ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PATOLOGI BY. NY.

”J”
DENGAN BBLR DI RSUD LABUANG BAJI
TANGGAL 28 JANUARI 2020

No. Register : 3279XX

Tanggal Lahir : 22 Desember 2019 Pukul 13.20 Wita
Tanggal Pengkajian : 28 Januari 2020 Pukul 15.00 Wita
Nama Pengkaji : Nur Azizah

Langkah I. Identifikasi data dasar

1. Identifikasi Data Dasar
a. Identitas Bayi
Nama Bayi : By. Ny. “J”
Anak Ke : 1 (pertama)
Jenis Kelamin : Laki-laki
b. Identitas Orang Tua
Nama : Ny “J” / Tn “T”
Umur : 19 Tahun / 25 Tahun
Nikah/Lamanya : 1x / ± 1 Tahun
Suku :Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SD
Pekerjaan : IRT / Buruh harian
Alamat : Jl. Boa Bone

A. Riwayat Kehamillan
Kehamilan pertama, tidak pernah keguguran, HPHT 30 Meil 2018, TP
tanggal 6 Maret 2019. Umur kehamilan ibu adalah 32 minggu 5 hari. Ibu
memeriksakan kehamilan di puskesmas sebanyak 3x dan mendapat
imunisasi TT sebanyak 1 x. Ibu tidak pernah mengalami tanda-tanda bahaya
dalam kehamilan. Pola makan selama hamil baik. Keluhan selama hamil
yaitu trimester I mual dan muntah, trimester II tidak ada keluhan dan
trimester III nyeri perut bagian bawah. Obat-obatan yang dikonsumsi selama
hamil yaitu tablet Fe, Bcom &vit C
 B. Riwayat Persalinan Sekarang
a. Bayi lahir ditolong oleh dokter di RSUD LaBuang Baji pada tanggal 14
Januari 2019 pukul 13.20 WITA.
b. Jenis persalinan normal dengan presentase belakang kepala
c. Bayi lahir spontan dan segera menangis dengan:
a. Jenis kelamin : Perempuan
b. Berat badan : 1500 gram
c. Panjang badan : 37 cm
d. Lingkar kepala : 33 cm
d. Apgar Score : 8/10
N Tanda/Nilai 0 1 2 Menit ke Menit ke
o 1 5
1. Appearance Biru/ Badan merah Seluruh 2 2 2
(Warna Kulit) Pucat ekstremitas tubuh
biru Kemer-
ahan
2. Pulse (Denyut Tidak Ada <100x/I >100x/I 1 2
Jantung)
3. Grimace (Reaksi) Tidak Tidak Langsu- Menangis 2 2
Menangis ng Menangis Keras

4. Activity (Tonus Lumpuh Gerakan Bergerak 2 2

Otot) Sedikit Aktif
5. Respiration Tidak Ada Pelan menangis 1 1 2
(Pernapasan) Keras
Jumlah 8 10

e. Bayi telah diberikan injeksi vitamin K dosis 0,5 ml di paha kiri

C. Riwayat Kesehatan
Ibu tidak pernah menderita penyakit hipertensi, jantung, diabetes mellitus,
asma, hepatitis,Tidak ada riwayat penyakit menular seksual, Tidak ada riwayat
ketergantungan obat-obatan, alcohol. Tidak ada riwayat alergi obat-obatan atau
makanan.

D. Riwaayat Psikososial, Spiritual dan Ekonomi

Pengambil keputusan dalam keluarga adalah demokrasi, Suami selalu
memberikan perhatian dan membantu ibu ketika ibu membutuhkan. Ibu dan
keluarga senang dengan kelahiran bayinya.Ibu dapat berinteraksi dengan
 bayinya meskipun bayinya di rawat di incubator. Seluruh biaya ditanggung oleh
suami.

E. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. Nutrisi
Bayi hanya diberikan ASI saja.
2. Eliminasi
Bayi BAK 1x dan belum BAB
3. Tidur dan istirahat
Bayi sudah tidur dan bangun pada saat lapar atau pakaiannya basah.
4. Personal hygiene
Bayi sudah di bersihkan namun belum dimandikan, Badan tampak bersih,
kepala dan rambut bersih.

F. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Bayi tampak aktif, respon terhadap rangsangan kuat, dan kesadaran
komposmentis.
2. Tanda-tanda vital:
a. Frekuensi Jantung : 130x/menit
b. Suhu : 36,4 oC
c. Pernapasan : 53x/menit
3. Pengukuran antropometri
a. Berat badan : 1500 gram
b. Panjang badan : 36 cm
c. Lingkar kepala : 28 cm
d. Lingkar dada : 26 cm
e. Lingkar perut : 26 cm
f. Lingkar lengan atas : 7 cm
4. Pemeriksaan fisik secara sistematis
Kepala             :   Simetris, rambut lurus pendek, tidak ada lesi, tidak ada caput.
Ubun-ubun      :   Ubun-ubun besar dan kecil masih cekung
Muka               :    kemerahan
Mata                :   Simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih
 Telinga            :   Simetris, tidak ada serumen, tidak ada benjolan
Kulit                :   Merah, akral hangat
Mulut              :   Bibir Simetris, tidak sumbing, mukosa bibir lembab, tidak ada
stomatitis, lidah merah muda
Leher               :   Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan vena jugularis.
Dada               :   Simetris kanan, kiri
Tali pusat         :   Tidak ada infeksi, basah, masih terbungkus kasa
Punggung        :   Simetris, tidak ada benjolan dan lesi
Ekstrimitas      :   Tangan      :   Simetris, jari lengkap
Kaki          :   Simetris, jari kaki lengkap
Genetalia         :   Bersih, testis sudah turun di skrotum(odem),penis berlubang
Anus                :   Berlubang.
5.  Refleks:
a. Refleks moro             : lemah
b. Refleks rooting         :  lemah
c. Refleks sucking         : lemah
d. Refleks graphs          : lemah
e. Refleks tonik neck    :  lemah
f. Refleks walking        :  lemah

Langkah II Identifikasi diagnose / masalah aktual

Diagnosa : bayi kurang bulan (BKB) / sesuai masa kehamilan (smk) dengan
keadaan BBLR
A. Data subjektif
1) Umur kehamilan ±8 bulan.
2) Hpht ibu adalah tanggal 30 Mei 2018,
3) Bayi lahir pada 14 januari 2019, pada pukul 13.20

B. Data objektif
1. Berdasarkan hpht ibu umur kehamilan ibu 32 minggu 5 hari
2. Tanda-tanda vital:
a. Frekuensi Jantung : 130x/menit
b. Suhu : 36,4 oC
c. Pernapasan : 53x/menit
 6. Pengukuran antropometri
a. Berat badan : 1500 gram
b. Panjang badan : 36 cm
c. Lingkar kepala : 28 cm
d. Lingkar dada : 26 cm
e. Lingkar perut : 26 cm
f. Lingkar lengan atas : 7 cm
C. Analisa dan interpretasi data:
Bayi dengan berat lahir rendah memiliki karakteristik seperti BB kurang dari
2500 gram dan PB kurang dari 45 cm (ilmu kebidanan pengetahuan kandungan
dan KB untuk pendidikan bdan 1 manuaba hal. 328)
Bayi yang BBLR disebabkan oleh keadaan yang mengganggu pertukaran zat
ibu ke janin sehingga bayi mengalami reterdasi pertumbuhan intrauteri (synopsis
obstetric patologi 2013

Langkah III. Identifikasi diagnosa / masalah potensial

Diagnosa :

1. Potensial terjadinya hipotermi
A. Data subjektif
-
B. Data Objektif
a. Berat badan : 1500 gram
b. Panjang badan : 36 cm
c. Suhu : 36,4o C
d. Lemak subcutan kurang
e. Kulit tipis tampak kemerahan
C. Analisa dan intervensi data
 Pada BBLR mudah terjadi hipotermi karena sulit untuk mengatur
panas badan, otot masih lemah, kemampuan metabolisme panas masih
rendah sehingga bayi dengan BBLR perlu diperhatikan agar tidak terlalu
banyak kehilangan panas badan dan dapat dipertahankan.
2. Potensial terjadinya infeksi tali pusat
 A. Data subjektif
-
B. Data Objektif:
a. Nampak  tali pusat masih basah
b. Tampak pembulu darah pada tali pusat yang terpotong
c. Tali pusat terbungkus dengan kain kasa
C. Analisa dan intervensi data
Adanya luka potongan tali pusat yang menyebabkan jaringan dan
pembuluh darah terbuka serta dalam keadaan basah dan lembab
merupakan media berkembangnya mikroorganisme sehingga dapat terjadi
infeksi (buku ajaran “Asuhan pada bayi segera setelah lahir” hal 3).
3. Potensial terjadinya gangguan nutrisi
A. Data subjektif
- bayi tidak mau mengisap puting susu ibunya
B. Data Objektif:
a. reflex mengisap lemah
b. ASI belum lancar
c. bayi belum pernah menyusui pada ibunya
C. Analisa dan intervensi data
Bayi lahir membutuhkan nutrisi yang cukup, ASI merupakan makanan
terbaik bagi bayi karena ASI mengandung zat gizi yang lengkap (colostrum)
yang diberikan sebagai antibody yang dapat mencegah infeksi pada bayi.

