FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

(TUJUH LANGKAH MANAJEMEN VARNEY)

TANGGAL : JAM :
OLEH : TEMPAT :

I. LANGKAH I (PENGKAJIAN DATA)

A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Nama istri : ………………… Nama suami : …………………..
Umur : ………………… Umur : …………………..
Agama : ………………… Agama : …………………..
Pendidikan : ………………… Pendidikan : …………………..
Suku/bangsa : ………………… Suku/bangsa : …………………..
Pekerjaan : ………………… Pekerjaan : …………………..
Penghasilan : ………………… Penghasilan : …………………..
Alamat : ………………… Alamat : …………………..

2. Status perkawinan
Perkawinan ke : ………………………………………………………………
Umur kawin : ………………………………………………………………
Lama kawin : ………………………………………………………………

3. Keluhan utama ( keluhan yang dirasakan ibu saat ini) alasan kunjungan

4. Riwayat kebidanan
a. Haid
Menarche : ………………… Thn : ………………….
Siklus : Teratur/tdk/berapa hari
Banyaknya : ……. Cc/kotek/hari
Warnanya : ……………………………………………………………...
Baunya : ……………………………………………………………...
Keluhan : dysmenorhoe/tidak
Flour albus : ya (gatal, panas, berbau) tidak

b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Kehamilan Persalinan Anak Nifas

Perka-
Jenis
winan ke- Ke Uk Jenis Penolong Tempat Penyulit BBL Hidup/ Mati Usia anak skrg Penyulit
Kelamin ASI

c. Riwayat kehamilan sekarang

HPHT : ……………………………………………………………...
ANC : Berapa kali pada trim I, II, III, dimana
Keluhan hamil muda dan selama hamil ini …………………………………….
Imunisasi TT berapa kali
Penyuluhan yang pernah didapat

5. Riwayat kesehatan yang lalu :

(penyakit yang pernah diderita : Hipertensi, paru-paru, diabetes, hepatitis, jantung )

6. Riwayat kesehatan keluarga

a. Penyakit yang diderita oleh keluarga (menahun dan menular)
b. Keturunan kembar

7. Riwayat KB
a. Metode kontrasepsi yang pernah digunakan
b. Rencana metode kontrasepsi yang akan digunakan

8. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Pola nutrisi sebelum dan selama hamil, menu yang dikonsumsi
b. Pola eleminasi uri dan alvi selama hamil frekuensi, warna, konsistensi, keluhan
c. Pola aktifitas sehari-hari dikantor atau dirumah (ada keluhan / tidak)
ANC 1
 d. Pola personal hygiene (mandi, gosok gigi, ganti baju)
e. Pola istirahat sebelum dan selama hamil
f. Pola seksual sebelum dan selama hamil

9. Data psikososial
a. Perasaan ibu menghadapi kehamilan ini, harapan terhadap kehamilan saat ini
b. Hubungan dengan suami, anggota keluarga yang lain, rencana melahirkan, dukungan
dari suami, pengambil keputusan dalam keluarga

10. Data sosial budaya

Keadaan lingkungan yang berhubungan dengan kehamilan : pantangan makanan,
minuman, jamu, kebiasaan pijat orang, tujuh bulanan (budaya setempat yang menunjang /
menghambat), kebiasaan merokok, minum-minuman keras

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan fisik umum
a. Keadaan umum : Kesadaran, postur tubuh, cara berjalan, raut wajah
b. Tanda-tanda vital : TB, BB, Tensi, Nadi Respirassi, Lila

2. Pemeriksaan fisik khusus

a. Inspeksi (mulai dari ujung sambut sampai ujung kaki)
Kepala : Keadaan kulit kepala, warna rambut jumlah, rontok/tidak
Muka : Cloasma, pucat, oedem
Mata : Bentuk, conjungtiva, sklera, palpebra
Hidung : Bentuk, ada polip, infeksi/kelainan
Telinga : Bentuk, ada kelainan / tidak
Mulut : Bentuk, bibir, gigi (palsu, caries), mukosa mulut, lidah
Leher : Pembesaran kel. Thyroid, vena jugularis
Ketiak : Pembesaran kel. Lymphe
Dada : Bentuk, mammae ( pembesaran, hiperpigmentasi areola, putting
susu), pengeluaran cairan
Perut : Bentuk, pembesaran, pigmentasi, linea, striae, bekas luka op
Genetalia : Kebersihan, tanda kehamilan, kelainan, carises (tumor, condiloma,
dll)
Perineum : ada luka parut/tidak
Anus : Varises, haemorhoid
Ekstremitas : Tangan dan kaki : bentuk, varices, oedem, dll

b. Palpasi : Thyroid, vena jugolaris

Mammae : tumor, colostrums, konsistensi
Perut : Leopold I s/d IV (hasil pemeriksaan)
LI : TFU bwh/ats pst/px (……. cm)
L II : Bag. Ki/ka perut ibu teraba …… (ciri-ciri punggung,
kepala, dll.
L III : Bag. Terendah uterus (ciri-ciri kep, bo, dll)
L IV : Presentasi masuk berapa bagian (convergent/div, 5/5
dst)
Ekstremitas : oedem atau tidak

c. TBJ : ……………………………………………………………………..
d. Auskultasi : Ibu dan bayi (DJJ)
d. Perkusi : Patella refleks

3. Pemeriksaan panggul luar : ds, dc, ce/boudeloque, lp

4. Pemeriksaan dalam (kalau perlu)

5. Pemeriksaan penunjang : Hb, reduksi, urine alb, dll

6. Kesimpulan (9 kriteria) bentuk narasi

II. LANGKAH II (INTERPRETASI DATA DASAR)

a.Diagnosa :
Dasar :
Data Subyektif
Data Obyektif
b.Masalah :
Dasar :
Data Subyektif
Data Obyektif
c. Kebutuhan (berdasarkan pada diagnosa dan masalah)

ANC 2
III. LANGKAH III (ANTISIPASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL)
Diagnosa/Masalah Potensial :
Antisipasi :

IV. LANGKAH IV (IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA)

Identifikasi tindakan yang perlu dilakukan untuk mencegah keadaan yang mengancam
keselamatan jiwa (perlu konsultasi, kolaburasi dan rujukan).

V. LANGKAH V (PENGEMBANGAN RENCANA)

Dx :
Tujuan : - Jangka Pendek :
- Jangka Panjang :
Kriteria Hasil : Jangka Pendek :
Jangka Panjang :
Intervensi dan rasional :

Masalah :
Tujuan : - Jangka Pendek :
- Jangka Panjang :
Kriteria Hasil : Jangka Pendek :
JAngka Panjang :
Intervensi dan rasional :

VI. PELAKSANAAN TINDAKAN / IMPLEMENTASI

TANGGAL JAM DIAGNOSA/MASALAH IMPLEMENTASI

VII. EVALUASI (SOAP)

Tanggal : Jam:
Diagnosa :
S
O
A
P
Masalah :
S
O
A
P

Mahasiswa
Yang Praktik

………………………

Pembimbing Praktek Pembimbing Pendidikan

………………………. -------------------------

ANC 3