ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR NY “N” DENGAN

BBLR DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR TANGGAL 31

AGUSTUS 2022

Tanggal Masuk : 30 Agustus 2022 Pukul : 19.30 WITA

Tanggal Lahir : 30 Agustus 2022 Pukul : 16.32 WITA

Tanggal Pengkajian : 31 Agustus 2022 Pukul : 08.00 WITA

Nama Pengkaji : Ni Putu Agnes Wulandari

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Bayi Dan Orang Tua

1. Identitas Bayi

Nama : Bayi Ny “N”

Tanggal lahir : 30 Agustus 2022, Pukul : 16.32 WITA

Jenis kelamin : Perempuan

Anak ke :1

2. Identitas Orang Tua

Nama : Ny. “N” / Tn. “M”

Umur : 23 Tahun / 21 Tahun

Nikah/Lamanya : 1 kali / ±1 Tahun

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Pegawai Negeri Sipil

 Alamat : JL. Muh. Jufri

B. Data Biologis

1. Riwayat Kehamilan

a. Merupakan anak pertama dan tidak pernah mengalami

keguguran.

b. HPHT tanggal 19 November 2021.

c. HTP tanggal 26 Agustus 2022.

d. Gestasi 40 minggu 2 hari.

e. Pemeriksaan ANC sebanyak 4 kali di Puskesmas

Panambungan.

f. Tidak ada riwayat penyakit asma, hipertensi, DM, alergi, Dll.

2. Riwayat Persalinan Sekarang (Status Bayi)

Ibu melahirkan pada tanggal 30 Agustus 2022, Pukul 16.32

WITA di RSUD Labuang Baji secara normal/Spontan ditolong

oleh bidan dengan Apgar score 7/8

a. Data Perkala

Kala I berlangsung ±8 jam, Kala II ±10 menit, Kala III ±10

menit dan Kala IV 2 jam.

KALA I

Ibu masuk di Ruang Bersalin RSUD Labuang Baji pada

tanggal 30 Agustus Agustus 2022 pukul 10.30 WITA dengan

 keluhan nyeri perut tembus belakang disertai dengan

pelepasan lendir darah.

KALA II

Ny “N” dengan pembukaan lengkap, Bayi lahir pukul 16.32

WITA pada tanggal 30 Agustus 2022.

a.) Jenis Kelamin : Perempuan

b.) Apgar Score : 7/8

c.) Berat Badan : 1900 gram

d.) Panjang Badan : 40 cm

e.) Bayi tidak IMD

KALA III

Berlangsungnya ±10 menit Peregangan Tali Pusat

Terkendali (PTT).

KALA IV

Dimulai dari lahirnya plasenta sampai 2 jam post partum.

Berlangsung selama 2 jam.

b. Penilaian Apgar Score

Penilaian Nilai Score

0 1 2 Menit 1 Menit 2

Warna Kulit Biru atau Tubuh Seluruh tubuh 2 2

(Apperance) pucat kemerahan, kemerahan

ekstremitas

biru
 Frekuensi Tidak ada <100 >100 2 2

Denyut Jantung

(Pulse)

Respon Refleks Tidak ada Wajah Menangis kuat 1 1

(Grimace) respon menangis

Tonus Otot Lumpuh Ekstremitas Bergerak aktif 1 1

(Activity) sedikit fleksi

Usaha Bernafas Tidak ada Lemah, tidak Menangis kuat 1 2

(Respiration) teratur

Jumlah 7 8

C. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. Nutrisi / Cairan

Bayi belum menyusu.

2. Eliminasi

Bayi sudah BAK dan BAB selama pengkajian.

3. Personal Hygiene

Membersikan dan mengeringkan tubuh bayi agar tetap hangat,

tali pusat masih basah dan terklem.

4. Kebutuhan rasa aman dan nyaman

Bayi tidak dirawat gabung dengan ibunya.

5. Kebutuhan istirahat

Bayi lebih banyak tidur.

D. Riwayat Psikososial, Spiritual, Ekonomi

1. Ibu, suami, dan keluarga sangat senang dengan kelahiran

bayinya.

2. Hubungan ibu, suami dan keluarga baik.

3. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami dan istri.

4. Ibu dan suami senantiasa berdoa agar bayinya lekas sehat,

5. Penghasilan suami cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-

hari.

E. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum bayi lemah

2. Pemeriksaan Antropometri

a. Berat Badan Lahir : 1900 gram

b. Panjang Badan : 40 cm

c. Lingkar Kepala : 29 cm

d. Lingkar Dada : 28 cm

e. Lingkar Perut : 28 cm

3. Tanda-tanda Vital

a. Suhu : 36,7°c

b. Frekuensi jantung : 120x/menit

c. Pernapasan : 48x/menit

d. Saturasi Oksigen : 96%

4. Pemeriksaan Head to Toe

a. Kepala, wajah, dan leher

Kepala bayi bersih, rambut hitam, tipis dan halus, ubun-ubun

datar, sutura tampak jelas ,dan tidak ada molase, tidak ada

benjolan, tidak ada caput sucsedeneum maupun cepal

hematoma. Konjungtiva merah muda, sklera putih. Telinga

bersih, lipatan daun telinga jika di lipat kembali dengan cepat

kebentuk semula. Bibir nampak pucat dan kering, mulut

bersih, tidak ada kelainan kongenital ,reflek rooting lemah.

