BAB II

MANAGEMEN KASUS

Tanggal/Jam: 05/10/2015 Pukul 06.30 WIB

NO.REG :07.10

Diagnosa: BBLR Spontan

A.       PENGKAJIAN DATA         

Riwayat kehamilan sekarang

a)        HPHT                        : 30 Desember 2014

b)        UK                            : 40 Minggu

c)       Mulai terasa pergerakan janin usia kehamilan umur kehamilan 20 Minggu

d)        Tempat pemeriksaan kehamilan BPS

e)         Banyak kunjungan ANC

a)        Trimester I

1. Keluhan      : Mual muntah

2. Terapi          : B6

b)        Trimester II

1. Keluhan      : Tidak ada

2. Terapi          : Tablet Fe, kalk dan vitamin C

c)        Trimester III

1. Keluhan      : Kencang-kencang
2. Terapi          : Tablet Fe, kalk dan vitamin C

f)   Imunisasi TT : ibu mengatakan telah mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali pada umur
kehamilan 20 minggu dan 24 minggu

g) perdarahan : tidak ada

h) Pre eklamsi : tidak ada

i) Eklamsi : tidak ada

j) Penyakit kelamin : tidak ada

k) Kebiasaa waktu hamil:  

 Makanan: 1 piring nasi ukuran sedang , 1 potong lauk ukuran sedang, 1 mangkok
sayur
 Konsumsi tablet Fe : ibu mengatakan selalu minum tablet Fe setiap hari 1 tablet.
 Obat/Jamu : ibu mengatakan tidak pernah minum obat lain selain yang diberikan oleh
BPS Tatik Suryanti dan tidak pernah minum jamu.

   Riwayat proses persalinan sekarang         :

Jenis persalinan    : Spontan Tgl 05 Oktober 2015 Pukul 06.00 WIB

penolong              : Bidan

Komplikasi

Ibu                        : Tidak ada

Bayi                      : Tidak ada

Plasenta

Lahir                     : Spontan

Ukuran/berat        : ± 500 gr

Panjang tali pusat : ± 50 cm

Kelainan               : Tidak ada

Lilitan tali pusat   : Tidak ada

Warna air ketuban            : Jernih

Waktu pecah ketuban      : 05.00 WIB

Kala II mulai tanggal       : 5 Oktober 2010 Pukul 05.30 WIB

DJJ                                   : 136 Kali/menit

TBJ                                   : (26-11)x155 = 2325 gram

Penolong                          : Bidan

Lama persalinan               :

Kala I            : 11 jam 30 menit

Kala II           :             30 menit

Kala III         :               5 menit

Kala IV         : 2 jam

Total              : 14 jam 5 menit

I.        Data Subyektif

1. Identitas

1)        Identitas Bayi

Nama                                :By. Ny. “S”

Jenis kelamin                    : Laki-laki

Umur/tanggal lahir           : 0 hari/05-10-2015, pukul 06.00 WIB

Anak ke                            : 2 (Dua)

2)        Identitas orang tua

                                                 (Ibu)                           (Ayah)

Nama                                : Ny. “S”                     Tn. “R”

Umur                                : 24 tahun                    26 tahun

Agama                              : Islam                         Islam

Suku/bangsa                     : Jawa/ Indonesia        Jawa/Indonesia

Pemdidikan                      : SMP                          SMA

Pekerjaan                          : IRT                            Swasta

Alamat                             : Jawa timur

1. Alasan Dirawat

Bayi baru lahir tanggal 05 Oktober 2015 pukul 06.00 WIB dengan berat badan 2000 gram.

1. Riwayat obstetri

1)        Riwayat menstruasi

Menarche : 12 tahun
 Sikus                    : 28 Hari teratur

Lamanya              : 6 Hari

Jumlah                  : Hari ke 1-2 ganti pembalut 3x (3/4 penuh)

Hari ke 3-4 ganti pembalut 2x (1/2 penuh)

Hari ke 5-6 ganti pembalut 2x (spooting)

Warna                   : Merah tua

Konsistensi           : cair dengan sedikit gumpalan

Keluhan                : Tidak ada

2)        Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Hamil Persalinan Nifas

ke Tahun UK Jenis Tempat Komplikas Jenis BB Laktasi Komplikas
persalinan persalinan i kelamin lahir i
I 2005 38 Spontan BPS Tidak ada Perempua 3300 ASI Tidak ada
minggu n gram eksklusi
f
Hamil ini

3)        Riwayat kesehatan

1)        Riwayat kesehatan Sebelum hamil

 Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menahun seperti: Ginjal, Jantung,
Kanker dan TBC.
 Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menurun seperti:Asma, DM, dan
Hipertensi.
 Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti:TBC, Hepatitis,
PMS, HIV/AIDS.

