TEKNIK DOKUMENTASI

YETTI PURNAMA, SST., M.Keb

 Teknik
Dokumentasi

Flowsheet/Check
Naratif
list
TEKNIK DOKUMENTASI NARATIF
 PENGERTIAN
• Merupakan teknik yang dipakai untuk
mencatat perkembangan pasien dari hari ke
hari dalam bentuk narasi
• Teknik yang paling sering digunakan dan yang
paling fleksibel
• Digunakan oleh berbagai petugas kesehatan
• serta sering disebut sebagai dokumentasi yang
berorientasi pada sumber (source oriented
documentation)
Pencatatan naratif
• catatan harian atau format cerita yang
digunakan untuk mendokumentasikan
peristiwa
• asuhan kebidanan pada pasien yang terjadi
selama jam dinas.
KEUNTUNGAN TEKNIK DOKUMENTASI
NARATIF
• Merupakan teknik pencatatan yang sudah
banyak dikenal dan dipelajari bidan sejak
masih di bangku kuliah,
• Mudah dikombinasikan dengan teknik
pendokumentasian yang lain, seperti
pencatatan naratif dengan lembar alur,
• Mendokumentasikan perkembangan pasien.
(sumber: Muslihatun, dkk)
 Sedangkan menurut Fauziah, Afroh,
Sudarti(2010)
• Membantu mengintepretasikan atau
penafsiran secara berurutan dari kejadian
asuhan/tindakan yang dilakukan (setiap
masalah minimal ditulis satu kali setiap giliran
jaga dan setiap masalah di beri nomor sesuai
waktu yang ditemukan).
• Memberi kebebasan kepada petugas (bidan)
untuk memilih dan mencatat bagaimana
informasi yang akan dicatat menurut gaya
yang disukainya (catatan menunjukkan
kredibilitas profesional)
• Membuat dokumentasi yang kronologis
sehingga membantu mengintepretasikan atau
penafsiran secara berurutan dari kejadian
asuhan/tindakan yang dilakukan
• Format menyederhanakan proses dalam
mencatat masalah, kejadian perubahan,
intervensi, reaksi pasien dan outcomes (proses
pencatatan sederhana).
• Mudah ditulis dan sudah dikenal bidan.
• Bila ditulis secara tepat dapat mencakup
seluruh kondisi pasien.
• Mudah dikombinasi dengan model lain
 KERUGIAN TEKNIK DOKUMENTASI
NARATIF
• Menyebabkan data yang didokumentasikan menjadi
rancu, berlebihan, atau kurang bermakna.
• Sulit untuk mencari sumber masalah tanpa melihat
kembali dari awal pencatatan.
• Data yang dicatat tidak secara mendalam, hanya
informasi yang umumnya saja.
• Memungkinkan terjadinya fragmentasi kata–kata yang
berlebihan, kata yang tidak berarti, pengulangan
dibutuhkan dari setiap sumber sehingga terjadi
tumpang tindih.
• Membutuhkan waktu yang panjang untuk menulis dan
membaca catatan tersebut.
• Pencatatan yang tidak terstruktur dapat menjadikan
data simpang siur.
• Terkadang sulit untuk memperoleh kembali informasi
tanpa mereview catatan tersebut.
• Memerlukan review catatan dari sebagian sumber
untuk menentukan kondisi pasien secara keseluruhan.
• Pencatatan terbatas pada kemampuan bidan dalam
mengungkapkan data yang diperoleh.
• Urutan kejadian atau kronologis dapat menjadi lebih
sulit diinterpretasi karena informasi yang berhubungan
mungkin tidak didokumentasikan ditempat yang sama.
 PEDOMAN PENULISAN
DOKUMENTASI NARATIF
• Menggunakan istilah standar,
• Mengikuti tahap-tahap berikut yaitu
pengkajian data pasien, identifikasi masalah
dan kebutuhan asuhan, rencana dan
pemberian asuhan, evaluasi respon pasien
terhadap asuhan medis dan kebidanan.
Pengkajian ulang untuk melengkapi seluruh
proses
• Menulis, memperbaiki dan menjaga rencana
asuhan sebagai bagian dari laporan.
• Membuat diagnosis secara periodik,
memonitor kondisi fisik dan psikis pasien,