Langkah IV. Tindakan segera / kolaborasi

Instruksi dokter anak:

1. Pasang CPAP FiO2 40%

2. Pasang infus dextrose 10% 3tpm
3. Rawat incubator
4. Pemberian terapi obat cefotaxime 2x75 gr/ IV/ 8 jam dan Gentamicin1x 6 gr/
IV/ 8 jam.

Langkah V. Rencana tindakan

Tujuan : bayi dapat beradaptasi dengan perubahan lingkungan

                 tidak terjadi hipotermi dan infeksi tali pusat

                 tidak terjadi gangguan nutrisi

Criteria : TTV dalam batas normal

·         N ( 120-160 x/menit)

·         S (36,5o C-37,5o C)

·         P (40-60 x/ menit)

Intervensi

1. Observasi Tanda-tanda vital tiap 2 jam

Rasional : tanda-tanda vital merupakan salah satu indicator untuk mengetahui
keadaan bayi
2. Timbang berat badan bayi setiap hari
Rasional : menimbang berat badan dapat mengetahui perkembangan bayi
3. Pertahankan suhu tubuh bayi tetap hangat
Rasional : dengan mempertahankan suhu bayi tetap hangat maka tidak akan
terjadi hipotermi pada bayi
4. Ganti pakaian bayi setiap kali basah dan selimut bayi supaya tetap hangat
Rasional : panas tubuh diambil oleh permukaan benda-benda disekitarnya
yang suhunya lebih tinggi (hal ini untuk mencegah kehilangan panas secara
konduksi)
5. Berikan ibu HE tentang pentingnya ASI
Rasional : jika ibu tau tentang penting ASI maka ibu akan rajin menyusui
bayinya
6. Anjurkan ibu untuk memberikan ASI secara terus-menerus
Rasional : rangsangan isapan bayi yang lebih sering pada payudara
menyebabkan adanya rangsangan untuk memproduksi ASI
7. Anjurkan pada ibu untuk makan-makanan bergizi untuk menambah produk ASI
Rasional : asupan yang cukup pada ibu menyusui sangat mempengaruhi
produksi ASI dan kuantitas ASI
8. Beri nutrisi selain ASI berupa nutrisi tambahan sebanyak 15 cc setiap 2 jam
 Rasional : bayi BBLR membutuhkan nutrisi yang adekuat sehingga harus
diberikan nutrisi untuk meningkatkan berat badan
9. Berikan vit K dan HB0 saat bayi lahir
Rasional : dengan memberikan vit K pada bayi dapat mencegah perdarahan
pada otak dan HB0 untuk pencegahan hepatitis pada bayi

Langkah VI. Implementasi

Tanggal 14 Januari 2019                                    jam 15.00 wita

1. Mengobservasi Tanda-tanda vital tiap 2 Jam

Pukul Suhu Pernapasan Frekuensi

denyut jantung
15.00 3 36.4 53 130
17.00 3 36.4 56 128
19.00 3 36.4 50 128
21.00 36.4 53 130

2. Menimbang berat badan bayi setiap hari

Berat badan 1500 gram
3. Mempertahankan suhu bayi tetap hangat
prosedur telah dilakukan
4. Menganti pakaian bayi setiap kali basah dan menyelimuti bayi supaya
hangat
prosedur telah dilakukan
5. Memberikan HE pada ibu tentang pentingnya ASI
ibu mengerti tentang HE
6. Menganjurkan pada ibu untuk memerah ASI
ibu mengerti dan mau melakukannya
7. Memberikan nutrisi selain ASI berupa nutrisi tambahan sebanyak 13,5 cc
setiap 3 jam
Bayi minum sebanyak 3 cc melalui OGT
 8. Pemberian terapi obat cefotaxime 2x75 gr/ IV/ 8 jam dan Gentamicin1x 6
gr/ IV/ 8 jam.
Sudah di berikan pada pukul 15.00 wita

Langkah VII. Evaluasi

1. Bayi masih malas menyusui

2. Bayi kebanyakan tidur
3. Tidak terjadi hipotermi karena bayi dirawat dalam keadaan hangat ditandai
dengan Tanda-tanda vital:
a. Frekuensi Jantung : 130x/menit
b. Suhu : 36,4 oC
c. Pernapasan : 53x/menit
4. Berat badan bayi 1500 gram
5. Reflex isap masih lemah.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BY.