2)        Riwayat kesehatan selama hamil

 Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menahun seperti: Ginjal, Jantung,
Kanker dan TBC.
 Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menurun seperti: Asma, DM, dan
Hipertensi. Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular seperti: TBC,
Hepatitis, PMS, HIV/AIDS.

3)       Riwayat kesehatan keluarga

  Ibu mengatakan dari keluarga ibu maupun suami tidak ada yang menderita penyakit
menahun seperti: Ginjal, Jantung, Kanker dan TBC. Ibu mengatakan dari keluarga ibu
maupun suami tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti: Asma, DM, dan
Hipertensi. Ibu mengatakan dari keluarga ibu maupun suami tidak ada yang menderita
penyakit menular seperti: TBC, Hepatitis, PMS, HIV/AIDS.

4)        Riwayat alergi obat

Ibu mengatakan selama ini tidak alergi terhadap obat apapun seperti: Amoxillin, Antalgin,
Paracetamol dll.

5)        Riwayat operasi

Ibu mengatakan tidak pernah menjalani operasi apapun seperti: SC, Miomektomi,
Mastektomi dan Kista.

6)        Riwayat keturunan kembar dan gangguan jiwa

Ibu mengatakan dari keluarga ibu maupun suami tidak ada keturunan kembar dan tidak ada
riwayat gangguan jiwa.

1. Keadaan bayi baru lahir

BB/ PB lahir                : 2000 gram/ 43 cm

Nilai APGAR              : 1 menit/ 5 menit/ 10 menit: 7/ 9/ 9

No Kriteria 1 menit 5 menit 10 menit

1. Warna kulit 2 2 2
2. Denyut jantung 2 2 2
3. Reflek 1 1 1
4. Tonus otot 1 2 2
5. Usaha nafas 1 2 2
TOTAL 7 9 9

IMD                            : dilakukan

Cacat bawaan              : Tidak ada

Caput succedanum      : Tidak ada

Resusitasi

Penghisapan lendir      : Dilakukan

Rangsangan takti         : Dilakukan

Eliminasi

BAK : bayi belum BAK

BAB : bayi belum BAB

II.    Data Obyektif

1. Pemeriksaan umum

1)        Keadaan umum                : Sedang

2)        Kesadaran                        : compos mentis

3)        Pernafasan                        : bayi menangis merintih, lemah

4)        Warna kulit                      : merah muda

5)        Postur dan gerakan          : kecil dan gerak tidak begitu aktif

6)        Tonus otot                        : tidak aktif bergerak

7)        Ekstermitas: simetris, jumlah jari normal

8)        Kulit: terdapat lanugo dan vernik kaseosa (lemak) tebal dan lengket

9)        Tali pusat                          : tidak ada perdarahan tali pusat

10)    Tanda vital

Suhu         : 35,90C

Respirasi   : 42x / menit

Nadi         : 115 x/menit

2. Pemeriksaan fisik

Kepala             : Bentuk mesocephal, tidak tidak ada molase, tidak ada

caput dan  cephal hematoma

Muka               : simetris, tidak sianosis, tidak ikterik, tidak ada  tanda-tanda

kelainan bawaan

Ubun-ubun      : Normal, tidak ada sutura tumpang tindih

Mata                : Simetris, tidak ada perdarahan konjungtiva, sklera putih,

konjungtiva merah muda, tidak ada tanda infeksi, tidak ikterik, pupil mata jernih

Telinga             : Normal, simetris,  tidak ada penumpukan serumen

Mulut               : Normal, tidak ada labioskisis dan labiopalatoskisis

Hidung            : Normal, simetris, tidak ada pengeluaran, tidak ada lendir

Leher               : Normal, tidak ada pembengkakan vena jugularis dan

kelenjar  tyroid

Dada                : simetris, frekuensi dan upaya napas tidak megap-megap,

tidak ada retraksi dinding dada

Perut                : simetris, , tidak ada penonjolan di sekitar tali pusat,

tidak   ada  perdarahan tali pusat tidak ada pembengkakan

Punggung                    : Normal, tidak fraktur, tidak ada masa/benjolan dipunggung

Ekstremitas atas          : lengkap, bentuk simetris, pergerakan aktif,

Ekstremitas bawah      : lengkap, bentuk simetris, pergerakan aktif,

Genetalia                     : Jenis laki-laki, uretra berlubang, penis berlubang,

skrotum sudah turun, tidak ada kelainan

Anus                            : berlubang bersih, mekonium (+)

1. Reflek

Reflek moro (terkejut)                                     : Ada, baik

Reflek sucking (hisap)                         : Ada, lemah

Reflek rooting (menoleh)                                : Ada, lemah

Reflek swallowing (menelan)                          : Ada, lemah

Reflek tonick neck (reflek leher tronik)          : Tidak dilakukan

Reflek grasping (menggenggam)                    : Ada, baik

Reflek babinsky (gerak kaki)                          : Ada, lemah

 3. Antropometri

BB lahir                       : 2000 gram

PB Lahir                      : 43 cm

Lingkar Kepala            : 31 cm

Lingkar Dada              : 30 cm

Lingkar Lengan Atas  : 9 cm.

