ASUHAN KEBIDANAN NEONATAL PATOLOGI

PADA BAYI NY.”R” DENGAN HMD GRADE 1

DI RSIA SITTI KHADIJAH 1 MAKASSAR

TANGGAL 15 AGUSTUS 2021

Nomor Register : 11.90.18

Tanggal Partus : 15 Aguatus 2021, Pukul 15.27 WITA

Tanggal Pengkajian : 16 Agustus 2021, Pukul 07.30 WITA

Nama Pengkaji : Sartika Yanti

LANGKAH I . IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas

Istri / Suami :

Nama : Ny. ”R” / Tn. “I”

Umur : 31 Tahun / 31 Tahun

Nikah/Lamanya : 1 Kali / ±2 Tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Karyawan swasta

Alamat : Jl. Battang, lorong 81 A

 Identitas Bayi :

Nama : By. Ny.”R”

Tanggal lahir : 15 Agustus 2021

Jenis kelamin : Laki-laki

Anak -ke : 1 (pertama)

B. Data Biologis / fisiologis

1. Riwayat kehamilan

a. Ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan tidak pernah

keguguran (G1P0A0).

b. Hari pertama haid terakhir (HPHT) tanggal 26 Desember 2020

c. Hari tafsiran persalinan (HTP) tanggal 03 Oktober 2021

d. Umur kehamilan 36 minggu 1 hari

2. Riwayat kesehatan

a. Tidak mengidap penyakit malaria, PMS, penyakit ginjal, asma,

jantung

b. Ada riwayat DM dan hipertensi dalam keluarga

c. Tidak pernah mengonsumsi alcohol/minuman keras, NAPZA

dan merokok

3. Riwayat persalinan

a. Umur kehamilan 36 minggu 1 hari

b. Penolong persalinan adalah dokter

c. Tempat bersalin adalah RSIA SITTI KHADIJAH 1 MAKASAR

d. Jenis persalinan adal Sectio Sesarea (SC)

e. Ibu masuk kamar operasi pada tanggal 15 Agustus 2021, Pukul

15.00 WITA

f. Bayi lahir pukul 15.27 WITA

1) Jenis kelamin (JK) : Laki-Laki

2) Berat badan (BB) : 2.800 gram

3) Panjang badan (PB) : 49 cm

4) Lingkar kepala (LK) : 31 cm

5) Lingkar dada (LD) : 32 cm

6) Lingkar perut (LP) : 33 cm

g. Penilaian APGAR score

Penilaian 0 1 2 Menit
1 2
Appearance Biru, Kebiruan Seluruh 1 2
(warna kulit) Pucat pada tubuh
ekstremitas, kemerahan
tubuh merah
muda
Pulse Tidak <100x/menit >100x/ 2 2
(frekuensi ada menit
jantung )
Grimace Tidak Meringis Batuk, 1 1
( reflex ) ada Bersin
Activity (tonus Lemah Ekstremitas Bergerak 1 2
otot) fleksi sedikit aktif
Respiratory Tidak Lemah dan Menangis 1 2
(pernapasan) ada tidak teratur kuat
Jumlah 6 9
C. Riwayat Psikososial, Sosial, Spiritual dan Ekonomi

1. Ibu dan keluarga sangat senang dengan kelahiran bayinya

2. Kebutuhan sehari;hari ditanggung leh suami

3. Biaya persalinan ditanggung oleh suami

4. Ibu selalu berdoa untuk kesehatan bayinya

5. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

Pola Gizi, Eliminasi, personal hygiene dan istirahat normal

D. Pemeriksaan Fisik

1. Pengukuran antropometri

a. Berat Badan : 2.800 gram N : 2.500-400 gram

b. Panjang Badan : 49 cm N : 48-52 cm

c. Lingkar Kepala : 31 cm N : 33-35 cm

d. Lingkar Dada : 32 cm N : 30-33 cm

e. Lingkar Perut : 33 cm N : 31-35 cm

2. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

a. Frekuensi jantung : 135 x/menit N : 140-160 x/mnt

b. Pernafasan (P) : 34 x/menit N : 40-60 x/mnt

c. Suhu (S) : 36,8oC N : 36,5-37,5 oC

3. Pemeriksaan Khusus

1. Inspeksi

a. Kepala : Rambut hitam, tebal, tidak ada molase

b. Wajah : Simetris kiri dan kanan

c. Telinga : Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen

d. Mata : Simetris kiri dan kanan, conjungtiva merah

Muda

e. Hidung : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak

ada secret dan terpasang nasal canule

f. Mulut : Bibir tampak pucat kebiruan dan tidak ada

labiopalatoschizis

g. Leher : Tidak ada bekas lilitan tali pusat

h. Dada : Simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk

i. Abdomen : Tali pusat masih basah, terjepit dan tidak ada

perdarahan tali pusat

j. Genetalia : jumlah testis ada 2 pada scrotum, terdapat

lubang uretra

k. Ekstremitas : Jumlah jari-jari lengkap, tidak polidaktil dan

tidak sindaktil

l. Punggung : Tidak ada benjolan pada tulang belakang

(Spina Bifida)