NY.”T” DENGAN BBLR DI RSUD LABUANG BAJI
TANGGAL 25 JANUARI 2018
 No. Register : 3699XX
Tanggal Lahir : 14 Januari 2018, pukul 13.20 Wita
Tanggal Pengkajian : 14 Januari 2018, pukul 15.00 Wita
Nama Pengkaji : Novi Rahmawati

A. Identifikasi data dasar

a. Identitas Bayi
Nama Bayi : By. Ny. “T”
Anak Ke : 1 (pertama)
Jenis Kelamin : Perempuan
c. Identitas Orang Tua
Nama : Ny “T” / Tn “Y”
Umur : 22 Tahun / 24 Tahun
Nikah/Lamanya : 1x / ± 1 Tahun
Suku :Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / S1
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jl. Mangosidi Bantaeng
B. Catatan perkembangan (SOAP) hari pertama
Tanggal & Jam Catatan Perkembangan
SOAP
14 Januari 2018, Data Subjektif (S)
pukul 15.00 Wita
Anak pertama. Lahir ditolong oleh dokter di RSUD
Labuang baji pada tanggal 14 januari 2019 pukul 13.20
Wita.
14 Januari 2018, Data Objektif (O)
pukul 15.00 Wita
1. Keadaan umum
Bayi tampak lemah
2. Tanda-tanda vital:
a. Frekuensi Jantung : 130x/menit
b. Suhu : 36,4 oC
c. Pernapasan : 53x/menit
 3. Pengukuran antropometri
a. Berat badan : 1500 gram
b. Panjang badan : 36 cm
c. Lingkar kepala : 28 cm
d. Lingkar dada : 26 cm
e. Lingkar perut : 26 cm
f. Lingkar lengan atas : 7 cm

14 Januari 2018, Assasment (A)

pukul 15.00 Wita
Bayi cukup bulan/sesuai umur kehamilan dengan keadaan
umum baik.
14 Januari 2018, Penatalaksanaan (P)
pukul 15.00 Wita
1. Mengobservasi Tanda-tanda vital tiap 2 Jam
Pu S Pernapasan Frekuensi
kul u denyut jantung
h
u
15. 3 53 130
00 36.4
17. 3 56 128
00 36.4
19.00 3 50 128
36.4
21.00 3 53 130
6
.
4

2. Menimbang berat badan bayi setiap hari

Berat badan 1500 gram
3. Mempertahankan suhu bayi tetap hangat
prosedur telah dilakukan
4. Menganti pakaian bayi setiap kali basah dan
menyelimuti bayi supaya hangat
prosedur telah dilakukan
5. Memberikan HE pada ibu tentang pentingnya ASI
ibu mengerti tentang HE
 6. Menganjurkan pada ibu untuk memerah ASI
ibu mengerti dan mau melakukannya
7. Memberikan nutrisi selain ASI berupa nutrisi
tambahan sebanyak 13,5 cc setiap 3 jam
Bayi minum sebanyak 3 cc melalui OGT
8. Pemberian terapi obat cefotaxime 2x75 gr/ IV/ 8 jam
dan Gentamicin1x 6 gr/ IV/ 8 jam.
Sudah di berikan pada pukul 15.00 wita