b. Dada

Puting susu menonjol/terbentuk, tidak ada tarikan dinding

dada.

c. Abdomen

Tali pusat masih basah, pusat terklem dan tidak ada

perdarahan.

d. Genetalia dan anus

Klitoris menonjol, labia mayora belum menutupi labia minora.

e. Ekstremitas

Simetris kiri dan kanan, bergerak pasif, jumlah jari lengkap,

lipatan telapak tangan terbentuk, tidak ada fraktur pada

daerah ekstermitas dan tidak ada kelainan bawaan, reflex

kaget (moro) lemah, reflex menggenggam (grasping) lemah.

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : BCB/SMK/BBLR, keadaan bayi lemah.

1. DS

a. HPHT tanggal 19 November 2021.

b. Ibu melahirkan pada tanggal 30 Agustus 2022, pukul 16.32 WITA.

c. Ibu mengatakan melahirkan normal.

2. DO

a. HTP tanggal 26 Agustus 2022.

b. Umur kehamilan 40 minggu 2 hari.

c. Bayi meringis.

d. Refleks morro, refleks graps, refleks sucking & rooting lemah.

e. Persalinan normal

f. BBL : 1900 gram

g. LK : 29 cm

h. LD : 28 cm

i. LP : 28 cm

j. Apgar Score : 7/8

k. Suhu : 36,7°C

l. Denyut jantung : 120x/menit

m. Pernapasan : 48x/menit
3. Analisa dan Interpretasi Data

a. Berdasarkan HPHT tanggal 19 November 2021 sampai tanggal

persalinan 30 Agustus 2022, maka usia kehamilan ibu 40 minggu 2

hari.

b. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin

yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 - 42 minggu).

(pelayanan kesehatan maternal dan neonatal,hal 180)

c. BBLR yaitu bayi berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa

memandang masa gestasi dengan catatan berat lahir adalah berat

bayi yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir (Ikatan Dokter

Indonesia/IDI,2014)

d. Salah satu indikator bahwa bayi dalam keadaan lemah adalah

penilaian Apgar Score, TTV, antropometri, refleks dibawah nilai

normal.

LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Masalah potensial : hipotermia dan asfiksia

LANGKAH IV : TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter SpA untuk terapi obat dan cairan

LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN

A. Tujuan

1. Berat badan bayi meningkat

2. Kebutuhan nutrisi bayi dapat terpenuhi.

3. Tidak terjadi hipotermia dan asfiksia.

B. Kriteria

1. TTV dalam batas normal (Rohan,2013)

a. Denyut Jantung : 120-160x/menit

b. Suhu : 36,5°-37,5°c

c. Pernapasan : 40-60x/menit

2. Bayi tidak mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi.

3. Bayi menggunakan OGT dekompresi.

4. Tidak ada tanda-tanda hipotermia dan asfiksia :

a. Suhu <36,5°C.

b. Ekstremitas teraba dingin.

c. Bayi tidak bergerak aktif/lemas.

d. Bayi menangis lemah.

e. Pernapasan cuping hidung.

f. Refleks buruk.

C. Intervensi

1. Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi.

Rasional : Mencegah terjadinya infeksi silang.

2. Sampaikan kepada orang tua/keluarga tentang keadaan bayinya

serta perawatannya.

Rasional : Informasi diberikan kepada agar keluarga mengetahui

keadaan bayinya dan resiko yang dapat terjadi terhadap bayinya.

3. Pertahankan suhu tubuh bayi.

Rasional : Bayi baru lahir dapat mengatur temperatur tubuhnya

sendiri secara memadai dan dapat dengan cepat kedinginan jika

kehilangan panas tidak segera dicegah.

4. Observasi TTV (DJB, pernapasan, suhu).

Rasional : Dengan mengetahui tanda-tanda vital bayi, yaitu

pernapasan, nadi, suhu, dapat diambil kesimpulan tentang

keadaan umum bayi dan dijadikan indikator untuk memantau

kesehatan bayi.

5. Lakukan perawatan tali pusat

Rasional : Bayi yang baru lahir rentang terkena infeksi

mikroorganisme sehingga perlu untuk tetap menjaga kebersihan

tubuh dan tali pusat agar dapat mencegah terjadinya infeksi.

6. Observasi residu lambung menggunakan OGT Dekompresi.

Rasional : residu lambung menandakan toleransi bayi terhadap

pemberian nutrisi, apabila toleransi bayi terhadap pemberian

nutrisi baik maka lambung dapat menerima nutrisi secara tropical.

7. Kolaborasi dengan dokter SpA untuk pemberian obat dan terapi

cairan.
 Rasional : dengan dilakukannya kolaborasi dengan dokter,

perawatan dan terapi dilakukan sesuai dengan kebutuhan bayi.