m. Anus : tampak pengeluaran meconium

n. Kulit : Tampak kebiruan

 2. Palpasi

a. Kepala : Tidak ada massa atau area lunak di tulang

Tengkorak

b. Leher : Tyroid di garis tengah leher, nodus limfe dan

massa tidak ada

b. Abdomen : Lunak, tidak ada nyeri tekan

c. Punggung : Tulang belakang ada tanpa pembesaran dan

nyeri tekan

d. Ekstremitas : Humerus radius dan ulna ada, clavicula tidak

mengalami fracture

3. Reflex

1) Morro : Positif (+)

2) Rooting : Positif (+)

3) Sucking : Lemah

LANGKAH II . IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Bayi Ny.”R” dengan Hmd grade 1

LANGKAH III . IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Masalah Pontesial : Potensial terjadinya penyakit paru-paru kronis

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter untuk penatalaksanaan pasien.

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI

1. Hangatkan bayi

2. Atur posisi setengah ekstensi

3. Bebaskan jalan nafas dengan de lee / suction

4. Berikan rangsangan taktil

5. Berikan O2 dengan dosis 1-2 liter/menit

6. Lakukan penasangan OGT 8x3 ml

7. Lakukan pemberian cefotaxime 80 mg / iv / 12 jam

8. Lakukan perawatan tali pusat

9. Ukur TTV dan observasi keadaan umum.

LANGKAH VI . IMPLEMENTASI

Tanggal 16 Agustus 2021, Pukul 08.30 WITA

1. Menghangatkan bayi

Hasil : bayi telah dihangatkan

2. Mengatur posisi setengah ekstensi

Hasil : posisi bayi telah dalam keadaan setengah ekstensi

3. Membebaskan jalan nafas dengan de lee / suction

Hasil : jalan nafas telah dibersihkan

4. Memberikan rangsangan taktil

Hasil : telah dilakukan rangsangan taktil pada bayi

5. Memberikan O2 dengan dosis 1-2 liter/menit

Hasil : O2 telah diberikan

6. Melakukan pemasangan OGT dosis 1-2 Liter / menit

Hasil : tindakan telah dilakukan, OGT telah terpasang

7. Melakukan pemberian cefotaxime 80 mg / iv / 12 jam

Hasil : tindakan telah dilakukan

8. Melakukan perawatan tali pusat

Hasil : tindakan telah dilakukan

9. Mengobservasi tanda-tanda vital

Hasil :

a. Frekuensi jantung : 135 x/menit

b. Pernapasan : 35 x/menit

c. Suhu : 36,8 ⁰C

d. Warna kulit : Kemerahan

LANGKAH VII . EVALUASI

Tanggal 16 Agustus 2021, Pukul 13.00 WITA

1. Bayi dalam keadaan kering dan hangat dengan pakaian dan selimut.

2. Pemberikan oksigen masih dilakukan

3. Reflex menghisap bayi masih lemah

4. Bayi belum mampu bernafas secara normal

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NEONATAL

PATOLOGI PADA BAYI NY.“R” DENGAN HMD GRADE 1

DI RSIA SITTI KHADIJAH 1 MAKASSAR

TANGGAL 16 AGUSTUS 2021

Nomor Register : 11.90.18

Tanggal Partus : 15 Aguatus 2021, Pukul 15.27 WITA

Tanggal Pengkajian : 16 Agustus 2021, Pukul 07.30 WITA

Nama Pengkaji : Sartika Yanti

Identitas

1) Istri / Suami :

Nama : Ny. ”R” / Tn. “I”

Umur : 31 Tahun / 31 Tahun

Nikah/Lamanya : 1 Kali / ±2 Tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Karyawan swasta

Alamat : Jl. Battang, lorong 81 A

2) Identitas Bayi

Nama : By. Ny.”R”

Tanggal lahir : 15 Agustus 2021

Jenis kelamin : Laki-laki

Anak-ke : 1 (pertama)

Data Subjektif (S)

1. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 15 Agustus 2021, Pukul 15.27

WITA

2. Ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran

3. Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir (HPHT) tanggal 26

Desember 2020

4. Ibu mengatakan melahirkan secara sectio cesarea (SC) dan di tolong

oleh dokter

5. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit hipertensi ataupun diabetes

mellitus

Data Objektif (O)

1. Keadaan umum bayi sianosis (+) merintih (+)

2. Pemeriksaan tanda-tanda vital :

a. Frekuensi jantung : 135 x/menit

b. Pernapasan : 35 x/menit

c. Suhu : 36,8 ⁰C

d. Warna kulit : Kemerahan

3. Bayi lahir tanggal 15 Agustus 2021, dengan berat badan 2.850 gram,

panjang badan 49 cm, lingkar kepala 31 cm, lingkar dada 32 cm,

dengan apgar score 6/9

4. Hasil photo thorax kesan : Hmd Grade 1 / hyline membrane disease 1

Assesment (A)

