MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “W” POST PARTUM

HARI PERTAMA DENGAN NYERI PERUT BAGIAN BAWAH

DI PUSKESMAS TAMPA PADANG

TANGGAL 21 MARET 2019

No. Register : 136-18

Tanggal Partus : 21 Maret 2019, Jam 04:50 wita

Tanggal Pengkajian : 21 Maret 2019, Jam 10:30 wita

Nama Pengkaji : NURSIA

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “W” / Tn”B”

Umur : 21 tahun / 25 tahun

Nikah/Lamanya : 1 kali / 6 tahun / 1 kali / 6 tahun

Suku : Mamuju / Mamuju

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SD / SD

Pekerjaan : IRT / Nelayan

Alamat : Lombang-lombang / Lombang-lombang

B. Data Biologis / Fisiologis

1. Keluhan Utama

Nyeri perut bagian bawah, terdapat pengeluaran darah berwarna

merah (iochea rubra)

2. Riwayat Keluhan :

a. Nyeri timbul setelah ibu bersalin tanggal 21 Maret 2019, Jam

04.05 wita.

b. Lokasi Keluhan pada Perut bagian bawah

c. Keluhan lain Tidak ada

C. Riwayat Reproduksi

1. Riwayat Haid

a. Manarche : 15 Tahun

b. Situs : 28 – 30 hari

c. Lamanya : 4-6 Hari

d. Keluhan : Tidak

2. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. P3 A0 (persalinan yang ketiga dan tidak pernah keguguran)

b. HPHT tanggal 09 juni 2018

c. HTP tanggal 02 maret 2019

d. Usia Kehamilan 38 Minggu 6 hari

e. Pemeriksaan Kehamilan sebanyak 2 kali yakni :

1) Trimester I
 a) Pada tanggal 26 Juli 2018 umur kehamilan 6 Minggu, 5

hari.

b) Pada tanggal 28 Agustus 2018 umur kehamilan 11

minggu 3 hari

2) Trimester II

a) Pada tanggal 02 Oktober 2018 umur kehamilan 16 minggu

3 hari

b) Pada tanggal 20 Desember 2018 umur kehamilan 27

minggu 5 hari

3) Trimester III

a) Pada tanggal 15 Januari 2019 umur kehamilan 31 minggu

3 hari

b) Pada tanggal 08 Februari 2019 umur kehamilan 34

minggu 6 hari

c) Pada tanggal 02 Maret 2019 umur kehamilan 38 minggu

f. Ibu sudah pernah mendapat suntikan tetanus texoid (TT)

sebanyak 1 kali pada tanggal 28 Agustus 2018 di PKM Tampa

Padang

g. Obat yang dikomsumsi selama hamil yaitu

1) PCT 2x1

2) B6 1x1

3) B.com 3x1

4) Fe 1x1
 5) B1 3x1

6) Kalak 1x1

D. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

Tahun Kehamilan Persalinan Bayi Nifas

Anak
kelahiran
UK Keadaan Tempat Penolong L/P Disusui BBL
ke

1. 29/03/2013 Aterm Baik PKM Bidan L  - Baik

2. 08/12/2015 Aterm Baik PKM Bidan P  - Baik

E. Riwayat persallinan dan nifas sekarang

1. Partus tanggal 21 Maret 2019, jam 04.05 wita

2. Bayi lahir dengan :

a. BB : 3900 gram

b. LK : 35 cm

c. PB : 51 cm

d. Jenis Kelamin : Perempuan (♀ )

3. Plasenta lahir lengkap Jam 04:15 Wita

4. Kontraksi uterus baik

a.Kala II

1) Bayi lahir tanggal 21 maret 2019, jam 04.05 wita

2) Jenis persalinan Normal, spontan, presentase kepala

3) Bayi lahir dengan jenis kehamilan perempuan, panjang

badan 51 cm, berat badan 3900 gram, lingkar kepala 35 cm,

lingkar dada 34, Apgar score 8/10

4) Pendarahan ±50 cc

5) Lama kala II ±25 menit

 b. Kala III

1) TFU setinggi pusat, plasenta lahir lengkap tanggal 21 maret

2019, jam 04.10 wita

2) Kontraksi aterus baik teraba bundar dan keras

3) Pendarahan ±100 cc

4) Lahir spontan dan lengkap ±500 gram

5) Lama kala III ±5 menit

c. Kala IV

1) Keadaan umum ibu dan bayi baik

2) Kontraksi uterus teraba bundar dan keras

3) Pendarahan ±70 cc

4) Lama kala IV ±2 jam

F. Riwayat Kontrasepsi

Ibu pernah menjadi akseptor KB suntik 3 bulan

Mulai memakai Berhenti / Ganti cara

Jenis
Keluha
No
Tanggal Oleh Tempat Tanggal Oleh Tempat Alasan
kontrasepsi
n
Ingin
PKM
Suntik 3 Punya
1. 28/04/2017 Bidan Tampa BB Naik 09/06/2018 - -
bulan Anak
Padang
lagi

