CATATAN PERKEMBANGAN PERSALINAN NY.

“A”

Catatan Perkembangan
Tanggal/Jam Diagnosa
(SOAP)
30-02-2020 G2P1A0 hamil S :
01.30 WIB 40 minggu Keluhan Utama :
kala I fase Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah yang
laten, janin menjalar kepinggang dan keluar lendir bercampur
tunggal hidup, darah dari kemaluannya sejak pkl. 21.30 wib
presentasi
kepala O:
KU : Baik, Kesadaran: CM, TD: 11/80mmHg, N: 82
x/menit, P: 20 x/menit, S: 36,3 oC

Palpasi :
TFU pertengahan pusat-PX (mc. Donald= 31 cm)
teraba bokong pada fundus, punggung di sisi kanan
perut ibu, bagian kecil janin di sisi kiri perut ibu,
bagian terbawah teraba kepala dan kepala sudah
masuk PAP (3/5).
TBJ : (30-11) x 155= 3100 gram

DJJ : 135x/menit, kuat dan teratur

Lokasi : dibawah pusat sebelah pusat sebelah kanan

PD : Portio lunak, Pendaftaran 35%, Pembukaan 3

cm, Ketuban (+), prestasi kepala, penuruna hodge II,
Penunjuk UUK kanan depan
His : 3x10’x38”

A:
G2P1A0 hamil 40 minggu kala I fase laten, janin
 tunggal hidup, presentasi kepala

P:
1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil
pemeriksaan bahwa ibu dan janin dalam kondisi
baik. TD : 110/80 mmHg, DJJ : 135 x/menit.
(ibu mengerti dan senang dengan hasil
pemeriksaan)
2. Mengajurkan ibu banyak jalan- jalan agar
mempermudah proses persalinan (ibu sudah
berjalan-jalan di luar his)
3. Memberi makan dan minum pada ibu sebagai
sumber tenaga ibu (ibu makan dan minum saat
tidak ada his )
4. Mencatat kemajuan persalinan dan kesejahteraan
janin (DJJ,TTV, his) ke dalam lembar partograf
(pencatatan sudah dilakukan dalam partograf)

30-03-2020 G2P1A0 hamil S :

40 minggu Keluhan utama :
kala I fase Ibu merasa nyeri perut bagian bawah yang menjalar
aktif janin ke pinggang semakin sering dan serta adanya
tunggal hidup, dorongan ingin meneran.
presentasi
kepla O:
KU : Baik, Kesadaran: CM, TD: 110/80

mmHg, N: 80 x/menit, P: 21 x/menit, S:

36,5 °C

DJJ : 143x/menit, kuat dan teratur

His : 4x10'x50"
PD : Portio lunak, Pendataran 80 %,

Pembukaan 8 cm, Ketuban (+), presentasi

kepala, penurunan hodge III-IV, Penunjuk

UUK kanan depan

A:
G2A1P0 hamil 40 minggu kala I fase aktif, janin
tunggal hidup, presentasi kepala

P:
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan
bahwa keadaan ibu dan janin baik, TD :110/80
mmHg, DJJ : 143x/menit, pembukaan sudah 8 cm
(ibu mengetahui hasil pemeriksaan)
2. Menyiapkan persiapan untuk pertolongan
persalinan yaitu, alat pelindung diri,
partus set lengkap dalam bak instrument, alat
resusitasi bayi, dan obat-obatan.
3. Menyiapkan perlengkapan ibu berupa kain, gurita,
pembalut.
4. Menyiapkan perlengkapan bayi berupa pakaian
bayi, gurita, cawat, sarung tangan, sarung kaki,
topi dan popok bayi.
5. Menghadirkan suami atau orang tua untuk
mendampingi ibu saat persalinan (ibu sudah ada
didamping I suaminya)
6. Mengingatkan pendapingan persalinan mengusap
pinggang atau perut ibu saat kontraksi dan
memberikan minuman (the manis) pada saat tidak
kontraksi (ibu sudah diusap pingganya bila
 kontraksi dan sudah minum the manis di saat
tidak kontraksi)
7. Memberikan ibu minum yang cukup untuk
mencegah dehidrasi dan memenuhi kebutuhan
energi/nutrisi ibu (ibu sudah minum air putih di
saat tidak kontraksi)
8. Membatu ibu untuk posisi tidur miring kekiri (ibu
sudah dalam posisi miring kiri)
9. Memberitahu ibu cara meneran yang baik dan
benar yaitu, kepala diangkat, mata melihat kearah
pusat, meneran seperti mau BAB dan menarik
napas pelan (ibu sudah bisa cara meneran yang
benar)
10.Mengobservasi kemajuan persalinan dengan
partograf (kemajuan persalinan sudah dicatat
dalam partograf)

30-03-2020 Partus Kala II S:

08.15 WIB Keluhan Utama :
Ibu merasa nyeri perut bagian bawah yang menjalar
ke pinggang semakin sering dan terasa seperti ingin
BAB.