asuhan kebidanan, antara lain melaksanakan
advis dokter, KIE dan perkembangan pasien.
Isi catatan naratif:
• Masalah pasien, intervensi dan respon pasien
terhadap intervensi. Pencatatan naratif juga
berguna pada situasi darurat, sehingga bidan
dapat dengan cepat dan mudah
mendokumentasikan kronologis kejadian
pasien
 Contoh pencatatan naratif:
(Tangal 02 Februari 2020, di ruang KIA Puskesmas A)
• Ibu Yanti, hamil yang kedua kalinya, yang pertama lahir
di dukun, anak sekarang umur 2½ tahun, sehat. Waktu
lahir ada perdarahan, tidak banyak, kata dukun itu
biasa. Sejak Januari 2020 tidak menstruasi, Desember
2019 masih dapat, hanya 3 hari, biasanya 5 hari
Sekarang masih mual, kadang muntah, tidak ada
mules-mules, hanya kadang-kadang rasa kencang di
perut bawah. Ibu tidak bekerja di luar rumah, kadang
membantu ke sawah, masak, mencuci pakaian
dilakukan sendiri, menyusui anak pertama sampai 2
tahun, suami tani, tamat SD, tinggal serumah dengan
kedua orang mertua.
 Tanggal 03-02-2020 di PMB B
• Ibu Ana, hamil anak kedua, tidak pernah keguguran,
melahirkan anak pertama dibidan, lahir normal tidak ada
kendala, BB anak pertama 3 kg, menyusui lancar, imunisasi
anak pertama lengkap. Sudah tidak menstruasi sejak 7
bulan yang lalu, tidak pernah periksa ke bidan ataupun
tenaga kesehatan lainnya karena jarak antara rumah dan
Puskesmas jauh, tidak bis adijangkau dengan berjalan kaki.
Sekarang ibu mengeluh nyeri pinggang menjalar ke perut
bagian bawah, keluar lendir bercampur darah sejak 4 jam
yang lalu. nyeri yang dirasakan semakin lama semakin
sering. Hasil pemeriksaan didapatkan vulva vagina tidak ada
kelainan, portio tipis, pembukaan 4 cm, teraba bagian keras
(presentasi kepala), penurunan sudah di hodge II, molase
tidak ada.
 TUGAS PRAKTIKUM
• Tugas Individu
• Masing2 individu membuat 2 kasus berbeda
(Teknik naratif dan flowsheet) dengan tema
yang sama
• Ketik di word
• Presentasikan masing2 individu
 Naratif pada Persalinan kala 3
• Tanggal 04 februari 2020 pukul 06.30 wib, Ny.E
dalam proses persalinan, bayi lahir spontan, letak
belakang kepala. Ibu berada di kala III persalinan.
melakukan manajemen aktif kala III,tidak ada
janin kedua, TFU sepusat, memberikan suntikan
oksitocin 1 ampul secara IM, melakukan
peregangan tali pusat, sudah ada tanda-tanda
pelepasan placenta,bidan melahirkan palcenta,
pukul 06.10 wib palcenta lahir lengkap secara
spontan, melakukan masase selama 15 detik,
Kontraksi uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat.
 Naratif pada Persalinan kala 4
• Tanggal 04 februari 2020 pukul 07.00 wib, Ny.E dalam proses
persalinan, melahirkan pukul 06.30 wib. Pasien mengeluh lemas,
penglihatan berkunang-kunang, terasa darah banyak keluar dari
jalan lahir sejak 5 menit yang lalu, perut masih terasa mules. Hasil
pemeriksaan didapatkan Keadaan ibu lemah, kesadaran compos
mentis, TD 90/60 mmHg, Pols 110x/menit, Pernapasan 28x/menit.
Perdarahan banyak dari jalan lahir, basah 2 kain dengan darah (±600
cc). Kontraksi uterus tidak teraba. Ibu mengalami perdarahan post
partum karena atonia uteri.Bidan memasang infus RL drip oxytocin
2 ampul dengan tetesan 40x/menit, melakukan masasge uterus,
melakukan kompresi bimanual interna. Pukul 07.30 perdarahan
berhenti, infus diteruskan, masase terus dilakukan. keadaan umum
ibu baik, TD 100/70 mmHg, Pols: 100x/menit.