiri dan kanan, tidak ada varises
Palpasi : tidak teraba oedema
Perkusi : refleks patella kiri dan kanan (+/+)
13. Pemeriksaan penunjang laboratorium
HB : 8 gr
Pengobatan
Parasetamol 3 x 1 mg
SF / 1 x 1 tab
VIT C / 1 x 1 tab

STANDAR II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH

Diagnosa : post partum hari pertama
DS :
Ibu mengatakan bersalin tanggal 10 oktober 2021, Pukul 08.30
WITA
DO :
TFU 3 jrbpst
Kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras
Tampak pengeluaran lochia rubra, berwarna merah dan berbau
khas
TTV
TD: 120/80 mmHg
N : 80x/i
S : 36,6 ℃
P : 23x/i
Analisa dan Interpretasi Data

Proses involusio uteri merupakan proses mengecilnya uterus kembali ke

keadaan semula, dimana proses involusio yang baik, uterus mengecil
dengan penurunan 1 cm atau 1 jari setiap hari ( Ilmu Keperawatan)
 Lochia rubra adalah secret yang berasal dari kavum uteri dan vagina
pada hari pertama dan kedua. Lochia rubra terdiri atas darah segar yang
bercampur sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, lanugo, dan
verniks caseosa. (ilmu Keperawatan)
Nyeri disebabkan karena terputusnya continuitas jaringan sehingga tibuh
menegeluarkan zat kimi (bradikardin) untuk merangsang reseptor nyeri
dihipotalamus, yang diteruskan kesyaraf perifer yang akhirnya
menimbulkan nyeri perineum ( Ilmu keperawatan sarwono, Prawirohardjo
2017)

STANDAR III : RENCANA TINDAKAN / INTERVESI

DIAGNOSA : Post Partum Hari Pertama
TUJUAN :
Masa nifas berlangsung normal
KRITERIA :
Ibu dapat beradaptasi dengan keadaan fisiologi pada
masa nifas
TTV dalam batas normal
TD : 120/80 mm Hg
N : 80x/menit
S : 36;6ºC
P : 23 x/menit
Kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras
TFU turun 1 cm tiap hari
Pengeluaran Lochia sesuai harinya
Kebutuhan ASI terpenuhi

INTERVENSI
Tanggal 12-10- 2021
1. Minta persetujuan ibu dan jelaskan semua yang dilakukan serta
menyampaikan hasil pemeriksaan
Rasional : dengan menyampaikan hasil pemeriksaan ibu
dapat mengetahui keadaannya sehingga ibu
dapat bekerja sama dalam setiap tindakan yang
dilakukan
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
Rasional : sebagai tindakan preventif agar tidak
terkontaminasi kuman-kuman patogen baik
petugas maupun ibunya