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

Tanggal 31 Agustus 2022, Pukul 08.30 WITA :

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi

Hasil : Petugas telah mencuci tangan dan ibu bersedia mencuci

tangan sebelum dan sesudah merawat bayinya.

2. Menyampaikan kepada orang tua/keluarga tentang keadaan bayinya

Hasil : keluarga mengetahui tentang keadaan bayinya serta

perawatannya.

3. Mempertahankan suhu tubuh bayi dengan mengatur suhu inkubator

34°C dan memakaikan selimut pada bayi.

Hasil : Bayi berada dalam incubator dengan suhu udara 34°C dan

suhu tubuh bayi 36,7°C terpasang selimut kering.

4. Mengobservasi TTV (DJB, pernapasan, suhu)

Hasil :

a. DJB : 120x/menit

b. Suhu : 36,7°c

c. Pernapasan : 48x/menit

d. Saturasi Oksigen : 96%

e. Reflex menghisap dan menelan lemah.

5. Melakukan perawatan tali pusat

Hasil : tali pusat ter-klem menggunakan kain kasa, dan menjaga tali

pusat agar tidak terkena air untuk mencegah terjadinya infeksi.

6. Mengobservasi residu lambung menggunakan OGT Dekompresi

Hasil : residu lambung berwarna kuning pekat dan keruh.

7. Kolaborasi dengan dokter SpA untuk pemberian obat dan terapi

cairan.

Hasil : sudah dilakukan kolaborasi dengan dokter SpA, terapi cairan

dextrose 10% dengan 12 tpm, terapi obat gentamicin 9,5 mg/IV,

cefotaxime 0,85 cc/IV,

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal 31 Agustus 2022, Pukul 09.00 WITA :

1. Berat badan bayi meningkat menjadi 1930 gram.

2. Pemenuhan kebutuhan nutrisi bayi bayi :

a. per oral tidak dilakukan

b. parenteral dengan cairan dextrose 10% 12 tpm

3. TTV dalam batas normal

a. Denyut Jantung : 120x/menit.

b. Suhu : 36,7°C

c. Pernapasan : 48x/menit

d. Saturasi Oksigen : 96%

e. Refleks menghisap dan menelan bayi lemah

4. Bayi terpasang OGT Dekompresi.

5. Melanjutkan observasi tanda-tanda hipotermia dan asfiksia.

 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU

LAHIR NY “N” DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR TANGGAL 31

AGUSTUS 2022

Tanggal Masuk : 30 Agustus 2022 Pukul : 19.30 WITA

Tanggal Lahir : 30 Agustus 2022 Pukul : 16.32 WITA

Tanggal Pengkajian : 31 Agustus 2022 Pukul : 08.00 WITA

Nama Pengkaji : Ni Putu Agnes Wulandari

Identitas Bayi Dan Orang Tua

1. Identitas Bayi

Nama : Bayi Ny “N”

Tanggal lahir : 30 Agustus 2022, Pukul : 16.32 WITA

Jenis kelamin : Perempuan

Anak ke :1

2. Identitas Orang Tua

Nama : Ny. “N” / Tn. “M”

Umur : 23 Tahun / 21 Tahun

Nikah/Lamanya : 1 kali / ±1 Tahun

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Pegawai Negeri Sipil

Alamat : JL. Muh. Jufri

SUBJEKTIF (S)

1. HPHT tanggal 19 November 2021.

2. Ibu melahirkan tanggal 30 Agustus 2022, Pukul 16.32 WITA di

RSUD Labuang Baji.

3. Persalinan normal dan ditolong oleh bidan.

OBJEKTIF (O)

1. HTP 26 Agustus 2022

2. Umur kehamilan 40 minggu 2 hari

3. Bayi lahir spontan, cukup bulan, bayi merintih

4. Bayi lahir dengan Apgar Score 7/8.

5. Berat badan lahir 1900 gram dan panjang badan 40 cm.

6. Tanda-Tanda Vital :

a. Suhu : 36,7°c

b. Frekuensi jantung : 120x/menit

c. Pernapasan : 48x/menit

d. Saturasi Oksigen : 96%

e. Refleks lemah

f. Tali pusat terklem dan masih basah.

ASSESMENT (A)

Diagnosa : Bayi Cukup Bulan (BCB), Sesuai Masa Kehamilan (SMK),

Berat Badan Lahir Rendah (BBLR), Keadaan bayi lemah.

PENATALAKSANAAN (P)

Tanggal 31 Agustus 2022, Pukul 08.30 WITA :

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi

2. Menyampaikan kepada orang tua/keluarga tentang keadaan bayinya

3. Mempertahankan suhu tubuh bayi dengan mengatur suhu inkubator

34°C dan memakaikan selimut pada bayi.

4. Mengobservasi TTV (DJB, pernapasan, suhu)

5. Melakukan perawatan tali pusat

6. Mengobservasi residu lambung menggunakan OGT Dekompresi

7. Kolaborasi dengan dokter SpA untuk pemberian obat dan terapi

cairan.