4. Pemeriksaan laboratorium

5. Pemeriksaan Gula Darah

Pemeriksaa Hasil Nilai normal

Gula Darah Sewaktu 51 l/p:<200mg/dl

III.       INTERPRETASI DATA

1. Diagnosa kebidanan

Seorang Bayi baru lahir Ny”S” lahir spontan, cukup bulan kecil masa kehamilan,
umur 0 hari dengan berat badan lahir rendah (BBLR).

N Data Dasar Diagnosa Masalah

O
1 DS: 1. DX: Reflek
hisap bayi
Ibu mengatakan bayinya lahir pada tanggal 05 kurang
Oktober 2015, pukul 06.00 WIB secara
normal Dasar: ibu mengatakan
bayinya sedikit lambat
DO: untuk menghisap dan
dari hasil pemeriksaan
1)        Umur kehamilan: 40 minggu reflek sucking lemah.

2)        HPHT             : 18 Januari 2010 1. Diagnosa

kebutuhan:
3)        HPL                 : 25 November 2010 Dukungan dan
motivasi untuk
menyusui
4)        Jenis kelamin   : Laki-laki sesering
mungkin, KIE
5)        Tangisan merintih cara menyusui
yang benar,
6)        Tonus otot dan gerakan tidak aktif pencegahan
hipotermi,
7)        Bayi  lahir pervaginam melakukan
kanguru mother
8)        BB                               : 2000 Gram cara dan
pencegahan
9)        PB                               : 43 cm infeksi.

10)    Lingkar Kepala            : 31 cm

11)    Lingkar Dada              : 30 cm

12)    Lingkar Lengan Atas  : 9,5 cm.

13)    TTV:

Nadi                : 115 x/menit

Suhu                : 35,9ºC

Respirasi          : 42x / menit

14)    Reflek

Reflek moro (terkejut)                                     :

Ada, baik

Reflek sucking (hisap)                         : Ada,

lemah

Reflek rooting (menoleh)                                :

Ada, lemah

Reflek swallowing (menelan)                         

: Ada, lemah

Reflek tonick neck (reflek leher tronik)          :

Tidak dilakukan

Reflek grasping (menggenggam)                    :

Ada, baik

Reflek babinsky (gerak kaki)                          :

Ada, lemah
 15)    Apgar Score
menit1                                       : 7

16)    Apgar Score

menit5                                       : 9

17)    Apgar Score

menit10                                     : 9

18)    Tidak terdapat cacat bawaan

III.     DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

1. Pemenuhan Nutrisi

2. Hipotermia

3. Infeksi

4. Kematian

       IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

1. Memenuhi nutrisi bayi

2. Jaga kehangatan bayi

3. Pencegahan infeksi

4. Kolaborasi dengan dokter spesialis

V.     INTERVENSI     Tanggal: tanggal 05 Oktober 2015 pukul: 06.32 WIB

No Tangga DX Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional

l Keperawatan hasil
1 Senin Gangguan pola Setelah dilakukan 1.   Observasi intake 1.     Mengetahui inteke d
05 nutrisi kurang tindakan selama 3x24 dan output. 2.     Mengetahui reflek m
Oktober dari kebutuhan jam kebutuhan nutrisi 2.   Observasi reflek 3.     Mempertahankan nu
2015 tubuh tidak dapat terpenuhi dengan menghisap bayi. 4.     Mengetahui berat ba
Dx I adekuatnya KH : 3.   Beri nutrisi sesuai
asupan nutrisi /        Tidak terjadi kebutuhan bayi.
 mal absorbsi penurunan BB> 15 %. 4.   Timbang BB tiap 1.     Mengetahui tanda-ta
nutrisi        Muntah (-) hari. 2.     Mencegah infeksi
       Bayi dapat minum   Menghidariterjadiny
dengan baik meningkatkan ras
1.     Obserpasi tanda- 4.     Sebagai therapy pen
Resiko Setelah dilakukan tanda infeksi.
Dx II terjadinya tindakan selama 3x24 2.     Lakukan perawatan1.     Mengetahui tingkat
infeksi tindakan jam tidak terjadinya infus dan NGT 2.     Mengurangi kecema
invasif : infeksi dengan : 3.     Jaga kebersihan 3.     Meningkat kan men
pemasangan        Tidak adanya tanda- dan linkunan sekitar4.     Mengurangi ketegan
infus dan NGT tanda infeksi bayi.
       Tidak terjadi  demam4.     Kolaborasi dengan
ringan, menggigil. tenaga medis
lainnya.                   
Dx III Kecemasan Setelah dilakukan 1.     Obsevpasi tingkat
orang tua tindakan selama 3x24 kecemasan
kurang jam orangtua mengetahi2.     Jelaskan tentang
pengetahuan kondisi bayinya kondisi bayi
tentang kondisi dengan: 3.     Berikan sopport
bayinya.        Orngtua tidak cemas mental .
dengan kondisi bayinya4.     Ajarkan tehnik
       Orangtua mengerti releksasi
dengan kondisi bayinya