3. Observasi TTV
Rasional : dengan mengobservasi TTV merupakan indikator
untuk memantau keadaan umum ibu
4. Observasi TFU
Rasional : dengan mengobservasi TFU, maka kontraksi
uterus dapat di ketahui serta mempercepat proses
penyembuhan
5. Observasi pengeluaran lochia
Rasional : dengan mengobservasi pengeluaran lochia yang dapat
ditemukan dengan adanya perubahan warna, bau yang
dapat mecengah terjadinya infeksi akibat involusi yang
kurang baik, yang di sebabkan oleh pengeluaran lochia
yang abnormal
6. Anjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini
Rasional : mobilisasi yang berlebihan dapat mengurangi rasa nyeri
pada perineum
7. Anjurkan ibu agar menjaga kebersihan vulva dangan teratur yaitu
mencuci daerah vulva setiap habis BAK serta sering ganti pembalut
Rasional : kebersihan daerah vulva dapat mencegah terjadinya
infeksi
8. Ajarkan pada cara menyusui yang baik dan benar
 Rasional : dengan posisi menyusui yang benar, bayi dapat lebih baik
dan mudah mengisap ASI serta putting susu ibu tidak
lecet
9. Beri penyuluhan tentang manfaat ASI
Rasional : ASI sebagai makanan pokok untuk bayi, untuk mencegah
penyakit dan mencerdaskan bayi
10. Ajarkan pada ibu cara melakukan perawatan payudara dengan si
kurang
Rasional : Untuk melancarkan produksi ASI
11. Beri penjelasan pada ibu tentang tanda-tanda infeksi
Rasional : ibu dapat mengetahui tanda-tanda infeksi kalor (panas),
tumor (pembengkakan), dolor (darah/merah), dan dobor
(nyeri), sehingga bila ibu mengalami hal-hal di atas segara
melaporkan ke petugas kesehatan untuk memperoleh
penanganan segera mungkin
12. Beri penyuluhan tentang :
a. Gizi
Seperti menganjurkan untuk ibu untuk mengkonsumsi makanan
yang mengandung karbohidrat, protein, dan lemak. Misalnya nasi
dengan sayur, lauk pauk, buah-buahan dan di tambah susu untuk
ibu menyusui
b. Personal hygiene
Rasional : dapat memberi rasa nyaman dan mencegah infeksi
pada vagina
c. Istirahat yang cukup
Rasional : dengan istihat yang cukup dapat mengurangi
beban kerja jantung yang meningkat selama
kehamilan
d. Senam nifas
Rasional : agar otot ibu kuat dan tubuh ibu dalam keadaan
sehat
13. Penatalaksanaan pemberian analgetik
 Rasional : analgetik berfungsi untuk mengurangi rasa nyeri

STANDAR IV : IMPLEMENTASI
Tanggal 13 oktober 2021
1. Jam 10.26 Wita, Meminta persetujuan dan menjelaskan semua tindakan
yang akan dilakukan serta pemerikasaan, ibu mengerti dan bersedia
dilakukan pemeriksaan
2. Jam 10.27 Wita, Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
tindakan
3. Jam 10.29 Wita, Mengobservasi TTV
TD : 120/80 MmHg N : 80x/menit
S : 36;9ºC P : 23 x/menit
4. Jam 10.33 Wita, Mengobservasi TFU dan pengeluaran lochia, TFU 1 jrbpst,
kontraksi uterus baik bundar dan keras dan pengeluaran lochia rubra yang
berwarna merah dan berbau khas (amis)
5. Jam 10.35 Wita, Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini, ibu mengerti dan
bersedia melakukan
6. Jam 10.37 Wita, Menjelaskan pada ibu tanda-tanda infeksi, ibu tidak
mengalami salah satu dari tanda-tanda infeksi tersebut
7. Jam 10.39 Wita, Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif pada
bayinya, ibu bersedia menyusui bayinya tiap 2 jam
8. Jam 10.41 Wita, Menganjurkan ibu untuk mengganti pembalut utamanya
tiap kali basah dan lembab, ibu mengganti pembalut saat selesai mandi
9. Jam 10.45 Wita, Menjelaskan pada ibu manfaat ASI, ibu mengerti dengan
penjelasan yang disampaikan
10. Jam 10.48 Wita, Mengajarkan pada ibu cara melakukan perawatan
payudara dengan ASI kurang, ibu mengerti dan bersedia melakukan
perawatan payudara.
11. Jam 10.50 WitaMenjelaskan pada ibu tentang gizi, personal hygiene,
istirahat yang cukup dan senam nifas, ibu mengerti dan bersedia
melaksanakannya
12. Jam 10.53 Wita, Menjelaskan pada ibu tentang penatalaksanaan
pemberian analgetik, ibu mengerti dan bersedia melaksanakannya.

