Format Dokumentasi Asuhan Kebidanan Persalinan Model SOAP

ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PADA Ny… G…P…A…

Di …………..

Tanggal Pengkajian :
Jam :
Dirawat di ruang :
Nama Mahasiswa :
NIM :
KALA I
PENGKAJIAN DATA
A. Subjektif
Ibu Suami/penanggung jawab
Nama :
Umur :
Agama :
Suku Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Telp :

a. Alasan masuk kamar bersalin

Ibu mengatakan kehamilan…bulan, merasakan kenceng-kenceng/ kontraksi……….
Sejak tgl …. Jam… … … … frekuensi… … …, pengeluaran Warna… … bau… …

b. Tanda-tanda persalinan
 Kontraksi teratur sejak tanggal… … pukul… … …
 Frekuensi, pengeluaran pervaginam
Lendir darah : ada/tidak
Air ketuban : (tidak selalu, mis: KPD)
Darah : (tidak selalu, mis: ibu jatuh dan menyebabkan perdarahan)

c. Riwayat kehamilan sekarang

 HPHT : HPL :
 Menarche:…….. siklus….. Lama…….. banyaknya…………
 Pemeriksaan ANC … … (teratur/tidak) Frekuensi ………, di…
 Keluhan selama kehamilan
 Kebiasaan
Merokok :
Minum-minuman keras :
 Imunisasi I, tanggal :
 Imunisasi II, tanggal :
 Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari):
d. Riwayat obstetric : G… P… A… Ah…
e. Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu
1. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu:
Persalinan Nifas
Hamil Lahir Umur Jenis Penolong Kompli JK BB laktasi komplikasi
ke
 kehamilan persalinan kasi lahir

2. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No Jenis Pasang Lepas
kontrasepsi Tgl Oleh Tempat keluhan Tgl Oleh tempat alasan

f. Riwayat kesehatan
Penyakit yang pernah/sedang diderita :
Penyakit yang pernah/sedang diderta keluarga :
Riwayat keturunan kembar :
g. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1. nutrisi
(Makan terakhir (tanggal, jam), minum terakhir (tanggal, jam), prosi, jenis
makanan. Minuman yang dikonsumsi, keluhan)
2. Pola eliminasi
a) BAK terakhir (tanggal, jam)
(Sifat …..jumlah…..warna…..bau….keluhan)
b) BAB terkhir (tanggal, jam)
(Sifat …..jumlah…..warna…..bau….keluhan)
3. Istirahat : (dalam satu hari terakhir)
4. Personal Hugiene: (mandi, keramas terakhir)
h. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan
Merokok
Minum jamu
Minum minuman beralkohol dll
i. Psikososiospiritual (berisi keadaan penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap
kehamilan, dukungan sosial, perencanaan persalinan, memberikan ASI, merawat bayi,
kegiatan ibadah, kegiatan sosial, dan persiapan keuangan ibu dan keluarga)

Objektif
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum: Kesadaran:
b. Status emosional:
c. Tanda vital sign :
 Tekanan Darah :
 Nadi :
 Pernafasan :
 Suhu :
d. BB/TB :
e. Kepala dan Leher :
 Rambut :
 Wajah :
 Mata :
 Hidung :
  Mulut :
 Gigi :
 Lidah :
 Gusi :
 Telinga :
 Leher :
f. Payudara : bentuk…….., keadaan bersih/tidak, ada pembengkakan/tidak
 Putting : menonjol/tidak, lecet/tidak
 Pengeluaran:
 Keluhan :
 Aerola :
g. Abdomen
Luka bekas operasi :
Palpasi Leopold
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
DJJ :
TBJ :
Osborn Test :
His : (Frekuensi, durasi, intensitas, keteraturan)
h. Genetalia
Kebersihan, tanda chadwick, kelaian, flur albus, oedem, varises, bekas lukam
infeksi, kelenjar bartolini, kelenjar skene, Anus (hemoroid pengeluaran
pervaginam
Pemeriksaan Dalam (VT)
 Indikasi :
Hasil (vagina, uretra, cerviks (pendataran dan pembukaan), selaput ketuban,
presentasi, petunjuk, penurunan bagian terendah, pengeluaran (air ketuban,
lendir darahm, darah)
 Serviks :
 Pembukaan Portio :
 Bagian Terendah Janin :
 Penurunan Kepala Janin :
 Selaput Ketuban :
i. Tangan dan kaki
 Varices :
 Reflek Patella (Ka) :
(Ki) :
 Odem :

2. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Darah, tanggal :
Hasil ………………..
Urine, tanggal :
Hasil ………………..
b. Pemeriksaan Radiologi
USG/foto rontgent/NST/amniosintesis, tanggal :
 Hasil………………….
c. Catatan Medik Lain
……………………………………………….

Assessment :
Ny. “X” G… P… A… dalam persalinan kala I fase aktif/laten

Planning:
Tanggal : Jam :
1. ………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………….

KALA II
Tanggal : Jam :
Subjektif:
1. Apakah yang dikatakan oleh ibu pada kala II terkait kekhawatiran, ketakutan, rasa
ingin mengejan dll
Objektif:
Adanya tanda-tanda persalinan (Inspeksi):
Pemeriksaan dalam hasilnya (Palpasi)
 Indikasi :
 Serviks :
 Pembuatan Portio :
 Bagian Terendah Janin :
 Penurunan Kepala Janin :
 Selaput Ketuban :
DJJ :
HIS :

Assessment:
Ny. X umur GPA dalam kala II persalinan normal

Planning:
Tanggal : Jam :
1. …………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………….

KALA III
Tanggal : Jam :
Subjektif:
1. Apa yang dirasakan dan dikatakan oleh ibu pada kala III.

Objektif:
- Kontraksi uterus :
- TFU :
- Perdarahan :
Assessment:
Ny “X” umur PA dalam kala III persalinan normal

Planning:
Tanggal : Jam :
1. ……………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………..

KALA IV
Tanggal : Jam :
Subjektif:
1. Apa yang dirasakan dan dikatakan oleh ibu pada kala IV

Objektif:
TD :
Suhu :
Tinggi fundus uteri, kontraksi :
Kandung kemih :
Perdarahan pervaginam :

Assessment:
Ny …..umur P….A….dalam kala IV persalinan normal

Planning:
Tanggal : Jam :
1. …………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………….

Pringsewu…………………..
Mahasiswa

…………………………
Mengetahui,
Preseptor Institusi Preseptor Lapangan

…………………………. ………………………….
NIDN/NBM NIP