G. Riwayat kesehatan yang lalu

2. Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hiertensi, diabetes

militus, TBC

3. Ibu tidak pernah menderita penyakit menular seksual (PMS)

4. Ibu tidak ada riwayat alergi obat-obatan dan makanan

 5. Ibu tidak ada riwayat operasi

H. Pola pemenuhan kebutuhan dasar

1. Nutrisi

a. Jenis makanan : nasi, sayur, ikan

b. Frekuensi : 3 kali sehari / ±1 piring setiap makan

c. Nafsu makan : baik

d. Makanan pantangan : ibu tidak ada riwayat alergi makanan

2. Cairan

a. Jenis minuman : Air mineral dan teh

b. Frekuensi : ±7 Gelas sehari dan, ±1 Gelas sehari

3. Eliminasi

a. BAB (Buang Air Besar)

1) Frekuensi : selama partus sampai pengkajian ibu

belum BAB

2) Warna : selama partus sampai pengkajian ibu

belum BAB

3) Bau : selama partus sampai pengkajian ibu

belum BAB

b. BAK (Buang Air Kecil)

1) Frekuensi : ±3 kali sehari

2) Warna : Kuning Muda

3) Bau : Amis

4. Istirahat (tidur)
 a. Tidur siang ±1 jam dan terbangun jika bayinya menangis

b. Tidur malam ±6 jam dan terbangun jika bayinya menangis

5. Personal Hygience

a. Mandi

selama partus sampai pengkajian ibu belum mandi

b. Sikat gigi

selama partus sampai pengkajian ibu belum sikat gigi

c. Keramas

selama partus sampai pengkajian ibu belum keramas

d. Ganti pakaian

selama partus sampai pengkajian ibu sudah ganti baju

sebanyak 1 kali

I. Riwayat spiritual, psikososial, ekonomi

1. Ibu dan keluarga bersyukur atas kelahiran bayi pertamanya

2. Ibu dan keluarga taat beribadah

3. Pola interaksi ibu dengan keluarga dan orang lain baik

4. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari dari penghasilan suami

J. Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan umum

a. Keadaan ibu baik

b. Kesadaran kamposments

c. TTV yaitu

TD : 100/80 mmHg,
 N : 80x/I,

P : 22x/i.

S : 36,50 C

2. Pemeriksaan head to too

a. Kepala

Kulit kepala bersih, rambut tidak rontok, tidak ada nyeri tekan.

b. Muka

Tidak ada oedema dan cloasma gravidarum

c. Mata

Simetris kiri dan kanan, kongjungtiva merah muda, skelera tidak

ikterus

d. Telinga

Simetris kiri dan kanan, tidak ada gangguan pendengaran

e. Hidung

Lobang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada polip

f. Bibir dan Mulut

Bibir kecoklatan, lidah bersih, tidak ada gigi tunggal dan caries

g. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, dan vena jugnlaris tidak

ada pembengkakan pada vena jugularis

h. Payudara

Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk dan ASI sudah

ada
 i. Abdomen

Kontraksi uterus baik, TFU setinggi pusat

j. Genetalia

Darah keluar masih banyak, dan tidak ada rupture perineum

k. Ektremitas atas

Tidak ada oedema dan tidak ada pergerakan yang terganggu

l. Ekstremitas bawah

Tidak ada oedema dan tidak ada pergerakan yang terganggu

LANGKAH II IDENTIFIKASI DATA DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : P3 A0 Post Partum hari pertama dengan nyeri perut bagian

bawah

1. Post Pertama hari pertama

DS : Ibu melahirkan tanggal 21 maret 2019, jam 04:05 Wita

DO : 1. Konstraksi uterus baik, teraba bundar dan keras

2. TFU setinggi pusat

3. Tampak pengeluaran lochia rubra

4. Keadaan ibu baik dan TTV dalam batas normal

TD : 110/80 mmhg

N : 80 x/i

S : 36,5 ºC

P : 22 x/i

Analisa dan Interpretasi Data

 Ibu melahirkan anak pertama pada tanggal 21 Maret 2019, Jam

04:05 Wita dan dilakukan pengkajian tanggal 21 Maret 2019, Jam 06:00

Wita. Maka ibu berada pada Post Partum hari pertama.