VI.        IMPLEMENTASI Tanggal: 05 Oktober 2010 Pukul: 06.33 WIB

1. Menjelaskan pada ibu dan keluarga bahwa kondisi bayi saat ini dengan
berat badan kurang dari 2500 gram. Berat badan lahir bayinya yaitu
2000 gram, sehingga harus mendapatkan penanganan yang lebih
khusus yaitu dengan menjaga kehangatan suhu badan bayi, dan harus
banyak mendapatkan ASI.
2. Menganjurkan ibu untuk meneteki bayinya, karena bayi harus
mendapatkan cukup ASI dan melakukan bonding attachment sesegera
mungkin.
3. Mempertahankan suhu tubuh bayi untuk mencegah terjadinya
hipotermi dengan cara:
4. Kontak kulit bayi dengan kulit ibu.
5. Mengeringkan badan bayi dengan kain bersih dan kering.
6. Membungkus bayi dengan selimut yang kering dan hangat.
7. Memakaikan topi bayi.
8. Memastikan bayi tetap hangat.
9. Menempatkan bayi pada tempat yang hangat yaitu meletakan
meletakkan bayi di inkubator dengan suhu ruangan 34°C
10. Menunda memandikan bayi sampai 6 jam kemudian.
1. Melakukan metoda kanguru mother care setelah kurang lebih
satu jam yaitu dengan cara bayi diletakkan telungkup di dada
 ibu agar terjadi kontak kulit langsung antara ibu dan bayi untuk
menjaga agar bayi tetap hangat.
2. Melakukan teknik pencegahan infeksi dengan mencuci tangan
sebelum dan sesudah menyentuh bayi, menjaga tali pusat tetap
bersih, dan memberikan anti infeksi berupa obat tetes mata
eritromisin 0,5%.
3. Mengawasi pemenuhan nutrisi bayi dengan mencatat frekuensi
minum bayi.
4. Mengawasi tanda-tanda bahaya pada bayi seperti malas
menetek, perdarahan tali pusat, bayi tidur terus, sulit bernafas
dan kulit membiru.
5. Melakukan penimbangan setiap habis mandi pada pagi hari
6. Mendokumentasikan setiap tindakan yang dilakukan pada
lembar asuhan kebidanan.

VII       EVALUASI    

Tanggal: 06 Oktober 2015 Pukul: 07.00 WIB

Seorang Bayi baru lahir Ny”S” lahir spontan, cukup bulan kecil masa kehamilan,
umur 0 hari dengan berat badan lahir rendah (BBLR).

S: BBLR UK 40 minggu, jenis kelamin laki- laki A/S: 7/ 9/ 9

O:
KU: Baik BB: 2000gr LK: 31 cm RR: 47x/menit
Suhu 36,5oC PB: 43 cm LD: 30 cm Nadi: 112 kali/menit
A: BBLR Spontan

P:

Jaga kehangatan bayi di inkubator

Injeksi Neo K
Tetes mata gentamicin
Coba minum DS% jika bagus lanjut ASI / PASI
Cek suhu di inkubator
Konsultasi dokter spesialisasi anak

Tanggal 06 Oktober 2015 Pukul 14.00 WIB

S: : BBLR UK 40 minggu, jenis kelamin laki- laki A/S: 7/ 9/ 9

O:

KU: baik RR: 42x/menit BB:  2000 gram LK: 31 cm

Nadi: 128x/menit  Suhu: 36,70C PB: 43 cm LD: 30 cm

A: Masalah teratasi sebagian

P:

Jaga kehangatan bayi di inkubator

Injeksi Neo K
Tetes mata gentamicin
  Coba minum DS% jika bagus lanjut ASI / PASI
Cek suhu di inkubator
Konsultasi dokter spesialisasi anak