O:
KU : Baik, Kesadaran: CM, TD: 110/80 mmHg. N:
80 x/menit, P: 21 x/menit, S: 36,5 oC

DJJ : 143x/menit, kuat dan teratur

His : 5x10’x50”
PD : Portio tidak teraba, Pendaftaran 100%
Pembukaan 10 c, ketuban pecah sejak pukul 08.08
WIB warna jernih bau amis, persentasi kepala,
Hodge IV, Penujuk UUK kanan depan

A:
Partus Kala II

P:
1. Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan
bahwa keadaan ibu dan janin baik dan pembukaan
sudah lengkap (ibu mengetahui hasil
pemeriksaan)
2. Memastikan alat pertolongan persalinan siap dan
memakai alat pelindung diri (alat pertolongan
persalinan sudah disiapkan dan alat pelindung diri
sudah dipakai)
3. Memberikan dukungan dan semangat kepada ibu.
4. Memposisikan ibu dengan posisi dorsal
recumbent, dan memimpin ibu pada saat ada his
dianjurkan untuk meneran dengan baik yaitu
kepala diangkat, mata melihat kearah pusat,
meneran seperti mau BAB dan menarik napas
pelan (ibu sudah dalam posisi dorsal recumben)
5. Melindungi perenium dengan kain bersih saat
kepala bayi tampak 5-6 cm di depan vulva dan
tangan yang lain menahan kepala bayi supaya
defleksi tidak terlalu kat sampai kepala lahir.
6. Setelah kepala lahir tunggu sampai kepala bayi
melakukan putaran paksi luar lalu pegang kepala
secara biparietal dan lahirkan bahu depan dan
 belakang, kemudian melakukan sanggah susur
untuk melahirkan seluruh badan bayi dan
langsung melakukan penilaian awal bayi baru
lahir. (Bayi lahir sepotan, jenis kelamin laki-laki,
segera menangis kuat, warna kulit kemerahan,
gerakan aktif, APGAR score 8/9)
Pukul 08.35 7. Melakukan asuhan bayi baru lahir yaitu
WIB mengeringkan bayi, melakukan penjepitan tali
pusat dengan menggunakan 2 klem, potong tali
pusat diantar 2 klem dan ikat tali pusat dan
mengganti kain pembungkus bayi (asuhan bayi
baru lahir sudah dilakukan)
8. Melakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) dengan
cara meletakan bayi di atas dada ibu skin to skin,
meyelimutin bayi dengan kain kering dan
membiarkan bayi mencari puting susu ibu (bayi
sudah bisa menghisap puting susu dan IMD
dilakukan selama 1 jam)
9. Melakukan palpasi untuk menentukan janin
tunggal
Pukul 08.36 P2A0 Kala III S:
WIB Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya,
akan tetapi ibu merasa lemas dan perut masih terasa
mules.

O:
KU baik, kesadaran compos mentis, TFU sepusat,
kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong

P2A0 Kala III

 P:
1. Periksa tanda-tanda lepasnya plasenta, yaitu
bentuk uterus globuler/bulat, Tali pusat
memanjang, semburan darah tibatiba -(Terdapat
tanda-tanda pelepasan plasenta)
2. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
untuk membantu kontraksi tetap baik.
3. Melakukan manajemen aktif kala III yaitu
menyuntikkan oksitosin 10 IU 1/3paha atas
Pukul 08.45 bagian luar secara IM, melakukan peregangan tali
WIB pusat terkendali sambil, plasenta lahir lengkap.
(ibu senang tembuninya sudah lahir)
4. Melakukan massase uterus dan mengajarkan
keluarga cara masase uterus. (Keluarga mengerti
cara masase uterus)

Pukul 09.00 P2A0 Kala IV S:

WIB Keluhan Utama :
Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya,
akan tetapi ibu merasa lemas dan perut masih terasa
mules.

O:
KU baik, kesadaran compos mentis, TD: 110/80
mmHg, N: 85 x/menit, P: 24 x/menit, S: 36,4°C

TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik,

kandung kemih kosong.

A:
P2A0 Kala IV
P:
1. Periksa robekan jalan lahir (Tidak ada robekan
jalan lahir).
2. Melakukan hecting
3. Mengobservasi dan mengestimasi jumlah
perdarahan ibu untuk memastikan tidak adanya
perdarahan - aktif setelah persalinan.
4. Membersihkan badan ibu dan darah dan kotoran
serta membantu ibu mengganti pakaian dan
pembalut. (ibu sudah dibersihkan dan pakaian ibu
sudah diganti).
5. Melakukan observasi KU, Tanda-tanda vital,
kontraksi uterus, TFU, Kandung kemih,
perdarahan pervaginam setiap 15 menit pada jam
1 pertama, dan setiap 30 menit pada jam kedua
pasca persalinan. (Hasil observasi terlampir).
6. Mengajarkan Ibu dan keluarga cara masase uterus
dengan telapak tangan searah jarum jam sampai
perut teraba keras. (Keluarga mengetahui cara
masase uterus dan fungsinya).
7. Memberikan makanan dan minuman
kepada ibu untuk menggantikan cairan yang
hilang selama persalinan. (Ibu mau makan dan
Minum).
8. Mendekontaminasi peralatan bekas pakai dan
tempat persalinan (peralatan bekas pakai dan
tempat persalinan sudah dibersihkan).
9. Mensterilkan peralatan yang telah
didekontaminasikan (peralatan yang sudah
dididekontaminasi sudah disterilkan).
10.Melakukan pendokumentasian dengan
partograf.