C. Catatan perkembangan (SOAP) hari kedua

Tanggal & Jam Catatan Perkembangan
SOAP
15 Januari 2018, Data Subjektif (S)
pukul 10.00 Wita Bayi sudah BAK 2 kali/hari dan BAB 1 kali, Sudah
dimandikan pagi tadi pukul 06.00 wita. Selimut,
baju dan popok diganti setiap kali kotor atau
basah.
15 Januari 2018, Data Objektif (O)
pukul 10.00 Wita 1. Keadaan umum pasif
2. BBL : 1500 gram, BB sekarang : 1500 gram
3. Tanda-tanda vital
a. Frekuensi Jantung : 140x/ menit
b. Suhu : 36,4 o C
c. Pernapasan : 40x/menit
4. Tali pusat masih basah dan tidak ada tanda
infeksi
5. Ada sesak dan retraksi
6. Terpasang CPAP FiO2 45% PERP 7 flow 8
IIPM.
15 Januari 2018, Analisis (A)
pukul 08.00 Wita
Bayi berat lahir rendah hari kedua
14 Januari 2018, Penatalaksanaan (P)
pukul 08.00 Wita
1. Mengobservasi tanda-tanda vital tiap 2 jam
Pu S Pernapasan Frekuensi
kul u denyut jantung
 h
u
08. 3 45 130
00 36.5
10. 3 50 128
00 36.6
12.00 3 50 128
36.6
14.00 3 50 130
6
.
6
2. Menimbang berat badan bayi setiap hari
Berat badan 1500 gram
3. Mempertahankan suhu bayi tetap hangat
Suhu 36.5 0C
4. Pemasangan infus (IUVD PUMP Dextrse 10% 5
cc/ jam
Infus terpasang ada tangan kiri bayi
5. Menganti pakaian bayi setiap kali basah dan
menyelimuti bayi supaya hangat
Pakain sudah di ganti 1 x
6. Memberikan nutrisi selain ASI berupa nutrisi
tambahan sebanyak 13,5 cc setiap 3 jam
Bayi minum sebanyak 10 cc melalui OGT
7. Pemberian terapi obat cefotaxime 2x75 gr/ IV/
8 jam dan Gentamicin1x 6 gr/ IV/ 8 jam.
Sudah di berikan pada pukul 06.00 wita dan
akan di berikan lagi pukul 15.00

D. Catatan perkembangan (SOAP) hari ketiga

Tanggal & Jam Catatan Perkembangan
SOAP
16 Januari 2018, Data Subjektif (S)
pukul 08.00 Wita Bayi sudah BAK 3 kali/hari dan BAB 1 kali, Sudah
dimandikan pagi tadi pukul 06.00 wita. Selimut,
 baju dan popok diganti setiap kali kotor atau
basah.
16 Januari 2018, Data Objektif (O)
pukul 08.00 Wita 1. Keadaan umum bayi lemah
2. BBL : 1500 gram, BB sekarang : 1550 gram,
3. Tanda-tanda vital
a. Frekuensi Jantung : 140x/ menit
b. Suhu : 38 oC
c. Pernapasan : 50x/menit
4. Tali pusat kering
5. Terpasang infus (IUFD Pump dextrose 10% 3
tpm
6. Terpasang CPAP FiO2 35% peep 7 flow 8 ipm

16 Januari 2018, Analisis (A)

pukul 08.00 Wita
Bayi cukup bulan/sesuai umur kehamilan dengan
keadaan umum baik.
16 Januari 2018, Penatalaksanaan (P)
pukul 08.00 Wita
1. Mengobservasi tanda-tanda vital tiap 2 jam
Pu S Pernapasan Frekuensi
kul u denyut jantung
h
u
08. 3 45 130
00 36.5
10. 3 50 128
00 36.6
12.00 3 50 128
36.6
14.00 3 50 130
6
.
6
2. Menimbang berat badan bayi setiap hari
Berat badan 1550 gram
3. Menurunkan suhu dalam incubator dari 32,8
menjadi 32,5
 4. Menurunkan CPAP FiO2 35% peep 7 flow 8 ipm
Diturunkan dari 35% menjadi 30%.
5. Menganti pakaian bayi setiap kali basah dan
menyelimuti bayi supaya hangat
Pakain sudah di ganti 1x
6. Memberikan nutrisi selain ASI berupa nutrisi
tambahan sebanyak 14,25 cc setiap 3 jam
Bayi minum sebanyak 3 cc melalui OGT
7. Pemberian terapi obat cefotaxime 2x75 gr/ IV/
8 jam dan Gentamicin1x 6 gr/ IV/ 8 jam.
Sudah di berikan pada pukul 06.00 wita dan
akan di berikan lagi pukul 15.00
8. Melepaskan CPAP FiO2 35% peep 7 flow 8 ipm
Di lepaskan pada pukul 14.00

Pada tanggal 17 Januari 2019 Bayi icterus.