Rental normal pengeluaran TFU adalah± 1 cm (1 jari) setiap hari

merupakan rangkaian proses involusio uterus. (Rukiyah, 2015:58).

Lochea Rubra merupakan lochia pertama yang keluar segera

setelah persalinan yang berwarna merah berlangsung selama 1-3 hari

pasca partu (Rukiyah, 2015 : 59).

2. Nyeri Perut Bagian Bawah

DS : Ibu merasa nyeri perut bagian bawah

DO : terasa nyeri saat ditekan

Analisa Interpretasi Data

Rasa Nyeri dan rasa sakit yang dirasakan ibu pada perut bagian

bawah merupakan hal normal, karena diakibatkan oleh proses involusio

uteri. Dimana Involusia uterus ada fase dimana uterus akan berangsur-

angsur pulih kembali seperti pada keadaan sebelum hamil dan

waktunya sekitar ± 6 Minggu. (Rukiyah, 2015:54).

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung dilakukanya tindakan emergency

LANGKAH V INTERVENSI
Diagnosa : P3 A0 Post partum hari pertama dengan nyeri perut bagian

bawah

Tujuan :

a. Post Partum hari pertama berlangsung normal

b. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan

Kriteria :

a. Keadaan umum Ibu baik

b. Kesadaran compostment

c. Proses Involusia uterus berlangsung normal

d. Pengeluaran lochea normal dan tidak berbau busuk yaitu :

1) Lochea rubra berlangsung selama 1-3 hari pasca partum

2) Lochea sanguinolenta berlangsung selama 3-7 hari pasca pertum

3) Lochea serolsa berlangsung selama 7-14 hari pasca pertum

4) Lochea alba berlangsung selama 14 hari pasca partum

e. Normal penurunan TFU adalah ± 1 cm setiap hari

f. TTV dalam batas normal

TD : Kenaikan Sistol > 15 mmHg

Kenaikan Diastol > 10 mmHg Distolis

N : 60-100x/i

R : 16 -24x/i

S : 36,50C – 37,50C

Intervensi / rencana tindakan

1. Obersvasi Keadaan umum dan TTV

Rasional : Keadaan Umum dan Tanda Vital merupakan acuan untuk

mengetahui keadaan umum pasien

2. Observasi TFU Kontraksi uterus dan pengeluaran darah

Rasional : Dengan mengetahui TFU dan kontraksi uterus dapat

memantau involusi uteri berjalan normal atau tidak. Dengan

mengobservasi pengeluaran darah dapat segera bertindak

bila ada kelainan.

3. Beri Penjelasan pada ibu tentang nyeri perut bagian bawah

Rasional : Dengan memberikan penjelasan, ibu dapat mengerti

penyebab timbulnya nyeri, sehingga ibu dapat beradaptasi

dengan keadaannya.

4. Ajarkan pada ibu cara menyusui yang benar

Rasional : agar ibu dapat menyusui bayinya dengan benar dan bayi

dapat terpenuhi ASInya,

5. Anjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

Rasional : Dengan sering menyusui akan memicu hormon proklatin

yang akan memperlanvar produksi ASI

6. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemiih

Rasional : Dengan mengosongkan kandung kemih, kontraksi uterus

menjadi baik

7. Berikan konseling pada ibu tentang Makanan yang bergizi

 Rasional : Dengan memberikan konseling pada ibu tentang makanan

yang bergizi, ibu dapat meningkatkan metabolisme tubuh

dan mempertahankan stamina.

8. Berikan konseling tentang istirahat yang cukup

Rasional : Dengan istirahat yang cukup dapat membantu

pengembangan energi

9. Berikan konseling tentang personal hygiene

Rasional : Dengan membersihkan diri akan mencegah terjadinya

penyakit dan infeksi akibat bakteri atau virus

10. Jelaskan tanda bahaya masa nifas pada ibu seperti

a. Pendarahan

b. Loche yang berbau busuk

c. Pengecilan rahim terganggu

d. Nyeri pada perut dan pelvis

e. Sakit kepala, pusing, dan lemas yang berlebihan

f. Suhu tubuh menungkat (>38ºC)

g. Payudara berubah menjadi merah, panas, dan terasa sakit

h. Baby blues

i. Depresi post partum

Rasional : Agar ibu bisa mengetahui tanda dan bahaya masa nifas

11. Lakukan pendokumentasian

Rasional : Pendokumentasian merupakan bukti tertulis atas tindakan

yang telah dilakukan.