Diagnosa : Bayi Ny. “R” dengan Hmd Grade 1

Masalah Aktual : Gangguan nafas

Penatalaksanaan (P)

Tanggal 16 Agustus 2021, Pukul 08.30 WITA

1. Menghangatkan bayi

Hasil : bayi telah dihangatkan

2. Mengatur posisi setengah ekstensi

Hasil : posisi bayi telah dalam keadaan setengah ekstensi

3. Membebaskan jalan nafas dengan de lee / suction

Hasil : jalan nafas telah dibersihkan

4. Memberikan rangsangan taktil

Hasil : telah dilakukan rangsangan taktil pada bayi

5. Memberikan O2 dengan dosis 1-2 liter/menit

Hasil : O2 telah diberikan

6. Melakukan pemasangan OGT dosis 1-2 Liter / menit

Hasil : tindakan telah dilakukan, OGT telah terpasang

7. Melakukan pemberian cefotaxime 80 mg / iv / 12 jam

Hasil : tindakan telah dilakukan

8. Melakukan perawatan tali pusat

Hasil : tindakan telah dilakukan

9. Mengobservasi tanda-tanda vital

Hasil :

a. Frekuensi jantung : 135 x/menit

b. Pernapasan : 35 x/menit

c. Suhu : 36,8 ⁰C

d. Warna kulit : Kemerahan

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NEONATAL

PATOLOGI PADA BAYI NY.“R” DENGAN HMD GRADE 1

DI RSIA SITTI KHADIJAH 1 MAKASSAR

TANGGAL 17 AGUSTUS 2021

Nomor Register : 11.90.18

Tanggal Partus : 15 Aguatus 2021, Pukul 15.27 WITA

Tanggal Pengkajian : 17 Agustus 2021, Pukul 14.20 WITA

Nama Pengkaji : Sartika Yanti

A. Data Subjektif (S)

B. Data Objektif (O)

1. Keadaan bayi mulai aktif, kulit kemerahan

2. Tanda-tanda Vital (TTV)

a. Frekuensi jantung : 142 x/menit

b. Pernapasan : 40 x/menit

c. Suhu : 36,5 ⁰C

d. Warna kulit : Kemerahan

3. Reflex

a. Morrow : Positif (+)

b. Rooting : Positif (+)

c. Sucking : Lemah
C. Assesment (A)

Diagnosa : Bayi Ny. “R” dengan Hmd Grade 1 hari kedua

D. Penatalaksanaan (P)

Tanggal 17 Agustus 2021, Pukul 14.50 WITA

1. Melakukan pemberian ASI secara on demand

Hasil : Pemberian ASI telah dilakukan

2. Melakukan pemasangan oksigen

Hasil : Tindakan telah dilakukan, oksigen masih terpasang

3. Melakukan perawatan tali pusat

Hasil : tindakan telah dilakukan

4. Mengobservasi kembali keadaan bayi

Hasil : sesak sudah mulai berkurang, nafas bayi sudah mulai normal
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NEONATAL

PATOLOGI PADA BAYI NY.“R” DENGAN HMD GRADE 1

DI RSIA SITTI KHADIJAH 1 MAKASSAR

TANGGAL 18 AGUSTUS 2021

Nomor Register : 11.90.18

Tanggal Partus : 15 Aguatus 2021, Pukul 15.27 WITA

Tanggal Pengkajian : 18 Agustus 2021, Pukul 08.00 WITA

Nama Pengkaji : Sartika Yanti

A. Data Subjektif (S)

B. Data Objektif (O)

1. Keadaan umum bayi aktif, kulit kemerahan

2. Tanda-Tanda Vital (TTV)

a. Frekuensi jantung : 147 x/menit

b. Pernapasan : 44 x/menit

c. Suhu : 36,7 ⁰C

d. Warna kulit : Kemerahan

4. Reflex

a. Morrow : Positif(+)

b. Rooting : Positif (+)

c. Sucking : Positif (+)

C. Assesment (A)

Diagnosa : Bayi Ny “R” dengan Hmd Grade 1 hari ketiga

D. Penatalaksanaan (P)

Tanggal 18 agustus 2021, Pukul 09.00 WITA

1. Melakukan pelepasan O2

Hasil : Tindakan telah dilakukan, O2 telah terlepas

2. Melakukan pemberian ASI secara on demand

Hasil : Pemberian ASI telah dilakukan

3. Melakukan perawatan tali pusat

Hasil : Tindakan telah dilakukan

4. Mengobservasi kembali keadaan bayi

Hasil : Tindakan telah dilakukan, bayi dalam kondisi baik