STANDAR V : EVALUASI
Tanggal 13 oktobber 2021
1. Post partum hari pertama berlangsung normal :
a. Keadaan umum ibu baik
b. TFU 1 jrbpst
c. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bulat
d. Pengeluaran lochia rubra yag berwarna merah dan berbau khas
e. TTV dalam batas normal
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36ºC
P : 20x/menit
2. ASI sudah keluar, bayi menyusui dengan kuat
3. Ibu mau mengikuti program keluarga berencana (KB)

PENDOKUMETASIAN HASIL ASUHAN KEPERAEATAN PADA NY “R”

TANGGAL 13 OKTOBER 2021
( S O A P)
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan sakit pada daerah perineum
2. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir
3. Ibu mengatakan tidurnya terganggu karena adanya nyeri pada jalan lahir
4. Ibu dan keluarga sangat senang atas kelahiran bayinya
5. Ibu melahirkan tanggal 13 Oktober 2021

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran komposmentis
3. TTV
TD : 120/70 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,6ºC
P : 23 x/menit
4. TFU 1 jrbpst
5. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bulat
6. Pengeluaran lochia rubra yang berbau khas
7. Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti merah, bengkak, dan bernanah

ANALISA (A)
Diagnosa : Post partum hari pertama

PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 13 oktober 2021
1. Jam 10.26 Wita, Meminta persetujuan dan menjelaskan semua tindakan
yang akan dilakukan serta pemerikasaan, ibu mengerti dan bersedia
dilakukan pemeriksaan
2. Jam 10.27 Wita, Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
tindakan
3. Jam 10.29 Wita, Mengobservasi TTV
TD : 120/80 MmHg N : 80x/menit
S : 36;9ºC P : 23 x/menit
4. Jam 10.33 Wita, Mengobservasi TFU dan pengeluaran lochia, TFU 1 jrbpst,
kontraksi uterus baik bundar dan keras dan pengeluaran lochia rubra yang
berwarna merah dan berbau khas (amis)
5. Jam 10.35 Wita, Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini, ibu mengerti dan
bersedia melakukan
6. Jam 10.37 Wita, Menjelaskan pada ibu tanda-tanda infeksi, ibu tidak
mengalami salah satu dari tanda-tanda infeksi tersebut
7. Jam 10.39 Wita, Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif pada
bayinya, ibu bersedia menyusui bayinya tiap 2 jam
8. Jam 10.41 Wita, Menganjurkan ibu untuk mengganti pembalut utamanya
tiap kali basah dan lembab, ibu mengganti pembalut saat selesai mandi
9. Jam 10.45 Wita, Menjelaskan pada ibu manfaat ASI, ibu mengerti dengan
penjelasan yang disampaikan
10. Jam 10.48 Wita, Mengajarkan pada ibu cara melakukan perawatan
payudara dengan ASI kurang, ibu mengerti dan bersedia melakukan
perawatan payudara.
11. Jam 10.50 Wita Menjelaskan pada ibu tentang gizi, personal hygiene,
istirahat yang cukup dan senam nifas, ibu mengerti dan bersedia
melaksanakannya
12. Jam 10.53 Wita, Menjelaskan pada ibu tentang penatalaksanaan
pemberian analgetik, ibu mengerti dan bersedia melaksanakannya.

CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “R”

POST PARTUM HARI PERTAMA, KEDUA DAN KETIGA
DI RUMAH SAKIT BAHYANGKARA
 (S O A P)

No HARI/TGL WAKTU CATATAN PERKEMBANGAN

1. sabtu,14-10- 08.00 SUBJEKTIF (S)

2021 WITA a. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
b. Ibu mengatakan bahwa tidurnya terganggu
c. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 13-10-2021

08.05
OBJEKTIF (O)
a. Keadaan umum ibu baik
b. Kesadaran komposmentis
c. TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,6ºC
P : 23 x/menit
d. TFU 1 jrbpst
e. Pengeluaran lochia berbau khas
f. Tidak ada tanda-tanda infeksi

ANALISA (A)
Post partum hari pertama

PENATALAKSANAAN (P)
a. Mengevaluasi TFU
b. Mengobservasi TTV
c. Menganjurkan ibu untuk beristirahat secara teratur
d. Mengobservasi pengeluaran lochia
e. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini
f. Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan tali
 pusat
g. Menganjurkan ibu untuk memberikann ASI
eksklusif pada bayinya, dan cara menyusui yang
benar