LANGKAH V IMPLEMENTASI

Tanggal 21 Maret 2019, Jam 10:35-11:25 Wita

1. Jam 10:35 Wita

Mengobservasi keadaan umum dan TTV, Keadaan umum baik, TTV

dalam batas normal ditandai dengan TD: 110/80 mmHg, P:22x/i, N:

80x/i, S: 36,50C.

2. Jam 10:40 Wita

Mengobservasi TFU, kontraksi uterus dan pengeluaran darah, TFU

setinggi pusat, Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras,

Pengeluaran darah ±40 cc.

3. Jam 10:45 Wita

Memberikan penjelasan pada ibu tentang penyebab nyeri perut bagian

bawah, Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

4. Jam 10:50 Wita

Menganjurkan pada ibu cara menyusui yang benar, Ibu mengerti dan

mau melakukanya

5. Jam 10:55 Wita

Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinyaa sesering mungkin,

Ibu mengerti dan mau melakukanya

6. Jam 11:00 Wita

 Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih.,Ibu bersedia

melakukanya

7. Jam 11:05 Wita

Memberikan konseling pada ibu tentang makanan yang bergizi seperti

nasi, sayur, ikan, buah, Ibu mengerti dan mau melakukanya

8. Jam 11:10 Wita

Memberikan konseling tentang istirahat yang cukup, Ibu mengerti dan

mau melakukanya

9. Jam 11:15 Wita

Memberikan konseling tentang personal hygiene, Ibu mengerti dan mau

melakukanya

10. Jam 11:20 Wita

Menjelaskan tanda bahaya masa nifas pada ibu seperti

a. Pendarahan pasca partum

b. Lochea yang berbau busuk

c. Pengecilan rahim

d. Nyeri pada perut

e. Sakit kepala, pusing dan lemas yang berlebihan

f. Suhu tubuh meningkat (>38ºc)

g. Payudara berubahmenjadi merah, panas, dan terasa sakit

h. Baby blues

i. Depresi post partum

Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

11. Jam 11:25 Wita

Melakukan pendokumentasian, Pendokumentasian telah dilakukan

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 21 Maret 2019, Jam 11:30 Wita

1. Post Partum hari pertama berlangsung normal ditandai dengan :

a. Keadaan umum ibu baik

b. Kesadaran Compostments

c. TTV dalam batas normal

TD : 110/80 mmhg

P : 22x/i

N : 80x/i

S : 36,50C

d. TFU setiggi pusat

e. Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras

f. Tempat pengeluaran lochea rubra ± 40 cc

2. Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan tentang :

a. Penyebab nyeri perut yang dirasakan

b. Makanan bergizi

c. Istirahat yang cukup

d. Personal hygiene

e. Tanda dan bahaya masa nifas

3. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM

HARI PERTAMA DENGAN NYERI PERUT BAGIAN BAWAH

DIPUSKESMAS TAMPA PADANG

TANGGAL 21 MARET 2019

(SOAP)

No. Register : 136-18

Tanggal Partus : 21 Maret 2019, Jam 04:50 wita

Tanggal Pengkajian : 21 Maret 2019, Jam 10:30 wita

Nama Pengkaji : NURSIA

A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “W” / Tn”B”

Umur : 21 tahun / 25 tahun

Nikah/Lamanya : 1 kali / 6 tahun / 1 kali / 6 tahun

Suku : Mamuju / Mamuju

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SD / SD

Pekerjaan : IRT / Nelayan

Alamat : Lombang-lombang / Lombang-lombang

B. Data Subjektif (S)

Ibu melahirkan tanggal 21 Maret 2019, Jam 04:05 wita, ditolong

oleh bidan, ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah, ibu belum BAB
 pasca persalinan, ASI sudah ada, terdapat pengeluaan darah dari jalan

lahir.

