TUGAS DOKUMENTASI KEBIDANAN

“SOAP PADA BAYI BERAT BADAN LAHIR RENDAH”

Dosen Pengampu:

Fitrah Ivana Paisal, SST

Disusun Oleh:

Kelompok 2 Tingkat 1 A

1. Firlia Dwi Asrini

2. Gladys Shafira Maheswari W P17124018012
3. Hajiah Mualifah P17124018013
4. Hilda Kencana Dewi P17124018014
5. Ifani Choirunisa
6. Ifaq Kelymach Hilda
7. Indah Qarny Syakila
8. Kridiane Wulandari
9. Maudina Ayuningtyas
10. Nabila Mega

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

1
 POLTEKKES KEMENKES JAKARTA 1
2019

ASUHAN KEBIDANAN

PADA BAYI Ny “K” UMUR 1 HARI DENGAN BBLR (Bayi Berat Badan Lahir Rendah)

DI RUANG MAWAR RSUD dr. MOEWARDI MEDAN

Tanggal : 17 Maret 2018

Jam : 09.00 WIB

A. Data Subjektif
Nama Bayi : Bayi Ny “K”
Umur : 1 hari
Tgl/jam/lahir : 17 Maret 2018/10.00WIB/normal (spontan belakang
kepala)
Jenis kelamin : Laki-laki (♂)
Nama : Ny “K” Nama Suami : Tn “R”
Umur : 25 tahun Umur : 28 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Pendidikan : S.Psi Pendidikan : S.I.Kom.
Pekerjaan : Psikolog Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Braga, Bandung Alamat : Jl. Braga, Bandung

B. Anamnesa
Keluhan utama
Bayi Ny “K” lahir secara normal dan tidak ada keluhan. Tanggal: 17 Maret 2018 Pukul:
10.00 WIB.

2
1. Riwayat penyakit ibu selama mengandung:
a) Perdarahan : Tidak ada
b) Pre eklampsia : Tidak ada
c) Eklampsia : Tidak ada
d) Penyakit kelamin : Tidak ada
e) Lain-lain : Tidak ada

2. Kebiasaan ibu sewaktu mengandung

a) Makanan : Nasi, lauk pauk, sayuran, buah
b) Obat-obatan/jamu : Tidak ada
c) Merokok : Tidak pernah
d) Minum alkohol : Tidak ada
e) Lain-lain : Tidak ada

3. Riwayat kelahiran bayi

a) Jenis persalinan : Spontan
b) Ditolong oleh : Bidan
c) Komplikasi persalinan:
1) Ibu : Tidak ada
2) Bayi : Asfiksia
d) Keadaan bayi baru lahir:
Nilai apgar : Menit 1 :7 Menit ke-5 :8
Pengisapan lendir : Ya
Ambu : Tidak
Massage jantung : Tidak
Intubasi endotracheal : Tidak
Oksigen : Ya
Therapi : Tidak
Rangsangan : Ya

3
C. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Lemah
Suhu : 36,8℃
Pernapasan : 60/menit
HR : 154/menit
BB : 2250 gram
PB : 49 cm

2. Pemeriksaan fisik secara sistematis

Kepala : Simetris, rambut lurus pendek, tidak ada lesi, tidak ada
Caput.
Ubun-ubun : Ubun-ubun besar dan kecil masih cekun
Muka : Putih pucat
Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih
Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada benjolan
Kulit : Merah, akral hangat, ada verniks caseosa, tidak ada
lanugo
Mulut : Bibir Simetris, tidak sumbing, mukosa bibir lembab, tidak
ada stomatitis, lidah merah muda.
Hidung : Lubang ada 2, tidak ada serosum, tidak ada pernafasan
cuping hidung.
Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan vena
jugularis.
Dada : Simetris kanan, kiri
Perut : Tidak kembung, tidak ada omfalokel
Tali pusat : Tidak ada infeksi, basah, masih terbungkus kasa
Punggung : Simetris, tidak ada benjolan dan lesi
Ekstrimitas : Tangan : Simetris, jari lengkap
Kaki : Simetris, jari kaki lengkap

4
 Genetalia : Bersih, testis sudah turun di skrotum,penis berlubang
Anus : Berlubang
Refleks :
a) Refleks moro : Lemah
b) Refleks rooting : Lemah
c) Refleks sucking : Lemah
d) Refleks graphs : Lemah
e) Refleks tonik neck : Lemah
f) Refleks walking : Lemah
3. Antropometri
Lingkar kepala
a) SOB : 31 cm
b) FO : 32 cm
c) MO : 33 cm
d) Lingkar dada : 30 cm
e) Lingkarabdomen : 24 cm
f) LILA : 7 cm
g) Eliminasi :
1) Miksi : Sudah keluar, warna jernih, tanggal 17 Maret 2018
Pukul : 10.25 WIB.
2) Mekonium : Sudah keluar, warna hijau kehitaman, tanggal 17 Maret
2018
Pukul : 11.05 WIB.

D. Assessment / Diagnosis
Neonatus kurang bulan sesuai masa kehamilan usia 1 hari dengan BBL.

E. Planning
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi à sudah dilakukan.

5
2. Mengobservasi keadaan umum, kesadaran, TTV, intake parenteral, saturasi setiap
jam hasil pemeriksaan bayi dicatat dalam lembar observasi.
3. Mengobservasi pola eliminasi atau cairan keluar / ganti popok setiap 3 jam à hasil
pemeriksaan bayi dicatat dalam lembar observasi.
4. Memberikan ASI melalui NGT sebanyak 8 x 1 cc ASI sudah diberikan.
5. Menjaga kehangatan bayi àbayi sudah dibedong dan diletakkan di bawah sinar lampu.
6. Memposisikan kepala bayi ekstensi dan menengadahkan kepala bayiuntuk
melonggarkan jalan napas bayi sudah diposisikan sesuai kebutuhan.
7. Menganjurkan ibu untuk melakukan metode kangguru pada bayinya setelah keadaan
bayi stabil ibu mengerti dan berjanji akan melakukan metode kangguru pada bayinya.
8. Menerapkan minimal handling sudah diterapkan.
9. Kolaborasi dengan dokter spesialis anak untuk pemeriksaan lebih lanjut kolaborasi
telah dilakukan.