SURAT PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

Saya Yang Bertandatangan Dibawah Ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur/ Tanggal Lahir :

Alamat :

No. Telp :

Sekolah/ Kelas :

Dengan ini setuju menjadi responden/ pasien untuk kepentingan

pendidikan Akademik Mahasiswi Prodi Profesi Bidan Jurusan Kebidanan

Poltekkes Kemenkes Surabaya untuk diberikan Asuhan Kebidanan Holistik pada

PRAKONSEPSI. Demikianlah pernyataan persetujuan ini saya buat dengan

kesadaran saya sendiri tanpa tekanan maupun paksaan dari pihak mana pun.

Surabaya, 2021

Mahasiswa Profesi Kebidanan Responden

(.................................................) (..................................................)