C. Data Objektif (O)

Keadaan ibu baik, kesadaran composmentis, terdapat pengeluaran

lochea rubra dari jalan lahir, kontraksi uterus baik teraba bundar dan

keras, TFU setinggi pusat, ASI sudah ada dan TTV dalam batas normal

TD : 110/80 mmhg

P : 22x/i

N : 80x/i

S : 36,50C

D. Analisa (A)

Post Partum hari pertama dengan nyeri perut bagian bawah

E.Penatalaksanaan (P)

Tanggal 21 Maret 2019, Jam 10:35-11:25 Wita

1. Jam 10:35 Wita

Mengobservasi keadaan umum dan TTV, Keadaan umum baik,

TTV dalam batas normal ditandai dengan TD: 110/80 mmHg,

P:22x/i, N: 80x/i, S: 36,50C.

2. Jam 10:40 Wita

Mengobservasi TFU, kontraksi uterus dan pengeluaran darah, TFU

setinggi pusat, kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras,

pengeluaran darah ±40 cc.

3. Jam 10:45 Wita

Memberikan penjelasan pada ibu tentang penyebab nyeri perut

bagian bawah, Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

4. Jam 10:50 Wita

Menganjurkan pada ibu cara menyusui yang benar, Ibu mengerti

dan mau melakukanya

5. Jam 10:55 Wita

Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinyaa sesering

mungkin, Ibu mengerti dan mau melakukanya

6. Jam 11:00 Wita

Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih, Ibu

bersedia melakukanya

7. Jam 11:05 Wita

Memberikan konseling pada ibu tentang makanan yang bergizi

seperti nasi, sayur, ikan, buah, Ibu mengerti dan mau melakukanya

8. Jam 11:10 Wita

Memberikan konseling tentang istirahat yang cukup, Ibu mengerti

dan mau melakukanya

9. Jam 11:15 Wita

Memberikan konseling tentang personal hygiene, Ibu mengerti dan

mau melakukanya

10. Jam 11:20 Wita

Menjelaskan tanda bahaya masa nifas pada ibu seperti

 a. Pendarahan pasca partum

b. Lochea yang berbau busuk

c. Pengecilan rahim

d. Nyeri pada perut

e. Sakit kepala, pusing dan lemas yang berlebihan

f. Suhu tubuh meningkat (>38ºc)

g. Payudara berubahmenjadi merah, panas, dan terasa sakit

h. Baby blues

i. Depresi post partum

Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

11. Jam 11:25 Wita

Melakukan pendokumentasian, Pendokumentasian telah dilakukan.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM

HARI PERTAMA DENGAN NYERI PERUT BAGIAN BAWAH

DIPUSKESMAS TAMPA PADANG

TANGGAL 24 MARET 2019

(SOAP)

No. Register : 136-18

Tanggal Partus : 21 Maret 2019, Jam 04:50 wita

Tanggal Pengkajian : 24 Maret 2019, Jam 15.30 wita

Nama Pengkaji : NURSIA

A. Data Subjektif (S)

Ibu melahirkan tanggal 21 Maret 2019, Jam 04:50 wita pengeluran

ASI sudah lancer, Ibu sudah dapat BAB

B. Data Objektif (O)

Keadaan umum baik, kesadaran composments, TFU tidak teraba,

tampak pengeluaran Lochea berwarna kekuningan ± 2CC, TTV dalam

batas normal TD : 100/80 mmHg, P: 20x/i, N: 83x/i, S : 36,50C

C. Analisa (A)

Post Partum hari ke-IV

D. Penatalaksanaan (P)

Kunjungan ke II, hari ke-IV

Tanggal 24 Maret 2019, Jam 15.30-04.02 wita

1. Mengobservasi KU dan TTV

a. TD : 100/80 mmHg

b. P : 20x/i

c. N : 83x/i

d. S : 36,50C

2. Mengobservasi TFU, kontraksi uterus dan pengeluaran Lochea, TFU

tidak teraba kontraksi uterus baik, pengeluaran Lochea sanguinolenta

± 2CC

3. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, Ibu mengerti

4. Menganjurkan pada ibu untuk selalu mengkonsumsi buah dan sayur

agar ASI lancar

5. Menganjurkan kepada ibu untuk selalu menyusui bayinya. Ibu bersedia

dan mau melakukannya.

6. Menganjurkan pada ibu untuk menjaga personal hygiene (kebersihan

diri). Ibu mengerti

7. Memberitahu ibu jadwal kunjungan berikutnya yakni kunjungan ke III

29-42 hari

8. Melakukan pendokumentasian, Pendokumentasian telah dilakukan